Poznanie chorego

Tekst
Przeczytaj fragment
Oznacz jako przeczytane
Jak czytać książkę po zakupie
Czcionka:Mniejsze АаWiększe Aa

ANTONI KĘPIŃSKI

POZNANIE CHOREGO

Wydawnictwo Literackie


Kraków 2014

Spis treści

Karta redakcyjna

SWOISTOŚĆ POZNANIA PSYCHIATRYCZNEGO

Odmienność metod badania psychiatrycznego

Oznaczoność i obiektywność

Postawienie diagnozy

Nieskończoność procesu diagnostycznego

Schematyzowanie przedmiotu badań w psychiatrii

Nieoznaczoność metody diagnostycznej

Kontakt z chorym

Natrętne stereotypy badania

Całościowy charakter badania psychiatrycznego

Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego

Obiektywność poznania psychiatrycznego

Zdolność wyczucia cudzego stanu psychicznego

Obiektywność poznania przyrodniczego i humanistycznego

Właściwy stosunek do chorego

Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego

Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego

Kompleks niższości psychiatrów

Pozioma (emocjonalna) i pochyła (wolicjonalna) płaszczyzna kontaktu poznawczego

Związek z matką – pierwowzór humanistycznego typu poznania, zabawa – przyrodniczego

Poznawalność cudzych stanów psychicznych

Postawa przyrodnicza w stosunku do samego siebie

Postawa artystyczna

Uporządkowanie czasowe (przyczyna, cel)

Interpolacja

Idealny obserwator

SWOISTOŚĆ POSTAWY PSYCHIATRYCZNEJ

Błąd postawy (podmiotu do przedmiotu)

Błąd maski

Błąd sędziego

PROCES DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNY

Wywiad środowiskowy

Pierwszy kontakt z chorym

Trzy perspektywy

Trzy płaszczyzny

Dwa przekroje

Świat obiektywny i subiektywny

Całość w szczególe

Łączność przekroju poprzecznego z podłużnym

„Szum”

Imprinting

Mieszkanie

Ubiór

Fryzura

Moda

Sylwetka

Element antygrawitacyjny

Element emocjonalny

Ruchy celowe (wolicjonalne)

Ruchy zautomatyzowane

Analiza ruchu dowolnego

Maska

Twarz

W filogenezie

„Nagość” twarzy

Elementy mimiki przejściowe i stałe

Zwierciadło społeczne

Oczy

Usta

Czoło

Ręka

Pierwsze wrażenie

DALSZE ETAPY PROCESU DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO

Czas poświęcony choremu

Wszerz i w głąb

Rozmowa – główny instrument diagnostyczno-terapeutyczny

Swoistość kontaktu psychiatrycznego

Swoistość intymności

Swoistość celów

Swoistość związków uczuciowych

Hospitalizacja

Atmosfera kontaktu psychiatrycznego

Mowa

Wpływy środowiskowe

Język chorego

Analiza treści wypowiedzi

Autoportret

Koloryt emocjonalny

„Technika” rozmowy psychiatrycznej

Badanie somatyczne

Plan postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

„Lekcja” psychiatrii

Historia choroby

Psychiatra

NOTA WYDAWCY

DEKALOG PSYCHIATRY. Maria Orwid

Redaktor prowadzący: LUCYNA KOWALIK

Redakcja: ANNA PAPIERZOWA

Projekt okładki i stron tytułowych: WITOLD SIEMASZKIEWICZ

Redaktor techniczny: BOŻENA KORBUT

 

Skład i łamanie: Infomarket

© Copyright by Wisława Kłodzińska–Batruch

© Copyright by Wydawnictwo Literackie, Kraków 2002

Tekst oparto na wydaniu: A. Kępiński, Poznanie chorego, PZWL, Warszawa 1978

ISBN 978-83-08-05191-7

Wydawnictwo Literackie Sp. z o.o.

ul. Długa 1, 31-147 Kraków

tel. (+48 12) 619 27 70

fax. (+48 12) 430 00 96

bezpłatna linia telefoniczna: 800 42 10 40

e-mail: ksiegarnia@wydawnictwoliterackie.pl Księgarnia internetowa: www.wydawnictwoliterackie.pl

Konwersja: eLitera s.c.

