Czytaj książkę: «Здоровье детей маленьких и не очень. Руководство для родителей детей от 0 до 16 лет», strona 2
Проявления атопического дерматита
Кожные симптомы и локализация поражений различаются у детей разного возраста. Общие симптомы – появление на коже красных, сухих, зудящих пятен, которые возникают в результате воспаления. Обязательно присутствует зуд – от легкого до невыносимого, нарушающего сон и аппетит. При частом расчесывании на коже могут образовываться царапины (расчесы), мокнутия (отделение серозного экссудата через мельчайшие дефекты эпидермиса), корки или эрозии из-за вторичной инфекции. Иногда, если атопические поражения кожи, поражения от хронического зуда и вторичной инфекции длятся многие недели, могут развиваться очаги атрофии кожи (шрамы, гипопигментация/гиперпигментация, истончение или утолщение кожи).
У младенцев АтД обычно поражает лицо, кожу волосистой части головы, руки и ноги в сгибах. У детей старшего возраста, как правило, поражаются только локтевые сгибы, подколенные ямки и запястья. У некоторых детей с тяжелой формой болезни может поражаться все тело. Экзема вызывает сильный зуд, способный приводить к ряду вторичных проблем: нарушениям сна, потере веса, депрессии (у ребенка или у взрослого, который за ним ухаживает) и т. д.
Симптомы обычно ухудшаются в осенне-зимний период (этот факт принято связывать с включением центрального отопления и более суровыми внешними климатическими условиями) и улучшаются в весенне-летний период, а также на морских курортах (это принято связывать с обилием ультрафиолета и более мягкими климатическими влияниями на пораженную кожу). Обычно наиболее тяжелое течение болезни отмечается у детей в возрасте 6–18 месяцев (зимой обострения чаще и тяжелее, летом – реже и легче), затем год от года обострения все реже, протекают легче. К школе большинство детей выздоравливают или имеют проявления, не снижающие качество жизни.
Диагностика
Специального анализа или обследования для подтверждения диагноза АтД не существует, диагноз ставится клинически. Врач осмотрит сыпь, спросит о симптомах ребенка, семейном атопическом и аллергическом анамнезе. Наличие экземы у членов семьи (в детском возрасте или до сих пор) будет важным ключом к разгадке.
Врач исключит другие состояния, которые могут вызвать воспаление и зуд кожи. В случае затруднений с диагнозом или тяжелого течения болезни педиатр направит ребенка к детскому дерматологу или детскому аллергологу.
Врач может попросить исключить из рациона ребенка некоторые продукты (например, яйца, молоко, сою или орехи) на 2–3 недели, после чего снова ввести их в рацион и наблюдать за симптомами. Если диета приводит к облегчению сыпи, а провокация – к ее явному обострению, это подтвердит необходимость диеты, в противном случае диету следует считать нецелесообразной.
Поскольку точных лабораторных методов подтверждения диагноза АтД нет, существуют критерии для стандартизации постановки клинического диагноза (самые известные – критерии Ханифина и Райки).
Критерии делятся на большие и малые. Для постановки диагноза АтД необходимым и достаточным является обнаружение у пациента трех больших и трех малых критериев. Также существуют различные шкалы оценки тяжести АтД, применяемые врачами и учеными, самой известной из них является шкала SCORAD. В этой шкале врачу необходимо отметить количество, распространенность и выраженность симптомов АтД, выразить их в баллах, суммировать баллы и на основе этой суммы выставить степень тяжести болезни.
Лечение атопического дерматита у детей
Не существует полноценного лечения АтД, то есть нет методов терапии, которые привели бы к полному выздоровлению (изменили долгосрочный прогноз болезни). Все существующие методы терапии изменяют лишь краткосрочный прогноз – на ближайшие месяцы.
Тем не менее лечение необходимо:
✘ для улучшения качества жизни ребенка и семьи; для профилактики вторичных местных осложнений (инфекций, атрофии кожи и др.);
✘ для профилактики психологических проблем (нарушений сна, депрессии и др.).
