Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням

Tekst
4
Recenzje
Przeczytaj fragment
Oznacz jako przeczytane
Jak czytać książkę po zakupie
  • Czytaj tylko na LitRes "Czytaj!"
Czcionka:Mniejsze АаWiększe Aa
* * *

После знакомства с Диего я много раз вспоминала о лаборатории Хэйеса – что я узнала там о стрессовом ответе, о развитии и о творческом подходе к решению проблем. Именно о последнем я думала, пролистывая старое исследование Хэйеса о роли кортикостерона в процессе метаморфоза. Впрочем, хотя головастики и лягушки помогли мне сформировать четкое представление о потенциальном влиянии гормонов стресса на развитие, я отдаю себе отчет в том, что это были исследования на животных. Головастики получали большие дозы кортикостерона, которые оказывали на них колоссальное влияние. Все логично; но никогда нельзя быть уверенными, что результаты, полученные в исследованиях животных, будут применимы и к людям. А на людях никто подобных экспериментов не ставил, потому что немножко неэтично давать испытуемым огромные дозы гормонов стресса. Так что такие исследования на людях, и тем более на детях, не проводились. Или все же?..

* * *

Шел третий год моей резидентуры в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в Детском госпитале имени Люсиль Пакард в Стэнфорде. Сара П., милейшая шестилетняя девочка, однажды утром проснулась парализованной ниже пояса. После длительных обследований мы установили причину произошедшего: острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). ОРЭМ – редкое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует миелин, оболочку, окружающую нервные волокна и позволяющую нервным импульсам быстро перемещаться по телу. Родители Сары по понятным причинам были в ужасе. Лечение ОРЭМ предполагает использование высоких доз стероидного преднизона, который, по большому счету, представляет собой синтетическую версию кортизола. Такое лечение предполагает, что «стрессовая доза» стероидов подавит работу сбитой с толку иммунной системы, а это позволит функциям нервной системы восстановиться. Пока я выписывала рецепт на преднизон, мой врач-куратор напомнил мне также выписать то, что обычно называют врачебным назначением, или письменной рекомендацией. Этот протокол автоматически составляется каждый раз, когда выдается определенное лекарство. Так, при стрессовых дозах стероидов в таком назначении были бы прописаны действия, которые необходимо совершить в случае возникновения у Сары П. ожидаемых побочных эффектов. Десятилетия практики в педиатрических ОИТ показали, что бо́льшая часть пациентов, получающих высокие дозы преднизона, сталкивается с аналогичными проблемами. Поэтому я написала примерно следующее: (1) если кровяное давление достигнет уровня [Х], используйте лекарство [Y]; (2) если уровень сахара в крови поднимется до [Х], начните инсулиновые капельницы [Y]; (3) если у пациентки случится психотический эпизод и она будет пытаться сорвать капельницы, дайте антипсихотик [Х] в дозировке [Y].

Когда меня занесло в эти закоулки памяти, я невольно воскликнула: «Rhaatid!» (ямайская разговорная версия выражения «Боже мой!»). Я вдруг осознала, что эффекты высоких доз стероидов на детей были не просто давно известны, но и зашифрованы в больничных протоколах. Медицинские протоколы используются в случаях, когда побочные эффекты определенных лекарств настолько предсказуемы, что имеет практический смысл систематизировать их и прописать стандартные решения. Это один из тех уникальных сценариев, в которых клинический опыт превращается в живое исследование. Врачи в Стэнфорде наблюдали за побочными эффектами, которые демонстрировали пациенты, получавшие стрессовые дозы стероидов, а затем анализировали происходящее и корректировали рекомендации до тех пор, пока не установили оптимальный подход к разрешению возникавших проблем. Проведение независимого эксперимента, в котором исследовалась бы реакция детей на гормоны стресса, было бы неэтичным; однако нет ничего неэтичного в наблюдении за реальными реакциями пациентов, получающих лечение, способное спасти их жизни. Со временем самые успешные методы попали в клинические руководства по управлению побочными эффектами преднизона. И это очень помогло Саре П., которая получила необходимую для улучшения состояния (и, к моей великой радости, выздоровления) дозу лекарства и не испытала серьезных проблем, связанных с побочными эффектами.

