Если вы держите в руках эту книгу, то спор с пациентом для вас – не пустой звук. И неважно, являетесь вы врачом, руководителем медицинской организации, юристом или даже профессиональным медиатором.

«Что же нового скажет мне адвокат про общение с пациентом? Нас с медицинского учат этому так, что аж оскомину набило. И каждый пытается умничать,» – подумаете вы. И будете …правы.

По своей адвокатской практике (а я защищаю врачей в судах, надзорных и следственных органах), я часто борюсь с последствиями конфликта, уже изрядно поистрепавшего и врача, и пациента.

Можно 3 года судиться за 15 тысяч рублей, доказывая, что врач бесконечно прав, воюя с ветряной мельницей системы, задыхаясь от груза проверок, а можно изначально не доводить дело до суда.

И здесь вопрос не в том, чтобы просто «договориться» или «откупиться». Зачем героически решать те ситуации, которые можно просто не создавать?

Мало кто догадывается, но в построении бесконфликтного общения таится безграничный ресурс: привлечение новых пациентов, лояльность старых (даже если были сложности в общении), уменьшение разного рода проверок и контрольных мероприятий. Врач, умеющий грамотно вести врачебный прием не только по медицинской части, но и в сфере коммуникации, приятной обоим, становится на совершенно иной уровень.

Такой специалист будет востребован, к нему отправят друзей и родственников, а хам и грубиян, будь он трижды профессионал, останется не у дел.

Да, да! И пациенты бывают разные: наглые, неблагодарные, мнящие, что все кругом им должны, даже невменяемые (хотя и не имеющие соответствующих психиатрических диагнозов). И с ними тоже нужно уметь работать, да еще так, чтобы не затрачивать свой эмоциональный ресурс и не провоцировать конфликт на всю клинику.

В этой книге вы найдете общие советы по медицинской конфликтологии, и легко сможете выбрать для себя оптимальный вариант выстраивания бесконфликтного общения. Здесь собраны все самые эффективные техники, методы и приемы, которые помогут вам «гасить» претензии в начальной стадии: выберите один, самый удобный, или попробуйте все.

Эта книга – практическое пособие. Все примеры взяты из вашей врачебной жизни. В конце каждого раздела вы найдете упражнения, выполняя которые сможете и дальше продвигаться в формировании новых, уникальных навыков.

Часть 1. Основы медицинской конфликтологии

Зачем врачу бесконфликтное общение с пациентом?

Что вокруг происходит?

«Вот 20 лет работаю, ни о каком бесконфликтном общении и речи не шло. Если пациент мне грубит, я его просто посылаю куда подальше и не принимаю. Сам виноват. И пусть жалуется, все равно ничего не сделает. Вся эта новомодная бесовщина выгодна только юристам и адвокатам, вам лишь бы деньги с врачей тянуть, а я свои права знаю,» – подобные слова я слышу с завидной регулярностью.

И ведь нельзя сказать, что врач, который это транслирует, так уж неправ. Действительно, еще лет 20 назад было странно представить, что на просторах медицинских ВУЗов будут учить, как правильно договариваться с пациентом, что такое медиация, и даже давать основы юридической грамотности для грядущих судов с пациентом.

Сама по себе перспектива судиться за качество оказанной помощи (особенно если пациент выздоровел, а врач не так заполнил медицинскую документацию), казалась фантазией.

Но теперь это наша реальность. Быстрота получаемой информации делает свое дело. Психологическая обстановка сейчас крайне нестабильная. Люди просто не справляются с обработкой и осмыслением всех данных. А куда выходит стресс, эмоции, негатив? Чаще всего на окружающих, это самый простой способ «слить» все то, что доставляет дискомфорт. В первую очередь страдает семья, коллеги, но куда проще стало выразить свое недовольство любому работнику, взаимодействующему с вами в сфере услуг: продавцу, врачу, учителю, юристу, портному и т. д.

Раньше авторитет врача не подвергался сомнению. Ведь в Советское время не было альтернатив: на участке всех прикрепляли к определенному врачу и с ним приходилось взаимодействовать.

