Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням

Tekst
2
Recenzje
Przeczytaj fragment
Oznacz jako przeczytane
Jak czytać książkę po zakupie
  • Czytaj tylko na LitRes "Czytaj!"
Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням
Czcionka:Mniejsze АаWiększe Aa

© Перевод на русский язык ООО Издательство «Питер», 2021

© Издание на русском языке, оформление ООО Издательство «Питер», 2021

© Серия «Сам себе психолог», 2021

Предисловие

Антуан де Сент-Экзюпери подарил нам великолепную метафору – все мы родом из детства. В ней заключена важнейшая идея: то, что мы берем с собой во взрослую жизнь, было обретено нами в детские годы. А выдающийся польский педагог, писатель, врач и общественный деятель Януш Корчак (настоящее имя Эрш Хенрик Гольдшмидт) пояснял: «Детство – фундамент жизни. Без безмятежного, наполненного детства последующая жизнь будет ущербной». Детство – это не только наш сокровенный уголок памяти и души, где живут светлые воспоминания и теплые объятия родителей, это еще и несущий фундамент, на котором строится вся дальнейшая жизнь и судьба человека. С высоты прожитых лет и жизненных испытаний детские годы могут казаться островком безопасности или даже маленьким раем, когда многое было простым и понятным, знакомым и достижимым. Но зачастую процесс покрытия детства «позолотой» способствует временному забвению того, что в этом периоде у нас тоже были душевные обиды и боль, даже психологические травмы, часть из которых продолжает сопровождать нас по жизни и влиять на нее. Травматический детский опыт оказывает разрушительное влияние на здоровье человека. Именно поэтому очень важно, чтобы в момент развития и в процессе становления рядом с маленьким человеком были добрые, мудрые и любящие взрослые.

Когда такие вещи рассказывают психотерапевты или психологи, то многие могут посчитать это излишним обобщением или преувеличением, даже профессиональной деформацией или эффектом влияния на выводы специфической селекции и выборки их профессионального общения. Тем более важным является взгляд профессионалов из других областей, которые не только приходят к таким же выводам, но и фундаментально научно их обосновывают. Вдумчивый автор этой книги, врач педиатр из Сан-Франциско Надин Бёрк Харрис, смогла увидеть закономерности там, где многие ее коллеги видели только случайности. Она проделала огромную аналитическую и исследовательскую работу, собрав большой массив практических данных и научных исследований. И пришла к важнейшим выводам, позволяющим нам взглянуть на проблему детских травм еще глубже и увидеть тесную связь этиопатогенеза большинства тяжелых медицинских проблем с проблемами, пережитыми на самом чувствительном этапе нашего развития. Врачи, по ее собственному признанию, бывают вынуждены превращаться в настоящих детективов и действовать по наитию, находя затем своим догадкам научные объяснения. Одна из первостепенных проблем в поиске связей между тяжелым детством и проблемами со здоровьем для автора этой книги, так же, как и для всех научных исследователей этой темы, заключалась в том, что для обоснования даже рабочей гипотезы необходимо принимать во внимание огромное количество факторов: разные подходы к воспитанию, генетические особенности пациентов, влияние среды и, конечно же, их индивидуальный травматический опыт.