После этого телесные реакции моих пациентов не казались такими уж невероятными. Если системы их организма были переполнены гормонами стресса (как Сара во время лечения или головастики из эксперимента), было совершенно логичным, что их тела – в частности, кровяное давление, сахар в крови и неврологические функции – реагировали похожим образом; по сути, речь шла о побочных эффектах воздействия гормонов стресса. С биологической точки зрения было понятно, какое влияние высокие дозы гормонов стресса, полученные в слишком раннем детстве, оказывали на моих пациентов. Я наблюдала тот же механизм, который определял реакцию молодых головастиков и особей, почти доросших до метаморфоза: разница между адаптивной и дезадаптивной реакцией определялась ответом на вопрос: когда произошло воздействие?

Яркий пример влияния возраста как фактора, определяющего последствия воздействия гормонов на человека, наблюдается при гипотиреозе. У многих из нас есть знакомые или знакомые знакомых с недостаточно активно работающей щитовидной железой. По сути, их щитовидная железа не производит достаточного количества тиреоидного гормона; их кожа становится сухой, волосы – ломкими, они набирают вес (это, пожалуй, самый известный симптом). Хотя с этим заболеванием сталкивается немало людей, на его диагностику иногда уходит много времени. Тем не менее особой опасности это состояние не представляет: симптомы у взрослых проявляются не слишком ярко, существует эффективное лечение.

Но гипотиреоз в раннем детстве – совсем другая история. Это состояние, жестоко названное кретинизмом, проявляется в нарушениях физического и умственного развития. Целые поколения детей прежде сталкивались с тяжелой симптоматикой, потому что врачи слишком поздно выявляли расстройство; но теперь всем младенцам проводят скрининг на гипотиреоз. Если распознать это заболевание на ранней стадии, оно легко нивелируется употреблением тиреоидного гормона; именно поэтому в современном мире кретинизм встречается очень редко. Тем не менее это отличный пример критически важного значения возраста ребенка при столкновении с гормональными встрясками: недостаток тиреоидного гормона в организме оказывает совершенное разное влияние в разные периоды жизни человека. Если гормона не хватает взрослому, это переносится легко и лечится, а если ребенку – то последствия могут быть очень серьезными.

* * *

Учитывая возраст Диего при столкновении со стрессорами, его симптомы очень меня беспокоили. Я боялась, что стресс, с которым он столкнулся, стал для его организма достаточно серьезной перегрузкой, которая и явилась причиной его симптомов. И то же самое происходило с другими моими пациентами.

Но что насчет остальных членов сообщества? Многие ныне взрослые люди в детстве сталкивались с такими же тяжелыми обстоятельствами и травмами, как и Диего. Так как я работала с детьми, об их травматическом опыте я узнавала от родителей и опекунов. Однако зачастую оказывалось, что сами родители сталкивались с еще более стрессовыми событиями, чем дети, которых они приводили в клинику; мамы, папы, тети и дяди, с которыми я познакомилась за годы работы, иногда делились своими историями о том, какое физическое, вербальное или сексуальное насилие пережили, как стали невольными свидетелями насилия в родительском доме или даже видели поножовщину либо убийство. И теперь они болели: кого-то мучил артрит, у кого-то отказывали почки, барахлило сердце, развивались хронические заболевания легких и рак. Большинство из них выросли в Бэйвью или похожих сообществах, и я не могла не задуматься о долгосрочных последствиях подобного травматического детского опыта для здоровья целых поколений.

Без сомнения, жители Бэйвью и мои пациенты в том числе сталкивались с бо́льшим количеством стрессовых факторов, чем среднестатистические американцы. Я снова подумала о Саре П. и врачебных рекомендациях относительно побочных эффектов стероидов. Если взрослые жители Бэйвью когда-то были такими же детьми, испытавшими на себе воздействие стрессовых доз гормонов на протяжении критически важных стадий развития, то какие побочные эффекты они в результате получили?

На самом деле ответ на этот вопрос уже был сформулирован в документе «Оценка уровня общественного здоровья населения» 2004 года, который я прочла в свой первый день работы в клинике.

