Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Земля за окнами была выжжена жарким солнцем, а коричневые холмы напоминали кожу пустынных ящериц. Муссон в этом году не пришел. Зеленели всего несколько полей с капельным орошением. Дорогу в 55 километров до Сириджере, деревни из скучившихся глинобитных хижин, мы одолели примерно за два часа. На улице валялся мусор и повсюду играли дети с запыленными лицами. Панкадж велел водителю остановиться возле случайной вроде бы группы хижин. На каждой двери мелом был нанесен номер, буква П и дата. Номер соответствовал номеру дома. «П» означало, что вакцинаторы приходили, обнаружили всех детей младше пяти лет, которые жили в том доме, и вакцинировали их – в тот самый день, согласно написанной дате. Панкадж достал планшет с листами бумаги и зашагал к одной из хижин. Он спросил молодую женщину, стоявшую в дверях, сколько детей живет в доме. «Один», – ответила она. Он попросил показать ему ребенка. Когда она нашла его, Панкадж взял его за руку и заметил метку, сделанную черными чернилами на ногте его мизинца – именно так вакцинаторы помечают детей, которые получили капли вакцины полиомиелита. Есть ли кто-то еще в поле? У родственников? «Нет», – сказала она. Он спросил, делали ли ее мальчику другие плановые прививки до сегодняшнего дня. «Нет», – повторила она. Слышала ли она о случае полиомиелита в городе? – Слышала. Слышала ли она о группе вакцинации до того, как вакцинаторы пришли к ней? – Не слышала. Он поблагодарил ее, записал всю информацию на бланке и пошел дальше.

Обойдя несколько домов, Панкадж сказал, что до сих пор вакцинаторы делали все правильно. Но он был обеспокоен: никто не знал о приезде вакцинаторов в тот день. Кроме развешенных баннеров (мы видели пару, когда въезжали в деревню), вакцинаторы должны были использовать громкоговорители – моторикши с динамиками, воспроизводящими записанные объявления о предстоящей вакцинации, чтобы о кампании узнали неграмотные. Без такого предупреждения некоторые могли отказаться впускать постучавшихся к ним вакцинаторов.

Обойдя еще несколько хижин, мы натолкнулись на группу вакцинаторов – социального работника в сандалиях, синем сари и с цветком в волосах и молодую студентку колледжа, волонтера, тоже с цветком в волосах и висящей у нее на плече сумкой-холодильником с вакцинами. Они стояли перед хижиной, которую пометили «Х», а не «П», – хозяйка дома сказала, что у нее трое детей, но одного сейчас не было дома и сделать прививку ему не получилось. Панкадж попросил вакцинаторов открыть сумку-холодильник. Он проверил хладоэлементы, лежащие в ней, – они были по-прежнему заморожены, несмотря на жару. Он проверил отдельные флаконы с вакциной – пока еще свежие. На каждом флаконе серо-белая метка. Известно ли им, что она означает? «Что вакцина все еще хорошая», – сказали они. «А как она выглядит, когда срок действия вакцины истекает?» – «Белый внутри метки становится серым или черным». Правильно. Панкадж двинулся дальше.

Мы отправились в дом, где был недавний случай полиомиелита. Девочке было полтора года, и она совсем не разговаривала. Беременная мать с трехлетним мальчиком, жмущимся к ней, положила девочку на спину, чтобы мы ее осмотрели. Обе ножки были безжизненными. Поднимая их по очереди, я не ощутил сопротивления в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах ребенка. С тех пор как она заболела, прошло всего четыре недели. Практически наверняка она все еще была заразна.

Панкадж нашел троих детей, которые приходили к ним в гости. У каждого он проверил руки. Никто из них пока не получил вакцины.

