Czytaj książkę: «Когнитивная психотерапия расстройств личности», strona 4

Психологическое лечение расстройств личности в рамках КПТ

Большинство исследованных психологических методов лечения расстройств личности принадлежат КПТ. Среди них наиболее изученными являются ДПТ, СТ, КT и многокомпонентная КПТ. Что касается клинических состояний (Dixon-Gordon, Turner & Chapman, 2011), то наиболее изучено на данный момент пограничное расстройство личности. В последнее время в ряде исследований внимание уделялось и другим расстройствам (например, избегающему расстройству личности). По-прежнему не хватает исчерпывающих исследований шизоидных и шизотипических расстройств личности. Недавний метаанализ психологических интервенций при антисоциальном расстройстве личности (Gibbon et al., 2010) показал, что в данный момент недостаточно доказательств для обоснования использования психологических методов лечения у взрослых с антисоциальным расстройством личности, хотя методы лечения, предлагаемые КПТ (или содержащие в себе элементы КПТ), представляются многообещающими (Мitchell, Тafrate, & Freeman, глава 16).

Эмпирическое сопровождение КПТ при расстройствах личности мы рассматриваем здесь с точки зрения психологических методов лечения КПТ, которые являются ее производными, в основном применительно к интервенциям (Matusiewicz, Hopwood, & Lejuez, 2010). Некоторые психологические методы лечения КПТ опираются на базовую теоретическую модель, которая согласуется с общей структурой КПТ, а другие методы и клинические стратегии основаны на конкретной модели; мы называем их системными психологическими методами лечения КПТ. Существуют также психологические методы лечения КПТ, основанные на общей теории КПТ, включающие в себя как методы КПТ, так и клинические стратегии, в большей степени связанные/интегрированные между собой прагматически, нежели теоретически; мы будем называть их многокомпонентными психологическими методами лечения КПТ.

Системное психологическое лечение КПТ

ДПТ – одна из разновидностей КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и методы, соответствующие модели КПТ. ДПТ особенно эффективна при пограничном расстройстве личности. Выборочные клинические исследования подтверждают эффективность и действенность данного метода, он признан Национальным институтом здравоохранения, а также Американской психологической ассоциацией (NICE; Руководство NICE) методом доказательной терапии наряду с другими методами, основанными на исследованиях (Американская психологическая ассоциация, Часть 12). Линч и коллеги (Lynch & colleagues, 2007) по результатам исследования пожилых людей, страдающих депрессией с сопутствующими расстройствами личности, пришли к выводу, что применение ДПТ вместе с препаратами гораздо эффективнее, чем одно только медикаментозное лечение. Однако, несмотря на позитивную динамику ДПТ в работе с пограничным расстройством личности, в аналитических исследованиях, которые проводились за последнее время, возникли некоторые предостережения. В недавнем Кокрейновском обзоре Стофферс и его коллеги (Stoffers & colleagues, 2012) утверждают, что ни один из психологических методов лечения (то есть ДПТ, терапия на основе ментализации в условиях частичной госпитализации, амбулаторное лечение на основе ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, многокомпонентная КПТ, динамическая деконструктивная психотерапия, интерперсональная психотерапия и интерперсональная психотерапия пограничных расстройств личности) не продемонстрировал надежной доказательной базы, хотя есть ряд важных и полезных клинических эффектов. Аналогичным образом Спрингер, Лор, Бухтель и Силк (Springer, Lohr, Buchtel, & Silk, 1996) также пришли к выводу, что краткосрочная ДПТ в рамках стационара – согласно выборке пациентов со смешанным расстройством личности – в целом демонстрировала не лучшие результаты, чем дискуссионная группа (хотя ДПТ-группа сочла более эффективным вмешательство вне клиники).

