Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Мы всегда надеемся на легкое решение: единственное простое изменение, которое мгновенно устранит проблему. Но в жизни так практически не бывает. Наоборот, на пути к успеху требуется сделать сотни маленьких шажков в нужном направлении, один за другим, без промахов, без оплошностей, общими силами. Мы привыкли представлять врачевание как уединенный, интеллектуальный труд. Но нередко двигать медицину в нужном направлении – значит не столько ставить сложные диагнозы, сколько следить за тем, чтобы все мыли руки.

Если сравнить, как отличается история операционной после Листера от истории отделения больницы после Земмельвейса, контраст окажется поразительным. В операционной никто не делает вид, что соблюдение требований к мытью рук на 90% уже достаточно хорошо. Мы ужасаемся, если единственный врач или медсестра не вымоет руки перед тем, как подойти к операционному столу, и, разумеется, нас не удивит, если через несколько дней у пациента разовьется инфекция. После Листера наши ожидания только возросли. Теперь мы обязательно используем стерильные перчатки и халаты, закрываем рты масками, а волосы – шапочкой. Мы обрабатываем кожу пациента антисептиком и стелим стерильные простыни. Мы подвергаем наши инструменты паровой или химической (если они слишком хрупкие для автоклава) стерилизации. Ради антисептики мы пересмотрели все детали устройства операционной. Мы даже добавили в бригаду еще одну, так называемую циркулирующую, медсестру, чья основная задача, по сути, – следить за тем, чтобы хирургическая бригада оставалась стерильной. Каждый раз, когда для операции требуется инструмент, использовать который изначально не планировалось, бригада не может все бросить и ждать, пока один из них выйдет из стерильной зоны, чтобы взять инструмент с полки, снова обработает руки и вернется. Поэтому была придумана дежурная медсестра. Дежурные медсестры приносят дополнительные тампоны и инструменты, отвечают на телефонные звонки, оформляют документы, организуют помощь, когда необходимо. Их задача не просто помочь провести операцию гладко. Они защищают пациента от заражения. Самим своим существованием они делают стерильность приоритетом каждой операции.

Прекращение массового распространения инфекций в наших больницах упирается не в невежество, не в отсутствие знаний о том, что нужно делать. Это вопрос несоблюдения требований – когда какой-то человек неправильно применяет эти знания. Но добиться соблюдения требований очень сложно. Почему за 140 лет педантичность операционной не вышла за пределы ее двойных дверей – загадка. Но нередко предельно тщательные в операционной люди проявляют небрежность в палатах. Я это знаю, так как понял, что сам один из них. Обычно я пытаюсь одинаково добросовестно относиться к мытью рук как в операционной, так и вне ее. И могу сказать, что неплохо с этим справляюсь. Однако нет-нет да и забуду. И так почти каждый день. Я захожу в палату к пациенту и думаю о том, что именно мне нужно сказать ему о предстоящей операции, или о его взволнованных родственниках, которые могут там присутствовать, или о забавном анекдоте, который только что рассказал мне ординатор, и совершенно забываю побрызгать ладони дезинфицирующим гелем, сколько бы напоминающих объявлений ни было развешано по стенам. Иногда я помню об этом, но, прежде чем нахожу диспенсер, пациент уже протягивает руку, приветствуя меня, и мне кажется, что будет очень странно, если я не пожму его руку в ответ. Временами я даже думаю: «Да ладно! Я опаздываю, мне нужно бежать и что случится, если сделать так разок?»