Мы подтолкнули свой внедорожник, чтобы завести его, и отправились в ближайший к Сириджере медцентр, находившийся в нескольких километрах от деревни. Это было унылое, неокрашенное бетонное здание с тремя помещениями. Обрадованный нашему приезду, сотрудник центра встретил нас в дверях. Лет 40, в выглаженных брюках и рубашке с короткими рукавами, единственный выпускник колледжа в этих краях, он явно был настроен пообщаться с нами. Он предложил нам чай и попытался завести светскую беседу. Но Панкадж был настроен по-деловому. Не успели мы усесться, как он попросил: «Покажите мне ваш микроплан, пожалуйста». Он имел в виду план по жилым зонам, который составлял каждый местный сотрудник. Это ключевой элемент организации кампании.

Микроплан медицинского работника представлял собой пачку потрепанных листов бумаги с начерченными маркером картами и заполненными карандашом таблицами. На первой странице было указано, что он набрал 22 группы по два вакцинатора в каждой, чтобы охватить 34 144 человека. «Откуда вы знаете, что численность населения именно такая?» – спросил Панкадж. Медработник ответил, что у него есть данные переписи. Панкадж посмотрел на карту – деревни в том районе были разбросаны на расстоянии больше 16 километров друг от друга. «Как вы передаете вакцину вакцинаторам, которые находятся далеко?» – «На машине», – сказал медработник. «Сколько у вас машин?» – «Две», – ответил он. «Какие это машины?» – «Одна – скорая. Вторая – арендованный автомобиль». – «А как инспектор выезжает на места?» Пауза. Медработник порылся в микроплане. Нет ответа. Он не знал.

Панкадж продолжил. Двадцати двум группам потребовалось бы примерно 100 хладоэлементов в день, на весь период – 300. «Почему у вас бюджет только на 150 хладоэлементов?» – «Мы замораживаем их ночью, чтобы использовать на следующий день», – объяснил медработник. «Где?» Он показал Панкаджу морозильник. Панкадж открыл его и достал термометр, который показывал температуру выше нуля. «Электричество отключается», – объяснил медработник. «Какой у вас план на этот случай?» Есть генератор. Но после требования показать его, он был вынужден сознаться, что генератор на самом деле тоже не работает.

Панкадж не выглядит внушительно. У него мальчишеская копна густых черных волос с пробором почти по центру, и иногда они топорщатся. На мобильном телефоне вместо звонка у него мелодия из Джеймса Бонда. По дороге он обращает наше внимание на обезьян, мимо которых проезжаем. Шутит и смеется, запрокидывая голову. Но на работе он серьезен и собран. Он не говорит людям, правильно или нет они отвечают: держит всех в напряжении. Я порывался сказать медработнику, что у него все в порядке. Но Панкадж, казалось, намеренно не пытался заполнить паузы.

В Сиругуппе, где были выявлены два «горячих» случая, мы прошлись по округе вместе с еще одним медработником. Сиругуппа – это плотно заселенный городок, застроенный бетонными коробками многоквартирных домов с глухими стенами, пристройками с ржавыми крышами из гофрированного металла и примерно 43 тысячами жителей. Нам пришлось прокладывать путь по узким улочкам, кишащим буйволами, мотоциклистами, орущими козами и продавцами фруктов. Здесь есть электричество, заметил я: там и сям со столбов свисали провода, а из домов слышались звуки телевизора.

Два «горячих» случая, как выяснилось, были в небольшом мусульманском анклаве, образовавшемся там несколькими месяцами ранее. Проходя от дома к дому, Панкадж узнал, что практически никому из детей в этом анклаве не делали профилактические прививки. Некоторые семьи относились к нам с подозрением, односложно отвечая на вопросы или вообще пытаясь уклониться. Мы нашли одного мальчика, которого пропустили вакцинаторы. Панкадж опасался, что и других детей могли прятать. В прошлом году среди мусульман ходили слухи, что индийское правительство давало мальчикам какие-то капли, чтобы сделать их бесплодными. Считалось, что эти слухи были развеяны благодаря просветительской кампании и более активному участию мусульман в программе иммунизации. Но развеяны ли?