А теперь рынок медицинских услуг изобилует разными вариантами: ОМС, ДМС, просто платный прием. Полулегальный выезд на дом, вовсе нелегальный прием на дому и т. д. И можно поругаться с одним, чтобы потом успешно лечиться у другого, а как только второй сделает что-то не то, то списать и его, найти третьего. Безусловно, я сгущаю краски, но разве вы не наблюдаете похожих процессов? Они касаются не только взаимоотношений врачей и пациентов, но и других помогающих профессий.

«Если пациент будет разговаривать со мной не так, я просто выставлю его из кабинета и откажу в приеме…»

Вы серьезно? А где тут место врачебной этике? Где взятое обязательство оказать помощь нуждающемуся?

Конфликт в чате мессенджера приводит к смерти (вспомните громкое дело о гибели мужчины в Волгограде из-за ссоры в школьном чате). Вы и правда думаете, что очный спор на врачебном приеме не принесет негативных последствий? Надеюсь, чаша насилия вас минует. Но ведь профессиональная смерть – потеря репутации врача – ничуть не лучше. Вы можете продолжать жить и работать как раньше, но пациенты с каждым днем становятся все активнее, требовательнее, настойчивее, прекрасно образовываются на просторах интернета.

Случись что, они точно знают, что делать: жалобы, претензии, внеплановые проверки, грамотные иски, которые в конечном итоге помогут не только содрать с вас приличную сумму, но и превратят вашу жизнь в ад.

Даже очень хороший юрист или адвокат не поможет вам в вопросе ПРОФИЛАКТИКИ конфликта с пациентом. Но однажды научившись этому искусству, вы никогда более не погрузитесь в грязную лужу склок и раздоров, а свою энергию будете направлять туда, куда сами сочтете нужным.

Тварь я дрожащая или право имею?

Если инфузорию-туфельку, нежащуюся под солнечными лучами на лабораторном стекле, уколоть иголкой, она дернется. Если жука в состоянии покоя ткнуть палкой, он побежит в противоположную сторону. Мгновенно. Промежуток между таким стимулом и реакцией будет минимальным. Пациент накричал, вы – на него, выставили за дверь, послали в лес или еще по какому-нибудь известному адресу…. И чем вы отличаетесь от этого жука и инфузории туфельки?

Стимул – мгновенная реакция. Стимул – мгновенная реакция. Неужели именно из этого, получается, и состоит ваша профессиональная жизнь на приеме? Пациент похвалил – вы порадовались, поругал – вы расстроились или наорали в ответ. Выходит, что вашими реакциями на внешний мир руководите не вы сами, а кто-то извне (в данном случае пациент), а вы лишь остаетесь сторонним наблюдателем.

А что, если ваше состояние может не зависеть от чужого человека? А что, если я скажу, что вы способны сами управлять даже самыми негативными реакциями другого для своей выгоды? Когда-то люди отказывались от пенициллина, потому что считали его чем-то от лукавого. Сегодня такие препараты используются повсеместно. Новое медицинское оборудование часто воспринимается в штыки, но те, кто обучается на нем работать, выходят на новый уровень, становятся повсеместно востребованными врачами, получают ученую степень, обучают этому других.

Аналогично с техниками бесконфликтного общения. Пока это модный тренд, увлечение. Но те, кто готов его освоить, выйдут на другой уровень взаимоотношений с пациентами. А построенная на таких принципах медицинская организация никогда не будет работать в минус.

В чем выгоды бесконфликтного общения?

Предположим, вы решили, что не хотите зависеть от внешних реакций пациента как эмоционально, так и профессионально. Что вам это даст?

Любое дело вы можете начинать с оценки позиций восприятия:

– Мои выгоды

Что вы получите, если научитесь общаться с пациентом без претензий и споров?

Прокачаетесь в переговорах, станете следить за своими эмоциями, сможете применить знания в семье и общении с коллегами, станете более успешным врачом, которого искренне рекомендуют, научитесь не доводить конфликт до суда (и даже до письменной претензии), перестанете находиться в эмоциональной зависимости от реакций окружающих, измените принципы приема, перестроите работу клиники (если вы руководитель).

А какие выгоды лично для себя вы видите еще?

– Выгоды для пациента

Что выиграет пациент, если вы научитесь бесконфликтным техникам общения?

