Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений

Сухожилия

Сухожилия представляют собой тяжи или полосы чрезвычайно прочной белой соединительной ткани, которые служат для прикрепления мышц к костям. Сухожилия настолько крепкие, что редко рвутся. Ротаторная манжета, иногда также называемая мышечно-сухожильной манжетой, является одной из наиболее известных структур плеча, которую часто ошибочно обвиняют в боли в плече. Манжета образует кольцо вокруг верхних двух третей головки плечевой кости (рис. 1.12) и состоит из сухожилий малой круглой, подостной, надостной и подлопаточной мышц. Это мышцы-ротаторы плеча.

Рис. 1.12. Сухожилия мышц ротаторной манжеты плеча. Подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости и при данном ракурсе скрыта

Другими очень важными сухожилиями, связанными с плечом, являются два сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилие трехглавой мышцы плеча. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и прикрепляется к вершине суставной ямки (рис. 1.13). Сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к клювовидному отростку. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки (рис. 1.14). Бицепс и трицепс через свои сухожилия играют чрезвычайно важную роль в удержании шаровидного сустава вместе, когда его угрожают разорвать большой вес или действующие на него большие силы.

Рис. 1.13. Прикрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча к лопатке – длинная головка к вершине суставной ямки, а короткая головка – к клювовидному отростку

Рис. 1.14. Вид сзади на правое плечо. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки; латеральная и медиальная головки прикрепляются к задней части плечевой кости

Боль в передней части плеча нередко ошибочно связывают с тендинитом длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча. Однако этот предполагаемый тендинит обычно представляет собой простую иррадиирующую боль от триггерных точек в подостных мышцах, расположенных позади плеча. Это классический пример того, насколько обманчивой может быть миофасциальная боль, и выдающийся пример того, насколько ошибочным может быть диагноз, когда предполагается, что проблема находится в том месте, где болит.

Сумки

Субакромиальная сумка, также называемая субдельтовидной сумкой, представляет собой мешок, заполненный густой синовиальной жидкостью, которая изолирует акромион от сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления к головке плечевой кости (рис. 1.15). Это позволяет головке плечевой кости свободно двигаться под акромионом, не повреждаясь при прямом контакте с ним. Боль в верхней части плеча часто ошибочно диагностируют как бурсит или воспаление этой сумки, тогда как на самом деле боль исходит из триггерных точек в надостной мышце, расположенной в нескольких сантиметрах от нее. Иногда действительно речь может идти об истинном бурсите, но это происходит не так часто, как принято считать. Терапия триггерных точек может быстро прояснить любой вопрос о настоящей причине.

Рис. 1.15. Вид спереди на правое плечо, демонстрирующий субакромиальную сумку

Другая сумка, подлопаточная, лежит между сухожилиями подлопаточной мышцы и нижележащими околосуставными связками (не показаны). Подлопаточная мышца прикрепляется к передней части головки плечевой кости. Боль в передней части плеча иногда ошибочно связывают с подлопаточным бурситом, если врач не знаком с влиянием миофасциальных триггерных точек.

Капсула плечевого сустава

Капсула плечевого сустава представляет собой фиброзный мешок, состоящий из капсульных связок и фасций. Фасция – это чрезвычайно тонкая полупрозрачная мембрана, которая покрывает и разделяет мышцы, группы мышц и другие структуры тела. Основная цель фасции, способной расширяться и сокращаться, состоит в том, чтобы обеспечивать поддержку ткани, лишенной жесткого каркаса. Недостаток активности может привести к тому, что фасция сожмется и свяжет окружающие ее структуры, что приведет к скованности и уменьшению диапазона движений. Однако различные методы растяжения могут восстановить нормальную упругость фасции. Слово «фасция» происходит от латинского слова «полоса».

Хрящ

Хрящ представляет собой полуэластичный волокнистый материал, покрывающий суставные поверхности всех костей плечевого комплекса. Наиболее важным является хрящ, который выстилает головку плечевой кости (шар) и суставную впадину (гнездо), где они, вероятно, соприкасаются. Он наиболее толстый в центре головки плечевой кости и на периферии суставной ямки. Гладкость хряща облегчает движение сустава.