Позднее, проходя с местным доктором и группой вакцинации по деревне Балкунди, мы подошли к дому маленькой симпатичной женщины. На пальцах ног у нее были кольца, а на бедре – младенец. Еще один ребенок, мальчик примерно трех лет, стоял поблизости, пристально разглядывая нашу небольшую группу. Оба ребенка не были привиты, поэтому Панкадж спросил, можем ли мы дать им капли полиовакцины. Нет, сказала она. Она не проявляла ни злобы, ни страха. Панкадж спросил, знает ли она, что в ее округе был случай полиомиелита. Да, ответила она, но все равно не хотела, чтобы детям дали капли. Почему? Она не объяснила. Панкадж сказал окей, поблагодарил ее за потраченное время и направился к следующему дому.

«И это все?» – спросил я.

«Да», – сказал он.

Местный доктор, однако, задержался, и когда мы обернулись, то увидели, что он кричит на мать: «Ты что, тупая? Твоих детей парализует. Они умрут».

Это был единственный раз, когда я увидел, что Панкадж рассердился. Он вернулся и потребовал объяснений от доктора. «Почему вы кричите? – строго спросил Панкадж. – Раньше она, по крайней мере, слушала. А что теперь? Теперь она просто будет все игнорировать».

«Она же неграмотная! – вскричал доктор, ощущая неловкость из-за того, что его прилюдно отчитывают. – Она не знает, что лучше для ее ребенка!»

«Какая разница? – ответил Панкадж. – Криком делу не поможешь. А уж тем более нам не нужны разговоры, что мы принуждаем кого-то принимать капли».

«До сих пор мало кто отказывался от капель, и это уже хорошо», – сказал он мне позже. Единственный скверный слух может свести на нет всю операцию.

Все – местные врачи, деревенские жители, сотрудники, утомленно шагающие от дома к дому, – постоянно задавали один сложный вопрос. И этот вопрос был: зачем? Зачем нужна эта широкая кампания по ликвидации полиомиелита, когда все, что требуется, – вписать нужное – это чистая вода (от диареи погибают 500 тысяч индийских детей в год), лучшее питание (у половины детей до трех лет замедленный рост), работающие системы очистки стоков (что помогло бы предотвратить не только полиомиелит, но и другие болезни), ирригация (так, чтобы единственный засушливый сезон не разорял семьи фермеров)? Мы видели районы, где происходили вспышки малярии, туберкулеза, холеры. Но туда годами не приезжала ни одна важная шишка. А теперь единственный случай полиомиелита – и столько шума?

На это имеется несколько дежурных ответов. Первый – мы в состоянии сделать все это. Мы можем бороться с полиомиелитом и лучше сражаться на других фронтах. На деле, однако, приходится делать выбор. В течение всей той недели, например, врачи на севере штата Карнатака практически закрыли свои клиники для проведения вакцинации от полиомиелита.

Панкадж предпочитает несколько более убедительную аргументацию: покончить с полиомиелитом само по себе благо. Я видел, как житель одной деревни требовал ответа, почему вместо этого правительство и ВОЗ не борются с голодом у них. «Их возможности небезграничны, – сказал Панкадж, – а если вы голодаете да вдобавок будете парализованы, это уж точно не поможет делу».

Однако подобные заявления можно делать по поводу практически любой человеческой проблемы, за которую вы решите взяться, – будь то слепота, рак или, если на то пошло, камни в почках («Если вы голодаете, боль в почках уж точно не поможет делу»). А потом есть еще вопрос денег. До настоящего времени на кампанию было потрачено 3 миллиарда долларов во всем мире, более 600 долларов на один случай. Для сравнения: в 2003 году весь бюджет индийского правительства, выделенный на здравоохранение, составлял четыре доллара на человека. «Для того чтобы окончательно остановить полиомиелит, – сказал мне один чиновник, – может уйти до 200 миллионов долларов». Даже если в результате кампании с полиомиелитом будет покончено, вполне возможно, что в будущем удастся спасти больше жизней, если потратить эти деньги, скажем, на строительство нормальных систем канализации или улучшение базового медицинского обслуживания.

