Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Депрессия, тревога и стресс

Прежде чем мы рассмотрим другие типы депрессии, я хочу коснуться связи депрессии и тревоги. Дело в том, что подавляющее число пациентов с депрессией и биполярным расстройством также серьезно страдает от тревоги; более того, нередко при диагностировании бывает трудно определить первичную проблему. Весьма распространенный сценарий: молодой человек, обучающийся в колледже или просто в возрасте за 20 переживает мини-срыв с тревогой в качестве наиболее выраженного симптома. Если он быстро получит помощь, дальше случившегося дело не пойдет. Но если хорошего лечения не будет, тревога сломит человека, создаст чувство потери контроля и безнадежности по поводу улучшения состояния, он бросит учебу и депрессия станет его основной проблемой. Мания, связанная с биполярным расстройством, часто рассматривается как защита от тревоги, и тогда возникает совершенно обратная ситуация: «Я могу все, ничто не способно меня травмировать».

Хотя большинство пациентов имеют шансы в значительной степени излечиться от эпизода глубокой депрессии, они остаются более уязвимыми перед стрессом и тревогой. Вот почему многие люди, страдающие от депрессии, переживают не самые приятные долгосрочные последствия своей болезни.

Клинические испытания проводятся в основном в течение двух или трех месяцев, а «выздоровление» измеряется в конце лечения с минимальным (если вообще каким-либо) последующим контролем; но это все равно что доказывать, что лед – лекарство от приступа лихорадки. STAR*D-испытание (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), управляемое Национальным институтом психического здоровья, а не фармацевтической компанией, выявило, что после первого этапа лечения значительное улучшение почувствовали лишь 30 % пациентов^[45]. Почему так мало? Потому что это были реальные люди в реальных условиях, а не проплаченные добровольцы, тщательно отобранные в ходе клинического исследования. Таким образом, необходимо донести до общества и института медицинского страхования, что депрессия – хроническое заболевание, нарастающее и убывающее на протяжении жизни (особенно при неправильном ее лечении).

Адекватная терапия увеличивает вероятность полного излечения, однако большинство пациентов все еще остаются уязвимыми. Самым надежным предвестником длительных положительных результатов является продолжительность отправного эпизода от момента до начала лечения и до момента выздоровления: так, раннее обнаружение и грамотное лечение депрессии должны быть в приоритете^[46]. Вероятность рецидива со временем повышается: три четверти пациентов в течение пяти лет ожидает следующий эпизод заболевания^[47]. Главные провоцирующие факторы относятся к группе психосоциальных: уровень тревожности и саморазрушающего поведения, недостаток уверенности в себе – аспекты, с наибольшим успехом корректируемые психотерапией, а не медикаментами^[48].

Согласно результатам крупнейшего исследования сопутствующих заболеваний, проведенного в США, среди переживших большой депрессивный эпизод в течение предыдущего года 51 % людей страдали в это же самое время от тревожного расстройства, 4 % – от дистимии и 18,5 % – от злоупотребления психоактивными веществами^[49]. Совсем недавнее STAR*D-испытание показало, что из 2876 их участников с большим депрессивным эпизодом 53,2 % удовлетворяли установленным довольно строгим критериям «тревожной депрессии»^[50]. Люди с тревожной депрессией имели более частые и тяжелые побочные эффекты от лекарств, с меньшей вероятностью и дольше достигали ремиссии^[51]. Депрессия и тревога всегда тесно связаны. Большинство пациентов переживают сочетание симптомов, которое можно диагностировать любым способом – в зависимости от достаточно мелких изменений в акцентировании^[52]. По результатам подавляющего количества исследований, вероятность совместного присутствия депрессии и тревоги составляет от 51 до 68 % на протяжении всего времени^[53]. Медицина и психиатрия все чаще сходятся во мнении, что эти два состояния, если не суть одно и то же, то как минимум родственны^[54]. Тревога и депрессия представляются мне пальцами одной и той же руки или вершинами одной и той же горы^[55].