Dokument chroniony elektronicznym znakiem wodnym

This ebook was bought on LitRes

SWOISTOŚĆ POZNANIA PSYCHIATRYCZNEGO

ODMIENNOŚĆ METOD BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO

OZNACZONOŚĆ I OBIEKTYWNOŚĆ

Poznaniu psychiki pacjenta służy metoda badania psychiatrycznego, odbiegająca pod wieloma względami od metod stosowanych w innych gałęziach medycyny. Różnice sprowadzają się zasadniczo do dwóch istotnych zagadnień: oznaczoności i obiektywności metody W niepsychiatrycznych dyscyplinach lekarskich zarówno cel badania, jak i sposób jego prowadzenia jest raczej ściśle określony.

Lekarz niepsychiatra wie, że jego obowiązkiem jest znaleźć przyczynę dolegliwości, czyli postawić diagnozę, i wie też, jakimi sposobami – przy obecnym stanie wiedzy lekarskiej – można spełnić to zadanie. Droga, która do celu prowadzi, jest wyraźnie wyznaczona; uczył się jej przez kilka lat studiów i przekonał się o jej przydatności w praktyce. Składa się zwykle z trzech etapów: wywiadu, badania fizykalnego i badań pomocniczych. Ciężar gatunkowy poszczególnych etapów w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat – w związku z gwałtownym postępem i „unaukowieniem” medycyny – przesunął się w kierunku badań pomocniczych, które badaniu lekarskiemu przydają większego obiektywizmu lub może tylko stwarzają jego pozory. W psychiatrii natomiast ani cel, ani sposób dojścia do niego nie są tak ściśle sprecyzowane.

POSTAWIENIE DIAGNOZY

Postawienie rozpoznania może być niejednokrotnie sprawą najłatwiejszą; czasem jeden rzut oka wystarczy, by rozpoznać schizofrenię czy nerwicę. Rozpoznanie w psychiatrii nie ma wszakże tego waloru, co w innych dyscyplinach lekarskich. Jest często sprawą umowną.

Kryterium diagnostycznym może być zespół objawów (np. nerwica, schizofrenia, cyklofrenia), hipotetyczna etiologia (psychoza reaktywna, psychoza inwolucyjna), obraz anatomopatologiczny mózgu (psychozy organiczne) itp. Na ogół rozpoznanie w psychiatrii spełnia rolę symbolu ułatwiającego porozumienie się między psychiatrami; jest skrótem pojęciowym, z którego pomocą można określić cały zespół objawów. Psychiatra, mówiąc np. schizofrenia, zamiast używać wielu zdań, jednym słowem określa zespół osiowych objawów, których można u danego chorego się spodziewać.

Samo jednak postawienie rozpoznania nie stanowi w psychiatrii tak określonego etapu jak w innych dyscyplinach lekarskich, w których istnieje wyraźny przedział między diagnostyką a terapią i w których lekarz, przebrnąwszy przez pierwszą część drogi, tj. doszedłszy do diagnozy, stoi na względnie pewnym gruncie. Rozpoznanie daje mu bowiem mniej lub więcej określony obraz etiologii, patogenezy, kliniki i terapii. Ustaliwszy rozpoznanie, lekarz ma za sobą najtrudniejszy, bo obarczony największym ciężarem niepewności odcinek drogi i dalej może już iść wyznaczonym szlakiem terapeutycznym.

Psychiatra oczywiście też może zadowolić się postawieniem rozpoznania, ale mimo że przebrnął z mniejszym lub większym wysiłkiem przez pierwszy etap, nadal znajduje się na niepewnym gruncie. Nie zna – z wyjątkiem niektórych procesów organicznych – ani etiologii, ani patogenezy, ani nawet obrazu klinicznego, gdyż ten przy tym samym rozpoznaniu może przybierać różnorodną postać, a leczenie przy obecnym rozwoju farmakoterapii opiera się raczej na rozpoznaniu objawowym (np. zespół depresyjny, zespół omamowo-urojeniowy itp.) niż na rozpoznaniu nozologicznym (rozpoznaniu jednostki chorobowej, jak np. schizofrenia, depresja endogenna itp.). Niektórzy psychiatrzy zresztą, wychodząc z założenia, że rozpoznania nozologiczne w psychiatrii są pojęciami czysto umownymi i że nie mają obecnie znaczenia dla ustalenia kierunku postępowania leczniczego, propagują powrót do diagnostyki symptomatologicznej (objawowej), a starym terminem vesania chcą objąć wszystkie psychozy.

