Anestezjologia i intensywna terapia

Tekst
0
Recenzje
Przeczytaj fragment
Oznacz jako przeczytane
Jak czytać książkę po zakupie
Czcionka:Mniejsze АаWiększe Aa


© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, 2002

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor: mgr Anna Plewa

Korektor: Zofia Kalina

Strony tytułowe zaprojektował: Michał Maryniak

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2000 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5741-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Autorzy

prof. dr hab. med. Janusz Andres

prof. dr hab. med. Anna Dyaczyńska-Herman

prof. dr hab. med. Jerzy Garstka

prof. dr hab. med. Wojciech Gaszyński

prof. dr hab. med. Zbigniew S. Herman

prof. dr hab. med. Bogdan Kamiński

prof. dr hab. med. Andrzej Kubler

prof. dr hab. med. Marian Kuś

prof. dr hab. med. Andrzej Nestorowicz

prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter

dr med. Anna Żołnowska

PRZEDMOWA

Oddajemy do rąk Czytelników nowy podręcznik anestezjologii i intensywnej terapii. Staraliśmy się połączyć dwa zadania: z jednej strony nie przeoczyć ważnych informacji, z drugiej zaś – ograniczyć treść do zakresu wiedzy potrzebnej studentowi do pomyślnego zaliczenia egzaminu z tej dziedziny. Anestezjologia niebywale rozrosła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, a intensywna terapia – w jej niezliczonych postaciach – poszerza się nadal.

Książka stanowi dowód, jak trudne jest znalezienie złotego środka. Część Czytelników będzie wskazywać na uproszczenia tekstu, inni będą sugerować dalsze ograniczenie zasobu wiedzy, argumentując, że student nie ma czasu (a często i chęci) na zapoznawanie się z teoretycznymi uzasadnieniami i rzadko spotykanymi sytuacjami klinicznymi, bo czeka go wiele innych egzaminów i zaliczeń. Obydwu grupom krytyków z góry przyznajemy rację, mamy jednak nadzieję, że w kolejnych wydaniach osiągnięcie kompromisu będzie łatwiejsze i usatysfakcjonuje większość Czytelników. Na razie jednak ustrzegliśmy się przed nadmierną rozbudową książki, a przy tym chyba nie pominęliśmy najważniejszych elementów naszej specjalności.

Zaprosiliśmy do współpracy doprawdy znakomity krąg autorów i uważamy to za jeden z głównych atutów książki.

Treść podręcznika odpowiada programowi nauczania na V lub VI roku studiów (w zależności od akademii medycznej). Trzeba jednak podkreślić, że intensywna terapia wymaga prawdziwego kontaktu z pacjentem i nie można opanować jej zasad tylko na podstawie suchego tekstu. Zachęcamy więc wszystkich Czytelników, aby w miarę lokalnych możliwości wizytowali oddziały, uczestniczyli w nadliczbowych posiedzeniach klinicznych, wciąż pamiętając, że choć intensywna terapia nie jest sensu stricto osobną dyscypliną medyczną, to od opanowania jej zasad bardzo często zależy życie najciężej chorych.

Warszawa-Wrocław, listopad 1999

Bogdan Kamiński

Andrzej Kübler

Spis treści

Przedmowa

Rozdział 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ – Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz

Rozdział 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII – Tadeusz Szreter

Anestezjologia jako specjalność medyczna

Znieczulenie ogólne (anestezja)

Resuscytacja krążeniowo-oddechowo-mózgowa

Intensywna terapia

Doraźna pomoc

Śmierć pnia mózgu

Leczenie bólu

Organizacja postępowania anestezjologicznego

Miejsce pracy anestezjologa (stanowisko znieczulenia)

Wyposażenie stanowiska anestezjologicznego

Organizacja pracy w sali operacyjnej

Świadoma zgoda na znieczulenie (informed consent)

Zadania anestezjologa poza salą operacyjną

Pozycja anestezjologii i anestezjologa

Anestezjologia jako specjalność

Perspektywy dalszego rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii

Rozdział 3 PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZNIECZULENIA – Anna Żołnowska Ocena stanu chorego