Может, он будет понимать, что чтобы ни произошло, можно всегда решить проблему мирно? Или скорее побежит к вам на прием, потому что его здесь услышат? Или может он не напишет претензию, не потратит деньги на юриста, научиться по-другому решать спорные ситуации? Попробуйте в подробностях пройти весь путь пациента от порога клиники в ваш кабинет. Насколько вам самим-то комфортно в этой ситуации? Вам действительно нравится, что врач сидит спиной? Или что он не поднял глаз, а все пишет медкарту?

Чем еще это может быть выгодно пациенту?

– Выгоды территории

Что в итоге получит ваша клиника от бесконфликтной атмосферы?

Репутацию в городе, новый поток пациентов, лояльность и определенное позиционирование СМИ и сети Интернет, положительные отзывы клиентов.

Что можете добавить?

– Перевод в актив

Как ваши знания бесконфликтных техник общения могут стать вашим активом?

Может, вы научите этому коллег или закроете давний конфликт в своей клинике, который высасывает много денег и сил, или напишите статью в медицинский журнал, включите в курс для студентов, поможете им научиться полезным навыкам?

Какие выгоды вы видите для себя в активах?

– Внутренний настрой

Если вы будете знать, как решить любой конфликт, вы будете чувствовать себя увереннее?

Безусловно, и на работу пойдете с подобающим настроением. С ощущением опоры, внутренней силы.

И тогда, как считаете, какие чувства будут вызывать у вас внештатные ситуации?

Когда ваше внутреннее состояние не зависит от внешних раздражителей, а вы полностью управляете своей жизнью и своим самочувствием, то и работа будет спориться.

Спорить: хорошо или плохо?

В чем плюсы?

Полагаю, было бы неверным рассказывать о конфликте между врачом и пациентом как о чем-то, что несет в себе исключительный негатив.

Спор – это хорошо, ведь в нем рождается истина. Благодаря всего лишь одной претензии пациента, главврач может узнать, какие неочевидные проблемы есть у него в клинике, насколько хорошо ведут прием его подчиненные, удобно ли устроена маршрутизация, нужно ли вообще что-то менять в вопросах управления и внутреннего контроля качества.

Если сразу же понятно, что врач и пациент из-за недоверия не смогут работать вместе, то это может помочь в вопросах улучшения качества лечения (например, вовремя заменить лечащего врача, дополнительно обсудить другие методы лечения и назначаемые препараты).

То, как вы действуете в случае появления претензии, позволит приобрести еще более лояльного пациента. Ведь он увидит, как ловко вы справляетесь с внештатными ситуациями, а, значит, его доверие после конфликта к вашей клинике возрастет.

А ведь есть еще случаи, когда выбора нет: один врач-специалист на весь район, например, и пациенту придется к нему обращаться, но уже с пожизненной претензией, либо выбрать себе путь длиной в несколько десятков (а то и сот) лишних километров до другого медицинского центра. И не факт, что там же ситуация не повторится.

Иногда сторонам нужно всего лишь «спустить пар» после сложного трудового дня или после конфликта в другом месте, где они не могут адекватно ответить. И не всегда ругань в кабинете – признак ссоры, которую нужно быстро успеть разрешить.

Юридическая сторона конфликта с пациентом

И если в подавляющем большинстве случаев любой конфликт в любой области может даже спровоцировать заболевание из-за накопленного эмоционального напряжения, то в части медицины, устраненный на начальном этапе, спор порой способствует скорейшему достижению результата обращения за медпомощью – здоровью пациента.

Если же конфликт с пациентом перерастает в юридическую плоскость, то он уже несет за собой разрушительную волну неблагоприятных предпринимательских рисков.

Так, сам факт подачи претензии в письменном виде означает, что перед вашей медицинской организацией возник спор, который предстоит рассматривать в разрезе как минимум 2 федеральных законов – Закона РФ от 07.02.1992 N 2300—1 «О защите прав потребителей», Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», множества профильных приказов Министерства Здравоохранения РФ, Порядков и Стандартов оказания медицинской помощи и Клинических рекомендаций.

И самое неприятное здесь – применение к оказанной медицинской помощи понятия «услуга» (как и туризм, химчистка, ремонт и т. д.).

С точки зрения российского правоприменения, это всегда означает, что пациент-потребитель услуги имеет более лояльное отношение к себе со стороны судов и иных структур (в том числе надзорных органов), изначальная позиция любой медицинской организации в таком споре начинается с необходимости оправдываться, что помощь оказана качественно, в срок, с соблюдением, клинических рекомендаций, порядков, стандартов.

