Czytaj książkę: «Когнитивная психотерапия расстройств личности», strona 3
Теоретические основы КПТ
Когнитивная терапия Бека (Bеck, 1963, 1976) и РЭПТ Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1994) лежат в основе структуры современной парадигмы КПТ. В соответствии с более ранними моделями поведенческой терапии они рассматривали симптомы расстройства личности не как выражение основного заболевания/расстройства/конфликта, а скорее как усвоенные реакции на конкретные или общие стимулы. В отличие от более ранних принципов поведенческой терапии, а также существующих медицинских подходов, инновационным здесь было то, что реакции человека (например, субъективные, когнитивные, поведенческие, психофизиологические) – приобретенные или являющиеся выражением основного расстройства – лечились по-разному. Акцент делался на когнитивной составляющей, которую выдвигали в качестве «причины» всего остального. Однако это не означает, что причинно-следственная связь является однонаправленной. Как Бек (с его концепцией «режима» – Bеcк, 1996; см. также глава 2), так и Эллис (с концепцией «взаимозависимости» – Ellis, 1957, 1994) обращали внимание на то, что все типы реакций тесно взаимосвязаны и образуют многомерную интерактивную психологическую структуру. Таким образом, модель ABC (Ellis, 1994; J. Beck, 1995) стала общей основой структуры КПТ (см. рис. 1.1).
Рис 1.1. АВС-модель КПТ
«А» («activating event») относится к активирующим событиям, как внешним, так и/или внутренним. «B» («beliefs») означает все убеждения человека в целом, то, как он обрабатывает информацию (то есть как устроено его познание) в форме убеждений и мыслей. Первоначально как Эллис (Ellis, 1957, 1962, 1994), так и Бек (Beck, 1963, 1976) делали акцент на осознанной обработке информации (то есть эксплицитные когниции в форме убеждений и мыслей); она может быть неосознанной (то есть функциональное когнитивное неосознанное), но с помощью определенных техник (например, мониторинга мыслей и образов) обработку информации можно сделать осознаваемой. «С» («consequences») относится к последствиям в форме субъективных, поведенческих и/или психофизиологических индивидуальных реакций. Как правило, искаженные когнитивные представления связаны с дисфункциональными последствиями (например, дисфункциональные/нездоровые чувства, неадаптивное поведение), в то время как неискаженные представления связаны с функциональными последствиями (функциональные/здоровые чувства, адаптивное поведение). Однажды сформированное «С» может стать новым «A», тем самым дополнительно усиливая метаубеждения/вторичные убеждения («B’»), порождающие метапоследствия/вторичные последствия («C’»).
На основании универсальной когнитивной модели КПТ были разработаны конкретные когнитивные модели в зависимости от (1) типа когниций, о чем говорится в «В»; (2) последовательности клинических стратегий (например, сначала изменение «A» и/или изменение «B» и/или нацеливание на «С»); и (3) как терапевт, учитывая специфику клиента, работает с различными клиническими состояниями.
Например, что касается типа когниций, мы различаем «холодные» и «горячие» мысли (более подробно – Wessler, 1982; и производная работа David & Szentagotai, 2006). К холодным относится описание реальности (например, «Моей жены сейчас нет дома»), а также интерпретации/выводы человека (например, «Она мне изменяет»). Горячие мысли – это то, как мы оцениваем эти описания и выводы о реальности (например, «Жена не должна изменять мне, если это произойдет, это будет самым ужасным и худшим, что только может быть»). Как холодные, так и горячие мысли могут быть поверхностными убеждениями (то есть автоматическими мыслями/самоутверждениями) или глубинными убеждениями. КТ Бека изначально была больше сосредоточена на описаниях и выводах (например, см. «когнитивные ошибки»; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), что в большей степени связывало ее с общей теорией атрибуции (Weiner, 1985). Впоследствии КТ и другие подходы в рамках КПТ, такие как схема-терапия и ДПТ, брали в расчет как холодные, так и горячие мысли, которые обычно феноменологически интегрированы (то есть в как они возникают сознании клиента). В действительности различные шкалы искаженных мыслей (например, Опросник автоматических мыслей [Hollon & Kendall, 1980]; Шкала дисфункциональных отношений [Weissman, 1979]; Схема-опросник Янга [Young & Brown, 1994]) включают в себя как горячие, так и холодные мысли. РЭПТ проводит четкое различие между описаниями/выводами и оценками. Иррациональные убеждения («Жена не должна изменять мне, и если это произойдет, для меня это будет катастрофа») и рациональные убеждения («Я не хочу, чтобы жена изменяла мне, и поэтому я делаю все возможное, чтобы этого не произошло; я могу принять, что какие-то вещи находятся вне моего контроля; если это произойдет, будет очень печально, но это не самое худшее, что может произойти») рассматриваются как оценки; что связывает их с более общей теорией оценки (Lazarus, 1991). РЭПТ на основании теории оценки (Lazarus, 1991) полагает, что холодные мысли (например, описания/выводы) – без последующей оценки – не вызывают чувств, хотя они могут формировать поведение.
