Czytaj książkę: «Здоровье детей маленьких и не очень. Руководство для родителей детей от 0 до 16 лет», strona 3

Глава о проблемах с пупком

Не все проблемы, которые проверяет педиатр, спрятаны «внутри» ребенка, иногда проблема снаружи. Возьмем, к примеру, пупок. С эмбриологической точки зрения пупок является «оживленным» местом, поскольку здесь проходят пупочные сосуды, и находятся важные структуры, связанные с развивающимися желудочно-кишечным трактом и мочевыводящими путями.

Фунгус (пупочная гранулема)

В глубине пупка в первые недели жизни может появиться небольшая доброкачественная опухоль. Она имеет форму лампочки или гриба – тонкая ножка и утолщение к вершине, ее размер от 2 до 10 мм. Она не болит и не беспокоит, но создает условия для мокнутия и присоединения вторичной инфекции, что может привести к омфалиту – гнойному заражению тканей пупка и даже смертельно опасному сепсису. Поэтому, как только ее заметили, ее следует удалить.

Хорошая новость в том, что ткани фунгуса лишены нервов и не болят, плохая – под ними могут залегать очень крупные сосуды и просто отрезать не получится из-за риска кровотечения. Поэтому раньше для удаления фунгуса использовали ляписный карандаш (нитрат серебра), если его чуть смочить водой и обмазать фунгус, возникнет химический ожог (но без боли, помните, да?), и за несколько дней фунгус уменьшается в размерах и рассасывается сам, без риска кровотечения. Однако бывает трудно ляписом мазать только фунгус и не задевать здоровые ткани пупка, а попадание на здоровые ткани может вызывать боль и дискомфорт от их повреждения.

Поэтому современный метод лечения фунгуса – это обычная поваренная соль. Пупок следует раскрыть, обильно посолить и заклеить лейкопластырем на пару часов, потом снять. Процедуру следует повторять 2 раза в день 3 дня. Это приводит к устранению фунгуса и при этом не вредит здоровым тканям. Если несколько курсов ляписа или соли не помогли (при крупном фунгусе), следует обратиться к хирургу, который наложит две лигатуры (два узла из ниток), оставит так на несколько дней, а когда сосуды внутри фунгуса закроются, под давлением ниток отпадет сам. Отсутствие ответа на терапию солью, ляписом или даже лигатурами, а также крупные размеры фунгуса должны натолкнуть на мысль, что это не фунгус, а полип пупка, иногда с эктопическими тканями.

Свищ пупка и киста пупка

Под этим общим названием может скрываться как просто слишком глубокий пупок, в складках которого скапливаются пух, слущенный эпителий, вода, что приводит к дурному запаху, мацерации и даже вторичной кожной инфекции, так и недозакрытые мочевой проток (урахус, уходящий в сторону мочевого пузыря) и пупочно-мезентериальный проток (желточный проток, уходящий в сторону кишки). Эти недозакрытые протоки могут открываться в сторону пупка (и тогда называются свищами пупка), в сторону мочевого пузыря (дивертикул мочевого пузыря) или кишечника (дивертикул Меккеля), или быть закрытыми с обеих сторон, но иметь расширение в центре (пупочная киста). Иногда даже из пупка может выделяться немного мочи или каловых масс (теперь вы знаете, как это возможно), тогда операция по исправлению дефекта работы природы требуется еще сильнее и еще раньше.

Разбираться во всех этих тонкостях – дело хирурга или педиатра. Ваша же задача – вовремя заметить, что из пупка что-то сочится, или под ним пальпируется что-то необычное, или пупок воспаляется, и обратиться с этим к врачу.

Пупочная грыжа

Пупок окружен хрящевым кольцом, иногда оно слишком широкое, и в него могут проникать структуры, расположенные рядом с пупком: петля кишечника или часть большого сальника. Такое выпадение называется пупочной грыжей. Она редко ущемляется (в отличие от паховой грыжи), и часто проходит сама к 1‒1,5 годам (также в отличие от паховой грыжи), которая самостоятельно не проходит. Если пупочная грыжа не проходит в указанные сроки сама, ее следует устранить через плановую операцию в возрасте около 3 лет. Если вопреки ожиданиям она иногда ущемляется, следует быстро вправлять ее обратно и обсудить с врачом плановую операцию в более раннем возрасте.