Мы можем назвать и остальные пальцы этой руки: ПТСР, связанные со стрессом физические заболевания и, вероятно, когнитивные нарушения вроде синдрома дефицита внимания. Самое логичное – предположить, что люди страдают от синдрома общего дистресса, вызывающего симптомы, которые могут манифестировать в виде депрессии, тревоги, ПТСР, аутоиммунных заболеваний, когнитивных нарушений и так называемых неспецифических болезней^[56]. Думаю, здесь нам нужно допустить, что все перечисленные состояния взаимосвязаны и являются следствиями воздействия стресса на психику и тело, которые стали восприимчивыми из-за наследственной предрасположенности или «шрамов» от стресса и травм детства и подросткового возраста^[57]. Многие люди с депрессией имеют комбинацию симптомов всех этих заболеваний, в то время как другие переживают лишь некоторые симптомы депрессии. Может быть так, что первоначальным ответом на избыточный стресс становится тревога – наши судорожные попытки избежать неизбежной ситуации, а депрессия свидетельствует о вреде, нанесенном нервной системе и психике длительным стрессом^[58]. Тревога и депрессия могут истощить тело и иммунную систему и вылиться в физическую болезнь. Различие между острым ПТСР и тревогой и депрессией иногда – вопрос степени трагичности и интенсивности травмы. Ваш диагноз частично зависит от типа наиболее болезненных или мешающих жить симптомов. Также имеет значение то, какой врач вас наблюдает, так как его или ее подготовка и личная предвзятость обязательно повлияют на ваш диагноз.

Кроме того, важно подчеркнуть, что в Соединенных Штатах проводится мало значимых исследований способов предотвращения депрессии, тревоги или иных серьезных психических заболеваний. Исследования, проводимые в других странах, демонстрируют влияние пережитого в детстве на депрессию во взрослом возрасте.

В британском исследовании 1142 детей, наблюдавшихся с рождения до 33 лет, было обнаружено, что такие факторы, как плохая материнская забота, недостаточный физический уход, конфликты с родителями, проживание в стесненных условиях и социальная зависимость тесно связаны с развитием депрессии во взрослом возрасте^[59].

Подобные заключения не приветствуются в США; акцент на психических заболеваниях как «заболеваниях мозга» значит, что особенности развития и социальная среда не важны. Недавно на одной конференции глава крупного национального фонда по борьбе с депрессией в беседе со мной выразила сомнение, что психические заболевания могут быть предотвращены.

Тем не менее взрослые пациенты продолжают приходить к нам и делиться ощущениями, что их депрессия имеет отношение к пережитым в прошлом травмам и депривации. Должны ли мы отрицать это? Действительно ли не существует способов помочь людям улучшить практикуемые стили воспитания, чтобы их дети были менее уязвимыми перед депрессией? Есть ли способы так организовать наше общество, чтобы все мы меньше рисковали столкнуться с депрессивным состоянием?

Другие типы депрессии

Расстройство адаптации

Расстройство адаптации с депрессивным настроением или с тревогой и депрессией диагностируется, когда очевидно, что депрессия является реакцией на внешний стресс. Это не то же, что горе. Горе – схожее с депрессией состояние, но в норме людям для восстановления не требуется специальной помощи. Это также отчасти вопрос степени выраженности. Большинство горюющих способны чувствовать, что жизнь продолжится и наладится в будущем, и могут испытывать радость, если момент стоит того. У них нет низкой самооценки или иррациональной вины. Поэтому люди с расстройством адаптации и депрессией оказываются в худшем положении. Они ощущают безысходность и беспомощность, опустошенность и безрадостность. Они могут точно указать на причину такого самочувствия – неудачу, смерть близкого, болезнь, нечто ударившее по их самоуважению – и все равно не удовлетворять критериям дистимии или большого депрессивного расстройства.