Схема-терапия – еще одна разновидность КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и собственные методы. СТ изучали в рандомизированных клинических исследованиях для различных расстройств личности. Исследование Гисен-Блу и его коллег (Gisen-Bloo, 2006) показало, что СТ является более эффективной по сравнению с терапией, сфокусированной на переносе, при пограничном расстройстве личности (и даже более экономичной), а Фаррелл, Шоу и Уэббер (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) пришли к выводу, что СТ превосходит другие методы лечения пограничного расстройства личности. В исследовании Бамелиса (Bamelis & collegues, 2014) говорится о том, что СТ показывает лучшие результаты, чем традиционные методы терапии или гуманистически-экзистенциально-экспериенциальный подход (то есть подход Роджера в форме терапии, ориентированной на прояснение) в лечении смешанной группы расстройств личности (например, избегающих, зависимых, обсессивно-компульсивных, истерических, нарциссических и параноидальных расстройств личности). При пограничном расстройстве личности индивидуальная СТ является столь же эффективной, что и комбинированная групповая СТ, но с более низким уровнем досрочного прекращения терапии (Dickhaut & Arntz, 2014). При этом Дикхаут и Арнц (Dickhaut & Arntz, 2014) обращают внимание на то, что, если психотерапевты, проводящие групповые сессии, специализируются именно на групповой терапии, темпы восстановления в комбинированной специализированной группе СТ выше по сравнению с индивидуальной СТ. Болл, Маккарелли, ЛаПалья и Островски (Ball, Maccarelli, LaPaglia, & Ostrowski, 2011) сравнили индивидуальное консультирование с применением лекарственных препаратов с двухфокусной СТ в выборке из 105 пациентов, зависимых от психоактивных веществ, со специфическими расстройствами личности и без них. Они обнаружили, что индивидуальное консультирование по вопросам наркотиков влияло на симптомы расстройств личности больше, чем двухфокусная СТ, что ставит под сомнение необходимость двухфокусной СТ для пациентов с коморбидными расстройствами, зависимых от психоактивных веществ. В некоторых исследованиях СТ (см. Renner et al., 2013) также изучались механизмы изменений, лежащие в основе лечения СТ. Например, уменьшение глобального дистресса у взрослых с расстройством личности и/или симптомами расстройства личности сопровождалось уменьшением неадаптивных схем и копинговых стратегий и незначительным увеличением адаптивных схем; при этом уменьшение неадаптивных схем было незначительным после контроля дистресса.

СТ, наряду с РЭПТ, является одним из фундаментальных подходов в рамках КПТ. Однако несколько психологических методов, ориентированных на когнитивную терапию, были специально разработаны для лечения расстройств личности. Так, Дэвидсон с группой исследователей (2006; Davidson, Tyrer, Norrie, Palmer, & Tyrer, 2010) сравнивали традиционное лечение с лечением, которое обычно проводится в рамках программы Национальной службы здравоохранения Великобритании плюс КТ (исследование БОСКОТ) в случае пациентов с пограничным расстройством личности. Добавление КТ способствовало улучшению результата в нескольких областях (например, снижение тревоги, стресса, уменьшение дисфункциональных когнитивных функций), в то время как другие области оставались незатронутыми (например, частота самоповреждений несуицидального характера, межличностное функционирование, глобальное функционирование, симптомы психопатологии, госпитализация, посещение отделений неотложной помощи, экономическая целесообразность). Коттро (Cottraux & colleagues, 2009) пришел к выводу, что КТ у пациентов с пограничным расстройством личности превосходит результаты консультирования по методу Роджера по нескольким показателям (например, снятие ощущения безнадежности, уменьшение импульсивности, тяжести глобальных симптомов); при этом Матусевич (Matusiewicz & colleagues, 2010) отмечает, что результаты этого исследования следует интерпретировать крайне осторожно из-за высокого уровня досрочного прекращения терапии. КТ наряду с обычными методами терапии представляется эффективной при пограничном расстройстве личности (Evans et al., 1999; Morey, Lowmaster, & Hopwood, 2010; Weinberg, Gunderson, Hennen, & Cutter, 2006); в случае комбинированного диагноза этот эффект не столь стабилен (более подробный анализ – Matusevich et al., 2010). Наконец, Рис и Притчард (Rees & Pritchard в прессе) указывают на определенные доводы в пользу краткоcрочной КТ при избегающем расстройстве личности, в то время как Эммелкамп (Emmelkamp & collegues, 2006) говорит о том, что КТ превосходит краткосрочную динамическую терапию при избегающем расстройстве личности.