Stawiając rozpoznanie, psychiatra „wkłada” swojego chorego, a razem z nim swoje wątpliwości do „szufladki”; dzięki takiemu zabiegowi może czasem osiągać pozorny spokój wewnętrzny. Nie jest to jednak ten rodzaj spokoju, jaki po postawieniu rozpoznania ma internista czy chirurg, którzy czują, że stoją na twardym gruncie; psychiatra niestety skazany jest na niepewność i wątpliwości.

NIESKOŃCZONOŚĆ PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO

Mimo że już przy pierwszym spotkaniu z chorym postawił on rozpoznanie i od tego czasu minęło kilka tygodni, miesięcy czy nawet lat – i wiele godzin spędzonych wspólnie z chorym – nadal daleki jest od kresu swej podróży, której celem jest poznanie drugiego człowieka. Często ma wrażenie, że zamiast zbliżać się do swego celu, oddala się od niego. Gdy z początku wydawało się wszystko jasne i proste, to w miarę jak choremu coraz więcej czasu poświęca, topnieje pewność, wciąż odsłaniają się nowe horyzonty, wymagające nowego spojrzenia i rewizji dawnego stanowiska. Psychiatra nie może „usztywniać się” w swoim spojrzeniu na chorego; powinien mieć tyle samokrytycyzmu, by swój pogląd poddawać stale rewizji i zmieniać go w razie potrzeby.

Jeśli psychiatra nie zadowala się tylko naklejeniem etykiety diagnostycznej, lecz stawia sobie ambitny cel poznania drugiego człowieka, wejścia w świat jego przeżywań i zrozumienia, dlaczego świat ten w taki właśnie sposób się ukształtował – wówczas z góry musi przyznać się do klęski. Cel bowiem mieści się w nieskończoności. Im bardziej się do niego zbliżać, tym dalej on ucieka. Można użyć porównania, że jest to pogoń za słońcem tonącym w morzu; wydaje się, że wystarczy przepłynąć kilka kilometrów, by dotknąć złocistej tarczy. Nic też dziwnego, że psychiatria bije wszystkie dyscypliny lekarskie liczbą hipotez i teorii. Są one naturalną obroną przed frustracją związaną z niemożnością osiągnięcia celu.

SCHEMATYZOWANIE PRZEDMIOTU BADAŃ W PSYCHIATRII

Można by rozróżnić trzy „stopnie kuszenia” na drodze do nieosiągalnego celu: diagnozę, hipotezę biologiczną i hipotezę psychodynamiczną. Każdy z tych stopni kusi swym bogactwem nazw, koncepcji, hipotez, by się na nim zatrzymać i nie iść dalej w poznaniu drugiego człowieka. Zagadka, jaką jest zawsze drugi człowiek, zostaje rozwiązana za pomocą formuły diagnostycznej, takiej czy innej koncepcji biologicznej czy też psychodynamicznej. Psychiatra odzyskuje z powrotem straconą pewność siebie, czuje grunt pod nogami, grunt niestety sztuczny, który łatwo może spod nóg się usunąć. Za odzyskaną pewność płaci znacznym zwężeniem swego pola widzenia, zamiast chorego widzi on bowiem etykiety diagnostyczne lub rusztowania wybranej przez siebie teorii. I zawsze znajdzie coś w swoim chorym, co będzie pasować do tej struktury, dzięki temu rośnie jego zaufanie do wyznawanej wiary psychiatrycznej.

Właściwie jednak nie widzi on pacjenta, tylko pewien książkowy schemat ozdobiony szczegółami zaobserwowanymi u chorego (np. psychiatra szkoły konstytucjonalnej widzi w chorym typy kretschmerowskie, szkół psychodynamicznych – te czy inne mechanizmy spaczonego rozwoju osobowości, a psychiatra diagnosta – szczegóły potwierdzające rozpoznanie). Różnorodność przemienia się w ten sposób w jednolitość. Te same etykiety diagnostyczne, typy konstytucjonalne, kompleksy Edypa itd.

Na drodze dziwnej reakcji hiperergicznej nieoznaczoność celu zmienia się w przesadną oznaczoność. Mens abhorret incerta (umysł lęka się niewiadomego). W sytuacji nieoznaczonej, niepewnej psychiatra kurczowo chwyta się fikcyjnych nieraz punktów zaczepienia. Tego typu reakcje myślowe spotyka się w psychopatologii, np. w urojeniach.