К сожалению, диагноз «расстройство адаптации» не обладает почти никакой прогностической ценностью: мы не можем сказать, вылечитесь ли вы в следующем месяце или сейчас переживаете лишь первый эпизод депрессии с пожизненной перспективой. Мой совет: если вы не чувствуете улучшения в течение месяца после стресса, который довел вас до такого упадка, или не в силах предпринять действенные меры, чтобы устранить стресс, обратитесь к врачу.

Глубокая депрессия с психотическими симптомами

Некоторые депрессии настолько тяжелы, что пациент начинает переживать симптомы, схожие с шизофренией, – галлюцинации или бред, часто принимающий форму обличающего голоса, который порицает больного. Если депрессия приобретает подобный характер, нужно срочно обратиться к хорошему психиатру. Терапия в этой ситуации осложняется тем, что бо́льшая часть антипсихотических препаратов делают больных крайне апатичными и вялыми, неспособными выполнять все необходимое для своего лечения, а также тем, что они не находятся в прочном контакте с реальностью.

Атипичная депрессия

Ее выявляют у небольшой группы пациентов, демонстрирующих определенные нестандартные симптомы. У них нет бессонницы – наоборот, такие люди спят чересчур много, переедают и набирают вес. Они испытывают «свинцовый паралич» – ощущение тяжести, особенно в руках и ногах. Также у них наблюдается высокая степень чувствительности к отвержению, поэтому пациенты избегают взаимоотношений, а у тех, кто не избегает, они, как правило, бурные и драматичные. Люди с этим диагнозом крайне восприимчивы к ИМАО (ингибиторам моноаминоксидазы), в частности к нардилу^[60][61].

Депрессия, паника и фобии

Если остальные формы депрессии, рассматриваемые нами, признаны DSM, то определенные частотные и опасные состояния, которые я хочу здесь затронуть, не представляют собой официально закрепленных диагнозов. Очень часто, особенно при первом или втором эпизоде большого депрессивного расстройства, пациенты переживают сильнейшую тревогу и панические атаки. Как уже упоминалось ранее, депрессия и тревога тесно связаны и наверняка являются двумя сторонами одной реакции на стресс. Но если неподконтрольную тревогу не лечить сразу, нередко она перерастает в фобию или множественные фобии. Фобии живут собственной жизнью и с трудом поддаются лечению, если уже укоренились, поэтому принципиально важно как можно раньше начать терапию паники и тревоги.

Каждый, кто когда-либо переживал паническую атаку, знает, какое это страшное состояние. Тем не менее ужас можно уменьшить, если пациенты научатся понимать и контролировать свои реакции. Большое депрессивное расстройство, развивающееся внезапно, ощущается как вторжение чужаков – вы больше не чувствуете себя собой. Склонные к фобиям люди проживают депрессию именно таким образом, поскольку они очень хорошо умеют дифференцировать. Неожиданно у больного уходит из-под ног земля, и он буквально превращается в другого человека, застигнутого панической атакой, – напуганного, со скачущими мыслями, бешено колотящимся сердцем, неспособного дышать или успокоиться. Здесь вполне естественен страх, что это невыносимое напряжение не закончится никогда. В такой момент терапевту или психиатру следует помочь пациенту вновь обрести чувство контроля, объяснив ему происходящее: «Это паническая атака. Знаю, она ужасна, но преходяща, вам скоро станет лучше. Панические атаки бывают у многих людей. Это реакция на стресс». А затем продолжить обсуждение индивидуальной ситуации пациента, того, что он больше не мог ее принимать. Можно объяснить симптомы с точки зрения выгорания, но подразумевая не стигматизирующий ярлык, а то, что исцеление пациента возможно.

Беспричинная тревога может «прикрепиться» к какому-либо конкретному объекту или ситуации: вождению, походам на работу, совершению телефонных звонков, местам скопления людей, высоте, замкнутым пространствам, приему пищи.