Несколько лет назад Пол О'Нил, бывший секретарь казначейства и генеральный директор алюминиевого гиганта Alcoa, согласился возглавить региональную инициативу в области здравоохранения в Питтсбурге, штат Пенсильвания. И одним из главных приоритетов для него стало устранение внутрибольничных инфекций. Чтобы продемонстрировать, что эту задачу можно решить, он договорился, чтобы в единственное хирургическое отделение на 40 коек в Питтсбургской больнице для ветеранов (Pittsburgh Veterans Hospital) приняли инженера по имени Питер Перрейя. Один доктор, работавший в том проекте, рассказал мне, что, когда Питер познакомился с персоналом отделения, он «не стал спрашивать: “Почему вы не моете руки?” Он спросил: “Почему не можете это делать?”». Чаще всего люди отвечали, что у них нет времени. Он был инженером, поэтому начал разбираться с тем, что съедало время персонала. Он придумал систему, при которой у постели больного были не только халаты и перчатки, но также марля, пластыри и все, что необходимо персоналу, чтобы не ходить туда-сюда. Вместо того чтобы заставлять всех протирать стетоскопы, известные переносчики инфекции от пациента к пациенту, он устроил так, чтобы на стене возле каждой кровати висел отдельный стетоскоп. Он помог внедрить десятки упрощающих изменений, которые не просто сократили возможности распространения инфекции, но и устранили препятствия для поддержания чистоты. Другими словами, каждая больничная палата теперь напоминала операционную. Он добился также, чтобы при поступлении в больницу у каждого пациента брали мазок из носа независимо от того, казался пациент инфицированным или нет. Так персонал мог сразу узнать, кто из пациентов является носителем резистентной бактерии, и заранее предпринять более строгие меры предосторожности в их отношении – эту стратегию иногда называют «найти и обезвредить». Показатели инфицированности в отношении MRSA – больничной инфекции, ответственной за большее количество смертей, чем какая-либо другая, – упали почти на 90%, с четырех – шести случаев заражения в месяц до примерно такого же количества, но за целый год.

Однако спустя два года, несмотря на поощрения и увещевания, лишь одно из отделений больницы переняло эти идеи. В других отделениях не было Перрейи. А когда он ушел, чтобы заняться другим проектом, показатели стали ухудшаться и в его отделении. Разочарованный О'Нил бросил этот проект. По большому счету ничего не изменилось.

Тем не менее вера в то, что что-то может измениться, не умерла. Джон Ллойд, хирург, помогавший Перрейе в том проекте, продолжал ломать голову над тем, что нужно сделать. И тут на глаза ему попалась статья о программе «Спасите детей», посвященной борьбе с недоеданием во Вьетнаме^[3]. Ллойду показалось, что эта история может послужить уроком для Питтсбурга. В своей программе по борьбе с голодом диетолог Университета Тафтса Джерри Стернин и его жена Моник оставили попытки использовать чужие решения применительно к деревням, где были голодающие дети. Раз за разом эта стратегия не срабатывала. Несмотря на то что методы борьбы с недоеданием были известны, например выращивать больше питательных продуктов и активнее кормить голодающих детей, многие не желали менять привычки и слушать чужаков, чем именно и когда кормить детей. Поэтому Стернины сосредоточились на поиске решений среди местного населения. Они спрашивали в небольших группах бедных деревенских жителей, чьи дети самые упитанные, – кто среди них демонстрировал то, что Стернины назвали «положительным отклонением» от нормы. Потом односельчане приходили к матерям тех детей домой, чтобы посмотреть, что именно они делают.

Уже одно это кардинально изменило ситуацию. Жители деревни обнаружили, что среди них, несмотря на бедность, есть вполне упитанные дети и что матери тех детей во многом нарушали сложившиеся местные традиции: кормили своих детей, даже когда у них была диарея; кормили их несколько раз в день понемногу, а не один или два раза, но большими порциями; добавляли ботву батата к рису, несмотря на то что она считалась низкосортным продуктом. И эти идеи начали распространяться. Они укоренились. Руководители программы оценивали результаты и вывешивали их в деревнях, чтобы все могли их видеть. За два года в каждой деревне, где побывали Стернины, недоедание сократилось на 65–85%.

Ллойда захватила идея положительного отклонения – идея использовать возможности, которые уже есть, а не указывать людям, как они должны меняться. К марту 2005 года вместе с Перрейей они склонили руководство Питтсбургской больницы для ветеранов попробовать применить принцип положительного отклонения к внутрибольничным инфекциям. Ллойд даже убедил Стернинов присоединиться. Вместе они провели ряд получасовых групповых дискуссий с работниками здравоохранения на каждом уровне: с работниками пищеблока, уборщицами, медсестрами, врачами и самими пациентами. Каждую встречу они начинали примерно с таких слов: «Нас привела сюда проблема внутрибольничной инфекции, и мы хотим спросить, что вы знаете о том, как ее устранить». Не было ни указаний, ни графиков, которые, по мнению экспертов, необходимо использовать. «Если поначалу мы и следовали какой-то догме, – говорит Джерри Стернин, – это была заповедь: не пытайся все исправить».

