9 месяцев без тревог. Пошаговая инструкция по беременности на все три триместра

Какие витамины нужны беременным?

Самый простой ответ: бежим в аптеку, покупаем витаминки с маркировкой «для беременных» и беззаботно жуем их всю беременность.

Мы, доказательные доктора, не очень любим поливитамины, потому что там много лишнего и легко не досчитаться того, что действительно нужно. Мы предпочитаем назначать витамины отдельно по мере необходимости.

Итак, то, без чего вы точно не обойдетесь: фолиевая кислота, йод, витамин D.

• Фолиевая кислота

Смысл приема фолиевой кислоты в том, чтобы минимизировать риски по дефектам нервной трубки у плода. Это тяжелый порок развития, появление которого можно легко избежать.

А точно ли для снижения рисков нужно пить фолиевую в виде таблеток? Может быть, ваш рацион питания близок к идеалу, и эти витамины вам не нужны? Фолиевая кислота – это витамин В₉, который содержится во многих продуктах питания. Можно ли сдать анализ на «дефицит» и узнать точно? Заодно и дозировку скорректировать, если выявлена большая недостаточность.

К сожалению, нет. Есть такое обследование: определение фолиевой кислоты в эритроцитах (норма: более 400 нг/мл или 906 нмоль/л) и сыворотке крови (норма: 7 нг/мл и более или 15.9 нмоль/л).

Если концентрация ниже референтных значений, то доза фолиевой кислоты должна составлять 1000 мкг (стандартно мы назначаем 400 мкг). Однако у такого подхода низкое качество доказательств. Эти размышления хороши на популяционном уровне, но не помогают рассчитать индивидуальные риски.

Поэтому сдавать этот анализ не нужно – он бесполезен.

А как насчет генетического анализа на мутации фолатного цикла? Несколько лет назад это был невероятно «модный» анализ. Смысл в том, что существует целая система преобразования фолиевой кислоты в организме, чтобы клеточка могла ее скушать. В этом участвует куча ферментов – работников, которые переделывают молекулы. И, конечно, у них бывают поломки – мутации. Так вот, несколько лет назад были популярны идеи, что эти поломки встречаются часто. И если дать такой «поломанной» женщине обычную фолиевую кислоту, то она просто не будет усваиваться в нужном объеме. Поэтому, чтобы снизить риски по развитию дефектов нервной трубки, ей надо пить уже переделанную молекулу. То есть обычная фолиевая кислота не подойдет, нужны метилфо- латы.

И как же понять, можно ли лично вам пить фолиевую кислоту или обязательно нужны более дорогие метилфолаты? Можно сдать анализ на мутации фолатного цикла, чтобы выявить поломки ферментов.

Идея интересная и логичная. Но она провалилась. Оказалось, что мутации фолатного цикла встречаются часто, но редко приводят к каким-то клиническим последствиям, к рождению больных детей. То есть практическая значимость оказалась на нуле. Врачи отказались от этой идеи: анализ на мутации фолатного цикла признан бесполезным.

А что, если начать просто так пить метилфолаты? Многие женщины хотят лучше заботиться о себе во время беременности и предпочитают более дорогие препараты.

Фолиевая кислота стоит от 50 рублей, а производные в виде метилфолатов – больше 1000. Получается, раз дороже – значит, лучше. Беру. Но нет, такая логика здесь не работает.

Дело в том, что фолиевую кислоту и ее влияние на беременность мы изучаем уже лет 70. Знаем, какие концентрации эффективны, знаем ее влияние на риски. Метилфолаты на нашем клиническом горизонте появились относительно недавно. Точно ли они снижают риски так же, как фолиевая кислота? Какие дозировки эффективны? Ответов на эти вопросы пока нет, данных мало. В теории некоторые женщины действительно получат преимущество при приеме метилфолатов. Но как определить, кто именно? Как не навредить? Пока что неясно. Ждем новых исследований, но проверять на себе не будем.

Назначают фолиевую кислоту обычно заблаговременно, поскольку нервная трубка формируется очень рано: в те сроки, когда женщина еще не знает о беременности. А скопиться может значительный дефицит. Поэтому правило хорошего тона – начать прием фолиевой кислоты за 2–3 месяца до планирования беременности. Если вы не знали об этом нюансе и очень переживаете, что теперь придется откладывать беременность – не стоит. Начинайте планирование, когда посчитаете нужным. Мы обсуждаем идеальный вариант. Если планирование заняло много времени и вы пьете фолиевую кислоту уже год, никаких перерывов делать не нужно, спокойно пейте.

Если же случился сюрприз, то начинайте пить фолиевую кислоту как можно раньше. Продолжайте пить ее, даже если беременность неясной жизнеспособности.