Установленная презумпция вины медицинской организации в споре с пациентом усугубляется тотальными проверками со стороны контролирующих учреждений, а также популярным в нашей стране пациентским экстримизмом (судиться с врачами сейчас стало выгодно, легко, почти беспроигрышно).

Если мы рассмотрим вопрос предпринимательских рисков медорганизации после поступления претензии от пациента в денежном эквиваленте, то увидим, что стоимость одного судебного дела для клиники (в среднем по РФ) обойдется не менее чем в 250 000 руб., и это при условии простой экспертизы и не усложненного штрафными проверками дела.

Добавим в этот коктейль еще и репутационные издержки: отзывы в сети интернет, публикации на профильных порталах, сюжеты в СМИ (особенно в рамках местного телевидения), восстановление которых займет не просто много денег, но и еще и времени, а также опасность привлечения врача к уголовной ответственности (ятрогенные преступления также в тренде у правоохранителей).

А как же обстоит реальное дело в судах?

И здесь медицинские организации также в проигрыше, поскольку даже при готовности пациента самостоятельно оплатить судебную экспертизу, суды возлагают расходы на них (и формально они правы, ведь закон «О защите прав потребителей» предполагает экспертизу за счет Продавца услуг). Но даже хороший результат экспертизы во многом не способствует вынесению отказного решения суда.

Не могу еще не сказать и о том, что компенсация морального вреда с каждым разом становится больше, приближаясь к космическим американским и европейским размерам. Думаю, у многих на слуху дело по иску членов семьи режиссера Владимира Арцибашева, по которому взыскали беспрецедентную компенсацию морального вреда аж в 50 миллионов рублей.

Способы решения конфликта с пациентом

Решение конфликта с пациентом путем переговоров или формирования бесконфликтной среды не выглядит таким уж ненужным.

Фактически при наличии конфликта между медицинской организацией и пациентом, у первой есть 3 проверенных способа решить все текущие вопросы:

1. Забыть, проигнорировать, откупиться любой ценой

И этот способ очень не любят профессиональные юристы, провоцирующие клинику на дополнительные судебные обжалования и расходы за их услуги.

Не всегда суд с пациентом рационален, особенно если речь идет о сумме в несколько тысяч рублей (минимальные издержки здесь будут исчисляться десятками или сотнями тысяч).

Но каждый случай индивидуален, поскольку имеется ряд принципиальных вопросов, которые нельзя пускать на самотек, иначе они приведут к бОльшим потерям, а потому суды и за пару тысяч (а иногда и без денежного выражения) в моей практике также встречаются.

2. Использовать бесконфликтную среду (или бесконфликтные техники) для ведения рациональных переговоров с пациентом

Это непросто, особенно на начальном этапе становления такой структуры в клинике. В России не принято решать проблемы миром, затаскать по судам гораздо страшнее (потому что идет колоссальный отток времени и денежных средств).

Плюс это вызывает некоторое возмущение у медицинского персонала, ведь для формирования бесконфликтной среды в вашей клинике необходимо будет изменить стандартные, привычные шаблоны поведения, который формировался годами.

Но вспомните, что происходило на этапе внедрения ПО или средств оценки работы каждого сотрудника? Возмущение и напряжение было такое же, но спустя короткое время большинство медперсонала адаптировалось. Администраторов уже не смущают оценки эффективности их разговоров по телефону, а врачи виртуозно пользуются возможностями информатизации в клинике.

В части бесконфликтного способа разрешения претензий между пациентами и медицинскими организациями я выделила бы:

– изначальное формирование бесконфликтной среды (займет время, но не уберет застарелый и предыдущие конфликты),

– переговоры в особых техниках (со стороны руководства), проведение процедуры медиации по особо острым вопросам, перешедшим в юридическую плоскость.

3. Строго следовать юридическому пути: судиться, судиться и еще раз судиться….

Не любой конфликт можно решить миром. И даже не всегда нужно его так решать по разным соображениям: начиная от жесткого пресечения поползновений пациентов, заканчивая кулуарной борьбой с конкурентами – иногда именно они направляют пациента-скандалиста).