Тысячи людей в США живут в тех же условиях, что и жители Бэйвью, не говоря уже о других странах. В университете я слушала лекции о том, насколько неравномерным может быть распределение доступа к услугам системы здравоохранения между уязвимыми группами населения (людьми с низким уровнем дохода, иммигрантами или этническими меньшинствами) и обитателями богатых районов. Меня, чернокожую женщину из семьи иммигрантов, это ничуть не удивило. Но я хотела понять, почему ситуация складывается именно так, а не иначе. Помню, как сидела на лекции профессора Итиро Кавати в Бостоне: он представлял поразительные данные о показателях ожирения среди групп риска, а я спрашивала себя, могло ли это быть как-то связано с воздействием кортизола? Возможно ли, что ежедневное столкновение с угрозами насилия и бездомности не просто связано с плохим здоровьем, но является его причиной? Мне вдруг подумалось, что условия жизни людей из густонаселенных муниципальных районов Чикаго не сильно отличаются от условий жизни головастиков в высыхающем пруду.

Теперь же, работая в Бэйвью, я видела, что травматический детский опыт оказывает разрушительное влияние на здоровье человека. Мысль о том, что события детства способны влиять на здоровье на протяжении жизни, меня пугала, однако если в этой цепочке действительно была задействована система стрессового ответа, это открывало много возможностей для поиска решения проблемы. Если бы мы имели возможность выявить ее достаточно рано, мы могли бы существенным образом повлиять на здоровье человека в дальнейшем. Длительность столкновения со стрессовым фактором была так же важна с точки зрения влияния кортикостерона на головастиков, как и их возраст. Работая в отделении педиатрической интенсивной терапии в Стэнфорде, мы знали, какие меры предпринять для нивелирования побочных эффектов гормонов стресса и предотвращения проблем. Могли ли мы с коллегами разработать подобные рекомендации для Диего? Какими они были бы? Я не знала ответов, но этих размышлений оказалось достаточно, чтобы я почувствовала такой же прилив энергии, как при решении задачек в экспериментах с отцом, и поняла, что нахожусь на правильном пути.

 

Глава 3. 18 килограммов

Главная прелесть и трудность работы в клиниках наподобие моей заключается в том, что, вне зависимости от твоих потребностей (спать) и желаний (поесть), нескончаемый поток срочности все равно прибивает тебя обратно к мыслям о пациентах. Время от времени после работы я могла позволить себе роскошь в духе размышлений о связи между тяжелым детством и здоровьем, однако во время работы меня всегда ждали кипа медицинских карт и полная приемная больных детей. Вот и по отношению к случаю Диего я ощущала такое незримое притяжение: хотя я выписала ему рецепт на ингалятор и лекарства от экземы, мне все еще нужно было разобраться с остановкой роста. Я снова попросила доктора Бхатию о помощи. Мне хотелось уточнить, нужен ли Диего курс гормональной терапии, но она напомнила мне, что по результатам анализов у него не было выявлено гормонального дисбаланса – по крайней мере, в отношении тех гормонов, на которые можно было повлиять. Ее опыт показывал, что в подобных случаях лекарства не помогали. К моему удивлению, она сказала, что лучшим лечением для Диего будет терапия словом.

К счастью, я знала, к кому обратиться. Детский медицинский центр Бэйвью получил небольшой грант на оказание поддержки пациентам; когда перед нами встал вопрос, как распорядиться полученными средствами, мне было ясно, что спросить об этом нужно в первую очередь самих жителей района. Еще в процессе учебы я поняла, что улучшить результаты лечения представителей неблагополучных сообществ можно, налаживая с ними отношения, поэтому я принимала активное участие в ярмарках здоровья, обсуждениях здорового питания и занятиях по профилактике развития астмы в местных школах и церквях. Мое лицо «примелькалось», люди ко мне привыкли. В Бэйвью побывало много благонамеренных специалистов, которые со временем куда-то пропадали, так и не выполнив обещанное; но теперь, когда я говорила, что намерена сделать все возможное для улучшения здоровья детей Бэйвью, их родители и опекуны начинали мне верить.

Поэтому, когда деньги по гранту были получены, нам было несложно решить, на что их потратить: на службу психологической помощи. Тогда наличие психотерапевта в штате педиатрической клиники не было обычным делом; но мы с коллегами понимали, почему необходимо было дать членам местного сообщества то, что было действительно нужно им, а не то, что было важно по нашему мнению.