Более того, успех ни в коем случае не гарантирован. ВОЗ уже сдвигала установленные сроки ликвидации с 2000-го на 2002-й, затем на 2005 год, а сейчас приходится снова сдвигать их. За последние годы кампании все больше и больше средств тратится на вылавливание нескольких сотен случаев, которые продолжают появляться. Неизбежно накапливается определенная усталость. Каждый год в Индии рождаются 24 миллиона детей – новый пул потенциальных жертв полиомиелита, равный населению целой Венесуэлы. Просто чтобы не сдавать позиции, каждый год приходится планировать колоссальную кампанию по иммунизации каждого ребенка в возрасте до пяти лет. Вся правда в том, что никакие расчеты затрат и выгод не могут сейчас убедить нас, что эти деньги тратятся с умом.

Тем не менее, при всех этих сомнениях, на сегодняшний день кампания помогла предотвратить порядка пяти миллионов случаев паралитического полиомиелита – важнейшее достижение само по себе. И хотя избавление от этой болезни во всем мире великая и, вероятно, даже абсурдная цель, она достижима, и эта задача в числе тех немногих, которые мы как цивилизация в состоянии решить ради непреходящей пользы для всего человечества. Ликвидация оспы навсегда останется даром для всех следующих поколений, а теперь, кто знает, возможно, ликвидация полиомиелита станет таким же даром.

Но это означает, что мы должны довести дело до последнего случая заражения. Иначе усилия сотен тысяч волонтеров и потраченные миллиарды обернутся ничем, а может быть, и хуже, чем ничем. Поражение в этой борьбе поставило бы под вопрос сам идеал искоренения полиомиелита.

За этим идеалом кроется изнурительная, малопривлекательная работа с сомнительными результатами. Если ликвидация полиомиелита станет нашим памятником, это будет памятник идеально выполненной работе, демонстрация того, чего можно достичь усердием и скрупулезностью в сочетании с великой целью. Есть система, благодаря которой полиомиелит ликвидирован в странах с гораздо худшими условиями, чем те, что я видел в Индии, – например, в Бангладеш, во Вьетнаме, в Руанде, в Зимбабве. В Анголе полиомиелит искоренили в разгар гражданской войны. Вспышка в Кандагаре в 2002 году была погашена благодаря операции «подчистки» под руководством ВОЗ, несмотря на войну в Афганистане. В 2006 году новые подчищающие вакцинации осуществлялись на севере Нигерии, эндемичной по полиомиелиту страны, откуда он периодически распространяется в соседние страны. Панкадж рассказал мне, что в Индии проводились кампании на верблюдах по пустыне Тар в Раджастане, на джипах по племенным общинам в лесах Джаркханда, на моторных лодках по затопленным регионам Ассама и Мегхалая, на крейсерах ВМФ по удаленным островам в Бенгальском заливе. Во время нашей «подчистки», передвигаясь из города в город, мы проделали примерно полторы тысячи километров. Почти все время Панкадж был на связи по мобильному телефону. Располагая передаваемой им информацией, правительственные чиновники организовали поставки от заводов по производству льда группам, у которых заканчивались хладоэлементы, и продлили «подчистку» еще на один день в регионе, где местный сотрудник сильно недооценил количество человек, которых нужно было вакцинировать. В шести километрах от деревни Балкунди мы наткнулись на поселение живущих во времянках рабочих-мигрантов, не обозначенное ни на одной карте. Однако на мизинчиках у всех детей, которых мы проверили, были чернильные метки вакцинаторов. В Читрадурге мы обнаружили захудалые шахты, но правительственные чиновники позаботились о том, чтобы компания-владелец дала вакцинаторам доступ к баракам рабочих. Поискав, мы обнаружили там и сям нескольких детей. Все они также были привиты.