NIEOZNACZONOŚĆ METODY DIAGNOSTYCZNEJ

Gdy cel znajduje się w nieskończoności, to i droga do niego wiodąca nie może być wyraźnie wytyczona. W innych gałęziach medycyny klinicznej, w których cel badania jest oznaczony (jest nim zazwyczaj diagnoza), droga do niego jest też określona. Lekarz zazwyczaj w sposób rutynowy, a wskutek zautomatyzowania nawet podświadomy, trzyma się tej drogi. Zboczenie z niej uważa się za błąd w sztuce. Trudno np. wyobrazić sobie internistę, który by zapominał opukać czy osłuchać swego chorego.

W psychiatrii natomiast rutynizacja tego typu jest niemożliwa. Celem jest poznanie chorego człowieka. Cel, jak wspomniano, mieści się w nieskończoności, nie może być więc oznaczonej drogi do niego, każda droga jest inna: i dobra, i zła zarazem, jedna bliżej, inna dalej prowadzi. Psychiatra o swojej drodze wie tylko tyle, że nie ma ona końca i że idąc po niej, ma posługiwać się swymi oczami i uszami, tzn. obserwować chorego i z nim rozmawiać. Ma to tak robić, by jak najwięcej o chorym się dowiedzieć, by jak najlepiej go zrozumieć. Jak to jednak zrobi, to już jego prywatna sprawa. Nie można tu dać nawet ogólnych wskazówek, bo do każdego chorego inaczej trzeba podejść, a często nawet w stosunku do tego samego chorego trzeba sposób podejścia zmieniać. Poza tym droga zależy też od indywidualnych cech psychiatry, od stopnia jego łatwości kontaktu z ludźmi, taktu, subtelności i wnikliwości, zaufania, jakie budzi w otoczeniu, od jego doświadczenia życiowego i wiedzy fachowej. Można więc powiedzieć, że każdy psychiatra ma swój własny styl badania, a ponadto, że zmienia go zależnie od potrzeby (od chorego).

KONTAKT Z CHORYM

Sprawdzianem, czy droga jest dobra, czy zła, jest zaufanie, jakie chory ma do badającego, to, co w zawodowym języku psychiatrycznym nazywa się kontaktem z chorym i od czego z kolei zależy możność zdobycia większej wiedzy o chorym i zyskania głębszego wglądu w jego stan. Jeśli psychiatra mówi: „chory ma zły kontakt”, to często takim powiedzeniem godzi sam w siebie, bo równie dobrze świadczyć ono może o trudnościach kontaktu samego psychiatry.

NATRĘTNE STEREOTYPY BADANIA

W myśl wspomnianej zasady mens abhorret incerta, podobnie jak w przypadku celu badania, tak i w samym badaniu psychiatrzy w podświadomym jakby lęku przed nieokreślonością drogi wiodącej do nie określonego celu trzymają się kurczowo pewnych sposobów, zazwyczaj mało lub zupełnie bezwartościowych, tzw. chwytów badawczych. Są to podchwytliwe pytania mające wykryć u chorego urojenia czy halucynacje (omamy), stereotypowe badanie orientacji („gdzie pan jest?”, „którego mamy dzisiaj?”), prymitywne badanie poziomu intelektualnego za pomocą takich pytań, jak np. „różnica między stawem a rzeką”, „między karłem a krasnoludkiem” itp.

Można by powiedzieć, że podobnie jak w nerwicy natręctw nieokreślony lęk krystalizuje się w formie bezsensownych myśli, czynności czy fobii, tak i tu niepokój wywołany sytuacją frustracyjną – niemożnością osiągnięcia celu – przeradza się w natręctwo formuły badawczej, która jak magiczna różdżka ma otworzyć przed psychiatrą tajemnice psychiki chorego i tym samym uwolnić go od nękającego niepokoju. Chyba każdy psychiatra ma taką „magiczną różdżkę”, której musi użyć w badaniu, gdyż inaczej odczuwałby silny niepokój, że badanie jest niepełne. W tym miejscu zapomina, że w psychiatrii nie ma pojęcia pełnego badania. Najbardziej drobiazgowe badanie trwające miesiącami czy latami (takim badaniem jest np. psychoanaliza) nie jest jednak pełnym badaniem, zawsze coś nowego można się o chorym dowiedzieć i zobaczyć go w innym świetle. Nie można bowiem człowieka poznać bez reszty.