Wywiad

Badanie fizykalne

Badania dodatkowe

Ocena ryzyka anestezjologicznego

Wybór metody znieczulenia

Uzyskanie zgody chorego na postępowanie anestezjologiczne

Premedykacja

Cel premedykacji

Droga podania leków

Czas podania leków

Rodzaj leków

Dodatkowe informacje dla chorego

Rozdział 4 LEKI STOSOWANE W ANESTEZJOLOGII – Anna Dyaczyńska-Herman, Zbigniew S. Herman Środki znieczulające ogólnie

Wziewne środki znieczulające ogólnie

Halotan

Izofluran

Sewofluran

Dożylne środki znieczulające ogólnie

Neuroleptanalgezja i jej odmiany

Środki znieczulające miejscowo

Lidokaina

Bupiwakaina

Postępowanie w zwalczaniu działań niepożądanych i toksycznych

Środki zwiotczające mięśnie prążkowane

Środki zwiotczające działające przez depolaryzację

Niedepolaryzujące środki zwiotczające

Leki stosowane w chorobach układu krążenia

Leki wpływające na naczynia krwionośne

Leki wpływające na mięsień sercowy

Leki stosowane w zaburzeniach przewodzenia

 

Leki neuroleptyczne

Leki przeciwwymiotne

Rozdział 5 ZASADY PROWADZENIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO – Janusz Andres

Anestezjologia i intensywna terapia jako specjalność medyczna

Ryzyko znieczulenia

Przygotowanie do indukcji znieczulenia

Wprowadzenie do znieczulenia – indukcja

Podtrzymywanie znieczulenia

Budzenie pacjenta

Metody utrzymywania drożności dróg oddechowych

Bezprzyrządowe sposoby udrożniania dróg oddechowych

Przyrządowe sposoby udrożniania dróg oddechowych

Rozdział 6 APARATURA ANESTEZJOLOGICZNA – Tadeusz Szreter

Ogólna charakterystyka aparatury anestezjologicznej

Koncepcja stanowiska znieczulenia

Aparat do znieczulenia

Aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem operacyjnym

Respirator operacyjny

Respirator wyposażony w urządzenia do podawania anestetyków

Wyposażenie dodatkowe

Monitorowanie

Personel

System zbierania i transmisji danych

Składniki systemu

Zasady organizacji stanowiska anestezjologicznego

Ryzyko znieczulenia

Karta znieczulenia i dokumentacja

Sprzęt do resuscytacji

Utrzymanie ciepłoty ciała pacjenta podczas operacji

Urządzenia do infuzji i przetaczania krwi

Sprzęt jednorazowy

Dostępy donaczyniowe

Zespół techniczny

Warunki pracy aparatury medycznej (atest, naprawy, serwisy)

Tendencje w przyszłości

Symulatory

Rozdział 7 ZNIECZULENIE PRZEWODOWE – Jerzy Garstka

Podział znieczulenia przewodowego oparty na anatomicznym miejscu działania środka

Znieczulenie centralne

Postępowanie przed znieczuleniem przewodowym

Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne)

Odcinkowe znieczulenie dożylne

Analgezja doopłucnowa

Blokada splotu ramiennego

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie krzyżowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)

Złożone znieczulenie zewnątrzoponowo-podpajęczynówkowe

Rozdział 8 SEDACJA I NADZÓR ANESTEZJOLOGICZNY – Andrzej Kübler

Wskazania do zastosowania monitorowanego nadzoru anestezjologicznego (mna)

Przygotowanie chorych do mna

Monitorowanie chorego podczas mna

Monitorowanie funkcji organizmu

Monitorowanie głębokości sedacji

Leki stosowane podczas mna

Sedacja kontrolowana przez pacjenta (PCS)

Korzyści i ryzyko mna

Rozdział 9 SPECJALNE PROBLEMY ANESTEZJOLOGICZNE – Tadeusz Szreter, Bogdan Kamiński Znieczulenie dzieci

Ryzyko znieczulenia

Przygotowanie do znieczulenia

Premedykacja

Wybór metody znieczulenia

Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

Układy anestetyczne

Znieczulenie podtrzymujące

Okres budzenia

Inne zadania anestezjologa podczas operacji

Wyposażenie stanowiska do znieczulenia

Znieczulenie w położnictwie

Analgezja porodu drogami fizjologicznymi

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Znieczulenie kobiet ciężarnych w stanie zagrożenia