Если говорить о последовательности клинических стратегий в КТ, то обычно сначала акцент делается на автоматических мыслях (большинство из них выглядят как описания и выводы – включая мысленные образы – и/или как комплекс холодных и горячих мыслей), а затем на глубинных убеждениях (то есть тех, которые закодированы в нашем сознании в виде схем). Рано или поздно КТ также фокусируется на активизации событий с помощью стратегий решения проблем и/или на последствиях убеждений с помощью поведенческих и/или копинговых стратегий (J. Beck, 1995). Однако интерактивная природа базовых элементов индивидуальна для каждого человека. Для одного эта последовательность может представлять собой следующую цепочку – «мысль – аффект – поведение», для другого – «поведение – аффект – мысль», для третьего – «аффект – мысль – поведение». Для сравнения, РЭПТ фокусируется на изменении дисфункциональных последствий, меняя сначала иррациональные убеждения, а затем, если они не были успешно изменены в процессе реструктуризации иррациональных убеждений, на изменении холодных мыслей. В этом процессе сначала делается акцент на поверхностных убеждениях в форме конкретных иррациональных самоутверждений, а позже – на общих иррациональных базовых убеждениях. После когнитивной реструктуризации РЭПТ переходит к другим компонентам, таким как активирующее событие/A (например, с помощью стратегий решения проблем) и/или последствия C (например, с помощью поведенческих методов и/или копинговых стратегий; DiGiuseppe et al., 2013). AСТ (Hayes et al., 2011), а также когнитивная терапия на основе осознанности (MBСТ) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) и другие методы так называемой КПТ третьей волны высказывали сомнения в необходимости изменения содержания искаженных когнитивных представлений для достижения адаптивных изменений на эмоциональном и поведенческом уровнях, утверждая, что необходимо модифицировать (то есть когнитивно реструктурировать) функцию искаженных представлений – нейтрализовать и сознательно разрядить их – с помощью техник терапии принятия и ответственности.
В КПТ также существуют разные представления о том, как психотерапевту следует работать с клиническими состояниями (Ellis, 2003; Padesky & Beck, 2003). КТ приводит доводы в пользу очень конкретных и подробных моделей для каждого клинического расстройства (J. Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004). РЭПТ (DiGiuseppe et al., 2013) и позже CТ (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014) поддерживали более общие модели, касающиеся различных клинических состояний, утверждая, что, несмотря на валидность конкретных моделей, за общей спецификой скрываются общие психологические процессы, выраженные в искаженных глубинных убеждениях. Эти искаженные глубинные убеждения могут по-разному проявляться при различных клинических состояниях (David, Lynn, & Ellis, 2010). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в нейросаенс, где все разнообразие симптомов и нарушений может быть сведено (и/или объяснено) несколькими классами нейротрансмиттеров и их взаимосвязями.