На момент окончания «подчистки» сотрудники ЮНИСЕФ распределили более пяти миллионов доз живой вакцины в 13 округах. Телевидение, радио и местные газеты были полны социальной рекламы. Отделение ассоциации Ротари в Индии напечатало и предоставило 25 тысяч растяжек, 6 тысяч плакатов и более 650 тысяч листовок. И 4 миллиона детей из запланированных 4,2 были успешно вакцинированы.

В 2005 году в Индии было зарегистрировано всего 66 новых случаев полиомиелита. Панкадж с коллегами верят, что наконец приближаются к своей цели – ликвидации полиомиелита в Индии. И если это возможно в Индии, то возможно и во всем мире.

Тем не менее нельзя отрицать масштабов того, с чем борются Панкадж и его коллеги. Панкадж говорит, что за годы работы педиатром он видел более тысячи случаев полиомиелита. Когда мы проезжали через деревни и города, он мог с первого взгляда определить жертв полиомиелита. Я начал понимать, что они повсюду: нищий на деревянной тележке, сидящий на сложенных тощих ногах; человек, волочивший одну безжизненную ногу; прохожий с прижатой к боку укороченной рукой.

На второй день «подчистки» мы добрались до Аппарахолли, деревни, с которой началась вспышка в Карнатаке. Самому первому заболевшему полиомиелитом ребенку теперь исполнилось 14 месяцев, у мальчика здоровая, крепкая верхняя часть тела; после нескольких первых дней болезни дыхание его восстановилось. Но, когда мама положила его на животик, стало видно, что ножки у него безжизненные. Благодаря упражнениям, которые показали маме медсестры, левая ножка мальчика стала достаточно крепкой, чтобы он мог ползать, но правая бессильно волочилась.

Проложив путь мимо сточных канав в Аппарахолли, мимо покрытых грязью свиней и коров, которые лежали, свернувшись на кошачий манер калачиком и положив голову на копыта, мы нашли соседскую девочку, заболевшую полиомиелитом после того мальчика. Ей было полтора года: большое, встревоженное лицо, идеальные белые зубки и короткий ежик волос; в ушах – маленькие золотые сережки, одета в платье в желто-коричневую клетку. Она ерзала на руках у матери, но ее ножки безжизненно свисали из-под платья. Лицо матери, стоявшей перед нами на солнце и державшей своего парализованного ребенка, не выражало никаких эмоций. Панкадж мягко спросил ее, получала ли девочка когда-нибудь капли от полиомиелита – возможно, она получила вакцину, но та не сработала. Мать сказала, что за несколько недель до того, как дочка заболела, приходил медработник с каплями от полиомиелита. Но она слышала от других жителей деревни, что от этих капель у детей бывает жар. Так что она отказалась от вакцинации. На лице ее появилась глубокая печаль. Ума не хватило, сказала она, потупив голову.

Наконец Панкадж продолжил свой маршрут, проверяя вакцинаторов, обходящих дома. Потом, когда он закончил, мы уехали. Из деревни вела красная грунтовая дорога, и мы покатили, грохоча по выбоинам от гужевых повозок.

«Что ты будешь делать, когда полиомиелит наконец-то исчезнет?» – спросил я Панкаджа^[7].

«Ну, еще корь остается», – сказал он.

Жертвы войны

Каждый вторник Министерство обороны США обновляет онлайн-данные об американских потерях в результате войн в Ираке и Афганистане^[8]. Согласно этим данным, на 8 декабря 2006 года при боевых действиях в общей сложности пострадали 26 547 военнослужащих. Из них 2662 человека погибли, 10 839 человек выжили, но не смогли вернуться в строй, а 13 085 получили менее тяжелые ранения и вернулись на службу в течение трех суток. Со времен войны во Вьетнаме нашим военным медикам никогда не приходилось нести таких потерь.