Большинство рекомендаций ограничивают прием 12–14-ю неделями, то есть можно заканчивать после того, как был сделан скрининг. Если продолжите или решите закончить пачку, никакого вреда не будет. Фолиевая кислота выполнила свою задачу. Хотя есть и рекомендации пить до конца грудного вскармливания. Но я нашла такие только в Канаде.

Стандартная рекомендуемая дозировка – 400 мкг в сутки, но она может быть увеличена. Например, согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), нужно принимать 4000 мг фолиевой кислоты за три месяца до зачатия и вплоть до 12‐и недель, если в семейном анамнезе были дефекты нервной трубки.

• Йод

Россия находится в районе умеренного йододефицита. Это значит, что концентрация его низка в воде и пище. Поэтому йод нужен всем людям, не только беременным. Обычный человек восполняет дефицит за счет сбалансированного питания и использования йодированной соли. Фортификация соли йодом – это гениальное решение, советую вам покупать только йодированную соль.

Почему йод важен во время беременности? Он влияет на работу щитовидной железы плода и матери.

Если щитовидная железа плода будет работать плохо, это скажется на когнитивном развитии малыша в будущем. Крайняя степень проявления йододефицита и, как следствие, дисфункции щитовидной железы – кретинизм. Однако многие врачи не уделяют достаточно внимания йоду во время беременности, а некоторые умельцы и вовсе его запрещают! Например, с гипотиреозом или аутоиммунным тиреоидитом вам запросто могут «запретить» пить йод. Хотя ваша потребность в йоде в этих состояниях только растет.

Единственная ситуация, когда запрет йода уместен, – это тиреотоксикоз, когда щитовидная железа сошла с ума и работает на полную мощность. Это состояние никак не сочетается с нормальной беременностью и ограничение в потреблении йода будет последней проблемой этой пациентки. Благо у беременных такие поражения встречаются нечасто. В остальных случаях йоду быть! И поскольку от него зависит когнитивное развитие будущего малыша, во врачебной среде появилась суровая шутка: умственные способности вашего малыша напрямую зависят от умственных способностей вашего гинеколога/эндокринолога. В среде, когда жизненно необходимый микроэлемент запрещают к приему без веских причин, по-другому и не скажешь.

Желательно начать прием йода еще на этапе планирования беременности по 150 мкг в сутки. Такой дозировки в России не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку дозировкой 100 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли.

Во время беременности и грудного вскармливания дозировка выше: 220–250 мкг в сутки. Такой дозировки в России опять же не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку 200 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли. Обращаю внимание, что йод мы пьем до конца грудного вскармливания, ведь после рождения малыш будет получать его только от вас – это важно!

Йод – это главная боль. В составе наиболее часто назначаемых витаминаов для беременных йода либо нет, либо его слишком мало – за это мы не уважаем мультивитамины.

А можно ли подобрать дозировку йода индивидуально, в зависимости от его концентрации в анализах? Бесполезно определять его в крови. Из методов исследования валидировано только определение йода в моче. Но опять-таки на расчет индивидуальных рисков это повлиять не может. Используется лишь для определения популяционных потребностей. Собственно, так мы и узнали, что все россияне страдают от йододефицита.

• Витамин D

Витамин D рекомендован в скромной дозировке всем.

И вы наверняка знаете, что витамин D часто определяют в крови. Многие врачи предлагают делать это на этапе планирования. На мой взгляд, это нужно делать только при наличии показаний, то есть если мы заранее подозреваем проблемы. Почему? Потому что в ином случае трактовать результаты сложно. Метод ИФА, который используется для определения 25-гидроксикальциферола очень неточный. Буквально +/– 50 %.

В наших клинических рекомендациях указано, что рутинный скрининг концентрации витамина D показан лишь группе высокого риска. Мне лично эта мысль импонирует, поскольку, как я и сказала, лучше выявить у тех, у кого мы клинически подозреваем дефицит. Информации на этот счет много. Приведу лишь ту, что касается планирования беременности. Итак, определять витамин D необходимо пациенткам:

① с индексом массы тела более 30;

② с темной кожей;

③ с гестационным сахарным диабетом;

④ с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия);

⑤ перенесшим бариатрические операции (когда резецируют желудок или ставят кольцо для снижения веса);

⑥ принимающим или принимавшим в прошлом глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, холестирамин, противоэпилептические препараты.

Если мы все же решили поразвлекаться с определением витамина D, то обнаруживается интересный парадокс.

Норма витамина D в сыворотке крови ВО ВСЕМ мире – 30–40 нг/мл, а концентрация выше 50–60 нг/мл, вероятно, повышает риск переломов костей и некоторых видов рака (UpTodate).

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D по российским к/р 30–60 нг/мл. Хм… Чувствуете подвох, да?