Недавно Дэвид (в печатных источниках) попытался объединить эти модели, расширив ABC-схему, основанную на когнитивной науке и когнитивной нейробиологии, попытавшись таким образом трансформировать поле из различных подходов КПТ в интегративную и мультимодальную КПТ (ИМ-КПТ; David, Matu, & David, 2013). Эту попытку можно считать интегративной, поскольку взаимосвязанные теоретические принципы лучше встраиваются в последовательную теорию КПТ (то есть универсальную модель КПТ), которая может вместить различные школы КПТ и их общие и/или конкретные модели. Этот подход является мультимодальным, поскольку различные методы и клинические стратегии (из КПТ и/или других направлений психотерапии) были получены и/или концептуализированы на основе интегративной теории КПТ, а не являются компонентами, взятыми из различных общих принципов КПТ, более или менее связанными между собой и прагматично организованными для работы с клиническими состояниями в парадигме КПТ. Таким образом, ИМ-КПТ подчеркивает теоретически обоснованный (то есть интегративный) мультимодальный подход, призванный помочь пациентам в преодолении различных психологических состояний.
Рис. 1.2. Современная модель ABC КПТ (David, из печатных источников). Авторские права: Уэйли-Блэквелл (Wiley-Blackwell). Перепечатано с разрешения автора
Согласно структуре ИМ-КПТ (см. рис. 1.2), существует два типа базовых убеждений. Первый тип связан с холодными мыслями. Сюда мы можем включить общие базовые убеждения бекианцев, такие как «непривлекательность» и «беспомощность», закодированные в человеческом сознании в виде схем (А. Bеcк, глава 2; J. Bеcк, 1995). Второй тип связан с горячими мыслями. Сюда мы можем включить основные иррациональные убеждения по Эллису, такие как «долженствование» («Все должно быть по-моему»), «катастрофизация» («Это худшее из возможного»), «непереносимость фрустрации» («Я не могу это вынести») и «глобальная оценка человеческой ценности» (подобная убежденность ведет к обесцениванию человека), закодированные в человеческом сознании в виде схем (DiGiuseppe, 1996, назвал их «оценочными схемами»; Szentagotai et al., 2005). Феноменологически эти холодные и горячие глубинные убеждения могут быть вместе представлены в нашем сознании. Взаимодействуя между собой, эти убеждения искажают информацию о событиях, тем самым порождая специфические автоматические мысли, которые приводят к дисфункциональным последствиям (Szentagotai & Freeman, 2007). Автоматические мысли, как горячие, так и холодные, возникают в нашем сознании непреднамеренно (автоматически) и, как правило, связаны с активирующим событием. Действительно, как уже отмечалось выше, многие шкалы, измеряющие автоматические мысли и основные убеждения, содержат в себе элементы, относящиеся как к холодным, так и к горячим мыслям (например, Опросник автоматических мыслей, Шкала дисфункциональных отношений, Опросник схем Янга). Однако с психологической точки зрения это разные процессы, следовательно, в будущих исследованиях они требуют соответствующего изучения. Источник базовых убеждений связан как с окружающей средой/научением, так и с биологическими факторами (например, генетической/эволюционной) предрасположенности (А. Bеck. глава 2; J. Bеcк, 1995; David & DiGiuseppe, 2010). Генетические/эволюционные предрасположенности были специально выделены в отношении иррациональных базовых убеждений.
Основываясь на ИМ-КПТ, копинговые механизмы не являются разными когнитивными и/или поведенческими процессами. Это обычные когнитивные и поведенческие процессы, выполняющие другую функцию: помогающие нам справляться с различными чувствами и переживаниями (Lazarus, 1991).
Наконец, ИМ-КПТ также представляет концепцию неосознанной обработки информации на уровне убеждений индивида. Это своего рода структурное когнитивное неосознанное, содержащее информацию, закодированную в формате, обычно недоступном сознанию. Оно может привести к дисфункциональным последствиям напрямую (например, классическое обусловливание) и/или косвенно (то есть результатом классического обусловливания становится A в процессе A-B-C; David, 2003). Эта информация встроена в бессознательные, автоматические базовые структуры мозга, такие как миндалевидное тело (Тreadway, глава 4), и не может быть изменена только на основе классических методов когнитивной реструктуризации. Однако поведенческие техники (например, экспозиция) и переоценка, основанная на новой экспериментальной информации, являются многообещающими методами изменения силы когнитивных нейронных сетей, которые изменяют входные данные в основную систему (Treadway, глава 4).