Идеи полились рекой. Люди сообщали о местах, где не хватало диспенсеров с дезинфицирующим гелем для рук, предлагали способы поддерживать запас халатов и перчаток, рассказывали о медсестрах, которые, казалось, всегда успевали вымыть руки и даже приучили к этому пациентов. Многие говорили, что впервые кто-то вообще спросил их мнение о том, что нужно сделать. Нормы начали меняться. Когда были получены 40 новых диспенсеров для геля, персонал вызвался развесить их в нужных местах. Медсестры, которые прежде никогда не стали бы докладывать о случаях, когда врач не вымыл руки, следуя примеру других медсестер, начали это делать. Восемь терапевтов, убежденных в том, что глупо надевать перчатки для общения с пациентами, поддались доводам двоих коллег и пришли к выводу, что это нормально. Подобные идеи не были такими уж новыми. «После восьмой группы новых идей мы уже не слышали, – говорит Стернин. – Но мы не прекращали работу, даже если для нас это была уже 33-я группа, потому что люди впервые получили возможность быть услышанными, впервые у них появился шанс самим поучаствовать в инновациях».

Группа обязательно публиковала идеи и информацию о маленьких победах на сайте больницы и в информационных листках. Команда также осуществляла контроль, делая мазок из носа у каждого пациента при поступлении в больницу и при выписке. Они публиковали результаты за каждый месяц и по каждому отделению. За один год эксперимента – и после того как годами ситуация не улучшалась – показатели инфицированности MRSA по всей больнице упали до нуля.

Фонд Роберта Вуда Джонсона и Еврейский фонд здравоохранения недавно запустили программу на несколько миллионов долларов для внедрения этого подхода еще в десяти больницах страны. Ллойд предостерегает: нужно еще посмотреть, долго ли продержатся достигнутые результаты в Питтсбурге. Также пока неясно, можно ли повторить этот успех на национальном уровне. Но ничто другое не срабатывало, и из всего, что кто-либо придумал для решения этой проблемы за целое столетие, пока это самая привлекательная идея.

Как-то раз, когда мы с Йоко и Марино делали обход в обычном больничном отделении, я наконец начал видеть картину их глазами. Множество физиотерапевтов, нянечек, медсестер, диетологов, ординаторов, студентов сновали то в палаты, то из них. Некоторые мыли руки. Другие нет. Йоко указала, что на трех из восьми палат висели ярко-желтые предупреждения о том, что в них лежат пациенты с MRSA или VRE. Только тогда я осознал, что мы находимся на этаже, где лежит один из моих пациентов. Одно из тех предупреждений висело на двери его палаты.

Ему было 62 года, и он лежал в больнице уже почти три недели. Он поступил к нам в шоковом состоянии из другой больницы, где что-то пошло не так во время операции. Я выполнил экстренное удаление селезенки, а затем мне пришлось снова вскрыть его брюшную полость, потому что кровотечение не прекратилось. У него была незашитая рана на животе, и он не мог есть. Приходилось вводить ему питание внутривенно. Тем не менее он поправлялся.

Через три дня после поступления его перевели из реанимации в обычную палату. Первично взятые мазки на резистентную микрофлору были отрицательными. Однако новые мазки, взятые через десять дней после его поступления, оказались положительными как на MRSA, так и на VRE. А еще через несколько дней у него поднялась температура до 39 градусов. Давление начало падать. Пульс подскочил. У него развился сепсис. Его центральный катетер – жизненно-важный канал для подачи питательных веществ – был инфицирован, и нам пришлось его удалить.

До того самого момента, когда я стоял там, глядя на предупреждение на двери его палаты, мне и в голову не приходило, что эту инфекцию мог передать ему я. Но, по правде говоря, это вполне мог быть я. Один из нас точно.

«Подчистка»

Люди недооценивают усердие. Наверняка дело в том, что эта добродетель кажется им чрезвычайно обыденной. Определение усердия гласит: «непрестанное и искреннее стремление завершить начатое»^[4]. Тут чувствуется некое бесхитростное упорство. И если бы это была главная цель в жизни человека, такая жизнь, несомненно, казалась бы ограниченной и лишенной амбиций.

Несмотря на то что усердие считается залогом великих свершений, это самое сложное испытание для людей, решающих задачи, сопряженные с риском и последствиями. Оно задает высокие, казалось бы невозможные, ожидания в отношении результативности и поведения человека. Тем не менее некоторые достижения в медицине превзошли самые невероятные ожидания. Именно таким примером может служить кампания по искоренению полиомиелита в Индии.