Помимо этих стандартных психологических методов лечения КПТ, которые показали очень хорошие, предварительно хорошие и/или даже многообещающие результаты, следует упомянуть два новых системных психологических метода лечения в рамках КПТ. Недавнее пилотное исследование, проведенное в рамках государственного сектора, показало, что пограничные симптомы можно лечить более эффективно, добавив к обычному лечению 12 двухчасовых групповых сессий AСТ, включающих в себя методы поддержки, медикаментозное лечение и контакт в кризисных ситуациях по мере необходимости (Morton, Snowdon, Gopold, & Guymer, 2012). Исследование также показало, что психологическая гибкость, навыки эмоциональной регуляции и осознанности способствуют изменению симптомов пограничного расстройства личности. Таким образом, исследователям AСТ следует опираться на эти обнадеживающие предварительные результаты в дальнейшем анализе теоретически обоснованных психологических методов лечения расстройств личности в крупномасштабных рандомизированных исследованиях.

В исследованиях Фуллера, Диджузеппе, О’Лири, Фонтейна и Лэнга (Fuller, DiGiuseppe, O’Leary, Fountain, & Lang, 2010) РЭПТ использовалась в качестве основной составляющей многофакторного психологического лечения (16 групповых сессий общей продолжительностью два часа) для взрослых пациентов, проходящих амбулаторное лечение (N = 12), с диагнозом симптоматических (29) и личностных расстройств (43). В ходе исследования были выявлены положительные результаты (до и после), указывающие на снижение гнева, его симптомов и симптомов депрессии. Другие теоретически обоснованные эмпирические исследования показали систематическую связь между иррациональными убеждениями и различными расстройствами личности (Lohr, Hamberger, & Bonge, 1988). Споррле, Штробель и Тумасян (Spoerle, Strobel, & Tumasjan, 2010) пришли к выводу, что иррациональные убеждения влияют на удовлетворенность жизнью, даже без учета Большой пятерки личностных факторов. Наконец, Сава (Sava, 2009) указал на существенную взаимосвязь между иррациональными убеждениями, измеряемыми Шкалой-II «Отношения и убеждения» (DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988), и ранними неадаптивными схемами, которые измеряются с помощью опросника Янга. Принимая все это во внимание, следует исследовать РЭПТ в крупномасштабных рандомизированных исследованиях на предмет ее действенности и/или эффективности при лечении расстройств личности. Учитывая, что в Рекомендациях NICE по антисоциальному расстройству личности говорится о необходимости профилактических мер в работе с детьми, имеющими деструктивные расстройства, и что РЭПТ, по-видимому, является эффективным методом лечения деструктивного поведения у детей (см. раздел 52 – Список доказательных методов лечения), подобные исследования должны быть достаточно полезными.

Многокомпонентные психологические методы КПТ-лечения

В свое время проводились исследования смешанных многокомпонентных когнитивно-поведенческих методов лечения пограничного расстройства личности и антисоциального расстройства личности (Matusiewicz et al., 2010). Муран, Сафран, Самстаг, Уоллнер и Уинстон (Muran, Safran, Samstag, Wallner, & Winston, 2005) пришли к выводу, что КПТ эффективна для уменьшения симптомов и дисфункций (например, межличностные проблемы) в выборке пациентов со сложным расстройством личности. Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (СТЭПРП), основанный на подходе обучения поведенческим навыкам (Blum et al., 2008), применяемый как отдельно, так и в сочетании с традиционным лечением, представляется эффективным для уменьшения симптомов у пациентов с пограничным расстройством личности. Групповая терапия эмоциональной регуляции (ГТЭР), основанная на обучении навыкам принятия, также может привести к уменьшению симптомов (в общей клинической картине) у пациентов с пограничным расстройством личности, не склонных к суициду (Gratz & Gunderson, 2006). Когнитивно-поведенческую групповую терапию (КПГT) также исследовали на предмет эффективности в работе с избегающим расстройством личности (Alden, 1989; Renneberg, Goldstein, Phillips, & Chambliss, 1990). Этот тип психологического лечения, как правило, включает в себя экспозицию, когнитивную реструктуризацию и обучение социальным навыкам. В целом КПГT была признана эффективной для уменьшения симптомов избегающего расстройства личности и многих сопутствующих проблем (например, тревоги).