Лечение делится на изменение быта (устранение триггеров) и лекарственные вмешательства (устранение симптомов).
Изменение быта. Что родители могут сделать сами?
Не позволяйте коже вашего ребенка становиться чрезмерно сухой, не допускайте тяжелого зуда, избегайте факторов, вызывающих обострения. Попробуйте следовать этим простым советам:
✘ Детям с АтД следует принимать ванну короткое время или предпочитать душ с теплой (не горячей) водой. Используйте мягкое мыло без запаха или очищающие средства без содержания мыла. Не вытирайте, а промакивайте кожу полотенцем после мытья. Сразу после купания наносите увлажняющий крем на всю кожу. Подросткам предпочтительно пользоваться косметикой без запаха и увлажняющими средствами для лица без масла.
✘ Посоветуйтесь со своим врачом, если у ребенка нет противопоказаний, добавляйте в ванну при купании отвар овса, он способен снижать зуд.
✘ Следует отдавать предпочтение мягкой детской одежде из «дышащих» тканей, например хлопка. Шерсть или полиэстер могут быть слишком жесткими или раздражающими для атопической кожи.
✘ Ногти ребенка следует регулярно и коротко подстригать и/или закруглять пилкой для ногтей (2‒3 раза в неделю), чтобы предотвратить расцарапывание кожи. Если ребенок царапает себя ночью, постарайтесь укладывать его на сон в удобных легких варежках или с зашитыми рукавами пижамы.
✘ Следует избегать перегрева детей, так как пот может приводить к обострениям. Это особенно актуально для российских родителей, привыкших к жаркой температуре в квартире и перекутыванию детей на прогулках.
✘ Детям следует пить много воды.
✘ Постарайтесь избавиться от частых аллергенов в вашем доме и вне его, таких как пыльца, плесень и табачный дым.
✘ Стресс может усугублять атопический дерматит. Помогите своему ребенку найти способы справляться со стрессом (например, физические упражнения, глубокое дыхание или разговоры с психологом).
Лекарственные и немедикаментозные вмешательства. Что может предложить врач?
1. Местные (кожные) лекарства.
Основой лечения АтД являются эмоленты, они же лубриканты, они же увлажняющие местные препараты (кремы, мази, лосьоны). Поскольку сухость и зуд являются частью порочного круга прогрессирования сыпи при АтД, на их устранение направлена первая линия терапии этого заболевания.
Эмоленты подбирают индивидуально, желательно покупать их в небольших объемах или пробниках, подбирать оптимальный вариант для кожи вашего ребенка (по качеству увлажнения, отсутствию неприятного пощипывания при нанесении, отсутствию усиления сыпи на сами эмоленты и по общей тактильной приятности для нанесения родителями). Эмолент применяют минимум 1 раз в день на все тело (оптимальное время нанесения – первые 5 минут после купания) и 2–4 раза на самые пораженные участки кожи. При серьезных обострениях с мокнутием, расчесами и корками даже самый «не щиплющий» эмолент может выраженно щипать (как спирт, который вызывает жжение на поврежденной коже, но дает лишь приятный холодок на здоровой). Если вы заметили, что ребенок беспокоится при нанесении эмолента, не мажьте самые пораженные участки в период яркого обострения, наносите его вокруг расчесанных участков. На расчесанные участки используйте местный стероид или ингибитор кальциневрина (см. ниже). Как только противовоспалительный крем уберет обострение, вы сможете снова наносить эмолент сплошным слоем на все пораженные участки, не доставляя ребенку дискомфорт.
Второй линией терапии являются топические (местные) стероиды или, в простонародье, «гормональные кремы». Они используются только для того, чтобы сбить обострение.
Педиатру часто приходится сталкиваться с двумя крайностями: чрезмерным страхом родителей перед топическими стероидами и злоупотреблением топическими стероидами. Избегайте их, они могут сильно навредить вашему ребенку.