Омфалит (воспаление пупка)

Все эти аномалии имеют главное осложнение: проникновение гноеродных бактерий в мягкие ткани и воспаление этих тканей. Омфалит весьма опасен, особенно в возрасте до 3 месяцев жизни.

Главные симптомы омфалита:

✘ лихорадка (повышение температуры более 38 °C);

✘ боль или дискомфорт при прикосновении к пупку или окружающим тканям;

✘ выраженный отек пупка;

✘ покраснение и/или локальное увеличение температуры тканей около пупка;

✘ красные полосы на коже, идущие от пупка;

✘ гной, вытекающий из пупка.

Если вы заметили признаки омфалита, немедленно свяжитесь со своим врачом или диспетчером скорой помощи. Омфалит требует системного введения антибиотиков, иногда госпитализации и даже хирургического вмешательства.

Глава о дивертикуле Меккеля

Пожалуй, самая известная аномалия пупочных структур – это дивертикул Меккеля. Он есть у многих детей, но лечения требует, только если с ним возникли проблемы (почти как аппендикс: есть у всех, но лечим, только когда воспалился; либо когда случайно нашли дивертикул при хирургической операции – профилактически удаляем заодно).

Дивертикул Меккеля – это выпячивание в нижней части тонкой кишки, слепое ответвление, выстланное внутри либо обычным кишечным эпителием, либо (редко) тканями, которые в этой части кишки быть не должны. Выпуклость эта врожденная и, по своей сути, является внутренним остатком пуповины. Дивертикул Меккеля – самый распространенный врожденный дефект желудочно-кишечного тракта. Он встречается примерно у 2‒3 % населения планеты. То есть сам дивертикул – частая и обычно не опасная аномалия, склонная доставлять проблемы некоторым людям.

Хотя дивертикул Меккеля поражает от 2 до 3 % населения, он вызывает симптомы лишь у небольшого числа этих людей. Человек может прожить всю свою жизнь, даже не подозревая, что у него есть такая аномалия тонкого кишечника. Эта аномалия одинаково распространена среди мужчин и женщин, но у мальчиков/мужчин вероятность ее осложнений в два-три раза выше.

Дивертикул Меккеля возникает у плода на ранних сроках беременности. В норме желточный проток, соединяющий растущий плод с желточным мешком, должен рассасываться к седьмой неделе беременности. Когда желточный проток не полностью рассасывается, он образует дивертикул Меккеля (или другие аномалии желточного протока). Дивертикул Меккеля может содержать клетки как желудка, так и поджелудочной железы. Клетки желудка могут выделять кислоту, которая может вызывать язвы и кровотечения из самого дивертикула или из частей кишечника, расположенных «ниже по течению».

Чаще всего симптомы дивертикула Меккеля проявляются в течение первого года жизни ребенка, но могут проявляться и позже, и даже во взрослом возрасте.

Они включают в себя:

✘ желудочно-кишечное кровотечение (которое можно увидеть в кале в виде красной или черной крови);

✘ боли в животе и спазмы;

✘ боли около пупка;

✘ непроходимость кишечника (закупорка кишки, которая не дает содержимому кишечника свободно проходить по нему). Это может вызывать острую боль, вздутие живота, диарею, запор и рвоту;

✘ дивертикулит (воспаление и отек стенки кишечника, содержащей дивертикул).

Наиболее распространенным симптомом у детей в возрасте до 5 лет является кровотечение, вызванное язвами, которые развиваются в тонком кишечнике, когда дивертикул выделяет желудочную кислоту (эпителий кишечника, в отличие от эпителия желудка, не приспособлен сдерживать агрессию соляной кислоты). Непроходимость кишечника чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых.