Powikłania znieczulenia porodu

Resuscytacja noworodka

Inne operacje wykonywane u kobiety ciężarnej

Znieczulenie na oddziale dziennym

Zasady kwalifikacji i dyskwalifikacji pacjentów do znieczulenia na oddziale dziennym

Dobór środków do znieczulenia na oddziale dziennym

Zasady monitorowania pacjenta na oddziale dziennym

Opieka nad pacjentem po znieczuleniu na oddziale dziennym i kryteria wypisu

Rozdział 10 POWIKŁANIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO I PRZEWODOWEGO – Andrzej Nestorowicz Powikłania znieczulenia ogólnego

Układ oddechowy

Układ krążenia

Układ nerwowy

Układ mięśniowy

Inne powikłania znieczulenia ogólnego

Powikłania znieczulenia przewodowego

Układ oddechowy

Układ krążenia

Układ nerwowy

Inne powikłania znieczulenia przewodowego

Powikłania alergiczne w anestezjologii

Rozdział 11 POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE NA ODDZIALE POOPERACYJNYM – Wojciech Gaszyński Idea i zasady tworzenia oddziałów pooperacyjnych

Lokalizacja, personel, wyposażenie

Istotne wiadomości o chorym, zabiegu i znieczuleniu

Monitorowanie czynności życiowych

Leczenie bólu pooperacyjnego

Poglądy na temat postępowania

Pooperacyjna niewydolność oddechowa

Tlenoterapia na oddziale pooperacyjnym

Respiratory na oddziale pooperacyjnym

Intensywna terapia w okresie pooperacyjnym

Wahania ciśnienia tętniczego

Badania dodatkowe

Bilans płynów po zabiegu operacyjnym

Drenaż opłucnowy

Kaniulacja naczyń

Przetaczanie środków krwiopochodnych

 

Postępowanie przeciwzakrzepowe

Wymioty pooperacyjne

Podsumowanie

Rozdział 12 PODSTAWY RESUSCYTACJI KRĄŻENIOWO-ODDECHOWEJ – Wojciech Gaszyński

Resuscytacja-reanimacja

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (cardio-pulmonary resuscitation – CPR)

Podstawowe czynności podtrzymywania życia – BLS

Zaawansowane czynności podtrzymywania życia – ACLS

Rozstrzygające czynności przedłużania życia

Kryteria zakończenia reanimacji

Czynniki zwiększające szanse przeżycia pacjenta

Rozdział 13 ZADANIA ANESTEZJOLOGA POZA SALĄ OPERACYJNĄ. CIĘŻKIE ZABURZENIA STANU OGÓLNEGO U CHORYCH NIE OPEROWANYCH – Andrzej Kübler Masywny zator tętnicy płucnej

Objawy

Badania dodatkowe

Leczenie

Ostra astma oskrzelowa

Objawy

Badania dodatkowe

Leczenie ostrego ataku astmy oskrzelowej

Wstrząs kardiogenny

Objawy

Leczenie

Ostra niewydolność nerek

Objawy

Badania dodatkowe

Leczenie

Śmierć mózgu i postępowanie z dawcą narządów

Definicja i rozpoznanie śmierci mózgowej

Postępowanie z dawcą narządów

Rozdział 14 PODSTAWY DIAGNOSTYKI I LECZENIE BÓLU PRZEWLEKŁEGO – Marian Kuś Ból w życiu człowieka