Psychiatra, zwłaszcza młody, naczytawszy się entuzjastycznych sprawozdań o różnych sposobach wnikania w tajniki duszy, jest skłonny wierzyć, że za pomocą hipnozy, narkoanalizy, wolnego kojarzenia i przeróżnych metod psychoterapii indywidualnej czy grupowej krótką drogą dojdzie do celu. Wystarczy chorego wprowadzić w trans hipnotyczny czy wstrzyknąć mu do żyły odpowiedni środek chemiczny, czy tylko położyć go na kozetce i kazać swobodnie mówić, czy zebrać kilku chorych i zachęcić ich do wymiany zdań na temat swych przeżyć – a już odsłoni się przed psychiatrą tajemnica ludzkiej psychiki.

 

Jeśli spotka go zawód, a niestety zawsze go spotyka, to wini przede wszystkim siebie, że źle daną metodę stosował, że zapomniał o jakiejś magicznej formule, którą może być np. wypytywanie się o przeżycia z wczesnego dzieciństwa, szczegóły życia seksualnego lub jakieś modne w danym okresie rozwoju psychiatrii kompleksy (kompleks Edypa, kastracyjny, overprotective mother, utrata ważnej osoby itd.). Uważa, że jeśli do tego magicznego klucza nie dojdzie, to źle zbadał chorego. Zdarza się, że chcąc szybko dojść do celu, już w pierwszym badaniu uderza w magiczny klawisz, ku zdumieniu pacjenta, który jeszcze nie zdążył wygadać się ze swych najważniejszych bolączek, a psychiatra już go pyta o najbardziej intymne sprawy życia seksualnego lub najwcześniejsze przeżycia dzieciństwa, o dominującą matkę itp.

Nie znaczy to, że psychiatra powinien unikać rozmowy na wspomniane tematy, które niejednokrotnie mają duże znaczenie dla zrozumienia konfliktów chorego, chodzi tylko o to, by nie stwarzał z nich w sposób obsesyjny klucza do psychiki chorego. Widząc bowiem przed sobą gotowy już schemat czy to objawów chorobowych, czy też struktury psychodynamicznej, może łatwo przeoczyć naprawdę istotne problemy chorego i w wyniku badania zamiast obrazu chorego uzyska obraz schematu, tzn. wróci do miejsca, z którego wyszedł.

Badanie psychiatryczne wymaga pewnej odwagi zdania się wyłącznie na własne siły; wszelkie pomoce, chwyty, gotowe schematy raczej przeszkadzają, a niejednokrotnie ośmieszają badającego. Aby ośmieszenia uniknąć, najlepiej wyobrazić sobie, jak by się samemu zareagowało na postawione choremu pytanie, np. o datę dzisiejszą, stolice państw europejskich, onanizm, stosunki seksualne, uczucia do rodziców. Oczywiście każde pytanie można postawić, ale w odpowiednim kontekście rozmowy.

CAŁOŚCIOWY CHARAKTER BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO

Tutaj dochodzimy do trzeciej, bardzo istotnej różnicy między badaniem stosowanym w innych działach medycyny a badaniem psychiatrycznym. Różnica ta sprowadza się do wzajemnego stosunku między badającym a badanym. By zrozumieć to zagadnienie, warto zastanowić się, dlaczego lekarz innych specjalności nie jest narażony na śmieszność w trakcie badania, a psychiatra jest zawsze o krok od komizmu. Nikogo nie śmieszy, że lekarz zagląda do gardła, opukuje i osłuchuje płuca i serce, maca brzuch itp., a śmieszą niektóre pytania psychiatry, zresztą nieraz bardzo istotne dla postawienia diagnozy czy zrozumienia mechanizmów psychodynamicznych, czasem śmieszy jego postawa i sposób zachowania się.