Дивертикулит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей старшего возраста. Также дивертикул Меккеля может приводить к развитию опухолей кишечника, это встречается преимущественно у взрослых и является весьма редким осложнением. Если у вашего ребенка есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, нужно немедленно обратиться к своему педиатру.

Глава о синдроме встряхнутого младенца (Shaken Baby Syndrome, SBS)

Воспитание ребенка первого года жизни – это не только радость, но и нередко серьезная усталость, нехватка сна, тревога и недостаток бытовой помощи и психологической поддержки у мамы. Добавьте к этому риск послеродовой депрессии, обострения расстройств настроения и тревожных расстройств – и вы поймете, почему так важно помнить о синдроме встряхнутого младенца. Это ситуация, при которой мама (или тот, кто проводит с ребенком наибольшее количество времени) в один из тяжелых дней, после нескольких часов непрерывного плача малыша, теряет над собой контроль, хватает ребенка за туловище (конечности и голова ребенка висят без опоры) и начинает интенсивно трясти, вымещая на нем всю накопленную злобу и отчаяние во время этого безумного срыва. Уже спустя несколько мгновений взрослый обычно горько жалеет, что сорвался, но в момент тряски он может причинить малышу необратимые и грубые травмы: разрывы нервных волокон в шейном отделе спинного мозга и кровоизлияния в головной мозг, что может привести к необратимым параличам и смерти ребенка.

SBS – это проблема, о которой не говорят. Вы не прочтете на материнских форумах рассказы «как это было у меня» (про все там прочтете, а про это – нет). Родители молчат об этом, раздавленные чувством вины, боясь осуждения (в нашем обществе и за меньшее матерей доводят до депрессий и суицидов). Бог с ним с интернетом, но родители и от врачей (скорой, ОРИТ, нейрохирургии, неврологии) это пытаются утаить ровно по тем же причинам. В результате такого тотального замалчивания SBS трудно выявлять, трудно лечить, трудно предотвращать. Даже группу поддержки матерей/семей, переживших потерю малыша от SBS или растящих ребенка с инвалидностью после SBS, днем с огнем не найти, потому что ВСЕ МОЛЧАТ.

Я стараюсь обсуждать этот риск с каждой семьей, как можно раньше после роддома, особенно если ребенок первый, особенно если он с повышенными потребностями, и особенно если мама растит ребенка одна. Говорю, чтобы соблюдали «психогигиену» – делегировали время с ребенком другим родственникам или друзьям, приглашали домой помощников, разбавляли «день сурка» (пожалуй, польза от всяких ранних развивашек и другой «тусовки с малышами» только в этом, в общении, в разрядке негатива).

А если все же придется оставаться надолго наедине, то следить за собой и выделять в себе три стадии опасной усталости:

1) желтая зона: вы перестали испытывать умиление и нежность к ребенку, вообще, словно их выключили;

2) красная зона: вы ловите себя на мыслях о том, что желаете причинить ребенку боль;

3) черная зона: вы сорвались и истошно трясете ребенка.

✘ На желтой зоне пора пересматривать режим дня (сон, отдых, питание, секс, общение, время для себя), насколько это возможно. Может быть, няня или ситтер, хоть на пару часов в день, на самые критичные? Может, к маме на время?

✘ На красной зоне нужно срочно что-то делать: собраться и поехать к маме, к подруге, срочно вызвонить кого-то к себе домой, дать себе передышку хотя бы на несколько часов.

✘ На черной зоне (сорвались и трясли), как только рассудок к вам вернется, нужно срочно вызвать скорую и все рассказать.