Эта книга напоминает захватывающий роман о величайшем открытии, которое совершается у нас на глазах и нашей современницей. Но, в отличие от художественного произведения, это не полет фантазии автора, а подлинные факты, пусть и рассказанные ярко, увлекательно, с душой и полной самоотверженной вовлеченностью в настоящий профессиональный подвиг. Контекст для этого произведения создали сама жизнь и реальные случаи пациентов доктора Харрис. А также ее блестящее образование, полученное в Стэнфорде, и глубокое знание современных исследований. В книге приводится много фактических данных и ссылки на современные теории, исследования и практики, прекрасно раскрывается и глубоко обосновывается суть биопсихосоциальной модели современной доказательной медицины. Упоминается и травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия (ТФ-КПТ – TF-CBT), которую российская Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии активно доносит до отечественного сообщества профессионалов, проводя курсы обучения российских и зарубежных специалистов этого современного вида когнитивно-поведенческой терапии, специализирующегося на помощи в трудных жизненных ситуациях и тяжелых проблемах детей и подростков. В книге, например, цитируется статья, опубликованная в American Journal of Preventative Medicine (Американском журнале профилактической медицины) в 1998 г. доктором Винсентом Фелитти, доктором Робертом Андой и др., которая называлась «Связь пережитого насилия или проживания в дисфункциональной среде в детстве с ведущими причинами смертности во взрослом возрасте: исследование неблагоприятного детского опыта (НДО)». Исследователи собрали данные 17 421 человек – большое количество показаний, чтобы подтвердить идею, которая также пришла в голову доктору Надин Харрис благодаря десятилетию напряженной работы и непрестанного анализа судеб детей, которым она помогала. Ее мысль о том, что события детства способны влиять на здоровье на протяжении жизни, была одновременно и пугающей, и вдохновляющей открывающимися перспективами научно-обоснованной терапии. Если в цепочке патогенеза действительно задействована система стрессового ответа, это дает много возможностей для поиска решения проблемы. Если бы мы имели возможность выявить ее достаточно рано, мы могли бы существенным образом повлиять на здоровье человека в дальнейшем. Длительность столкновения со стрессовым фактором была так же важна с точки зрения влияния нервной, эндокринной и иммунной систем. Фелитти и Анда выделили десять категорий НДО, связанных с насилием, недостатком родительского внимания и дисфункциональной домашней средой. Их обоснованно беспокоили вопросы: что, например, если лишний вес наших пациентов бывает не проблемой, а решением, компенсаторной стратегией адаптации? что, если он выполняет для пациентов роль психологического и эмоционального защитного барьера? Они и Надин Бёрк Харрис нашли убедительные ответы, которые увлекательно раскрыты в этой книге. Интересного и полезного вам чтения, познания и осмысления себя!

Дмитрий Викторович Ковпак,
доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной психотерапии (IACP board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee)

Примечание автора

Моим пациентам и жителям Бэйвью – Хантерс-Пойнт. Вы научили меня большему, чем это сделал бы любой университет.

Спасибо!

Все описанные в этой книге истории реальны. Имена и подробности, по которым можно было бы идентифицировать некоторых героев, были изменены с целью защиты их конфиденциальности. Некоторые случаи уже были описаны в ранее опубликованных работах.

Введение

Была обычная суббота. Сорокатрехлетний мужчина – назовем его Эван – проснулся в пять часов утра. Рядом слышалось спокойное дыхание его жены Сары, которая, как обычно, свернулась калачиком и подложила руку под голову. Без особых раздумий Эван попытался перевернуться на другой бок, чтобы встать с кровати и сходить в туалет, но что-то пошло не так.

Он не мог повернуться и не чувствовал правую руку.

«Ох, видно, отлежал во сне», – подумал он, готовясь к появлению покалывающих мурашек, которые неизменно приходят, когда в затекшей конечности восстанавливается кровоток.

Он попытался пошевелить пальцами, чтобы процесс пошел быстрее, но ничего не вышло. Между тем давящая боль в мочевом пузыре никуда не делась, так что он снова попробовал встать. И снова без толку.

«Что за?..»

Правая нога осталась на месте, хотя он попытался сдвинуть ее, как делал это всю жизнь – не задумываясь.

Еще попытка. Нет, не вышло.

Этим утром нога не собиралась ему подчиняться. Очень странное ощущение, когда тело отказывается исполнять то, чего ты от него ждешь; тем не менее желание помочиться в тот момент казалось намного более серьезной проблемой.

– Дорогая, ты не могла бы мне помочь? Мне надо пописать. Просто столкни меня с кровати, чтобы я не сделал лужу прямо тут, – полушутя произнес Эван, разбудив Сару.

– Что случилось, Эван? – Сара подняла голову и покосилась на него.

– Эван? – переспросила она громче.

Он заметил беспокойство в ее глазах. Он тут же вспомнил, какое у нее бывает выражение лица, когда у их мальчиков поднимается температура или их вдруг тошнит посреди ночи. Зря она так, его всего лишь надо немного подтолкнуть. В конце концов, еще только пять утра, нет никакой нужды заводить беседы.

– Дорогая, я просто хочу пописать.

– Эван, что случилось? Что случилось?!

Сара вскочила с кровати, включила свет и уставилась на него так, словно только что прочитала в воскресной газете шокирующий заголовок.