Стероиды – высокоэффективные препараты, позволяющие подавлять обострение атопического дерматита и приводить к ремиссии или значительному облегчению тяжести симптомов.
Однако они должны использоваться по строгим правилам:
✘ на лицо лучше использовать слабые стероиды менее длительными курсами (кожа лица очень склонна к осложнениям на стероиды, таким как вторичная атрофия кожи и периоральный дерматит;
✘ на тело допустимо использовать более сильные стероиды, более длительными курсами (до 10 дней в месяц без контроля врача, под контролем – дольше);
✘ стероид наносят один, максимум 2 раза в день, тонким слоем для того, чтобы закрыть площадь, которая помещается под двумя вашими ладонями, следует использовать длину полоски, выдавленной из тюбика стероида, равную длине вашей крайней фаланги указательного пальца (врач, прописывая стероид, часто будет рекомендовать объем крема не более 1–2 рисовых зернышек);
✘ стероид можно наносить разными схемами (реактивная или проактивная терапия), подробности расскажет врач, постарайтесь строго следовать его инструкциям;
✘ полный отказ от применения стероидов может привести к чрезмерно тяжелому течению дерматита и высокой частоте осложнений; злоупотребление стероидами (чрезмерно частое и обильное их нанесение) – к вторичным стойким поражениям на коже (стойкие косметические дефекты) или даже системным побочным эффектам.
Третьей линией терапии являются ингибиторы кальциневрина (крем с пимекролимусом или такролимусом). Они похожи по действию на стероиды, но стероидами не являются. Ингибиторы кальциневрина лишены части недостатков стероидов (почти не вызывают периоральный дерматит, например), но имеют свои – вызывают жжение кожи, фотосенсибилизацию, значительно слабее стероидов и др. Ваш врач расскажет о них подробнее, если потребуется такое назначение.
Все виды местной терапии хорошо обобщены в короткой и простой памятке для родителей. Вы можете распечатать ее для вашего врача и попросить заполнить пустые строчки препаратами и схемами, наиболее подходящими, по его мнению.
2. Системные противозудные препараты.
Антигистаминные препараты – это лекарства от аллергии. Их также можно использовать для уменьшения зуда. Наиболее полезны, когда их дают перед сном (антигистаминные препараты могут вызвать сонливость у ребенка). Их эффект выше, если принимать их не только в дни, когда ребенок чешет себя сильнее обычного, но длительным регулярным курсом (несколько недель или месяцев).
3. Ванны с отбеливателем (хлорные ванны).
Атопический дерматит усугубляется избыточным ростом бактериальной флоры на коже ребенка. Регулярные ванны с разбавленным отбеливателем (белизна без отдушек) уменьшают количество бактерий на коже, могут облегчить тяжелое течение АтД (не используются при легкой и средней тяжести течения болезни) и снизить риск бактериальных инфекций. Их рекомендуется проводить 1–2 раза в неделю, при сильном обострении можно делать это чаще.
Ванну готовят из расчета 100 мл 5 % раствора гипохлорита натрия (бытового отбеливателя) на 100 л теплой воды. Длительность приема ванны – 10 минут, частота – 2‒3 раза в неделю.
При приготовлении хлорной ванны:
1. Используйте бытовой отбеливатель без ароматизаторов и других добавок.
2. Обращайте внимание на концентрацию гипохлорита натрия в отбеливателе. Не используйте концентрированный отбеливатель.
3. Добавляйте отбеливатель под струю льющейся воды для его лучшего растворения.
4. Приготовление ванны должно происходить в отсутствие ребенка.
Во время ванны важно следить, чтобы раствор не попадал в рот и глаза ребенка. После ванны необходимо нанести на кожу увлажняющие средства или препараты, назначенные врачом.
Эффективность применения ванн с гипохлоритом натрия при АтД доказана многочисленными исследованиями, они входят во многие современные западные гайдлайны. Тем не менее ряд экспертов высказывают мнение, что их эффективность сопоставима с плацебо. Российские врачи часто просто не знают об этом методе и потому скептически к нему относятся.