Нулевым пациентом был 11-месячный мальчик с густыми черными волосами, которые его мама любила зачесывать вперед так, чтобы они обрамляли его круглое личико. Его семья живет на юге Индии, в штате Карнатака, в деревне Аппарахолли на реке Тунгабхадра. С трех сторон над деревней нависают голые скалистые горы. Там совсем нет проточной воды и практически нет электричества. Мама мальчика неграмотна, отец способен прочитать только дорожные знаки. Они работают на ферме и вместе с тремя детьми живут в единственной комнате глинобитной хижины, покрытой тростниковой крышей. Но дети не голодают, а мама носит золотые и серебряные серьги. Время от времени они путешествуют.

В апреле 2003 года они отправились на север, навестить родственников. Вскоре после возвращения, первого мая, у мальчика подскочила температура и начались мучительные приступы тошноты и рвоты. Родители отвезли его в ближайшую клинику, где врач сделал ему укол антибиотика. Через два дня жар спал, но ребенок не мог пошевелить ногами. В панике родители снова отвезли его к врачу, и тот отправил их в районную больницу в Беллари, находившуюся примерно в 40 милях. В течение дня слабость распространилась по всему телу мальчика. Его дыхание стало поверхностным и затрудненным. Он лежал без движения на больничной койке.

Следуя стандартной процедуре в случае внезапного детского паралича, врач позвонил медицинскому инспектору Всемирной организации здравоохранения в Бангалоре, столице штата Карнатака. Медицинский инспектор распорядился взять у ребенка пробы стула и отправить в лабораторию в Мумбай (как теперь называется Бомбей) для анализа на микрофлору. Двадцать четвертого июня из лаборатории наконец были получены результаты. В Нью-Дели на звонок ответил молодой сотрудник ВОЗ; это был подтвержденный случай полиомиелита, заболевания, которое считалось ликвидированным в Южной Индии, и это стало сигналом к действию^[5].

Почти два десятилетия длится кампания Всемирной организации здравоохранения по ликвидации полиомиелита во всем мире. В случае успеха она может стать самым амбициозным достижением человечества. Но все это под большим вопросом. Международные организации любят давать грандиозные обещания избавить планету от той или иной угрозы. Однако они почти всегда терпят неудачу. Мир слишком велик и многообразен, чтобы подчиняться предписаниям свыше.

Рассмотрим другие попытки искоренить отдельные заболевания. В 1909 году только что созданный фонд Рокфеллера запустил первую всемирную кампанию по ликвидации анкилостомидоза с помощью антигельминтных препаратов в 52 странах. Но ничего не вышло. Сегодня миллиард человек – шестая часть населения всего мира – заражены анкилостомами, кишечным паразитом, питающимся человеческой кровью. Семнадцатилетнюю кампанию против желтой лихорадки, инициативу фонда Рокфеллера и вооруженных сил Соединенных Штатов, пришлось прекратить в 1932 году, когда обнаружилось, что, помимо человека, у желтой лихорадки есть и другой резервуар (вирус желтой лихорадки сохраняется в яйцах комаров). В 1995 году ВОЗ и ЮНИСЕФ начали кампанию по ликвидации фрамбезии, инфекционного заболевания, вызывающего болезненные, гнойные язвы на коже; сотрудники этих организаций проверили 160 миллионов человек в 61 стране и лечили каждый выявленный случай пенициллином. Двенадцать лет спустя кампания была прекращена, когда обнаружилось, что скрытые, бессимптомные носители продолжают распространять инфекцию. В 1950-х и 1960-х миллиарды долларов были потрачены на устранение малярии; сегодня это заболевание поражает более 300 миллионов человек в год.