Definicja bólu

Doświadczenie bólowe

Rola bólu w życiu osobniczym

Ból ostry a ból przewlekły

Nocycepcja

Patologiczne objawy czuciowe towarzyszące bólowi

Rodzaje bólu

Lokalizacja bólu

Endogenne układy antynocyceptywne

Ocena kliniczna chorego z bólem przewlekłym

Zasady i technika leczenia bólu przewlekłego

Farmakoterapia

Blokady układu nerwowego

Niefarmakologiczne techniki leczenia bólu przewlekłego

Metody psychologiczne

Ważniejsze zespoły bólu przewlekłego

Ból w chorobie nowotworowej

Bóle twarzy

Inne zespoły bólu neuropatycznego

ROZDZIAŁ 1 Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ

Zanim pojawiło się znieczulenie eterowe w przekonaniu wielu chirurgów ból był nieodłączną składową operacji. Pacjenci oczekiwali na zabieg jak na egzekucję, wraz z trudnymi do przewidzenia zagrożeniami, bólem, krwotokiem czy pooperacyjną infekcją. Nawet przed niewielkimi zabiegami wielu z nich porządkowało swoje sprawy osobiste i majątkowe licząc się z najgorszym. Fakt, iż ból związany z urazami lub z operacjami zdawał się nie do uniknięcia, skłaniał filozofów do jego „uszlachcania”. Zdaniem wielu z nich umiejętność znoszenia bólu była jedną z najwyższych cnót. Warto jednak przypomnieć znany od wieków aforyzm, według którego „Bólem najłatwiejszym do zniesienia jest ten, który cierpią inni”.

Rzymski autor Celsus cytował „bezlitosność” jako jedną z najważniejszych cech potrzebnych chirurgowi. Ci zaś, choć często poruszeni cierpieniami swych pacjentów, powoli stawali się na nie odporni. Wzorem swych mistrzów studenci w opisach operacji często w ogóle pomijali informacje o cierpieniach pacjentów, a w podstawowych dziełach tego okresu o bólu się nie wspomina. W podręczniku Roberta Listona Elements of Surgery z 1842 r. szczegółowo opisuje się planowe i doraźne zabiegi na kończynach, głowie i szyi, sutkach i genitaliach, ale nie poświęca się uwagi żadnej z metod uśmierzania bólu, który jednak wykorzystywano do rozpoznania różnicowego.

Przed odkryciem znieczulenia chirurgicznego podejmowano w Europie próby łagodzenia bólu za pomocą hipnozy, podawania alkoholu, rozmaitych ziół, wyciągów z różnych roślin, a także przez lokalne stosowanie ucisku lub lodu. Inkowie przed najazdem Pizarra stosowali żucie liści koki jako sposób łagodzenia bólu. Podobno japoński lekarz Seishu Manaoke jeszcze przed 1835 r. stosował już w tym celu jakieś leki, jednak do 1846 r. w krajach Zachodu jedynym sposobem było podawanie pacjentom nalewek z opium w winie lub w whisky, poparte przyrzeczeniem chirurga, że będzie się bardzo podczas operacji spieszył. Louis Velpeau, francuski chirurg, jeszcze w 1839 r. oświadczał: „Zniesienie bólu towarzyszącego operacji to chimera, której nie należy już poszukiwać”. Nie minęło 10 lat, a jego ponura przepowiednia okazała się fałszywa. Sam Velpeau stał się entuzjastycznym zwolennikiem anestezji, uznając ją za największe odkrycie wszechczasów.

W historiografii istnieje maniera podawania nawet bardzo dokładnych dat, jakie wiążą się z rozmaitymi wydarzeniami, podobnie jak przypisywanie zasług konkretnym osobom. Metoda ta nie sprawdza się, gdy chodzi o anestezję. William T.G. Morton jest z reguły cytowany jako ten, który 16 października 1846 r. udowodnił w sali wykładowej szpitala Massachusetts General Hospital w Bostonie, że znieczulenie eterowe działa. Jego demonstrację poprzedziły jednak próby od kilku lat podejmowane przez innych, mniej znanych i czczonych badaczy.

Sale operacyjne tego okresu, pomyślane jako amfiteatry gromadzące widzów, studentów i gapiów, były dość nowym rozwiązaniem problemu nauczania medycyny. Było to związane ze społecznie uzasadnionym dążeniem do objęcia opieką lekarską dużych grup ludzi, w miejsce dotychczasowego wąskiego kręgu osób majętnych. Studenci mogli śledzić przebieg choroby „wędrując” po oddziałach. Niewielu z nich dane było „asystowanie” uznanym sławom chirurgicznym, mieli się więc uczyć obserwując operacje z ław owego amfiteatru, gdzie operowano najbiedniejszych.

Amerykańskie szkoły medyczne dawały jednak szansę demonstrowania „nowinek”, nie akceptowanych przez tradycjonalne środowiska medyczne. Tak właśnie mogło dojść do podjęcia prób wykorzystania podtlenku azotu i eteru, substancji uzyskanych przez chemików europejskich.