4. Влажные обертывания.
При упорном течении АтД, после применения эмолентов или даже местных стероидных препаратов, ребенку можно накладывать влажные повязки на несколько часов. Это делает лекарство более эффективным, помогая ему глубже проникать в кожу. Влажные обертывания могут быть эффективными и сами по себе, а не как метод усиления эффекта топических препаратов.
Регулярные посещения врача очень важны. Врач будет следить за динамикой изменений кожи вашего ребенка, побочными эффектами от приема стероидных препаратов и инфекций. Он может изменять схему лечения от приема к приему, балансируя между вредом от болезни и побочными действиями от лекарств. Чем агрессивнее будет протекать АтД у вашего ребенка, тем более серьезные препараты врач будет назначать, и наоборот, во многих легких случаях он может порекомендовать только эмоленты и антигистамины при зуде.
Фотографируйте максимальные проявления сыпи у вашего ребенка в ожидании приема врача, так как ко дню приема сыпь может сильно измениться; фотографии помогут врачу лучше сориентироваться относительно вида и тяжести сыпи и подобрать оптимальную терапию.
Глава о пилоростенозе
Процесс развития нового человеческого существа в утробе матери, путь от одной оплодотворенной яйцеклетки до гармонично развитого младенца, способного жить и продолжать развиваться вне тела матери, невероятно красив и невероятно сложен. В нем многое может пойти не так и привести к врожденным порокам развития. Некоторые причины беспокойства младенца могут говорить о серьезных проблемах и требовать хирургической операции.
Современная медицина обладает массой способов своевременно выявлять и исправлять такие дефекты. О пороке сердца или спинного мозга сейчас могут узнать задолго до рождения, и даже операцию можно провести еще внутриутробно (например, при spina bifida), или в ближайшие дни после рождения (например, при врожденном пороке сердца). И все же часть пороков развития не может быть выявлена пока никак, кроме динамического наблюдения за здоровьем и развитием ребенка. К ним относится, например, пилоростеноз.
Пилоростеноз, или стеноз привратника желудка, – это заболевание, при котором круговая мышца, контролирующая процесс выхода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, чрезмерно утолщается, что сильно замедляет процесс опорожнения желудка, приводя к обильным рвотам, истощению младенца, и в худшем случае (без операции) к его гибели от недостатка калорий. К счастью, операция технически несложна, главное – вовремя распознать проблему и направить семью к хирургу.
Обычно мышечный клапан между желудком и тонким кишечником удерживает пищу в желудке до тех пор, пока она не будет готова к следующему этапу пищеварительного процесса. Стеноз привратника может привести к сильной рвоте, обезвоживанию и потере веса. Дети со стенозом привратника могут казаться все время голодными.
Более четкие симптомы пилоростеноза
• Рвота после кормления.
Почти все младенцы немного срыгивают, две столовые ложки или пять-семь, сразу после кормления или даже спустя час – это, скорее всего, норма. Но у детей с пилоростенозом к 3‒12-й неделе жизни может начаться полноценная рвота половиной съеденной пищи или даже всем объемом желудка. Причем рвотные массы не стекают по подбородку, а отлетают от младенца и держащего его взрослого на расстояние более метра («рвота фонтаном»). Сначала рвота может быть легкой. Но со временем она становится более сильной, поскольку отверстие привратника сужается. Иногда рвота может содержать кровь.
• Постоянный голод.
Дети с пилоростенозом часто хотят есть вскоре после рвоты.
• Сокращения желудка.
Вы можете заметить волнообразные сокращения, которые пробегают по верхней части живота (в проекции желудка) вашего ребенка вскоре после кормления, но перед рвотой. Эти сокращения – часть пищеварительного процесса, известного как перистальтика. Сокращения вызваны мышцами желудка, пытающимися протолкнуть пищу через суженный привратник. Этот симптом врачи называют симптомом песочных часов.
• Обезвоживание.