За 100 лет усилий единственной успешной попыткой ликвидации заболевания в мировом масштабе стала борьба против оспы – при всей своей грандиозности это предприятие все-таки было несравненно проще, чем кампания по борьбе с полиомиелитом^[6]. Оспа с ее характерными волдырями и пузырьками распознается быстро и без труда; как только где-то выявляется случай инфекции, туда можно направить группу и сделать прививки всем, кто мог контактировать с заболевшим. Благодаря такой стратегии, которая называется «кольцевая вакцинация», к 1979 году это заболевание было ликвидировано. Полиомиелит распознать гораздо сложней. На каждого парализованного приходится от 200 до 1000 инфицированных с симптомами вряд ли более серьезными, чем у желудочного гриппа, – но после выздоровления они в течение еще нескольких недель продолжают бессимптомно распространять инфекцию. Кроме того, не каждый случай оказывается паралитической формой полиомиелита, а на получение проб стула, доставку их в лабораторию и правильное тестирование уходят недели. Прежде чем будет выявлен один заболевший, он успеет заразить массу других людей. В результате зона охвата вакцинацией должна быть гораздо больше, чем при оспе. И если от оспы прививку нужно сделать всего один раз и она начинает действовать немедленно, то единичная доза полиовирусной вакцины не всегда может сработать: у детей с диареей оральная вакцина, как правило, проходит транзитом. Поэтому прививку требуется повторять каждые четыре – шесть недель. С точки зрения логистики разница сравнима с тем, чтобы задуть пламя свечи или потушить лесной пожар.

Тем не менее, несмотря на препятствия, кампания против полиомиелита добилась колоссальных успехов. Благодаря рутинной вакцинации полиомиелит стал редким явлением на Западе, но еще в 1980-х годах в Соединенных Штатах, Канаде и Европе продолжали выявлять случаи заболевания, и оно остается эндемическим во многих регионах мира. В 1988 году у более 350 тысяч человек развился паралитический полиомиелит и не менее 70 миллионов были заражены этим вирусом. К 2001 году было выявлено всего 498 случаев. В настоящее время болезнь искоренена в Северной и Южной Америке, Европе и западной части Тихого океана, а также почти во всей Африке и Азии.

Однако с 2001 года, как раз когда болезнь была уже практически ликвидирована, каждый год в той или иной стране Азии или Африки случается вспышка, которая выплескивается на соседние страны и создает угрозу, что полиомиелит заполыхает с новой силой. В 2002 году такой страной была Индия. В результате вспышек на севере было выявлено 1600 случаев полиомиелита – четыре пятых всех случаев в мире за тот год. Тем не менее считалось, что болезнь не вышла за пределы горстки северных штатов. Затем, в 2003 году, полиомиелитом заболел мальчик на юге Индии – первый случай в штате Карнатака почти за три года. Если бы заболевание начало распространяться оттуда, кампания была бы практически обречена.

Менее чем через сутки после сообщения о случае полиомиелита в Карнатаке, 25 июня, Сунил Бал, врач и технический специалист в представительстве ВОЗ в Дели, отправил электронное сообщение ключевым лицам в ВОЗ, ЮНИСЕФ и правительстве Индии. Он отвечал за первоначальную оценку фактов на месте. «Этот случай заболевания находится в исторически самом сложном регионе в Карнатаке», – написал он. Там плохо организована плановая вакцинация и в первые годы кампании наблюдалось больше всего случаев полиомиелита. «Риск распространения вируса в регионе велик, если не предпринять широкие и решительные меры в виде массовой подчищающей иммунизации». «Подчищающая» иммунизация – жаргонное выражение, используемое в ВОЗ и означающее целевую кампанию по иммунизации всех детей в зоне риска вокруг нового случая. Именно это делается в регионе, где благодаря рутинной вакцинации полиомиелит устранен, но возникает случай заражения, угрожающий возвращением этого заболевания. Такие кампании проводятся быстро, всего за три дня, чтобы охватить вакцинацией максимум населения и облегчить набор волонтеров.

Сунил Бал разослал карту планируемого региона для «подчистки». Его площадь составляла 130 тысяч квадратных километров. С учетом летних нерабочих и праздничных дней правительство выбрало 27 июля для начала первого этапа вакцинации. Второй должен был состояться через месяц. Брайан Уилер, 35-летний техасец, руководитель службы оперативного управления программы ВОЗ по борьбе с полиомиелитом в Индии, объяснил мне логистику. «Индийское правительство должно сформировать и организовать группы медиков и волонтеров», – сказал он. Их должны будут обучить делать прививку, обеспечить транспортом, вакциной и холодильниками с теплоизоляцией и хладоэлементами, чтобы хранить вакцину при низкой температуре. И они должны будут разъехаться по разным местам и вакцинировать всех детей младше пяти лет. Если не охватить 90% целевой популяции, – именно столько нужно для того, чтобы остановить распространение инфекции, – это будет считаться провалом.

Я спросил его, сколько человек потребуется для этого.