Szansę odkrycia anestezji zaprzepaszczono na dwa dziesięciolecia przed demonstracją użycia eteru. Lekarz angielski Henry Hill Hickman (1800-1830) podjął plan wynalezienia substancji do wdychania, która łagodziłaby ból towarzyszący operacji. Zamiast jednak wypróbowania, znanych już wówczas w Europie, podtlenku azotu i eteru dietylowego podawał on swoim myszom i psom dwutlenek węgla. Ten zaś, mimo że ma pewne właściwości analgetyczne, do anestezji chirurgicznej się nie nadaje. Przenikliwości Hickmana nie dorównał zatem sposób poszukiwania przez niego właściwego środka. W swym krótkim życiu nie zaznał uznania, a Królewskie Towarzystwo Naukowe badania jego zignorowało. Ironią losu jest fakt, iż ówczesny członek tego Towarzystwa, Sir Humphry Davy, wiedział o analgetycznych właściwościach podtlenku azotu. Gdyby w porę udzielił wsparcia młodemu entuzjaście, anestezja mogłaby się zrodzić w Anglii, a nie w Ameryce.

Już cztery miesiące po użyciu eteru do znieczulenia przez Mortona, dentystę i studenta medycyny w Bostonie, profesor Ludwik Bierkowski w Krakowie jako pierwszy w Polsce zastosował eter do anestezji, rozpoczynając w lutym 1847 r. rozwój anestezjologii w naszym kraju. Morton przeszedł do historii jako człowiek, który przekonał świat medyczny o walorach eteru, a sławne stwierdzenie doktora Warrena, chirurga, który w Bostonie po raz pierwszy przeprowadzał operację na znieczulanym przez Mortona pacjencie – „Gentlemen, this is no humbug” – jest cytowane jako jedna z najmniej kontrowersyjnych wypowiedzi chirurga na temat anestezjologii. Tym samym rozpoczęła się era znieczulenia do operacji, którą na dziesięciolecia zdominowała anestezja wziewna. Krzyk spowodowany bólem zniknął z sali operacyjnej, a chirurdzy nie musieli w pośpiechu kończyć operacji. W połowie XIX wieku spopularyzowana została również wziewna analgezja okołoporodowa, głównie z woli królowej Wiktorii, która na własne życzenie rodziła w znieczuleniu wziewnym. Wprowadzenie eteru i innych gazów anestetycznych spowodowało rozwój nowych technicznych metod chirurgicznych, które doskonaliły się dzięki anestezjologii, a następnie intensywnej terapii. Wprowadzenie przez Griffitha w 1942 r. środka zwiotczającego mięśnie – kurary – wywarło istotny wpływ na dalszy rozwój anestezjologii, w tym szczególnie na doskonalenie metody sztucznej wentylacji płuc. Doświadczenia z frontów drugiej wojny światowej przyspieszyły ten proces i przyczyniły się do rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii w latach czterdziestych. Niestety również następne wojny i konflikty zbrojne owocowały i nadal owocują powiększaniem naszej wiedzy i praktyki medycznej.

Eter był substancją znaną od wieków. Są przypuszczenia, że po raz pierwszy uzyskał go w VIII wieku arabski filozof Jabir ibn Hayyam, a prawie na pewno również Raymond Lully, XIII-wieczny alchemik. W XVI wieku Valerius Cordus i Paracelsus wyprodukowali eter przez destylację kwasu siarkowego (oleju witriolowego) ze wzmocnionym winem, a nazwali swój produkt „oleum vitrioli dulce”. Paracelsus zaobserwował, że pod jego wpływem kurczęta usypiają i budzą się bez szkody dla siebie. W swojej pracy wspomniał o możliwości zastosowania preparatu w chorobach powodujących ból, ale idea ta nie została podjęta. W 1540 r. Valerius Cordus zalecał przyjmowanie eteru w winie do leczenia krztuśca i pewnych chorób płuc.

Przez kolejne 300 lat ten prosty związek chemiczny był rzadko stosowany do celów terapeutycznych. Badały go takie znakomitości, jak Robert Boyle, Isaac Newton czy Michael Faraday, ale bez szczególnego zainteresowania. Rutynowo korzystała z niego natomiast biedota z Anglii i Irlandii jako taniego „środka rekreacyjnego”, pijąc uncję czy dwie, gdy gin stawał się dla nich za drogi. W Ameryce popularne było wśród studentów medycyny wdychanie eteru ze zwilżonego nim ręcznika jako odmiana „wieczornych rozrywek”.