Trudno przypuścić, by psychiatrzy byli z natury bardziej komiczni od lekarzy innych specjalności. Przyczyna tkwi raczej w tym, że w psychiatrii chory ma bardziej aktywną postawę w porównaniu z chorymi z innych działów lekarskich. Ta aktywność postawy w trakcie badania wynika stąd, że choroby wchodzące w zakres psychiatrii angażują człowieka całościowo, gdy tymczasem inne choroby tylko częściowo. Chory „somatycznie” rozumuje mniej więcej w ten sposób: „czuję się źle, bo mam chorą wątrobę, serce, płuca itp., lekarz to zbada, naprawi i będę czuł się z powrotem dobrze”. W ten sposób odcina się jakby od choroby i od chorej części ciała, nie on jest chory, ale chore jest serce, wątroba, nerki, nawet mózg.

Lekarz jak inżynier ma tę chorą część ciała zbadać i naprawić, może robić co chce, byle zbytnio nie bolało i byle swe zadanie spełnił. Cały ciężar odpowiedzialności spada na lekarza, chory jest biernym obserwatorem tego, co z jego ciałem poczynają. Nie bierze aktywnego udziału ani w procesie diagnostycznym, ani też leczniczym. Choć sam cierpi, cały dramat rozgrywa się jakby poza nim, bez jego aktywnego udziału. Jest widzem własnej choroby i jej leczenia. Jest to zazwyczaj widz wdzięczny, bo bardzo żywo interesuje się rozgrywającą się walką lekarza z chorobą, śledzi z zapartym oddechem najdrobniejsze szczegóły tej walki, stawia raz na lekarza, raz na chorobę. Oburzyłby się jednak, gdyby mu powiedziano, że nie jest on tylko widzem, ale głównym aktorem rozgrywającego się dramatu i że od niego w dużej mierze zależy, jak się rzecz rozegra.

Trudno z całą pewnością powiedzieć, czy w chorobach tzw. somatycznych (cielesnych) bierna postawa chorego jest dobra, czy zła z punktu widzenia terapeutycznego, w każdym razie jest ona faktem. Faktem jest też, że postawa ta nie jest zgodna ze stanem rzeczywistym, każdy bowiem lekarz praktyk wie, jak dalece wynik leczenia jest zależny od aktywnej postawy chorego, od niepoddania się chorobie, chęci wyzdrowienia i wiary, że zwycięży się w walce z chorobą. Załamanie tej wiary często prowadzi do kryzysu. Możliwe, że odcięcie od siebie chorej części („to nie ja jestem chory, ale moje serce, płuca, moje ciało”) działa na zasadzie mechanizmu obronnego, pozwalając choremu zachować nienaruszone poczucie własnego ja.

Dlatego chory somatycznie nie ma obiekcji, gdy lekarz traktuje go trochę jak przedmiot swych badań i terapeutycznych zabiegów, bo on sam traktuje siebie podobnie. Lekarz nie leczy chorego, ale jego chorą część ciała. Cały proces diagnostyczny i terapeutyczny rozgrywa się jakby poza chorym. „Niech lekarz robi co chce, byłem ja odzyskał dobre samopoczucie, nadwerężone przez chorobę”. Jest to w pewnym sensie podejście do samego siebie techniczne, jak do zepsutej maszyny, którą od czasu do czasu prowadzi się do lekarza do generalnego remontu.

Jak wspomniano, jest to prawdopodobnie mechanizm obronny analogiczny do histerycznej dysocjacji, niewygodna część człowieka zostaje wycięta. Trudno powiedzieć, czy traktowanie swego ciała jako przedmiotu, skomplikowanej maszyny, jest typowe tylko dla naszego kręgu kulturowego (cywilizacji zachodniej), czy też jest zjawiskiem ponadkulturowym, występującym niezależnie od swoistości epoki i kultury. Prawdopodobniejsze wydaje się pierwsze przypuszczenie.

Warto jeszcze wspomnieć, że chory nerwicowy zwykle walczy o to, by być traktowanym jak chory „somatycznie”, tzn. by być przedmiotem, a nie podmiotem, i czuje się dotknięty, gdy lekarz stara się zwrócić jego uwagę na to, że wynik leczenia w głównej mierze od niego samego zależy.