Он сверился с бюджетом. По его словам, планировали нанять 37 тысяч вакцинаторов и 4 тысячи медицинских инспекторов, арендовать 2 тысячи транспортных средств, предоставить больше 18 тысяч сумок-холодильников для вакцин и отправить работников обходить дома, чтобы привить 4,2 миллиона детей. За три дня.

Полиомиелит – это заболевание, поражающее практически исключительно детей. Более 80% случаев паралича наблюдаются у детей в возрасте до пяти лет. Его вызывает кишечный вирус; чтобы заболеть, вирус нужно проглотить. Попав в кишечник, он проникает сквозь его стенки и поселяется в ближайших лимфоузлах. Там он размножается, вызывая жар и расстройство желудка, и выходит вместе с каловыми массами. Инфицированные могут заражать одежду, места купания и источники питьевой воды, тем самым распространяя болезнь (вне тела вирус может сохранять активность до шести дней).

Полиовирус поражает всего несколько видов нервных клеток, но пораженные клетки разрушаются. В самых тяжелых случаях вирус вместе с кровотоком попадает в нейроны ствола головного мозга – клетки, благодаря которым мы можем дышать и глотать. Чтобы избежать смерти, человека приходится кормить через трубку и подключать к аппарату ИВЛ. Но чаще всего вирус атакует двигательные нейроны спинного мозга, которые контролируют мышцы рук, ног и брюшной полости. Во многих случаях повреждается так много нейронов, что мышцы полностью перестают функционировать. Сухожильные рефлексы исчезают. Руки и ноги повисают плетью.

Первая эффективная вакцина от полиомиелита появилась в 1955 году, пройдя крупнейшие клинические испытания в истории (440 тысяч детей были привиты вакциной Джонаса Солка, содержащей убитый вирус полиомиелита, 210 тысяч получили инъекцию плацебо, а более миллиона служили контрольной, невакцинируемой группой). Через пять лет Альберт Сейбин опубликовал результаты по альтернативной полиовирусной вакцине, которую он использовал во время кампании по вакцинации в Мексике, в городе Толука со 100-тысячным населением, где в тот момент наблюдалась вспышка полиомиелита. В отличие от вакцины Солка, его вакцина была оральной, а значит, ее было проще применять. Кроме того, это была живая вакцина, содержащая ослабленный, но неповрежденный вирус полиомиелита, поэтому она не только давала иммунитет, но и вызывала легкую форму заболевания, при которой заражались окружающие, вырабатывая собственный иммунитет. Всего за четыре дня группа Сейбина смогла привить более 80% детей в возрасте до 11 лет – всего 26 тысяч детей. Это был блицкриг. Через несколько недель город был свободен от полиомиелита.

Сейбин утверждал, что такой подход можно использовать для ликвидации полиомиелита в целых странах, даже во всем мире. Единственным лидером на Западе, который подхватил его идею, был Фидель Кастро. В 1962 году кубинский Комитет защиты революции организовал 82 366 местных комитетов для проведения нескольких недельных национальных кампаний по поголовной вакцинации с использованием вакцины Сейбина. В 1963 году на Кубе был зарегистрирован только один случай полиомиелита.

Несмотря на эти результаты, грандиозная идея Сейбина укоренилась только в 1985 году, когда Панамериканская организация здравоохранения инициировала программу ликвидации полиомиелита в Северной и Южной Америке (шесть лет спустя Луис Фермин Тенорио, двухлетний мальчик из города Пичанаки в Перу, стал последней жертвой полиомиелита на Американском континенте). В 1988 году, на волне растущего успеха кампании, ВОЗ взяла на себя обязательство искоренить полиомиелит во всем мире. В том году ассоциация Ротари Интернэшнл (Rotary International) пообещала выделить четверть миллиарда долларов в поддержку этих усилий. (В результате она выделила на 350 миллионов долларов больше.) ЮНИСЕФ согласился организовать производство и распространение вакцины во всем мире. А Соединенные Штаты сделали эту кампанию одной из ключевых инициатив Центров по контролю и профилактике заболеваний, делясь опытом и обеспечивая значительное дополнительное финансирование.