Иногда практикующие врачи, незнакомые с эффектами миофасциальных триггерных точек, винят в боли в плече истончение хряща, и может показаться, что рентген или МРТ подтверждают этот диагноз. Тем не менее всегда следует сначала деактивировать триггерные точки, вызывающие боль в плече, прежде чем делать выводы о возможном ухудшении состояния хряща. Предполагаемое истончение хряща иногда используется как оправдание операции, которая может и не понадобиться.

Суставная губа

Суставная губа окружает суставную ямку, но на самом деле обеспечивает очень небольшую поддержку шаровидному суставу. Некоторые анатомы считают, что это избыточная или, по сути, бесцельная складка суставной капсулы, хотя она может в незначительной степени способствовать предотвращению экзартикуляции сустава. Основную его поддержку и правильное сочленение обеспечивают мышцы и связки, окружающие сустав (Донателли, 2004, 16).

Врачи, незнакомые с эффектами миофасциальных триггерных точек, могут списать боль и дисфункцию плечевого сустава на, предположительно, порванную или поврежденную суставную губу. Однако суставная губа вряд ли могла пострадать, если только вы не пережили сильное падение, столкновение или спортивную травму, сопровождавшуюся вывихом плеча.

Двадцать четыре мышцы, связанные с плечом

Мышцы, участвующие в функционировании плеча, можно разделить на четыре группы: мышцы, поддерживающие лопатку, мышцы-ротаторы плеча, мышцы надплечья и лестничные мышцы передней и боковой поверхностей шеи.

К мышцам, поддерживающим лопатку, относятся ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, подключичная мышца, передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца. Все эти пять мышц соединяют лопатку с грудной клеткой и позвоночником. Их функция состоит в том, чтобы помочь двигать лопатку в нужное положение для необходимых движений руки и кисти.

К четырем мышцам-ротаторам плеча относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы. Они соединяют лопатку с верхней частью плечевой кости, позволяя вращать руку и играя основную роль в удержании плечевого сустава вместе.

К надплечью ниже головки плечевой кости прикрепляются десять мышц: большая грудная мышца, малая грудная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая и трехглавая мышцы плеча, а также три дельтовидные мышцы. Из них лишь клювовидно-плечевая, двуглавая и трехглавая мышцы плеча в действительности являются частью руки.

Лестничные мышцы, задняя верхняя зубчатая мышца, подвздошно-реберная мышца груди, плечевая мышца и диафрагма на самом деле не участвуют в управлении плечом или рукой, но они включены в этот перечень, поскольку их триггерные точки вызывают боль в плече и могут создавать сателлитные триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. Вы можете заметить, что дополнительная мышца – грудино-ключично-сосцевидная – описана в главе 5 «Лечение плеча», часть А. Она не упоминается здесь, поскольку не влияет напрямую на функцию плеча. Однако проблемы в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут повлиять на лестничные мышцы, и лечение триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть необходимо для полного устранения проблемы с плечом.

Следующее описание двадцати четырех мышц, связанных с плечом, покажет вам, где прикрепляется каждая мышца, и объяснит специфическое действие каждой мышцы на функцию плеча и руки.

Трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца представляет собой поверхностную мышцу, покрывающую большую часть верхней половины спины и простирающуюся вверх, чтобы покрыть центральную заднюю часть шеи (рис. 1.16). Слово «трапециевидная» происходит от греческого слова, обозначающего небольшой столик, что отражает относительно плоскую, четырехугольную форму этой мышцы. Мышца прикрепляется к основанию черепа, ко всем шейным и грудным позвонкам, ключице, акромиону и ости лопатки. Трапециевидная мышца поддерживает вес плеча и руки и прочно удерживает лопатку на месте в качестве основы для более тонких действий рукой и кистью.

Рис. 1.16. Поверхностные задние мышцы плеча

Она должна сильно сокращаться, чтобы вращать лопатку вверх каждый раз, когда вы поднимаете руку.