W psychozie natomiast nie ma już czego odcinać i od siebie odłączać, gdyż cały człowiek jest zaangażowany i zmieniony, nie może więc części siebie zobiektywizować, poświęcić dla badania i leczenia. Psychotyk stoi wobec alternatywy poddania się lub obrony. Nie może on już, jak chory „somatycznie” lub jak nerwicowiec, uważać lekarza za inżyniera, który ma zbadać i naprawić jego zepsute części jako u człowieka mniej lub więcej obcego. Lekarz staje się dla niego przyjacielem lub wrogiem. Stosunek podmiotu do przedmiotu zmienia się w stosunek podmiotu do podmiotu. A w takim stosunku wszelkie usztywnienia, formuły, stereotypowe pytania i zachowania się stają się śmieszne.

Zasadniczą bowiem cechą stosunku podmiotu do podmiotu jest spontaniczność i naturalność.

PRZYRODNICZY I HUMANISTYCZNY STOSUNEK DO CHOREGO

Przyjęcie właściwej postawy w stosunku do chorego jest może najistotniejszym momentem w metodyce psychiatrycznej, od którego zależy zarówno wynik badania, jak i leczenia.

W naukach przyrodniczych obowiązuje postawa obserwatora. Obserwator powinien jak najmniej zakłócać swoją obserwacją przebieg zjawiska, a jeśli zakłóca, winien to robić w sposób planowy, dający się powtórzyć; na tym polega zasada doświadczenia. Obserwator korzysta z immunitetu nietykalności, tj. jeśli on sam może wpływać na przebieg zjawiska i nim kierować, to – na odwrót – przedmiot obserwowany nie może na niego wpływać ani nim kierować; wyklucza się nawet możliwość obserwacji z jego strony.

W naukach lekarskich ze zrozumiałych względów przyjęcie postawy przyrodniczej – podmiotu do przedmiotu – jest utrudnione, a często wręcz niemożliwe. Trudno bowiem człowieka traktować jak przedmiot obserwacji, robić na nim doświadczenia itp., mimo że, jak uprzednio wspomniano, sam chory często chce być traktowany jak przedmiot, na zasadzie mechanizmu obronnego rzutującego jakby na zewnątrz cierpiącą część ciała.

Oczywiście wyłączenie tego rodzaju wprawdzie ułatwia sytuację tak choremu, jak i lekarzowi, ale w rzeczywistości jest czymś sztucznym i fikcyjnym. Zawsze bowiem w końcu lekarz leczy chorego, a nie chory narząd. Stosunek lekarza do chorego nie jest tylko stosunkiem przyrodniczym – obserwującego podmiotu do obserwowanego przedmiotu – ale przede wszystkim stosunkiem człowieka do człowieka, a więc stosunkiem humanistycznym. Ten podwójny aspekt zawodu lekarskiego, przyrodniczy i humanistyczny, jest może jedną z najpiękniejszych jego cech. Niestety, przy współczesnej technizacji medycyny aspekt humanistyczny bywa zapominany. Nigdy nie może być jednak zapomniany w psychiatrii, gdyż wtedy przerodziłaby się ona w quasi-psychiatrię. Stosunek przyrodniczy pozwala na zachowanie jak najdalej idącej obiektywności w badaniu obserwowanego zjawiska. Według kryteriów obowiązujących w nauce współczesnej obiektywność ta sprowadza się do dwóch atrybutów: wymierności i sprawdzalności. Obserwowany przedmiot czy zjawisko są obiektywne, gdy możemy określić ich wielkość, ciężar i czas trwania, czyli określić je w układzie SI. Gdy zjawiska nie potrafimy zlokalizować w czterowymiarowej przestrzeni, traci ono w sensie naukowym swoją realność i obiektywność, staje się zjawiskiem subiektywnym (psychologicznym) lub metafizycznym. W obu wypadkach nie mieści się w czterowymiarowym świecie; w pierwszym – zamyka się w świecie specyficznym, indywidualnym i niepowtarzalnym, w drugim – wykracza poza granice czterowymiarowego świata.

Rzeczą filozofów jest ocena słuszności kryteriów obiektywności i realności. Dla nauk przyrodniczych faktem jest to, co można zmierzyć, innymi słowy, co można zlokalizować w czterowymiarowej przestrzeni. Zjawisko niewymierne przestaje być realne, gdyż nie da się go w tej przestrzeni umiejscowić.