Тем не менее я беспокоилась о том, как найти подходящего специалиста на вакансию. Ведь речь шла о работе в некоммерческом медицинском центре в Бэйвью – Хантерс-Пойнт с минимальным количеством сотрудников и довольно большим объемом напряженного неоплачиваемого сверхурочного труда. Хотя для меня это и могло быть описанием работы мечты, я все же не настолько сумасшедшая, чтобы думать, что и другие мечтают о том же. Когда доктор Уитни Кларк вошел в мой кабинет на собеседование, я сразу ощутила укол разочарования. Хотя я прекрасно знаю, что по внешности судить людей не стоит, в голове прозвучало: «Точно не он».

Мягко говоря, не такого человека представляешь, когда думаешь о специалистах, подходящих для работы в районах вроде Бэйвью. Мужчина, белокожий, почти двойник Криса Пайна (актера, сыгравшего молодого капитана Кирка в новом «Стартреке»). Человек с такой внешностью спокойно мог бы сниматься в рекламе магазинов одежды Abercrombie & Fitch. Для меня это значило одно: пациентам будет сложно ему довериться, установить с ним контакт – а это серьезная проблема для консультанта, работающего с представителями маргинализированного сообщества с высоким уровнем неудовлетворенных потребностей. Однако после длительной беседы мой скептицизм рассеялся, и я увидела в нем то, что, как мне показалось, могло расположить к нему моих пациентов.

Неудивительно, что большинство пациентов противились, когда я направляла их к доктору Кларку. «Не поведу я своего ребенка к белому психотерапевту!» – часто слышала я – и понимала причину их возражений. Эти люди находились в уязвимом положении, многие из них сталкивались с институционализированным расизмом, который порождает глубинное недоверие к чужакам и склонность сразу занимать оборонительную позицию. К счастью, на тот момент мне уже удалось выстроить с жителями Бэйвью достаточно крепкие отношения, и они доверяли мне, когда я ручалась за доктора Кларка и его способность помочь их детям. Они сами тоже быстро понимали, что́ он за человек: невероятно заботливый, легкий в общении опытный специалист, кабинет которого быстро превратился для них в безопасную гавань. Когда спустя месяцы ко мне возвращались побывавшие на его консультациях пациенты и их родители, я буквально светилась от гордости. И вскоре сами пациенты начали рекомендовать его знакомым.

* * *

После обсуждения случая Диего с доктором Бхатией я ввела доктора Кларка в курс дела и спросила, какой план терапии он порекомендовал бы для работы с мальчиком. Мы быстро связали Розу с испаноговорящим психотерапевтом, имевшим опыт применения травма-фокусированной когнитивно-поведенческой психотерапии (ТФ-КПТ) – этот клинический протокол создан для работы с травматическим детским опытом и предполагает взаимодействие с родителем и ребенком.

Когда данный вопрос был вычеркнут из моего бесконечного списка дел, мне стало легче. Тем не менее, хотя мы подобрали для Диего наилучший план лечения из возможных, мне все равно было неспокойно. Со временем я все яснее видела связь между опытом неблагополучного детства и здоровьем моих клиентов – но все так же не знала, что́ с этим делать. Я была благодарна за рекомендации доктора Бхатии по поводу лечения Диего, но зачастую мне не к кому было обратиться за советом. Опыт работы, полученный в последние десять лет, наводил меня на мысли о том, что мои наблюдения вполне обоснованны; но если эта связь действительно существовала, почему же за время обучения в университете или в резидентуре я не научилась с этим разбираться? Где соответствующие клинические протоколы? Где рекомендации профессиональных сообществ докторам о том, что со всем этим делать?

Уитни Кларку часто приходилось выслушивать мои размышления. Снова и снова мы обсуждали мою гипотезу о том, что в основе психологических проблем, с которыми работал он, и самых сложных случаев, которые лечила я, лежала одна причина – неблагоприятная обстановка и тяжелый жизненный опыт. И хотя он не проходил подготовку в области эндокринологии, это предположение казалось ему вполне обоснованным. Он даже напомнил мне про несколько других похожих случаев, с которыми мы работали раньше и которые вписывались в ту же схему взаимодействия стресса и симптомов, что мы наблюдали у Диего.

* * *

Однажды, несколько месяцев спустя, доктор Кларк зашел в мой кабинет и, широко улыбаясь, вручил мне распечатанный текст исследования.

– Ты это читала? – спросил он.