Такие фобии на самом деле – защитные механизмы в действии: психика пациента пытается сделать панику более терпимой, привязав ее к определенным обстоятельствам. Но, поскольку фобии, однажды закрепившись, становятся труднопреодолимыми, лучше всего продолжать сталкивать пациента с его страхом. Анксиолитические препараты (противотревожные легкие транквилизаторы) в данном случае служат огромным подспорьем, потому что могут дать почти мгновенное облегчение, пока антидепрессанты и психотерапия помогают справиться со стрессом. Также очень полезными могут быть методы релаксации по типу дыхательных практик или техники осознанности. Волна стрессовых гормонов отреагирует на регулярные практики релаксации. Правда, не за одну ночь, поэтому пациенту, скорее всего, поначалу будет дискомфортно. Однако в долгосрочной перспективе лучше не позволять больному подчиняться своему страху и депрессии и ожидать, что он продолжит выполнять свои обычные обязанности. Я слишком много раз видел, как людям, не получившим срочной интенсивной помощи, необходимой в подобной ситуации, наносился пожизненный ущерб.

Послеродовая депрессия

Многие женщины после рождения ребенка заболевают серьезной депрессией. Если «послеродовая меланхолия» довольно частотна, но умеренна и скоротечна, послеродовая депрессия – серьезное осложнение при беременности, возникающее почти у 15 % матерей^[62]. Послеродовая депрессия включает в себя все симптомы большого депрессивного расстройства (бессонницу, потерю аппетита, чувство вины, самообвинение, навязчивые мысли), в данном случае обычно сконцентрированные вокруг ребенка и материнства. Вы считаете себя плохой матерью, которая не в состоянии позаботиться о своем ребенке; чувствуете, что не любите ребенка или что он не любит вас; вам кажется, что вы совершили ужасную, непоправимую ошибку, что нет никакой надежды на какое бы то ни было улучшение ситуации. По жестокой иронии депрессии, ваше психическое состояние (если оставить его без лечения) действительно способно повлиять на ваши взаимоотношения с ребенком. В крайних случаях присутствует вероятность перехода послеродовой депрессии в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамочки могут развиться бредовые идеи наподобие того, что ее ребенок – дитя дьявола и должен быть уничтожен.

К счастью, такое случается редко. И новообретенное материнство в норме – время огромной радости, поэтому, если у вас не так, вам следует задуматься. Если вы подозреваете у себя послеродовую депрессию, обязательно как можно скорее посетите грамотного специалиста. Я наблюдал гораздо больше примеров вреда, нанесенного добропорядочными профессионалами, которые старались помочь молодым мамам, чем пользы. Полагаю, причина в максимальной чувствительности и уязвимости матерей и в том, что сами специалисты, чувствуя срочную необходимость помочь, спешат с советами, дающими матерям в депрессии лишь еще больше поводов для самообвинения.

Послеродовая депрессия – очередной пример стресса, воздействующего на восприимчивого человека. Конкретно в данном случае стресс включает в себя как резкие гормональные изменения в связи с родами (которые мы до сих пор не понимаем до конца), так и в равной степени резкое возникновение дополнительной нагрузки, недосыпание и скованность обязанностями по уходу, типичные для молодых мам.

Факторами уязвимости являются предшествующая история депрессии, проблемы в браке и нехватка социальной поддержки – хотя всем известны примеры, когда послеродовая депрессия развивалась у матери ни с того ни с сего.

Во многих случаях депрессия начинается в период беременности, иногда по тем же причинам – из-за гормональных перестроек и стресса. Нередко беременность вскрывает всегда имевшиеся, но теперь ставшие более очевидными проблемы в браке. Иногда муж реагирует на беременность негативно, случается, что друзья и родственники завистливы или равнодушны.

К сожалению, вопрос приема антидепрессантов в период беременности и грудного вскармливания вызывает трудности. Появляется все больше свидетельств того, что использование СИОЗС (как на ранних, так и на поздних сроках) связано с развитием врожденных патологий, преимущественно сердечно-сосудистых; повышение риска порядка 2 % в сравнении с 1 % среди матерей, не принимавших СИОЗС^[63]. Однако позднее могут возникнуть и другие последствия, как это случалось в исследовании СИОЗС. Потенциально опасными для плода могут быть и стабилизаторы настроения. Следовательно, у беременной женщины в депрессии нет однозначного выхода. Отмена СИОЗС может быть очень трудной и, разумеется, увеличивает риск наступления следующего депрессивного эпизода, однако есть смысл беспокоиться о последствиях для ребенка. Пожалуйста, обратитесь к моему разбору аргументов «за» и «против» антидепрессантов в Главе 13. Наша задача – уравновесить тяжесть материнской депрессии и все возможные ее воздействия на ребенка, учитывая повышенный риск развития врожденных патологий.