– Да все нормально, я просто хочу пописать, а нога затекла. Подсоби немножко, – ответил он.

Эван подумал: сейчас бы просто опереться на левую ногу, изменить положение, и кровь разогналась бы по телу. Просто надо вылезти из кровати.

Тогда-то он и понял, что у него онемели не только правая нога и рука, но и лицо.

И вообще вся правая половина тела.

«Да что со мной творится?»

Вдруг Эван почувствовал, как что-то теплое потекло по его левой ноге.

Он посмотрел на свои трусы и увидел, что они мокрые. Моча пропитывала простыни.

 

– О боже! – закричала Сара. Увидев, что муж обмочился, она тут же поняла серьезность происходящего и перешла к действиям. Она выбежала из комнаты: Эван услышал, как открылась дверь спальни их сына-подростка. Прозвучала пара фраз, содержание которых Эван не мог разобрать, и Сара вернулась. Она села на кровать рядом с ним и стала гладить его по лицу.

– Все хорошо. Все будет хорошо, – ее голос звучал мягко и успокаивающе.

– Дорогая, что происходит? – спросил он, глядя на жену. И тут он понял, что она не понимает его слов. Он двигает губами, издает звуки, но она ничего не может разобрать.

Ему вдруг вспомнилась дурацкая мультяшная реклама, в которой нарисованное сердце билось и танцевало под глупую песенку:

 
У тебя онемело лицо? Прыг. Прыг.
Даже сказать ничего не можешь? Прыг. Прыг.
А руки стали слабыми?
Решайся! Звони в скорую!
 

Научитесь распознавать признаки УДАРА. Действуйте быстро!

«Черт побери!»

* * *

Несмотря на ранний час, сын Эвана Маркус вбежал в комнату и передал телефонную трубку матери. Поймав взгляд Маркуса, Эван увидел в них такую тревогу и беспокойство, что его сердце сжалось в груди. Он попытался сказать сыну, что все будет в порядке, но по выражению лица мальчика быстро понял, что делает только хуже. Лицо мальчика исказил ужас, а по щекам потекли слезы.

С оператором, ответившим на звонок 911, Сара говорила четко и напористо:

– Мне нужна скорая сейчас же, сейчас! У моего мужа инсульт. Да, я уверена. У него не двигается правая сторона тела. Половина лица тоже не двигается. Нет, он не может говорить, только мычит, издает бессмысленные звуки. Поторопитесь, пожалуйста! Пришлите скорую как можно быстрее!

* * *

Сотрудники скорой помощи прибыли буквально через пять минут. Они стали стучать и звонить в дверь. Сара побежала вниз открывать. Младший сын все еще спал в своей комнате, и Сара старалась его не разбудить. К счастью, спал он крепко.

Эван уставился на лепнину на потолке и попробовал успокоиться, как вдруг почувствовал, будто ускользает куда-то, отдаляется от происходящего. Это не к добру.

Он пришел в себя уже на носилках – его несли по лестнице. Санитары обсудили, какой нужно будет проделать маневр в конце лестницы, и на минуту остановились, чтобы поменяться местами. В это время Эван поймал на себе взгляд одного из них, взгляд, от которого он похолодел: в нем читались узнавание и жалость. Этот взгляд как бы говорил: «Я видел такое раньше. Плохо дело».

Когда его проносили через дверь, Эван подумал, суждено ли ему когда-нибудь вернуться в этот дом. К Саре и мальчикам. Судя по взгляду врача, ответ был скорее отрицательным.

В приемном покое Сару завалили вопросами о его медицинской истории. Она рассказала обо всех подробностях жизни Эвана, которые казались ей важными. Он программист. Каждые выходные ездит в горы кататься на велосипеде. Любит играть в баскетбол с сыновьями. Отличный отец. Счастливый человек. В ходе последнего планового осмотра терапевт сказал, что у Эвана все в порядке. В какой-то момент Сара услышала, как один из врачей описывал ситуацию Эвана коллеге по телефону: «Сорокатрехлетний мужчина, некурящий, факторов риска нет».