Статья, опубликованная в American Journal of Preventative Medicine (Американском журнале профилактической медицины) в 1998 году доктором Винсентом Фелитти, доктором Робертом Андой и др., называлась «Связь пережитого насилия или проживания в дисфункциональной среде в детстве с ведущими причинами смертности во взрослом возрасте: исследование неблагоприятного детского опыта (НДО)».

– Не читала, – ответила я, по тону его голоса догадавшись, что в этом тексте содержится что-то важное.

– Тогда, возможно, тебе стоит сделать перерыв и изучить этот документ.

– Это то, что я думаю?

– Просто прочти, а потом приходи, обсудим.

Он еще не успел дверь за собой закрыть, как я уже проглотила половину аннотации. А на середине первой страницы я уже подпрыгивала от радости.

Вот оно!

Это был последний кусочек мозаики, объединивший всю картину в единое целое.

Все, что я испытала за последние десять лет, все мои вопросы и наблюдения, которые не получалось совместить, вдруг сошлись. Сердце выскакивало из груди; самые умопомрачительные части исследования я даже зачитывала вслух или сопровождала восклицаниями по-ямайски. Первым, что поразило меня в исследовании Фелитти и Анды, был его масштаб: исследователи собрали данные 17 421 человека – весьма большое количество показаний, чтобы подтвердить идею. Я и надеяться не могла на то, что когда-либо встречу подобное.

Мой восторг не ослаб, даже когда я закончила читать исследование. Я ощущала себя, словно Нео в конце фильма «Матрица», когда он увидел, что окружавший его мир на самом деле представляет собой всего лишь набор зеленых цифр кода. Я не только ясно увидела окружавшую меня реальность, но и наконец-то поняла ее. Согласно исследованию НДО, не я одна проводила параллели между пережитым в детстве стрессом и нарушениями здоровья. Этот пазл был последней частью кода для Матрицы, столь необходимой для понимания ситуации моих пациентов – и, что еще важнее, для их лечения. Уже тогда я осознала, что этот момент, это понимание кардинально изменит мою практику. Но я даже не догадывалась, как сильно оно повлияет на мою жизнь.

* * *

Шел 1985 год. Доктор Фелитти принимал первого на тот день пациента в клинике Kaiser по лечению ожирения в Сан-Диего. Если бы вам довелось стоять позади Фелитти в очереди за супом в больничной столовой или даже просто пройти мимо него в коридоре, вы бы поразились его осанке. Величественный. Собранный. Наверняка вам на ум пришли бы подобные описания. Выдержанный интеллектуал, с какой стороны ни посмотри, с густыми седыми волосами, он выглядел так, словно в любой момент был готов вести выпуск теленовостей или спокойно обуздывать дебаты злобных политиков. Он говорил уверенно, авторитетно и четко. Поэтому я была крайне удивлена, когда он рассказал мне историю о том, что его главный прорыв в медицине случился благодаря оговорке.

Донна была пятидесятитрехлетней пациенткой с тяжелым диабетом и серьезными проблемами с весом. Два года назад благодаря новой программе похудения она сбросила около 45 килограммов, но за последние шесть месяцев набрала их снова. Фелитти одновременно почувствовал разочарование и ощутил себя в какой-то степени ответственным за происходящее. Дело в том, что он не понимал, почему Донна сорвалась. У нее все шло отлично, а потом внезапно, несмотря на вложенные силы и полученные успехи, она быстро вернулась к тому, с чего начинала.

Фелитти собирался докопаться до причины произошедшего.

Он быстро пробежался по стандартному списку вводных вопросов. Сколько вы весили при рождении? Сколько вы весили, когда поступили в первый класс? Когда перешли в старшую школу? Сколько вам было лет, когда вы начали половую жизнь?

И на последнем вопросе он оговорился.

Вместо того чтобы спросить Донну о ее возрасте на момент первого сексуального контакта, он спросил, сколько она весила, когда начала половую жизнь.

– Восемнадцать килограммов, – ответила Донна.

Ее ответ поставил его в тупик. Как это 18 килограммов?

Он был уверен, что ослышался, задумался на какое-то время, а потом решил повторить вопрос. Может, она имела в виду 118 килограммов?

– Извините, Донна, сколько вы весили, когда начали половую жизнь?

Донна притихла.

Фелитти дождался, когда она заговорит, потому что почувствовал, что наткнулся на что-то важное. Двадцать лет работы с пациентами научили его тому, что за таким многозначительным молчанием зачастую скрывается диагностическое золото.