Podtlenek azotu nie był tak popularny, gdyż jest trudniejszy do uzyskania i do przechowywania. Po raz pierwszy otrzymał go w 1773 r. Joseph Priestley (1733-1804) angielski badacz i duchowny, uważany za jednego z najznakomitszych pionierów chemii. Priestley eksperymentował poza podtlenkiem azotu z wieloma gazami, w tym z amoniakiem, dwutlenkiem siarki, tlenem, tlenkiem węgla i dwutlenkiem węgla. Jest on najczęściej cytowany jako odkrywca tlenu, warto jednak wspomnieć, że był też wynalazcą napojów gazowanych, uzyskiwanych przez rozpuszczanie dwutlenku węgla w wodzie.

Zakończenie pierwszej wojny światowej i okres 20-lecia międzywojennego związany był z umacnianiem się praktyk anestezjologicznych w ówczesnej medycynie. Możliwe to było zarówno dzięki pogłębianiu wiedzy teoretycznej, jak i kolejnym wynalazkom z dziedziny techniki i nauk biologicznych.

W 1920 r. A.E. Guedel publikuje w Stanach Zjednoczonych spostrzeżenia na temat głębokości znieczulenia eterowego, a jego podział na cztery zasadnicze okresy i ich szczegółowy opis kliniczny obowiązują do dzisiaj.

Lata dwudzieste i trzydzieste naszego stulecia to okres nowych konstrukcji w zakresie aparatury i sprzętu do podawania znieczulenia. W 1924 r. R. Waters wprowadza do praktyki pierwsze pochłaniacze dwutlenku węgla wypełniane granulatem wapna sodowanego. Jego metoda umożliwiła bezpieczne oddychanie chorego w czasie znieczulenia sposobem „tam i z powrotem”. Sześć lat później pochłaniacze umieszczano również w „okrężnych” układach oddechowych. Dzięki temu zaczęto też stosować półzamknięte sposoby wentylacji płuc.

W tym samym czasie zostały opracowane nowe typy aparatów do znieczulenia, oparte na szeroko obecnie stosowanej metodzie ciągłego przepływu gazów oddechowych. W 1937 r. przepływy te zaczęto precyzyjnie określać za pomocą rotametrów. Nadal jednak parowanie anestetyków odbywa się w szklanych, niekalibrowanych parownikach. Postęp w tej dziedzinie nastąpił dopiero w 1952 r., kiedy to L. Morris, w celu precyzyjnego dawkowania chloroformu, zbudował pierwszy „kociołek miedziany”, uwzględniający ubytki temperatury w procesie parowania.

Okres międzywojenny sprzyjał rozwojowi zasad intubacji płuc. Początkowo zabieg ten wykonywany był przez nos, bez pomocy narzędzi i stanowił dla lekarza prawdziwe wyzwanie. Technika ta została doprowadzona do perfekcji przez I. Magilla, uznawanego za pioniera intubacji. On też jest autorem licznych modyfikacji rurek intubacyjnych oraz sprzętu ułatwiającego wykonywanie zabiegu. Wprowadzenie do praktyki rurek intubacyjnych z mankietem uszczelniającym nastąpiło w 1926 r. z inicjatywy Guedela. Korzyści płynące z takiej modyfikacji udowodnił on słynnym doświadczeniem z własnym psem, uśpionym i zanurzonym w całości w wodzie bez objawów jej przenikania do płuc.

W wielu ówczesnych szpitalach zabieg intubacji do celów znieczulenia ogólnego wykonywali laryngolodzy. Praktyki takie były powszechne w Anglii jeszcze w latach czterdziestych. Tymczasem pierwsze urządzenia do laryngoskopii bezpośredniej skonstruowano w 1913 r. (C. Jackson, Filadelfia). W latach 1926-1932 doczekały się one licznych modyfikacji (Magill, Miller, Macintosh). Oryginalna konstrukcja laryngoskopu Macintosha, szeroko popularna obecnie, została opracowana w 1943 r.