Как предотвращать SBS? Прежде всего мы должны перестать винить таких матерей и сделать все, чтобы проинформировать каждую молодую маму еще в роддоме:

«Дорогая, в тебе заложена бомба. Вот список рекомендаций, чтобы избежать взрыва». Это делают не какие-то особенно плохие люди, это может случиться с каждым. Редкий родитель в гневе способен нанести прямую травму ребенку, но проблема в том, что встряхивание обычно не воспринимается как нанесение травмы – оно ведь не оставляет видимых синяков, переломов или других очевидных не медику повреждений. Накричать на ребенка или встряхнуть его в сердцах – это то, чем не гордятся, конечно, но считают вполне безопасным и иногда позволяют себе МНОГИЕ родители, чтобы выпустить пар и чтобы он наконец-то заткнулся. И нет, они не чудовища после этого, они просто устали и сорвались (не были на их месте – не судите!); к тому же они не представляли себе возможных последствий (в том числе потому, что мы врачи им не рассказали).

Главный фактор риска SBS – это послеродовая депрессия мамы.

А помимо нее:

✘ возраст родителей моложе 34 лет (особенно ниже 24 лет);

✘ возраст родителей старше 40 лет;

✘ большая занятость второго родителя на работе;

✘ первичное обращение к педиатру в возрасте ребенка старше 4 месяцев;

✘ первый ребенок в семье;

✘ проживание в отдельно стоящем доме;

✘ проживание на 2-м этаже или выше (особенно на 10-м этаже или выше);

✘ экономические проблемы семьи;

✘ повышенная плаксивость младенца.

Заметили, что семья имеет факторы риска SBS, – остановитесь с ними на этой проблеме подробнее, это правда важно!

Дорогие родители, читайте и знайте об этом, делайте репосты, обсуждайте в Сети и при личных встречах, поддерживайте друг дружку. Бойтесь навредить своему ребенку в гневе! Если чувствуете, что вас сейчас «накроет», что вы вот-вот сорветесь на это «мерзкое орущее существо», немедленно АККУРАТНО положите ребенка и найдите более безопасный способ отреагировать негативные эмоции (боксерская груша, отжимание, слезы в подушку). ОБСУЖДАЙТЕ это с мужьями и близкими, дайте им прочитать эту главу! И не тяните с обращением за помощью к врачу и/или психологу.

Глава про приступы дрожания, или Что еще может быть похожим на эпилепсию, но не являться ей?

Часто внимательность родителей очень помогает педиатру вовремя заметить проблему и начать обследование и лечение. Например, при синдроме Веста (ранней и агрессивной детской эпилепсии) сперва начинается сильный откат в навыках (около 4 месяцев жизни), а через несколько недель добавляются странные необычные подергивания всем телом, похожие на складывание тела, подобно складному ножу.

В то же время существует много совершенно нормальных движений, которые родители ошибочно могут принять за патологию, за локальные или генерализованные судороги, например. Поэтому важно в такие моменты брать себя в руки и снимать ребенка на видео, а потом показывать это видео врачу.

Что только не принимают за судороги: и озноб при повышении температуры, и доброкачественный миоклонус сна (вздрагивание при засыпании), и передергивания при мочеиспускании, и дрожание подбородка у младенцев первых месяцев жизни. Но, пожалуй, больше всего на эпилепсию похожи приступы дрожания.

Shuddering spells, или shuddering attacks, в русскоязычной литературе называемые приступами дрожания младенцев или ознобоподобными пароксизмами, – это неопасный доброкачественный вид судорог, не связанный с эпилепсией и проходящий сам с возрастом. Наряду с другими безопасными видами судорог и судорожноподобных состояний (с простыми фебрильными судорогами, младенческой мастурбацией, миоклонусом сна и т. д.) требует от врача только исключения более серьезной патологии, успокоения/поддержки родителей и обучения их «красным флагам» (симптомам тревоги), главными из которых являются появление судорог во сне и/или резкий откат в развитии и навыках.