Ваш ребенок может плакать без слез или стать вялым. Вы можете обнаружить, что меняете меньше мокрых подгузников или подгузники не такие мокрые, как вы ожидаете.
• Изменения в дефекации.
Поскольку пилоростеноз препятствует поступлению пищи в кишечник, у детей с этим заболеванием могут быть запоры и скудный, редкий стул.
• Проблемы с весом.
Стеноз привратника может помешать ребенку набрать вес, а иногда даже может привести к потере веса.
Обратитесь к врачу раньше запланированной даты профилактического осмотра, если ваш ребенок:
✘ Имеет частую обильную рвоту после кормления.
✘ Кажется менее активным или необычно раздражительным.
✘ Мочеиспускание происходит гораздо реже или стул становится заметно реже.
✘ Не набирает вес или теряет вес.
Пилоростеноз обычно развивается в первые недели жизни. Причины пилоростеноза не известны, но генетические и экологические факторы могут играть роль в его появлении.
Факторы риска пилоростеноза включают в себя:
✘ Пол. Пилоростеноз чаще встречается у мальчиков (особенно первенцев), чем у девочек.
✘ Раса и этническая принадлежность. Стеноз привратника чаще встречается у детей со светлой кожей.
✘ Преждевременные роды. Пилоростеноз чаще встречается у недоношенных детей, чем у доношенных.
✘ Семейный анамнез. По итогам исследований выявлены более высокие показатели этого заболевания среди определенных семей. Стеноз привратника развивается примерно у 20 % потомков мужского пола и 10 % потомков женского пола матерей, у которых было это заболевание.
✘ Курение во время беременности может почти вдвое увеличить риск пилоростеноза.
✘ Раннее применение антибиотиков. Дети, которым в первые недели жизни давали определенные антибиотики, например эритромицин для лечения коклюша, имеют повышенный риск пилоростеноза. Кроме того, дети, рожденные от матерей, принимавших определенные антибиотики на поздних сроках беременности, могут иметь повышенный риск пилоростеноза.
✘ Кормление из бутылочки. В некоторых исследований показано, что кормление из бутылочки вместо грудного вскармливания может увеличить риск пилоростеноза.
Стеноз привратника может привести к некоторым осложнениям:
✘ Неспособность расти и развиваться.
✘ Обезвоживание. Частая рвота может вызвать обезвоживание и минеральный дисбаланс. Эти минералы называются электролитами, которые помогают регулировать многие жизненно важные функции.
✘ Раздражение желудка. Повторная рвота может вызвать раздражение желудка ребенка и даже небольшое кровотечение (синдром Мэллори‒Вейса).
✘ Желтуха. Иногда билирубин (образующийся в крови и выводимый печенью в кишечник при нормальной работе последнего) может накапливаться, вызывая пожелтение кожи и глаз, а в худшем случае – повреждение мозга.
Для уточнения диагноза врач может назначить:
✘ анализы крови для проверки на обезвоживание и нарушение электролитного баланса;
✘ ультразвуковое исследование для осмотра привратника и подтверждения диагноза пилоростеноза;
✘ рентгенограмму пищеварительной системы ребенка с предварительным проглатыванием рентгеноконтрастного вещества, если результаты УЗИ неоднозначны.
Для лечения пилоростеноза требуется хирургическое вмешательство. Процедура, называемая пилоромиотомией, часто назначается в день постановки диагноза. Если у вашего ребенка обезвоживание или дисбаланс электролитов, перед операцией ребенку потребуется заместительное внутривенное введение жидкости и солей.
При пилоромиотомии хирург разрезает только наружный слой утолщенной пилорической мышцы, позволяя внутренней оболочке выпячиваться. Это открывает канал для прохождения пищи в тонкую кишку.
Пилоромиотомию часто выполняют с помощью малоинвазивной хирургии. Тонкий инструмент для осмотра, называемый лапароскопом, вводят через небольшой разрез около пупка ребенка. Восстановление после лапароскопической процедуры обычно происходит быстрее, чем после традиционной операции. Этот метод также оставляет меньший шрам.