Применение КПТ при расстройствах личности
При расстройстве личности основные этиопатогенные механизмы должны быть связаны с базовыми убеждениями человека, которые формируются в результате ключевого опыта развития, а некоторые из них могут быть основаны на биологической предрасположенности (А. Bеck, глава 2; Young et al., 2003). Однако каждая школа терапии сосредоточена на своих основных гипотетических базовых убеждениях.
Модель КT обращает наибольшее внимание главным образом на холодные базовые убеждения и механизмы, позволяющие с ними справляться (например, промежуточные убеждения в форме оценок, позитивных и негативных предположений и правил; А. Bеck, глава 2). Таким образом, проблему можно рассматривать как индивидуальную интерпретацию. Например, если человек привык быть в центре внимания в родительской семье, он и впрямь может верить в собственную исключительность («я особенный»). Главное для нас здесь не «особенность» человека, а то, что следует за этим. Разные люди делают разные выводы из этого убеждения, и каждый из вариантов будет отражать эмоциональный, поведенческий и социальный результат.
«Я особенный (поэтому другие должны предоставить мне все, что я требую)».
«Я особенный (и всегда должен что-то делать для других, чтобы поддерживать этот статус)».
«Я особенный (и любой, кто не соглашается с этим, должен быть наказан)».
«Я особенный (и больше никогда не получу того отношения ко мне, которого заслуживаю и которое было у меня в детстве в моей семье, и это ужасно и неприемлемо для меня)».
«Я особенный (поэтому меня считают странным, и я никогда не смогу вписаться в их общество и быть понятым ими)».
«Я особенный (и гораздо умнее многих, поэтому мне сходит с рук то, за что другие могут быть наказаны)».
Если целью терапии сделать изменение первоначальной идеи об «особенности», это, скорее всего, не принесет плодов. Бросает ли терапевт вызов и оспаривает ли индивидуальность клиента (как насчет высокой самооценки? Должны ли мы развивать безусловное самопринятие, а не самоуважение?)? Должен ли терапевт учитывать реальность пациента? Многие читатели этой книги, скорее всего, одобрили бы идею, что «я особенный просто потому, что способен искать и постигать новое; в данном случае я проявил интерес к этой книге и намерен прочесть ее». Таким образом, внимание терапевта должно быть сосредоточено на рассмотрении смысла, заложенного в убеждении, и того, как он влияет на адаптивные функции.
Корни схема-терапии лежат в КT, при этом она расширила первоначальную теорию, выявив больше базовых убеждений (то есть ранних неадаптивных схем) и добавив несколько копинговых стратегий. ДПТ начиналась с обучения поведенческим навыкам, а потом расширила их до новых теоретических механизмов (например, биологическая предрасположенность к аллергии, связанная с реактивностью системы возбуждения) и новых клинических стратегий и копинговых стратегий преодоления когнитивных и эмоциональных расстройств (например, принятие и осознанность). РЭПТ сосредоточена на иррациональных убеждениях и их взаимодействии друг с другом (например, долженствование + катастрофизация), а также их роли (например, первичные генеративные механизмы против копинговых процессов) в первичных и вторичных метапоследствиях.
Основные особенности клинических интервенций при КПТ
Интервенции КПТ при расстройствах личности обычно включают в себя (1) клиническую оценку; (2) когнитивную концептуализацию; (3) технические интервенции; и (4) построение и использование терапевтических отношений; во многом этот процесс такой же, как и при лечении симптоматических расстройств.
Однако следует отдельно остановиться на способах адаптации этих пунктов для пациентов с расстройствами личности. На основании действующего DSM-5, клиническая оценка фокусируется на категориальных и пространственных аспектах. При некоторых расстройствах личности (например, антисоциальном расстройстве личности) клинические интервью и психологические тесты, основанные на самоотчете, должны дополняться психологическими тестами, основанными на отчете врачей (или других соответствующих лиц) и внешних подтверждающих данных.