Трапециевидная мышца состоит из трех частей: верхней, средней и нижней. На рис. 1.16 видно, что мышечные волокна в трех отделах ориентированы под разными углами. Это указывает на общее направление тяги, когда эта часть мышцы сокращается. Каждая секция может работать как независимо от других, так и вместе с другими.

Задняя дельтовидная мышца

Если разложить дельтовидную мышцу на столе, она будет напоминать греческую букву дельта, имеющую форму треугольника. На теле дельтовидная мышца полностью окружает плечо подобно шапке и покрывает части ряда других мышц (см. рис. 1.16). Хотя технически дельтовидная мышца представляет собой единую мышцу, она имеет три довольно разные части: переднюю, заднюю и среднюю дельтовидную мышцы, расположенные на передней, задней и внешней сторонах плеча, соответственно. Из-за этого дельтовидную мышцу часто называют во множественном числе – дельтовидными мышцами.

Дельтовидные мышцы прикрепляются к ключице, ости лопатки и акромиону, костной точке плеча. Их нижней точкой прикрепления является дельтовидная бугристость, небольшая шишка примерно на полпути вниз по внешней стороне плечевой кости. Функция дельтовидных мышц совместно с надостной мышцей заключается в подъеме руки в любом направлении – вперед, назад и в сторону. Задняя порция дельтовидной мышцы является сильным разгибателем руки, поскольку она поднимает руку назад.

Средняя дельтовидная мышца

Средняя дельтовидная мышца, также называемая латеральной дельтовидной мышцей, является самой крупной и мощной головкой дельтовидной мышцы (см. рис. 1.16). Ее основное действие заключается в том, чтобы совместно с надостной мышцей поднимать руку в сторону и над головой.

Большая круглая мышца

Большая круглая мышца соединяется с широчайшей мышцей спины в задней части подмышечной впадины, а затем идет вокруг, прикрепляясь к передней части плечевой кости у ее вершины (см. рис. 1.16). Действие обеих мышц заключается в том, чтобы опустить руку вниз и приблизить ее к груди. Кроме того, с помощью задней дельтовидной мышцы они также разгибают руку назад. Прикрепление большой круглой мышцы к внешнему краю лопатки делает ее важной частью плечевого комплекса. Часто это довольно крупная мышца, образующая большую часть толстой сети мышц в задней части подмышечной впадины.

Широчайшая мышца спины

Хотя широчайшая мышца спины является мышцей нижней части спины, она включена в перечень плечевых мышц, поскольку приводит в движение надплечье и иногда частично прикрепляется к нижнему углу лопатки (см. рис. 1.16). Наряду с большой круглой мышцей широчайшая мышца спины может выполнять разгибание, приведение или внутреннюю ротацию руки. Приведение перемещает руку к телу, как бы «добавляя»^[2] руку к телу. Большая круглая мышца и широчайшая мышца спины также могут выполнять депрессию плечевого комплекса, то есть опускать все плечо вниз.

Ромбовидные мышцы

Ромбовидные мышцы лежат под трапециевидной мышцей и прикрепляются к нескольким позвонкам верхней части спины и к внутреннему краю лопатки (рис. 1.17). На самом деле можно выделить две ромбовидные мышцы, большую и малую, функции которых немного различаются. Малая ромбовидная мышца располагается выше и несколько отдельно от большой ромбовидной мышцы, но на ощупь они неразличимы. Функция ромбовидных мышц состоит в том, чтобы двигать лопатку к позвоночнику, помогать поднимать и удерживать ее неподвижно, когда это необходимо, в качестве прочной опоры для действий руки и кисти.

Надостная мышца

Надостная мышца (supraspinatus) – одна из четырех мышц ротаторной манжеты плеча, расположенная под верхней порцией трапециевидной мышцы. Она спрятана в кармане на вершине лопатки, над остью лопатки (см. рис. 1.17). Слово supraspinatus означает «над остью». Внешний конец мышцы проходит под акромионом, прикрепляясь к наружной стороне вершины головки плечевой кости. Это прикрепление обеспечивает надостной мышце большой рычаг, помогающий поднять руку. Оно также позволяет этой мышце помогать другим мышцам-ротаторам удерживать сустав вместе.