Дебют приступов дрожания наблюдается в младенческом или раннем детском возрасте. Пароксизмы характеризуются внезапно возникающими дрожательными движениями туловища и конечностей без нарушения сознания, продолжительностью 5‒10 секунд. Атаки могут быть связаны с приемом пищи, что, предположительно, связано с переизбытком стимулирующих воздействий, негативными эмоциями, иногда с мочеиспусканием, или некоторыми позами (постуральный тремор). Отсутствуют какие-либо дополнительные неврологические симптомы, ассоциированные с приступами дрожания. Пароксизмы не требуют лечения и спонтанно исчезают с возрастом. Семейный анамнез в части случаев отягощен эссенциальным тремором.

Приступы дрожания – довольно редкий диагноз, педиатр может сталкиваться с ним раз в несколько лет. Приступы дрожания обычно происходят у младенцев и маленьких детей. Они внезапно сгибают свою шею или туловище и делают движение, похожее на крупную дрожь при сильном ознобе (загуглите shuddering attacks на YouTube). Уже через 5‒10 секунд приступ заканчивается, но он может повторяться много раз в день и даже провоцироваться родителями по просьбе врача (определенным положением тела) при необходимости. Если ребенка отвлечь или сменить ему положение тела во время дрожания, приступ можно прервать раньше обычного. Приступы могут повторяться до 100 раз в сутки и провоцировать сильную тревогу родственников, но приступы дрожания никогда не возникают во сне.

Диагноз shuddering spells обычно очевиден опытному педиатру или неврологу с первых кадров видео, записанного родителями для врача, и все же иногда, в сомнительных случаях, может потребоваться дополнительное обследование ребенка, такое как ЭЭГ-ВМ, МРТ мозга, биохимический анализ крови и др.

После того как врач исключит более опасные причины дрожи, он успокоит родителей и заверит, что этот неприятный и пугающий феномен пройдет сам за несколько месяцев или лет.

Глава об инфантильных спазмах (синдром Веста)

Наблюдение за каждым движением малыша обычно приносит родителям много радости. Но когда у ребенка появляются симптомы серьезного неврологического заболевания, такие, как инфантильные спазмы, эта радость может быстро превратиться в тревогу.

Инфантильные спазмы – это маленькие припадки с большими последствиями.

Раннее распознавание этого заболевания приводит к лучшим результатам лечения; и наоборот – запоздалая диагностика и промедление с началом терапии увеличивают риск развития стойких тяжелых повреждений головного мозга.

Инфантильные спазмы (также известные как синдром Веста), одна из форм эпилепсии, встречаются с частотой 1 на 2000 детей. Обычно они начинаются в период с 2 до 12 месяцев, наиболее часто – между четвертым и восьмым месяцем жизни.

Хотя сам «спазм» длится лишь 1‒2 секунды, они обычно происходят сериями «приступ – перерыв – приступ», и перерывы обычно составляют 5‒10 секунд. Во время спазма все тело ребенка внезапно напрягается, руки описывают дугу, ноги и голова могут сгибаться вперед. Несмотря на это, инфантильные спазмы иногда очень трудно заметить, поскольку они могут проявляться одним лишь закатыванием глаз вверх и легким сокращением мышц живота. Наиболее часто инфантильные спазмы появляются сразу после пробуждения младенца; наиболее редко они случаются во время сна.

Вскоре после появления приступов судорог (в ближайшие недели) родители могут заметить ряд изменений в своем ребенке:

✘ утрата ранее усвоенных навыков (например, ребенок перестает переворачиваться, сидеть, ползать, лепетать, хотя уже хорошо освоил эти этапы развития);

✘ потеря навыков социального взаимодействия и улыбок;

✘ повышенная плаксивость или, наоборот, несвойственная ранее этому ребенку молчаливость.

Примечание: поговорите с вашим педиатром, если ваш ребенок на данный момент не соответствует нужным этапам развития. Доверяйте своим инстинктам – вы знаете своего ребенка лучше всех!

Инфантильные спазмы чаще всего выглядят как складывание тела пополам (симптом складного ножа) или как обнимающие движения руками (не путать с синдромом Моро, который является нормой в первые месяцы жизни).