Сезонное аффективное расстройство

Это расстройство остается спорным диагнозом и встречается у людей, которые регулярно впадают в депрессию в ответ на изменения в световом дне или временах года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что есть люди, заболевающие депрессией систематически, обычно зимой, и выздоравливающие весной, и это связано, судя по всему, не с нехваткой физической нагрузки, возможностей бывать в обществе либо недостатком мотивации, а с отсутствием солнечного света. В депрессивной фазе пациенты чувствуют грусть, тревогу, раздражение и социальную изолированность. Они становятся вялыми, долго спят, прибавляют в весе и увлекаются углеводами. Женщины страдают в четыре раза чаще, чем мужчины; также более половины женщин жалуются на предменструальный синдром. Нередко симптомы ослабляются, когда в зимний период пациент перемещается ближе к экватору. Считалось, что светотерапия, регулярное использование мощного флуоресцентного света, оказывает положительное воздействие, однако недавние исследования этого не подтвердили^[64]. Однако чтение книг или выполнение упражнений на осознанность в тишине и мягком свете могут принести определенную пользу любому человеку.

Я всегда скептично относился к этому заболеванию, полагая, что каждый депрессивный больной в Новой Англии зимой просто чувствует себя хуже, пока не познакомился с Ноем, у которого была четкая картина сезонного биполярного расстройства. В августе у него появлялась тревога по поводу приближающихся занятий (он учитель элитной подготовительной школы в Нью-Йорке), и к октябрю Ной уже был в состоянии глубокой депрессии. Ему казалось, что он ужасно справляется со своей работой и все это видят. Ной не мог спать, терял интерес к пище и втягивался в навязчивый цикл негативных мыслей. Он выглядел другим человеком – напряженным, испытывающим дискомфорт, словно не в своей тарелке. Несмотря на положительные отзывы учеников, Ной считал, что с трудом способен выражать себя. Затем, примерно к 12 января (мы наблюдали за этим в течение нескольких лет), ему становилось лучше. К марту он уже определенно находился в состоянии гипомании: энергичный, уверенный в себе, общительный и полный идей. Ученики устремлялись к нему на занятия, чтобы развлечься, но фактически его преподавание весной оценивали ниже, чем осенью. В состоянии гипомании Ной имел трудности с концентрацией и иногда совершал поступки, о которых позднее очень сильно жалел. Самым благоприятным для него периодом времени было начало лета.

4
Объяснение депрессии

За время, прошедшее с момента выхода первого издания этой книги, учеными были получены новые данные касательно депрессии: как тревожащие, так и обнадеживающие. Новости, действительно внушающие страх, следующие: депрессия ведет к повреждению головного мозга. Если это состояние длится достаточно долго, мозг лишается своей гибкости и в результате теряет чувствительность к положительному опыту. Мы утрачиваем способность вырабатывать дофамин – один из основных нейротрансмиттеров, отвечающих за переживание удовольствия. Исчезают рецепторные участки для эндорфинов – гормонов счастья, связанных с шоколадом, сексом и эйфорией бегуна. Гиппокамп, «центральный процессор» всех эмоциональных реакций, с каждым эпизодом большого депрессивного расстройства уменьшается и, согласно заключению одного исследования, может потерять до 20 % изначального объема^[65]. Вероятно, этим объясняются сопровождающие депрессию трудности с концентрацией и памятью, ведь гиппокамп играет ключевую роль в перемещении информации из краткосрочной памяти в долговременную. Он также является единственным известным нам местом, в котором формируются новые клетки мозга, что, по-видимому, влияет на процесс обучения. Применение определенных антидепрессантов помогает гиппокампу восстановить способность производить новые клетки, по крайней мере у подопытных животных. Одно из последних исследований показало, что когнитивно-поведенческая психотерапия тоже способствует росту гиппокампа^[66]. Тем не менее вполне вероятно, что повторяющиеся эпизоды депрессии провоцируют общее сокращение объема головного мозга^[67]. Депрессия, скорее всего, приводит к специфическим изменениям в работе мозга, которые сохраняются в виде уязвимости, проявляющейся, когда выздоровевшие пациенты сталкиваются с печальными или стрессогенными ситуациями^[68]. Из других направлений исследования нам также известно: пациенты с депрессией с большей вероятностью, чем остальные люди, реагируют на стресс или потери самообвинением, беспомощностью и смятением^[69].