Если вы относитесь к группе высокого риска или решили определить его «просто так» и ваш уровень 25-гидроксикальциферола менее 30 нг/мл – вам показаны лечебные дозы витамина D (в среднем около 5000 МЕ в сутки в течение короткого периода времени: от трех до шести месяцев, зависит от назначенной дозы препарата) и далее по достижении оптимального результата – более 30 нг/мл – переход на профилактическою дозу: 600–1000 МЕ в сутки. Все это делается только под наблюдением врача, дозировки я привожу просто, чтобы вы ориентировались.

Сейчас все помешались на витамине D: он и инсулинорезистентность лечит, и ожирение, и бесплодие помогает преодолевать.

Между тем чрезмерное увлечение этим чудо-витамином может увеличить риски рака молочной железы, поджелудочной железы, приводить к патологическим переломам и к образованию камней в почках.

Все хорошо в меру! На этапе планирования можно принимать профилактическую дозу 600–1000 МЕ. При этом неважно, лето или зима на дворе, на Юге вы или на Севере. Продолжайте спокойно пить, перерыва делать не нужно.

Зачем нужен витамин D во время беременности?

Его прием снижает частоту преэклампсии, преждевременных родов, рождение маловесных детей. Снижает риски рождения детей с аутизмом, развития бронхиальной астмы, атопического дерматита, пищевой аллергии, экземы.

Мы можем назначать от 400 до 4000 МЕ. Лучше и безопасней маленькая дозировка в 400–600 МЕ. Могут быть назначены и более высокие, но только по строгим показаниям. Пить витамин D нужно всю беременность и до конца грудного вскармливания.

Рекомендуемые препараты: «Вигантол» и «Аквадетрим». Дело в том, что эти препараты зарегистрированы на территории РФ как лекарственные. Значит, в одной капле точно будет 500 МЕ, а не как карта ляжет. Потому что остальные препараты относятся к БАДам, а они регистрируются как еда, а это значит, что точную концентрацию веществ в каждой капсуле производитель считать и указывать не обязан. Дозировка, которую вы видите на упаковке, приблизительная.

Подведем промежуточный итог. Во время беременности у вас будут три лучших друга: фолиевая кислота (400 мкг), йод (250 мкг) и витамин D (1000 МЕ). Эти мушкетеры показаны всем и всегда. Если вы решили принимать поливитамины, обязательно следите за тем, чтобы дозировка этих ребят была адекватной.

Есть еще три важных элемента, которые врачи должны всегда обсуждать с беременной. Это омега‐3, кальций и железо. Их дефицит может повысить риски неприятностей во время беременности. Лучший вариант – компенсировать их за счет диеты. Однако для этого нужно будет сделать акцент на некоторые продукты. Это приемлемо не для всех, поскольку у всех разные вкусовые предпочтения. Мы их уважаем и предлагаем альтернативу, если у вас не получается компенсировать нехватку «идеальной» диетой.

• Омега‐3

Нас интересуют докозагексаеновая кислота (DHA) и эйкозапентаеновая кислота (EPA).

Оптимальное потребление этих кислот снижает частоту преждевременных родов, риски пищевой аллергии, улучшает когнитивные способности будущего малыша.

Лучший вариант – получать омега‐3 из пищи. Сделать это несложно: нужно съедать 2–3 порции рыбы в неделю.

Идеальные кандидаты: атлантическая сельдь, мидии, устрицы, анчоусы, форель, дикий лосось, сардина, окунь. Ограничиваем рыбу с высоким содержанием метилртути: тунец, макрель, мясо акулы. Это не значит, что эти виды рыбы запрещены, но 2–3 порции тунца в неделю – плохая идея. Если тяжело, то хотя бы две порции + активно потребляйте растительные жиры (орехи, авокадо, все виды растительных масел).

Если никак не получается подружиться с рыбой, то можно пить рыбий жир (до 3000 мг) или отдельно омегу с концентрацией DHA 600–900 мг в сутки.

В российских клинических рекомендациях отдельно выделена группа курящих беременных. Им стоит уделять особое внимание омега‐3.

• Кальций

Кальций нужен для построения костной системы малыша. Во время беременности требуется гораздо больше кальция, чем в обычной жизни. Его дотация помогает снижать риск гипертензии беременных и снижает риск преэкламсии.

Можно ли сдать анализ на дефицит? Можно: ионизированный кальций можно посмотреть в крови, но лучше не стоит. Гораздо логичнее оценивать рацион. Если вы едите 2–3 порции молочных продуктов в день (молоко, кефир, творог, сыр, мороженое, йогурт), это отлично. Если нет, заведите дневник питания, обратитесь к диетологу и рассчитайте, хватает ли вам кальция из пищи. Если и это вам не подошло или у вас не получается работать с питанием, в сутки рекомендовано принимать 1500–2000 мг кальция.