Очень важно как можно раньше диагностировать синдром Веста. Если вы подозреваете у вашего ребенка инфантильные спазмы, обратитесь к вашему педиатру сразу. Будет очень хорошо, если у вас получится снять на видео «приступ» у ребенка, чтобы врач смог увидеть это своими глазами. Многие состояния, осознанные или неосознанные движения, могут быть ошибочно расценены родителями как инфантильные спазмы: младенческая мастурбация, «передергивание» ребенка после мочеиспускания, озноб при лихорадке, осознанные движения для игры, рефлекс Моро (раскидывание ручек в стороны и дугой во время испуга) и т. д. – в этом случае педиатр просто успокоит вас. Если же педиатр сочтет ваше описание или ваше видео действительно похожим на инфантильные спазмы, он направит ребенка на консультацию к детскому неврологу.

Чтобы невролог смог лучше разобраться в особенностях болезни вашего ребенка, он может назначить исследование, которое называется электроэнцефалография с видеомониторингом (видео-ЭЭГ мониторинг). Этот метод исследования позволяет зарегистрировать специфические мозговые электрические импульсы, характерные для инфантильных спазмов. Исследование проводят в комфортной комнате, где ребенку надевают на голову специальную шапочку с электродами, а дальше вы проводите в комнате с ребенком 4 часа, занимаетесь обычными играми, укладываете ребенка там спать, а в это время аппаратура записывает его мозговую активность. Расшифровывая полученные во время исследования записи, невролог будет искать особый вид рисунка ЭЭГ, называемый гипсаритмией. Обычно для невролога не составляет труда подтвердить диагноз инфантильных спазмов, однако выявление причин возникновения этих судорог может быть очень трудной задачей для врача.

Существует много причин инфантильных спазмов; практически любая аномалия мозга или черепно-мозговая травма могут привести к ним. Более 50 генетических/метаболических заболеваний связаны с инфантильными спазмами, а значит, многие пациенты имеют другие расстройства, приводящие к задержке развития (например, детский церебральный паралич, синдром Дауна, туберозный склероз и т. д.) до начала проявления судорог.

Определить причины инфантильных спазмов очень важно, поскольку это влияет на лечение и прогноз.

Американская академия неврологии и Детское неврологическое сообщество рекомендуют адренокортикотропный гормон (АКТГ) в качестве первой линии терапии инфантильных спазмов. Это лекарство вводят в инъекционной форме. Первые дозы ребенку введут в больнице и оставят его там для наблюдения за побочными эффектами на препарат. Затем, если все в порядке, вас выпишут домой, предварительно проинструктировав о правилах проведения инъекций вашему ребенку. Поскольку ребенок должен получать лекарство 6 недель, вы будете вводить его дома сами.

Цель такой терапии состоит в:

✘ Полном прекращении инфантильных спазмов.

✘ Уменьшении аномальных изменений на электроэнцефалограмме.

В некоторых случаях детские неврологи при синдроме Веста назначают противоэпилептический препарат Сабрил (вигабатрин). Как АКТГ, так и Сабрил высокоэффективны в лечении инфантильных спазмов, но по тем или иным причинам один препарат может быть более подходящим вашему ребенку, чем другой. Детский невролог обсудит с вами преимущества и недостатки каждого из них, и вы вместе примите оптимальное решение.

Даже если инфантильные спазмы удалось полностью устранить с помощью лечения, у многих таких детей развиваются другие виды эпилепсии, а также интеллектуальные или другие отклонения в развитии в более позднем возрасте.

Чем быстрее начато лечение, тем благоприятнее прогноз. У детей, которые имели нормальное развитие до старта инфантильных спазмов, при своевременно начатой терапии возможно даже полное выздоровление без каких-либо последствий в будущем.

И еще раз напомню: пожалуйста, не забывайте снимать все странное в поведении ребенка, что хотя бы отдаленно может напоминать судороги, чтобы на приеме показать это видео врачу; ваше видео может стать неоценимой помощью врачу как в выявлении проблемы, так и в оценке динамики выраженности симптомов от неделе к неделе, от месяца к месяцу.