Когда в сентябре 2005 года число убитых американцев в Ираке достигло двух тысяч, этот факт привлек внимание всего мира. Смертность в ходе боевых действий считается показателем масштаба и уровня опасности войны точно так же, как количество убийств считается показателем размаха и степени опасности насилия в нашем обществе. Однако оба эти показателя ненадежные. Мало кто осознает, что в вопросе жизни и смерти фундаментальную роль играет медицинская система, а не только оружие противника. Например, в последние годы количество убийств в США упало до невиданных с середины 1960-х годов уровней. При этом число случаев насилия при отягчающих обстоятельствах, особенно с применением огнестрельного оружия, за этот период более чем утроилось. Похоже, ключевым смягчающим фактором является оказание помощи при травмах: возможно, несмотря на то что огнестрельных ранений становится больше, еще больше тех, кого врачи спасают^[9]. Смертность при нападениях с применением огнестрельного оружия упала с 16% в 1964 году до 5% сегодня.

То же самое верно и в отношении военных действий. Хотя огневая мощь увеличилась, летальность снизилась. В Войне за независимость американские солдаты шли против штыков и однозарядных винтовок, и 42% раненых в сражениях погибали. Во Второй мировой войне американских солдат поражали гранаты, бомбы, снаряды и пулеметы, тем не менее умирало всего 30% раненых. Ко времени Корейской войны оружие уж точно не стало менее ужасным, но смертность среди раненых солдат упала до 25%.

В течение следующих 50 лет дальнейшего прогресса практически не наблюдалось. Во Вьетнамской войне (где 153 303 человека были ранены и 47 424 убиты) и даже в 1990–1991 годах во время войны в Персидском заливе (где 467 человек были ранены и 147 убиты) смертность среди раненых на поле боя оставалась на уровне 24%^[10]. Казалось, наши технологии спасения раненых едва поспевали за технологиями, причиняющими ранения.

Военные отчаянно хотели найти способы добиться большего. Самым многообещающим подходом было сконцентрироваться на разработке новых методов лечения и медицинских технологий. В прошлом веке именно в этом наблюдался прогресс – в открытии новых анестетиков и техники сосудистой хирургии для солдат Первой мировой войны, в разработке лучших способов лечения ожогов, методов переливания крови и пенициллина для солдат Второй мировой войны, в наличии широкого ряда антибиотиков для солдат Корейской войны. Соединенные Штаты, соответственно, вкладывали сотни миллионов долларов в многочисленные новые возможности: разработку заменителей крови и лиофилизированной плазмы (для переливаний при отсутствии свежей крови), методы генной терапии для травматических ран, способы лечения при повреждении легких, миниатюрные системы для мониторинга и передачи основных жизненных показателей солдат в полевых условиях.

Однако если какие-то из них и были реализованы, то очень немногие, и их применением нельзя объяснить то, что мы наблюдаем в сегодняшних войнах в Иране и Афганистане: заметное, поистине историческое, снижение летальности от боевых ран. Хотя в текущей войне ранения получило больше американских солдат, чем в Войне за независимость США, войне 1812 года и Испано-американской войне, вместе взятых, и больше чем за первые четыре года военного участия во Вьетнаме, смертей стало значительно меньше. Умерло только 10% раненых американских солдат.

Важно задуматься о том, как военные медики добились этого. Они смогли это сделать, хотя со времен войны в Персидском заливе никаких принципиально новых технологий или методов лечения не появилось. И они смогли это сделать, несмотря на нехватку медицинского персонала. На все свои военные кампании в 2005 году у армии в распоряжении было всего около 120 хирургов общего профиля на действительной воинской службе и 200 в резерве. В помощь 130–150 тысячам военнослужащих, сражающихся в Ираке, она смогла отправить в районы боевых действий не более 30–50 хирургов общего профиля и от 10 до 15 хирургов-ортопедов. И этим хирургам со своими бригадами приходилось бороться с тяжелейшими травмами.