Основным элементом этой кампании стали так называемые национальные дни вакцинации – три дня, когда всем детям младше пяти лет в стране делают прививку, независимо от того, получали ли они ее раньше. За одну неделю в 1997 году прививки были сделаны одновременно 250 миллионам детей в Китае, Индии, Бутане, Пакистане, Бангладеш, Таиланде, Вьетнаме и Бирме. Как-то в национальные дни вакцинации удалось привить до полумиллиарда детей – почти десятую часть населения Земли. Благодаря таким усилиям – и надежной сети наблюдателей, регистрирующих вспышки, – кампания ВОЗ довела заболеваемость полиомиелитом во всем мире до менее 1% от прежних показателей.

Поразительно то, что на самом деле у ВОЗ нет на это никаких полномочий. Она не может указывать государствам, что делать. Она не нанимает вакцинаторов и не распространяет вакцины. Это небольшая организация, находящаяся в Женеве и состоящая из нескольких сотен международных делегатов. Каждый год совместным голосованием они определяют что, но не как нужно сделать. В Индии, с населением в миллиард человек, ВОЗ нанимает 250 врачей по всей стране для мониторинга полиомиелита. Единственный значимый ресурс, который ВОЗ развивает, – это информация и опыт. Я не понимал, как этого может быть достаточно. А потом я отправился в Карнатаку.

В течение трех дней «подчистки» мы ездили по Карнатаке вместе с Панкаджем Бхатнагаром, педиатром ВОЗ, который должен был следить за тем, чтобы все делалось правильно. Ему за 40, он полноват, легок в общении и доброжелателен. Пока мы в Дели ждали самолета на юг, он объяснил мне, какое это непростое дело. Большую часть средств на мероприятия по «подчистке» выделяет ВОЗ. ЮНИСЕФ предоставляет вакцины. Отделение ассоциации Ротари в Индии печатает рекламные баннеры и поддерживает кампанию на местах. Но сама кампания проводится людьми, не относящимися ни к одной из этих организаций, – это сотрудники министерства здравоохранения, которые должны нанять тысячи вакцинаторов, провести инструктаж и отправить их обходить дома.

Мы прилетели в Бангалор, затем восемь часов ехали на ночном поезде в Беллари, оживленный пыльный город, административный центр региона, где находится Аппарахолли. Там в маленьком странном отеле (оформленном в стиле сафари) Панкадж собрал за завтраком членов своей группы. Для контроля вакцинации четырех миллионов детей у него было всего четыре человека: трое молодых медицинских работников и он сам. Только они знали местное наречие – канада. Медработники закончили завтрак, состоявший из лепешек идли и доса, и закурили сигареты (похоже, в Индии курит половина врачей, работающих в сфере общественного здравоохранения), после чего Панкадж попросил их доложить о состоянии дел.

Ему сообщили, что после нулевого пациента в регионе появилось четыре новых подтвержденных случая полиомиелита, включая еще одного ребенка в Аппарахолли, а по другим четырем «горячим» случаям ожидались подтверждающие анализы. В 13 округах, намеченных для «подчистки», все случаи, кроме одного, приходились на Беллари.

«Тогда нам нужно сосредоточиться на этом регионе, – решил Панкадж. – Сейчас здесь происходит самое интенсивное распространение полиомиелита в мире». Другой доктор достал некоторые цифры по этому району. «В округе Беллари, – сказал он Панкаджу, – 542 деревни и девять городов с населением 2 965 459 человек. 52% мужчин и 74% женщин неграмотны. В районной системе здравоохранения всего 99 врачей». Он обратился к карте. «Случаи полиомиелита, – продолжил он, – группируются в треугольнике между деревнями вокруг Сиругуппы, маленького городка, полного трущоб, примерно в 60 километрах отсюда».

Панкадж выдал задания. Он будет проверять ход подчистки по крайней мере в Аппарахолли, в деревне Сириджере, где появился полиомиелит, в двух городских районах с горячими случаями и на шахте в Читрадурге, куда вакцинаторам может быть особенно сложно получить доступ, потому что дома находятся на территории, принадлежащей частной компании. Он распределил оставшиеся деревни среди членов группы и попросил их приехать после него для второй проверки в Аппарахолли и в городские районы. После этого группа разделилась. К 8:30 мы с Панкаджем уже были в пути.

У нас был арендованный внедорожник «тойота» с жующим бетель водителем, который после часа езды по дороге с колдобинами сообщил нам, что аккумулятор разряжен. «Каждый раз при выключении двигателя, – сказал он, – нам придется толкать машину, чтобы снова завести ее». Впрочем, Панкаджа это только развеселило.