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что, хотя исследования в целом подтверждают существенную роль КПТ в лечении расстройств личности, необходимы более тщательные повторные исследования и поиск новых психологических методов лечения.

Другие психологические и фармакотерапевтические методы лечения

В отличие от КПТ, эффективность и действенность психологических методов лечения, основанных на динамико-психоаналитической парадигме лечения личностных расстройств, неоднозначны. Например, Таун, Аббасс и Харди (Town, Abbas, & Hardy, 2011) утверждают, что краткосрочная психодинамическая психотерапия может рассматриваться как эффективная доказательная терапия самого широкого спектра расстройств личности на основании результатов восьми рандомизированных исследований среднего/невысокого качества. С другой стороны, Лейхсенринг и Рабунг (Leichsenring & Rabung, 2011), проанализировав 10 контрольных исследований, пришли к заключению, что долгосрочная психодинамическая психотерапия эффективнее краткосрочной психотерапии при лечении сложных психических расстройств, включая расстройства личности. Однако совсем недавно Смит с коллегами (Smit & colleagues, 2012), проанализировав 11 исследований, сделали вывод о том, что эффективность и долгосрочной психоаналитической психотерапии не столь очевидна. Так, они указывают на то, что для личностной патологии комбинированное значение g Хеджа (при самом длительном наблюдении в ходе каждого исследования) было незначительным (g = 0,17, с интервалом конфиденциальности 95 %: от -0,25 до 0,59). Кларк, Томас и Джеймс (Clarke, Thomas, & James, 2013) обращают внимание на то, что когнитивно-аналитическая терапия (N = 38) более эффективна, чем обычное лечение (N = 40), для уменьшения симптомов и трудностей межличностной коммуникации у пациентов с расстройством личности. Таким образом, психологические методы лечения расстройств личности, основанные на динамической психоаналитической традиции, по-видимому, работают в форме краткосрочной динамической терапии и/или в сочетании с КПТ (то есть когнитивно-аналитической терапией). Что касается долгосрочных динамических психоаналитических методов лечения расстройств личности, то в настоящее время на эту тему ведутся дискуссии.

Результаты исследований, посвященных использованию фармакотерапии в лечении расстройств личности, неоднозначны. Фармакотерапия с ее стабилизаторами настроения, нейролептиками второго поколения и омега-3 жирными кислотами может быть направлена на некоторые симптомы пограничного расстройства личности и связанной с ним психопатологии (Bellino, Rinaldi, Bozzatello, & Bogetto, 2011; Liebm Voelm, Ruecker, Timmer, & Stoffers., 2010); однако это не влияет на основные симптомы и общую тяжесть пограничного расстройства личности. Что касается эффективности фармакотерапии при работе с антисоциальным расстройством личности, то, по результатам анализа восьми проведенных исследований, четких выводов по-прежнему нет (Khalifa et al., 2010).

Заключение

Расстройства личности являются важными клиническими состояниями, которые влияют на другие психологические и/или медицинские клинические расстройства. Подводя итоги, можно утверждать, что КПТ на сегодняшний день, по-видимому, является наиболее эффективной формой психологического вмешательства при расстройстве личности. Несмотря на многообещающие результаты КПТ в лечении расстройств личности, не все вмешательства оказываются эффективными для пациентов и/или результаты еще не убедительны. Большинство исследований посвящено пограничному расстройству, и лишь немногие связаны с другими расстройствами, поэтому в своих выводах мы учитывали и этот факт тоже. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на категории расстройств личности (то есть парадигма эффективности), хотя существует ряд исследований, посвященных пациентам со смешанными (Bamelis et al., 2014; Springer et al., 1996) или коморбидными расстройствами (Muran et al., 2005) (то есть парадигма общей эффективности). Различные КПТ-методы лечения, основанные на общей структуре КПТ (например, ИМ-КПТ), имеют эмпирические доказательства, некоторые пользуются бо́льшей поддержкой, чем другие. Будущие исследования должны дополнительно протестировать существующие клинические протоколы (на которые мы ссылаемся в этой книге) и даже разработать новые, более эффективные. Новые исследования должны исследовать как действенность (то есть как психотерапия работает в контролируемых условиях) для подтверждения внутренней валидности, так и эффективность (например, как психотерапия работает в реальной клинической практике) для подтверждения валидности внешней. Что касается эффективности, то применительно к контексту реальной жизни ожидается, что больше исследований будет посвящено коморбидным расстройствам, расстройствам личности с другими сопутствующими расстройствами и даже смешанным случаям (например, пациенты с различными расстройствами личности). Трансдиагностический подход (то есть дименсиональный³ компонент расстройства личности) должен быть важным направлением исследований в соответствии с программами Национальных институтов здравоохранения⁴. Анализ экономической эффективности также представляется очень важным в системе здравоохранения в связи с ограниченными ресурсами и постоянным давлением медицинских страховых компаний. В будущих исследованиях также необходимо уделить особое внимание изучению роли профилактических КПТ-вмешательств при расстройствах личности, делая акцент на детской и подростковой патологии и/или чертах характера (см. также рекомендации NICE⁵ в отношении антисоциальных личностных расстройств).