Atrybut sprawdzalności jest logiczną konsekwencją atrybutu wymierności. Jeśli zjawisko jest wymierne i może być zlokalizowane w czterowymiarowym świecie, tym samym więc może być przez każdego obserwowane i sprawdzane, w przeciwieństwie do zjawisk nie mieszczących się w tym wspólnym i jedynym świecie, uwzględnianym przez nauki przyrodnicze. Atrybut sprawdzalności idzie jednak dalej, zakładając, że przy zachowaniu identycznych warunków zjawisko się powtórzy. Można więc je wyrazić w formie funkcji y = fx, gdzie określonym warunkom (x) odpowiadają zawsze te same skutki (y). W funkcyjnym przedstawianiu zjawisk ukryte jest założenie, że zjawiska są powtarzalne, przebiegają w swoistym rytmie (rytm funkcji), tak że zachowując określone warunki, zawsze możemy je odtworzyć. Daje to eksperymentatorowi poczucie władzy nad obserwowanym przedmiotem, może on nie tylko przewidzieć przebieg zjawiska, ale i spowodować, że przedmiot obserwacji zachowa się w określony sposób.

Psychiatria, która by się ograniczała wyłącznie do tego, co wymierne i sprawdzalne, byłaby karykaturą psychiatrii. Pod naukową szatą kryłaby się pustka. Dla naukowości trzeba by wyrzec się wszystkiego, co stanowi właściwy miąższ wiedzy psychiatrycznej, całe bowiem bogactwo przeżyć chorego nie jest ani wymierne, ani sprawdzalne (sprawdzalne w sensie powtarzalności).

Oczywiście, że i w psychiatrii można pewne zjawiska zmierzyć i eksperymentalnie sprawdzić. W układzie SI można określić reakcję ruchową, słowną czy wegetatywną, słowem to, co znajduje się na „wyjściu” łuku odruchowego. Analogicznie można zmierzyć to, co znajduje się na „wejściu”, tj. bodziec. Do pewnego nawet stopnia spełnia się atrybut sprawdzalności: przy określonych bodźcach występuje określona reakcja.

Przy takim „naukowym” jednak ustawieniu metody badawczej w psychiatrii zamiast człowieka otrzymuje się automat, reagujący w określony sposób na naciśnięcie odpowiednich guzików. Nie trzeba chyba dodawać, że taki model człowieka daleki jest od obiektywnej prawdy i że nie zbliża psychiatry do poznania chorego, a raczej go oddala, dla samego chorego zaś jest krzywdzący i traumatyzujący. Jest to model techniczny, powszechny we współczesnej nauce model „magicznej skrzynki” (black box).

Czy metody badawcze stosowane w psychiatrii są obiektywne? Jest to pytanie dla psychiatry nerwicorodne, od odpowiedzi bowiem zależy, czy ma się on uważać za naukowca, czy też za kiepskiego artystę, który w sposób mniej lub więcej nieudolny przedstawia swoje subiektywne impresje na temat człowieka chorego.

Stoi psychiatra na rozdrożu, bo stosując metody obowiązujące w naukach przyrodniczych wie, że traci to, co jest w psychiatrii najistotniejsze i najciekawsze – świat przeżyć drugiego człowieka; poza tym krzywdzi chorego, traktując go jako przedmiot czy automat, a starając się spostrzec i zrozumieć subiektywny świat chorego, odrywa się od twardego gruntu naukowego.

Psychiatra zdaje sobie sprawę, że niewiele tu pomogą stosowane od zarania psychiatrii mechanizmy obronne w postaci nadawania wyszukanych nazw greckich czy łacińskich, wymyślania skomplikowanych schematów, hipotez i teorii, że są to tylko szaty naukowe, a nie nauka sensu stricto.

OBIEKTYWNOŚĆ POZNANIA PSYCHIATRYCZNEGO

Obiektywność poznania psychiatrycznego nie ma charakteru obiektywizmu nauk przyrodniczych, nie tylko bowiem niemożliwe są do spełnienia zasadnicze kryteria: wymierności i sprawdzalności w sensie funkcyjnego przedstawiania zjawisk, ale sam podtekst poznania przyrodniczego – dążenie do opanowania – wywoływałby reakcję obronną w badanym przedmiocie, tj. u człowieka, który nigdy nie może być przedmiotem, bo jest aktywnym podmiotem. Reakcja ta uniemożliwiałaby w ogóle jakiekolwiek poznanie. Tak więc stosując metodę przyrodniczą, zamiast zbliżać – oddalalibyśmy się od celu badania psychiatrycznego, którym jest poznanie drugiego człowieka.