Во время посещения Национального военно-медицинского центра имени Уолтера Рида в Вашингтоне осенью 2004 года, куда я был приглашен для участия в «военных обходах», как называют их врачи, я смог получить представление о масштабах травм. Каждый четверг хирурги центра проводят телефонную конференцию с армейскими хирургами в Багдаде, чтобы обсудить ранения американских солдат, доставленных в Вашингтон. В день моего посещения перечень случаев включал: одно пулевое ранение, одно при подрыве на противотанковой мине, одно от разрыва гранаты, три ранения от реактивной противотанковой гранаты, четыре от миномета, восемь от самодельного взрывного устройства (СВУ) и семь без указанных причин. Всем этим солдатам не было и 25 лет. Самое легкое ранение получил 19-летний – серьезная контузия и проникающие ранения лица и шеи от взрыва мины. Среди других случаев был солдат с частичной травматической ампутацией кисти руки; солдат, которому при взрыве оторвало правую ногу целиком, а левую до колена, и в паху у него зияла открытая рана; солдат с огнестрельными ранениями левой почки и толстой кишки; солдат с огнестрельными ранениями под мышкой, требующими реконструкции подмышечной артерии и вены; и солдат с разрывом селезенки, скальпированной раной головы и сквозной рваной раной языка. Это страшные и тяжелые раны. Тем не менее все были спасены.

* * *

Если ответ на вопрос «как?» – это не новые технологии, то, похоже, это и не какие-то особые таланты военных врачей. Джордж Пиплз, 42-летний хирург-онколог, был моим старшим ординатором, когда я был интерном в хирургии. В октябре 2001 года, после атак 11 сентября на Всемирный торговый центр и Пентагон, он повез первую хирургическую бригаду в Афганистан. Не успел он вернуться оттуда, как в марте 2003 года его отправили в Ирак вместе с наземными войсками, наступавшими из Кувейта через пустыню, чтобы вторгнуться в Багдад. Он получил общее медицинское образование в Военной академии США в Вест-Пойнте, прошел ординатуру по хирургии в Медицинской школе Университета имени Джонса Хопкинса в Балтиморе и в больнице «Бригам энд Уименс» в Бостоне (Brigham and Women’s Hospital in Boston), после чего специализировался в хирургической онкологии в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона. Закончив, наконец, обучение, он отдал армии 18 лет службы, но ни я, ни кто-либо из моих знакомых никогда не слышал, чтобы он жаловался на сделанный выбор. В 1998 году его направили на работу в Центр имени Уолтера Рида, и вскоре он стал заведующим отделением хирургической онкологии. В ординатуре Пиплз славился тремя вещами: хладнокровием, интеллектом (еще до окончания обучения он опубликовал 17 научных работ по исследованиям в области создания вакцины от рака груди) и тем, что, пока он учился, они с женой обзавелись пятью детьми. Но особого опыта в травматологии у него не было. Со времен ординатуры и до отправки в армию ему не приходилось иметь дело с пулевыми ранениями, да и потом он не встречал ничего подобного тем ранам, которые увидел в Ираке. В Центре Уолтера Рида он специализировался на хирургии молочной железы. Тем не менее в Ираке его бригаде удалось спасти беспрецедентное число раненых.

«Как такое возможно?» – спрашивал я его. Я спрашивал и его коллег. Спрашивал каждого встречного, кто работал в медицинских бригадах на войне. И в их рассказах обнаруживалось стремление совершить то, что мы в гражданской медицине делаем в лучшем случае эпизодически: превратить свою деятельность в науку, изучить, насколько хорошо используются уже имеющиеся знания и технологии, и усовершенствовать этот процесс. Врачи рассказывали мне о простых, практически тривиальных изменениях, которые давали потрясающие результаты.