W 1937 r. P. Ayre wprowadził do praktyki pediatrycznej rurkę T (nazwaną jego imieniem), aby zakończyć, jak to określił: „…przewlekłą i krwawą bitwę pomiędzy chirurgiem a anestezjologiem, z nieszczęsnym małym dzieckiem pośrodku jako polem tej bitwy.” Tym samym stał się on autorem nowoczesnego sposobu wentylacji płuc sposobem półotwartym, a jego prosty wynalazek, w wersji oryginalnej albo też w licznych modyfikacjach, jest szeroko rozpowszechniony we współczesnej anestezjologii.

Warte odnotowania są też ówczesne próby laboratoryjne nad nowymi osiągnięciami fizyki, które po wielu latach zaowocowały współczesnym monitorowaniem śródoperacyjnym. W 1928 r. rozpoczęto prace konstrukcyjne nad oscyloskopami rejestrującymi promieniowanie katodowe (monitorowanie EKG), jednak obecność palnych anestetyków na sali operacyjnej przez wiele dziesiątków lat hamowała ich praktyczne wykorzystanie. W 1932 r. opracowano zasady oksymetrii, jednak jej zastosowanie w medycynie (monitorowanie saturacji krwi tlenem) poprzedziły inne liczne zastosowania, w tym ocena stężenia tlenu w kabinach samolotów bojowych podczas drugiej wojny światowej.

Rok 1929 okazał się nie tylko rokiem krachu na giełdzie nowojorskiej, ale też datą pierwszego zastosowania cyklopropanu na ludziach. Próbie tej poddał się w Toronto profesor V.E. Henderson, badacz tego środka. Cyklopropan charakteryzował się bardzo szybką indukcją wziewną i korzystnym wpływem na układ krążenia, stąd stosowano go jeszcze wiele lat po zakończeniu drugiej wojny światowej. Niestety gaz ten powodował też depresję oddychania, co prowokowało zaburzenia rytmu serca, a nawet zgony w mechanizmie migotania komór.

Sukcesem natomiast zakończyły się próby wykorzystania do celów znieczulenia dożylnego środków o budowie barbituranowej. W 1932 r. wprowadzono do praktyki heksobarbital, który spotkał się z entuzjastycznym przyjęciem. Błyskawicznie działający heksobarbital, wywołujący znieczulenie wśród demonstracyjnych objawów „opadającej ręki”, przyczynił się też do kilku równie błyskotliwych karier. Uważa się, że powołanie pierwszej w Europie katedry anestezjologii na Uniwersytecie Oksfordzkim i powierzenie jej kierownictwa R. Macintoshowi w 1937 r. pozostaje w związku ze znieczuleniem, jakie wykonał on wcześniej na osobie lorda Nuffield. Pacjent ów był bowiem zaskoczony nie tylko wysoką jakością znieczulenia (nie wierzył, że jest już po zabiegu), ale także faktem, że anestezjologia nie miała dotąd swojej akademickiej reprezentacji. Usatysfakcjonowany par ufundował Katedrę Anestezjologii, do dziś noszącą jego imię.

Godnym następcą heksobarbitalu stał się od 1934 r. tiopental. Nieudane próby wykorzystania go do celów znieczulenia całkowicie dożylnego, między innymi podczas ratowania ofiar japońskiego ataku na Pearl Harbour w 1941 r., gdy z powodu braku doświadczenia w stosowaniu tiopentalu zginęło na stole operacyjnym kilkunastu pacjentów, nie osłabiły jego wartości jako jednego z najlepszych środków do indukcji znieczulenia ogólnego.

Lata międzywojenne były też okresem pierwszych badań nad środkami uspokajającymi. Udział polskich naukowców w tym zakresie dokumentuje krakowska publikacja K. Dziewońskiego i L. Stembacha z 1936 r.

Fundamentalne znaczenie dla rozwoju współczesnych metod znieczulenia przewodowego przypisywane jest pracy F. Pagesa z 1921 r., który pierwszy opisał technikę znieczulenia zewnątrzoponowego. Ten hiszpański kapitan ogłosił jednak wyniki swoich badań w lokalnym biuletynie wojskowym, co spowodowało, że nie zostały one w Europie dostrzeżone. Dopiero 10 lat później jego idea została spopularyzowana przez turyńskiego lekarza A. Dogliottiego. On też jest autorem identyfikowania przestrzeni zewriątrzoponowej metodą znikającego oporu.