Рисунок 1.17. Глубокие задние мышцы плеча

Вы найдете надостную мышцу в верхней части лопатки, сразу за толстым валиком трапециевидной мышцы, лежащей на верхней части плеча. Поместите пальцы между верхним углом и остью лопатки. (На рис. 1.3 показано, как найти верхний угол.) Если ваша рука находится в правильном положении, ваши пальцы будут касаться верхнего края ости лопатки, а основание вашей ладони будет опираться на ключицу. Чтобы убедиться с помощью изолированного сокращения, что вы касаетесь именно надостной мышцы, начните поднимать руку вперед и немного в сторону. Как только ваша рука начнет двигаться, вы почувствуете, как мышца сжимается и выпячивается под вашими пальцами.

Подостная мышца

Подостная мышца (infraspinatus) покрывает почти всю лопатку ниже ости лопатки (см. рис. 1.17). Слово infraspinatus означает «ниже ости». Своим наружным концом подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости, что дает ей возможность вращать руку наружу, например когда вы отводите руку назад, чтобы бросить мяч, или готовитесь нанести удар теннисной ракеткой справа. Без наружной ротации рука не сможет подняться выше уровня плеча. Подостная мышца также активно участвует в удержании головки плечевой кости в суставной впадине. Вы можете убедиться, что правильно обнаружили ее местоположение, почувствовав, как она сокращается и выпячивается, когда вы выполняете наружную ротацию рукой. Сухожилие подостной мышцы входит в состав ротаторной манжеты плеча.

Малая круглая мышца

Малая круглая мышца лежит прямо под наружным концом подостной мышцы на лопатке и аналогичным образом прикрепляется к задней части головки плечевой кости (см. рис. 1.17). Малая круглая мышца помогает подостной мышце выполнять наружную ротацию руки.

Трехглавая мышца плеча (трицепс)

Трицепс – длинная широкая мышца с тремя ветвями, или головками (см. рис. 1.17). Прикрепление мышцы к локтевой кости, одной из двух костей предплечья, обеспечивает ей большой рычаг для выпрямления локтя. За эту функцию в основном отвечает трицепс, которому в этом помогает лишь маленькая локтевая мышца в локтевом суставе. Прикрепление длинной головки трехглавой мышцы к лопатке в нижней части суставной впадины помогает удерживать руку в «гнезде» суставной впадины.

Задняя верхняя зубчатая мышца

Хотя задняя верхняя зубчатая мышца (Serratus Posterior Superior) подобно ромбовидной мышце прикрепляется к позвоночнику и идет в том же направлении, она в отличие от ромбовидной мышцы не прикрепляется к лопатке. Вместо этого она проходит под лопаткой и прикрепляется к нескольким верхним ребрам (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Задняя верхняя зубчатая мышца

Функция задней верхней зубчатой мышцы состоит в том, чтобы поднимать ребра во время вдоха, тем самым помогая наполнить легкие. Название serratus, означающее «зубчатый», связано с ее внешним видом, поскольку эта мышца последовательно прикрепляется к нескольким ребрам. Слово «верхняя» означает, что это самая высокорасположенная на теле из трех зубчатых мышц. Поскольку задняя верхняя зубчатая мышца не прикрепляется ни к какой части плечевого комплекса, технически это не мышца плеча. Однако она включена сюда, поскольку боль от ее триггерных точек возникает глубоко под лопаткой и ощущается как проблема с плечом.

Подвздошно-реберная мышца груди

Подвздошно-реберная мышца груди – это мышца спины, проходящая вдоль и под внутренним краем лопатки (не показано). В действительности она не является мышцей плеча и не участвует в функции плеча, но ее триггерные точки вызывают боль, которая ощущается как боль в плече.

Мышца, поднимающая лопатку

Нижний конец мышцы, поднимающей лопатку (Levator Scapulae), прикрепляется к внутреннему краю верхнего угла лопатки (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Мышца, поднимающая лопатку

Ее верхний конец прикрепляется к боковым поверхностям четырех верхних шейных позвонков. Такое расположение позволяет мышце, поднимающей лопатку, помогать поднимать лопатку и тем самым поднимать плечо. Слово levator происходит от того же латинского корня, что и слово «лифт». Scapula в переводе с латыни означает «лопатка». Название мышцы говорит само за себя о ее функции.