Что касается когнитивной концептуализации, то часто она более динамична в случае расстройств личности, включая (см. подробности: Дэвид в печатных источниках) связь между (1) когнитивной концептуализацией текущих проблем, (2) когнитивной концептуализацией прошлых проблем и (3) когнитивной концептуализацией проблем, проявившихся в терапевтических отношениях/сеттинге (также см.: схема 8.2; Brauer & Reinecke, глава 8). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в краткосрочной динамической терапии, хотя и основан на четких когнитивных концептуализациях, в отличие от интерпретации и интерполяции динамических бессознательных данных. Таким образом, у пациента есть возможность понять, как исторически формировались и развивались его сегодняшние проблемы, и даже столкнуться с ними непосредственно и экспериенциально («здесь и сейчас») во время сеансов терапии.
Интервенции КПТ при личностных расстройствах, как правило, длятся дольше, чем интервенции КПТ при других клинических состояниях и часто включают в себя больше экспериенциальных методов, создавая мультимодальный подход. Интервенции могут осуществляться как индивидуально, так и в группе.
Терапевтические отношения характеризуются сотрудничеством, конгруэнтностью, эмпатией и искренностью (Davis & J. Bеcк, глава 6). При расстройствах личности терапевтические отношения следует использовать как средство изменений и процедуру моделирования, а не только как контекст реализации интервенций КПТ. Терапевтические отношения часто используются, если это необходимо, для создания сильных переживаний, связанных с прошлым или текущим жизненным опытом пациента, во время и после сессии.
Эмпирическое обоснование КПТ в лечении расстройств личности
Барлоу (Barlow, 2004) предложил четко различать такие понятия, как «психотерапия» (то есть общее психологическое вмешательство в психическое здоровье) и «психологическое лечение» (то есть вмешательство, предназначенное для конкретных клинических расстройств). Мы продолжаем развивать эту структуру, утверждая, что, в то время как «структура КПТ» (например, IM-CBT) относится к всеобъемлющей теории и набору мультимодальных методов, полученных и/или подчеркнутых этой интегративной теорией, психологические методы лечения КПТ относятся к клиническим протоколам – часто теоретически обоснованным, – разработанным для конкретных клинических условий.
Кроме того, Дэвид и Монтгомери (David & Montgomery, 2011) утверждали, что реальная психотерапия, основанная на фактических данных (то есть доказательное психологическое лечение), должна быть подтверждена как с точки зрения эффективности/действенности клинического протокола, так и с точки зрения теории, лежащей в основе предполагаемого клинического протокола.
Психотерапия и расстройства личности
В целом психотерапия расстройств личности – с точки зрения эффективности и результативности – считается реально обоснованной (Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010). Так, Арневик и его коллеги (Arnevick & collegues, 2010) пришли к выводу, что эклектичная психотерапия, применяемая в частной практике, сопоставима с комплексным лечением в рамках стационара и последующим амбулаторным лечением. Кроме того, Малдер, Джойс и Фрэмптон (Mulder, Joyce, & Frampton, 2010) обнаружили, что у пациентов, которые проходили лечение от тяжелой депрессии, также отмечались определенные улучшения в отношении выявленного расстройства личности. Таким образом, расстройства личности вовсе не являются чем-то нерушимым и не поддающимся лечению. Недавние исследования также подтверждают экономическую эффективность психотерапии расстройств личности. Соэтеман с коллегами (Soeteman & colleagues, 2011) пришли к выводу, что краткосрочная психотерапия в клинике и краткосрочная психотерапия в рамках дневного стационара более экономически выгодны, чем долгосрочная психотерапия в клинике, долгосрочная терапия в рамках дневного стационара или долгосрочная амбулаторная терапия для пациентов с избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Пасиезни и Коннор (Pasieczny & Connor, 2011) считают ДПТ экономически эффективной в государственных психиатрических учреждениях (включая лечение пациентов с пограничным расстройством личности). Наконец, ван Ассельт и его коллеги (van Asselt & colleagues, 2008) отмечают экономическую эффективность использования СТ в лечении пограничного расстройства личности.