И здесь принципиально будет выстраивать четкую тактику, используя не только стандартные юридические приемы, но и возвращая суд из эмоционального аспекта обманутого пациента в русло законного и обоснованного решения по обстоятельствам дела. И это порой самое сложное.

Следуя юридическому пути разрешения конфликта с пациентом, вам нужно начать с подготовки письменного ответа на его претензию.

И здесь, напомним, у вас ровно 10 дней с момента получения этого документа. Ни больше, ни меньше. (см. ст. 31 ФЗ «О защите прав потребителей»). И нормы Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» об ответе в срок 30 дней вас не касаются, поскольку отношения специализированы и регулируются конкретным Законом (в данном случае ЗоПП).

Конфликт с пациентом: начало

Кричащий у стойки регистрации пациент или письменная претензия – это верхушка айсберга, и следствие того, что формировалось даже не за один прием.

Если брать исключительно зону ответственности медорганизации, то развитие конфликта могло начаться:

– во время записи на прием к врачу по телефону;

– на парковке;

– при входе в медорганизацию;

– при оформлении документов у стойки регистрации;

– во время ожидания своего приема в коридоре;

– на приеме у врача или во время процедуры;

– после предъявления счета за оказанные медицинские услуги;

– через несколько дней/недель/лет после приема.

Фактически же конфликт с пациентом может вообще не касаться специфики работы того или иного специалиста, а может быть связан с внешними факторами: погодой, природой, настроением, семейным положением, проблемами на работе, бессонной ночью и так далее.

В теории конфликтологии эта проблема называется экологическая среда конфликта.

И если вы понимаете, в чем дело, и чем усугубляется развитие негативного сценария, то своими знаниями нужно пользоваться, чтобы не допустить превращения проблемы в письменную претензию.

Основы медицинской конфликтологии

Что такое конфликт? Это всегда противостояние 2 противоположных позиций (по крайней мере нам часто кажется, что они антиподы). И существующие противоречия часто сопровождаются обостренным негативно-эмоциональным восприятием.

Конфликт с пациентом представляет собой либо противостояние пациента и врача или пациента и медицинской организации (заметьте, не администратора, бухгалтера, медсестры, а именно в целом Клиники, и именно это становится непаханным полем юридической работы, если его вовремя не остановить).

И самое сложное здесь – не перейти на личности и дать возможность врачу пережить свою часть негативно-эмоционального восприятия ситуации. Доверяя врачам самим «разруливать» сложности с пациентом, руководители медицинских организаций делают фатальную ошибку, поскольку конфликт – это всегда обоюдное противостояние.

И здесь либо клиника противостоит пациенту, либо клиника выступает неким арбитром, гарантом разрешения любой конфликтной ситуации.

Отдельного врача пациенту воспринимать легче, поскольку против него такой же человек, как и он, а не махина медицинского центра с его ресурсами. И легче отступать самому врачу, который (как ни странно) тоже человек и абсолютно рационально с психологической точки зрения отзеркаливает поведение недовольного пациента.

Получается эмоциональный пинг-понг:

Пациент: «Я ему доверился, пришел со своей болью, делал, как он сказал, а он….»

Врач: «Я его лечил, был внимательным, такой уникальный план лечения подготовил, а он….»

Сразу отмечу, что конфликт не существует в неизменном виде, а всегда развивается по спирали, усугубляя и без того сложную структуру. И если конфликт не остановить на первом претензионном круге, то дальше вам придется разрешать более сложную ситуацию.

В подавляющем большинстве случаев претензия к врачу о некачественном лечении или о вреде жизни и здоровью – конечная стадия конфликта с администратором, который возник еще на уровне телефонного разговора или при первом визите в медицинский центр.

Пациент обиделся, но промолчал о том, что тогда произошло. Либо написал что-то вам на сайте, в книге жалоб и предложений, несильно поругался в холле. Но вы не обратили на него должного внимания. И увы, при новом поводе для недовольства эта гремучая смесь может нанести репутации да и бюджету клиники непоправимый вред

Либо второй случай: вы отреагировали на претензию пациента (наказали администратора за грубость), но пациент об этом не знает. Для него конфликт не завершился. В нем не поставлена точка. А, следовательно, эффект будет прежним, поэтому не поленитесь решить эту ситуацию с пользой, сообщив пациенту о своих действиях.