– Восемнадцать килограммов, – повторила Донна, потупив глаза.

Пораженный, Фелитти молча ждал.

– Мне было четыре года. Это сделал отец, – произнесла она.

Фелитти признался, что слова пациентки шокировали его, хоть он и старался не показывать виду (как же это мне знакомо!). За двадцать три года работы врачом он еще ни разу не слышал, чтобы во время диагностического интервью кто-то рассказывал историю сексуального насилия. Сегодня в это было бы сложно поверить. Интересно, с чем это связано: с тем, что он не задавал наводящих вопросов, или с тем, что дело было в восьмидесятых, когда истории насилия хоронили даже глубже, чем сегодня? Когда я задала ему этот вопрос, Фелитти ответил, что, наверное, дело в том, что он никогда не спрашивал ничего подобного у пациентов; все же он был врачом, а не психотерапевтом.

 
* * *

Спустя несколько недель после разговора с Донной Фелитти общался с другой пациенткой, которая принимала участие в той же программе похудения и тоже не могла справиться с требованиями. Сначала Пэтти была образцовой пациенткой и добилась поразительных результатов: всего за пятьдесят одну неделю она похудела со 185 до 60 килограммов. Подобные истории случались не только с Пэтти и Донной. Многие пациенты добивались отличных результатов; некоторым удавалось сбросить больше сотни килограммов за год благодаря соблюдению установленного режима. Результаты вдохновляли Фелитти, но высокие показатели преждевременного прекращения лечения сбивали с толку. Если бы лечение бросали пациенты, которые только начали этот путь, было бы понятно, чем объяснить такой отсев. В конце концов, им было необходимо придерживаться жесткой диеты, а это сложно. Однако чаще всего с дистанции сходили самые успешные пациенты – именно те, кто лучше других держался и добивался выдающихся результатов. Достигшие идеального веса, они могли бы радоваться и гордиться собой – но вместо этого внезапно пропадали с радаров. Кто-то бросал программу навсегда, кто-то уходил и возвращался несколько месяцев спустя практически в том же весе, с которого начинал. Фелитти с коллегами были озадачены. Казалось, им удалось найти решение проблемы, над которой многие до них ломали головы, – но по непонятной причине у пациентов не получалось удержать достигнутые результаты.

Фелитти надеялся, что беседа с Пэтти поможет ему определить причину происходящего. По всем признакам было видно, что она вот-вот сорвется и исчезнет – за последние три недели она набрала более шестнадцати килограммов. Пациентка двигалась в неправильном направлении, и двигалась быстро. Фелитти надеялся вернуть ее на верный путь, пока не стало слишком поздно.

Он осмотрел Пэтти в надежде найти физическую причину набора веса. Может быть, у нее были проблемы с сердцем, из-за которых жидкость задерживалась в организме? Нет, он не видел выраженного вздутия или отечности, которые указывали бы на задержку жидкости, связанную с сердечной недостаточностью. Может, шалит щитовидка? Он внимательно осмотрел ее волосы, кожу и ногти, но не заметил ни сухости, ни истончения; сама железа была стандартных размеров. Он не видел никаких признаков метаболических проблем.

Вычеркнув из списка все возможные причины, Фелитти сел напротив пациентки и спросил:

– Пэтти, а вы сами как думаете, что с вами происходит?

– Вы имеете в виду вес?

– Да.

Улыбка, которая обычно озаряла ее лицо, исчезла, и девушка уставилась на свои руки.

– Думаю, я ем во сне, – сказала она застенчиво.

– Что вы имеете в виду?

– В детстве я часто ходила во сне. Потом на долгие годы это прекратилось. Но сейчас я живу одна и перед сном всегда прибираюсь на кухне. А сегодня, когда встала, я обнаружила грязные тарелки и кастрюли, несколько открытых банок и коробок с едой. Очевидно, что на кухне кто-то готовил и ел, но я ничего такого не помню. Так как в квартире, кроме меня, никто не живет и я начала набирать вес, полагаю, что еда во сне – единственное объяснение.

Фелитти кивнул. Да, история немного странная, возможно даже подразумевающая некую психопатологию. В обычной ситуации он бы выдал ей направление к психиатру и сосредоточился на ее физическом здоровье, но в этот раз что-то его остановило. Фелитти вспомнил разговор с Донной и понял, что на показатели успеха пациентов могли влиять причины, которые он в стандартных интервью обычно не затрагивал. И он решил пойти по новому пути, несмотря на то что это могло вывести его за пределы его компетенции.