W tym samym czasie wykonywane są również znieczulenia podpajęczynówkowe i blokady splotu ramiennego. Te ostatnie, przy wykorzystaniu dostępu nadobojczykowego, są też popularyzowane w Polsce. Doczekały się też krajowych modyfikacji (M. Saidman – 1918 r., H. Hilarowicz – 1926 r.).

Anestezja w dniu dzisiejszym jest bezpieczna jak lot wysokiej klasy samolotem, o czym świadczą raporty o śmiertelności z powodów anestezjologicznych. Na przykład w USA na dzień dzisiejszy wskaźnik ten wynosi 1 : 250 000 znieczuleń, podczas, gdy w latach siedemdziesiątych wynosił 1:10 000, a w latach czterdziestych 1 : 1000. Porównanie bezpieczeństwa anestezji z podróżowaniem nowoczesnym samolotem jest tylko wtedy zasadne, gdy w czasie anestezji korzystamy z odpowiedniego sprzętu oraz wiedzy medycznej, pamiętając, iż ciągły nadzór i czujność jest warunkiem bezpieczeństwa. Nowe leki i nowe drogi ich podawania, monitorowanie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerwowego oraz postępu w leczeniu bólu to główne składowe poprawiające warunki pracy anestezjologa i bezpieczeństwo operowanego chorego. Jednak głównym motorem postępu w anestezjologii i intensywnej terapii jest rosnąca liczba wyspecjalizowanej kadry, której wieloletnie doświadczenie kliniczne warunkuje bezpieczeństwo praktyki anestezjologicznej na całym świecie. Wprowadzenie silnie i zarazem krótko działających analgetyków, takich jak alfentanyl, sufentanyl czy ostatnio remifentanil, oraz nowych leków anestetycznych, takich jak propofol, etomidat czy midazolam, znacznie rozszerzyło arsenał dożylnych leków, jakimi dysponuje współczesny anestezjolog. Warto w tym miejscu wspomnieć o doktorze Paulu Janssenie, anestezjologu, który będąc jednocześnie dyrektorem Janssen Foundation Research Laboratories w Belgii przyczynił się do wprowadzenia na rynek wielu leków, w tym analgetycznych, takich jak fentanyl oraz sufentanyl. Trzeba również pamiętać, iż oprócz wysiłku naukowego i organizacyjnego wprowadzenie na rynek nowego leku kosztuje kilkaset milionów dolarów i trwa od 10 do 20 lat. Wspomniano już o wpływie wojny na upowszechnienie sztucznej wentylacji płuc. Postęp naukowo-technologiczny lat czterdziestych związany z wyścigiem zbrojeń, głównie z badaniami jądrowymi, umożliwił wyprodukowanie wziewnych leków anestetycznych, takich jak halotan czy izofluran. Aktualnie zastosowanie w anestezji na świecie znajdują inne wziewne środki: sewofluran i desfluran, które bezpieczeństwo łączą z przydatnością, szczególnie w obniżaniu kosztów leczenia (tzw. cost-effective anesthesia). Również oryginalny produkt pracy Griffitha – kurara – znalazł konkurencję w wielu pochodnych lekach zwiotczających mięśnie, takich jak wekuronium, pankuronium, atrakurium oraz ostatnio rokuronium i miwakurium. Obecnie możliwe jest jednoczasowe zastosowanie kombinacji trzech silnie i krótko działających leków (nasennego, analgetycznego i zwiotczającego mięśnie) w ciągłym kontrolowanym wlewie dożylnym, po którego zakończeniu pacjent w krótkim czasie jest zdolny do normalnego funkcjonowania. Odpowiednie monitorowanie funkcji życiowych pacjenta oraz procesu znieczulenia w czasie anestezji jest obecnie standaryzowane, pomimo iż ciągle jeszcze preferencje osobiste i instytucjonalne wpływają na wybór metod i systemu monitorowania. Tindniej już dzisiaj znaleźć anestezjologa, który nie widzi przydatności stosowania kapnografii czy pulsoksymetrii w czasie znieczulenia. Współczesne aparaty do znieczulenia dysponują pełnym monitoringiem gazów oddechowych i anestetycznych. Jednak przede wszystkim obecność anestezjologa przy chorym w czasie znieczulenia jest podstawowym warunkiem bezpieczeństwa chorego i zarazem obowiązkiem wynikającym z odpowiedzialności zawodowej.