Большая грудная мышца

Большие грудные мышцы (Pectoralis Major) являются мышечной частью груди как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.20). Слово pectoralis происходит от слова pectus, что на латыни означает «грудь». Это самая большая из четырех грудных мышц. Остальные мышцы – это малая грудная, подключичная и грудинная мышцы. (Обратите внимание, что здесь не будет обсуждаться грудинная мышца, поскольку она не влияет на чувствительность или функцию плеча.)

Рисунок 1.20. Поверхностные передние мышцы плеча

Можно выделить три разные порции большой грудной мышцы. Ключичная (верхняя) порция прикрепляется к ключице, грудинная (средняя) порция – к грудине, и реберная (нижняя) порция – к ребрам и мышцам живота. Они собираются все вместе, чтобы прикрепиться к передней части плечевой кости. Эти прикрепления позволяют большой грудной мышце выполнять внутреннюю ротацию руки и тянуть ее поперек груди (приведение). Верхняя порция также помогает поднять руку, а нижняя порция помогает опустить руку и плечо. Все три части способствуют протракции плеча, то есть его выдвижению вперед.

Передняя дельтовидная мышца

Основное действие передней части дельтовидной мышцы, или передней дельтовидной мышцы, – сгибание, то есть она поднимает руку вперед (см. рис. 1.20). Кроме того, она помогает задней и средней головкам дельтовидной мышцы отводить или поднимать руку в сторону.

Малая грудная мышца

Малая грудная мышца полностью скрыта под большой грудной мышцей, имеет другую ориентацию и совсем другие места прикреплений (рис. 1.21). Хотя обычно эта мышца меньше, она все же может быть очень сильной и толстой. Малая грудная мышца прикрепляется верхним концом к клювовидному отростку, странному маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Удерживая руку на коленях, вы можете ощутить клювовидный отросток в виде твердой округлости, что-то вроде шарика под кожей, чуть ниже ключицы, рядом с головкой плечевой кости.

Нижний конец малой грудной мышцы делится на три или более порции, которые прикрепляются к отдельным ребрам в центре грудной области. Действие малой грудной мышцы заключается в том, чтобы тянуть вниз клювовидный отросток, чтобы тем самым зафиксировать на месте лопатку для различных действий руки. Второстепенная функция заключается в том, чтобы тянуть вверх ребра, тем самым способствуя расширению грудной клетки во время форсированного дыхания, например при энергичных упражнениях или занятиях спортом.

Вы можете найти малую грудную мышцу, почувствовав, как она выпячивается при сокращении. Чтобы заставить малую грудную мышцу сокращаться, не вызывая при этом сокращения большой грудной мышцы, положите руку на поясницу, затем оттолкнитесь рукой от стены или спинки стула. Если вы положите противоположную руку на грудь, как при клятве верности, кончики ваших пальцев окажутся в правильном положении, чтобы почувствовать сокращение малой грудной мышцы. Рука, приносящая «клятву», должна быть на той стороне, с которой происходит сокращение.

Двуглавая мышца плеча (бицепс)

Двуглавая мышца имеет две головки: короткая головка прикрепляется к клювовидному отростку рядом с клювовидно-плечевой мышцей, а длинная головка прикрепляется к лопатке чуть выше суставной впадины (см. рис. 1.13 и 1.21). Это прикрепление к лопатке позволяет бицепсу поднимать руку над головой. Рычаг длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча также предотвращает его давление на акромион при сильном сокращении дельтовидных мышц. Нижний конец двуглавой мышцы плеча прикрепляется к костям предплечья, что позволяет ей сгибать локоть и помогает разворачивать кисть ладонью вверх.

Рис. 1.21. Малая грудная мышца и двуглавая мышца плеча

Еще одна чрезвычайно важная функция двуглавой мышцы заключается в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в ее «гнезде» суставной впадины. Многие мышцы участвуют в поддержании этого сустава, но без бицепса было бы невозможно переносить какой-либо вес, не разрывая при этом сустав.