А теперь готовы узнать хорошие новости? Все больше и больше исследований подтверждают, что с помощью направленного внимания и тренировок нам под силу изменить и восстановить собственный мозг. Ученые стали уделять внимание факту влияния систематической практики на человеческий мозг. В головном мозге лондонских таксистов зафиксировано увеличение отделов, отвечающих за навигацию и ориентирование^[70]. У людей, играющих на скрипке и гитаре, увеличена область, которая управляет рукой, ответственной за аппликатуру^[71]. В одном исследовании, которое меня особенно порадовало, группу студентов учили жонглировать. Спустя три месяца ежедневных тренировок исследователи с помощью новейшей технологии визуализации смогли увидеть у испытуемых рост серого вещества в участках, связанных со зрительно-моторной координацией. Затем, спустя три месяца запрета на жонглирование, достигнутый в мозге участников рост был утерян^[72]. И вот, впервые в истории психологии, ученые исследуют, можем ли мы что-либо сделать, чтобы не просто вылечиться, а достичь хорошего самочувствия. Исследования медитации осознанности показывают, что ее регулярная практика действительно перестраивает мозг. Медитация вызывает рост активности в префронтальной коре, которую многие ученые считают физической локализацией нашего самосознания. Кроме того, похоже, что медитация помогает сформировать новый нейронный путь в мозге (названный Дэниелом Гоулманом «путем прогресса»), который позволяет человеку в первую очередь обращаться к знаниям и самоконтролю вместо того, чтобы поддаваться импульсивному поиску облегчения^[73].

Это новое понимание «пластичного» (изменяемого) мозга многое разъясняет в давнем спорном вопросе о том, запускается ли депрессия пережитым в раннем детстве опытом или нейрохимическим дисбалансом: стрессовые события могут вызвать дисбаланс, а он, в свою очередь, может стать хроническим состоянием. Но независимо от действия каких бы то ни было причин в прошлом, вылечиться пациенту нужно в настоящем.

Депрессия, подобно агорафобии – еще одному расстройству, способ лечения которого нам известен, – превращается в «функциональную автономию». Начавшись однажды, она продолжается даже после исчезновения вызвавшего ее фактора.

Пациент может обладать сколь угодно хорошим самоконтролем – его симптомы живут собственной жизнью. При агорафобии сначала обеспечивается прием лекарств и обучение навыкам релаксации для уменьшения тревоги, но пациент пока не покидает дома. Затем применяется образный лом или динамит, чтобы вытащить больного из дома, он находится снаружи без проживания симптомов, еще немного практикуется, и расстройство «вылечено». При депрессии можно попробовать медикаменты для облегчения боли и страдания, но пациент, вероятно, все еще будет испытывать неуверенность в себе, болезненную застенчивость, нехватку решительности, иметь искаженное представление о себе, зацикливаться на определенных мыслях и откладывать жизнь на потом, злоупотреблять алкоголем, зависать в браке без любви или на бесперспективной работе. Чтобы добиться полного выздоровления, пациенту необходимо решить этого рода проблемы – посредством психотерапии или, как предлагает данная книга, системы осознанного развития навыков.