– Да, это могло бы объяснить набор веса. Но, Пэтти, как вы думаете, почему вы стали делать это именно сейчас?

– Я не знаю.

– Почему такого не происходило три года назад? Или три месяца назад?

– Я не знаю…

Фелитти не сдавался. Опыт работы с инфекционными заболеваниями в эпидемиологии научил его не останавливаться на поверхностных объяснениях. Обычно удается найти событие, которое спровоцировало реакцию. Холера поразила столько людей в районе Сохо в Лондоне не по печальному стечению обстоятельств; что-то связывало всех заболевших – как позже стало известно, дело было в загрязненном колодце.

Поэтому Фелитти сомневался, что ночное переедание началось без причины.

– Пэтти, пожалуйста, подумайте хорошенько. Что произошло в вашей жизни? Почему именно сейчас вы стали есть по ночам?

Какое-то время она молчала, а потом произнесла:

– Не знаю, связано ли это, но на работе есть один мужчина… – и снова потупила глаза.

Фелитти ждал, и в конце концов девушка рассказала, что недавно устроилась на новое место работы медсестрой в санаторий для выздоравливающих, и один из пациентов пытался за ней приударить. Мужчина оказался женатым и был намного старше нее; однажды он отметил, как она похорошела, сбросив вес. После этого он неоднократно делал ей непристойные предложения. Фелитти удивился: реакция Пэтти на довольно безобидные домогательства (в конце концов, дело было в 80-е) была слишком острой. Однако Фелитти попробовал копнуть глубже, и вскоре ситуация прояснилась. Пэтти долгое время состояла в инцестуальных отношениях с дедушкой; домогательства начались, когда ей было десять. Тогда же у нее начались и проблемы с весом.

Когда Пэтти ушла домой, доктор Фелитти понял, что неразумно игнорировать сходство историй двух женщин. Да, возможно, это просто совпадение. Но Фелитти не мог не обратить внимание на временны́е рамки развития ситуаций. Обе пациентки начали набирать вес в детстве, сразу после того, как подверглись насилию. И вот несколько десятилетий спустя процесс набора веса Пэтти снова запустился приставаниями пациента. Фелитти задумался, могла ли она таким образом подсознательно защищаться от события, напоминавшего травматический опыт детства. Но может быть, раньше он смотрел на вопрос совершенно неправильно? Будучи врачом, он видел проблему в лишнем весе. А что, если лишний вес был не проблемой, а решением? Что, если он выполнял для пациентов роль психологического и эмоционального защитного барьера? Если бы это подтвердилось, было бы несложно объяснить, почему самые успешные пациенты, лишившись этого защитного слоя, в какой-то момент сталкивались с острой потребностью вернуть его на место.

Фелитти подумал, что, возможно, наткнулся на скрытую связь между опытом пережитого насилия и ожирением. Чтобы лучше понять эту связь, он расширил стандартный список вопросов для поступающих на лечение пациентов: теперь Фелитти спрашивал людей о том, не подвергались ли они в детстве сексуальному насилию. Результаты его поразили: оказалось, что такие истории имелись у каждого второго пациента. Сначала Фелитти попросту не поверил тому, что увидел. Разве на такую корреляцию не должны были обратить внимание его преподаватели в медицинском университете? Однако сообщения 186 пациентов в конце концов развеяли его сомнения. Тем не менее, чтобы проверить, нет ли каких-либо факторов, выделяющих его пациентов среди других, Фелитти набрал пятерых коллег для проведения скрининга сотни будущих посетителей клиники на предмет того, не подвергались ли они насилию. Когда коллеги принесли ему аналогичные результаты, Фелитти понял: он открыл что-то очень важное.

* * *

Озарение доктора Фелитти по поводу связи между тяжелым детством и здоровьем человека в будущем легло в основу выдающегося исследования неблагоприятного детского опыта (НДО). Вся эта ситуация – отличный пример того, как врачи бывают вынуждены превращаться в настоящих детективов и действовать по наитию, находя затем своим догадкам научные объяснения. Его исследование началось с двух пациенток, но со временем стало основанием и вдохновением для работы медицинских работников, помогая им понять происходящее в жизни пациентов.