Например, одним таким изменением стало использование кевларовых жилетов. Кевлар далеко не новинка. Он был разработан в конце 1970-х годов. Городская полиция начала использовать кевларовые жилеты в начале 1980-х годов. Они были у американских войск во время войны в Персидском заливе. Семикилограммовый кевларовый бронежилет защищает тело человека – сердце, легкие, органы брюшной полости – от взрывов, ударов и проникающих ранений. Но специалисты, изучавшие реестры ранений, полученных в ходе войны в Персидском заливе, обнаружили, что на раненых, поступавших в медицинские пункты, не было кевларовой защиты. Они не надевали бронежилеты. Поэтому были изданы приказы, обязывающие командующих следить за тем, чтобы их солдаты всегда были в бронежилетах, невзирая на жалобы, что в них жарко или что они тяжелые или неудобные. Как только солдаты начали регулярно надевать их, процент убитых на поле боя мгновенно упал.

Второе ключевое открытие было сделано, по сути, тоже благодаря более внимательному анализу работы системы. Полковник Рональд Беллами, хирург в военно-медицинском институте имени Бордена, анализировал статистику по Вьетнамской войне и обнаружил, что эвакуация на вертолетах позволяет сократить время транспортировки раненых солдат в госпиталь с более чем 11 часов в среднем во время Второй мировой войны до менее одного. А из тех, кто попадал к хирургам, умирало всего 3%. Тем не менее в общей сложности погибало 24% всех раненых солдат, поскольку оказание хирургической помощи в пределах часа все равно слишком долго. У гражданских хирургов есть понятие «золотого часа», в течение которого большинство пострадавших можно спасти, если успеть оказать помощь. «Но травмы на поле боя, в частности кровопотеря, настолько серьезней, что у раненых солдат есть только “золотые пять минут”», – сообщил Беллами^[11]. Жилеты могли бы продлить эти пять минут. Но нынешняя ставка на мобильные воинские формирования, выдвигающиеся вперед за линии снабжения и медицинских пунктов, только усложняла и замедляла эвакуацию при необходимости медицинской помощи. Перспективы для раненых скорей ухудшались, а не улучшались.

Поэтому армия решила обратиться к принципу «передовых хирургических бригад» (ПХБ), использовавшихся в отдельных случаях еще во Вторую мировую войну. Это небольшие бригады, состоящие всего из 20 человек: три хирурга общего профиля, один хирург-ортопед, две медсестры анестезиологии, три медсестры плюс другие медработники и вспомогательный персонал. В Ираке и Афганистане они выдвигаются на шести многоцелевых автомобилях повышенной проходимости сразу за войсками, прямо на поле боя. С собой везут три легких быстровозводимых палаточных укрытия, которые вместе образуют полевой госпиталь площадью 84 квадратных метра. В пяти черных нейлоновых рюкзаках есть все необходимое для срочной реанимации раненых и операций: реанимационный комплект, комплект фельдшера-хирурга, комплект для анестезии, комплект для общей хирургии и ортопедический комплект. Комплекты включают стерильные инструменты, оборудование для анестезии, лекарства, перевязочные средства, халаты, катетеры и портативный блок, позволяющий врачам сделать общий анализ крови, анализ на электролиты или газовый анализ по одной капле крови. Передовые хирургические бригады также имеют аппарат УЗИ, портативные мониторы, передвижные аппараты ИВЛ, концентратор кислорода, подающий кислород в концентрации до 50%, 20 единиц эритроцитной массы для переливания и шесть складных носилок со стойками. Все это – самое обыкновенное медицинское оборудование. Бригадам приходится отказываться от многих технологий, обычно доступных хирургу, таких как оборудование для ангиографии и рентгенографии (хирургам-ортопедам, например, приходится выявлять переломы на ощупь). Но на развертывание полнофункционального госпиталя с двумя операционными столами и четырьмя кроватями интенсивной терапии, оборудованными аппаратами ИВЛ, им требуется менее одного часа.