В целом конкретные гипотезы, лежащие в основе клинических протоколов, исследуются менее тщательно, чем их эффективность и/или результативность. Поэтому в будущих исследованиях также предстоит сосредоточиться на проверке теории, руководствуясь этиопатогенной, а не симптоматической точкой зрения. Только интегрируя хорошо проверенные теории, выраженные в эффективных психологических когнитивно-поведенческих методах лечения, мы можем способствовать дальнейшему развитию строгого научно обоснованного подхода в области расстройств личности (David & Montgomery, 2011).

С учетом предварительных доказательств действенности и эффективности психологических методов лечения разных видов психотерапии (например, динамико-психоаналитической), КПТ должна выступать в качестве платформы для интеграции, а также подготовки к дальнейшей интеграции с другими непсихологическими методами лечения (то есть фармакотерапией). Многоуровневый анализ результатов вмешательств КПТ (в том числе нейробиологический уровень) важен для интеграции психологического и фармакологического лечения, хотя с учетом нынешней ситуации в фармакотерапии психотерапия представляется вмешательством первого ряда при расстройстве личности.

Глава 2
Теория расстройств личности

Аарон Т. Бек

Когнитивная терапия любого расстройства личности зависит от концептуализации расстройства и ее адаптации к уникальным особенностям конкретного случая. В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития и функционирования личности при них. Главный вопрос состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории мы рассмотрим соответствующие концепции личности, а затем свяжем их с расстройствами личности.

Начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших личностных паттернов могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию, сохранению ресурсов, расширению и размножению, вероятно, были одобрены естественным отбором. Такие симптоматические синдромы, как тревожное расстройство и депрессия, а также зависимое расстройство личности представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться по континууму от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и запускает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от базовых убеждений. Эти убеждения встроены в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Затем психологическая последовательность переходит от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации соответствующей стратегии. Мы рассматриваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности. Хотя схемы не поддаются наблюдению посредством самоанализа, содержание убеждений доступно, и функциональные процессы могут быть обнаружены.

Личностные «черты», описываемые прилагательными «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих базовых структур. Присваивая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую кульминации в открытых формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или определенным склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влиянием окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция этого огромного конгломерата базовых схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «базовыми стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых поведенческих паттернах, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.

Далее в нашем обсуждении мы переходим к теме активизации схем (и режимов⁶ поведения) и тому, как это выражается в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы рассмотрим эти структуры применительно к психопатологии. Выраженная активизация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, воспоминания и прогнозирование. При депрессии, например, доминирующим становится такой режим поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожном расстройстве отмечается гиперактивный индивидуальный режим реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизуется режим поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.

Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, которые выражаются в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость, в особенности применительно к расширению и сохранению ресурсов. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и безопасности; нарциссическое расстройство – чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство – невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия генетической предрасположенности человека и нежелательным влиянием других людей или травмирующих событий. Таким образом, в процессе взросления некоторые ключевые стратегии становятся гипертрофированными и проявляются в виде специфических или смешанных расстройств личности.