Однако ни Сара, ни врачи не знали, что фактор риска все же был. И очень серьезный. На самом деле вероятность того, что у Эвана случится удар, была в два раза выше, чем у людей, которых этот фактор риска не затронул. В тот день никто в отделении реанимации не знал, что на протяжении десятилетий в теле Эвана разворачивался невидимый биологический процесс, включавший в себя его сердечно-сосудистую, иммунную и эндокринную системы. Процесс, который, вполне возможно, и оказался причиной случившегося. И этот фактор риска, и его потенциальное влияние на Эвана никогда не всплывали на медосмотрах, которые тот проходил в последние годы.

Фактор, из-за которого выросли шансы Эвана оказаться наполовину парализованным или столкнуться с другим серьезным заболеванием, – не такое уж и редкое явление. Под его влиянием оказываются две трети населения; а иногда это явление встречается настолько часто, что перестает быть заметным, находясь буквально у всех на глазах.

Так о чем же идет речь? Свинец? Асбест? Токсичная упаковка продуктов?

Нет. Неблагополучное детство.

Большинство людей и не подозревают, насколько негативный детский опыт связан с инсультами, сердечно-сосудистыми или онкологическими заболеваниями. Но многие из нас понимают, что столкновение с травматическим опытом в детстве может оказывать серьезное влияние на эмоциональное и психологическое состояние. Известно, какие формы принимают последствия такого опыта для тех, кому не повезло (или кто «слаб», как говорят некоторые): это алкогольная или наркотическая зависимость, повторяющиеся случаи насилия, лишение свободы и психические проблемы. А для кого-то травма остается неприятным воспоминанием, о котором не принято говорить (по крайней мере, не раньше пятого или шестого свидания). Этакая драма, тяжкая ноша.

Нам кажется, что неблагополучное детство – это хорошо известная всем история.

Все то время, пока на Земле живут люди, дети переживали травмы и стресс, связанные с насилием, недостатком внимания, побоями и страхом. Примерно столько же существуют и родители, которые напиваются, попадают в тюрьму, разводятся. Умным и сильным людям удается превозмочь былое и справиться с произошедшим благодаря собственной воле и жизнестойкости. Хотя… удается ли?

Каждый из нас хоть раз слышал истории о людях вроде Горацио Элджера[1], которые справились с пережитыми в детстве сложностями или даже стали сильнее благодаря им. Такие сюжеты вписаны в ДНК американской культуры. В лучшем случае в них рисуется неполная картина того, как неблагополучное детство и столкновение с серьезным стрессом в начале жизни на самом деле повлияло на сотни миллионов жителей США (и миллиарды людей по всему миру). Чаще эти повествования звучат как некое морализаторство, пробуждают чувство стыда и безнадежности в тех, кто всю жизнь борется с последствиями несчастливого детства. Однако на самом деле в этих красивых историях о многом умалчивается.

Медицинские исследования, продолжавшиеся на протяжении двадцати лет, продемонстрировали, что тяжелое детство в буквальном смысле бьет прямо в сердце (да и в другие органы), вызывая телесные изменения, которые разворачиваются на протяжении десятилетий. Такой опыт способен изменить траекторию развития ребенка и оказать влияние на физиологию организма. Он способен спровоцировать хронические воспалительные процессы и гормональные изменения, которые останутся с человеком на всю жизнь. Он способен изменить процесс «чтения» ДНК и репликации клеток и повысить до критического уровня риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, рака, диабета и даже болезни Альцгеймера.

Современная наука добавляет неожиданные сюжетные повороты в истории людей вроде Горацио Элджера; исследования показывают, что спустя годы после поразительного «преодоления» последствий несчастного детства биологические ограничения настигают даже эталонных героев. Несмотря на тяжелое детство, многие люди хорошо учатся, поступают в университеты, заводят семьи. Делают то, что должны. Превозмогают сложности и строят успешные жизни – а потом вдруг заболевают. У них случается удар. Обнаруживается рак легких, заболевания сердца. Развивается депрессия. Самое интересное, что им никогда не были свойственны рискованные привычки вроде употребления алкоголя, переедания или курения, так что они понятия не имеют, откуда могли взяться такие болезни. И уж точно не связывают их с прошлым, ведь они оставили прошлое далеко позади. Не так ли?

На самом деле, несмотря на приложенные усилия, люди вроде Эвана, пережившие трудное детство, остаются в группе риска по развитию хронических заболеваний наподобие сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Но почему? Каким образом пережитый в детстве стресс приносит плоды в виде проблем со здоровьем в среднем возрасте или даже после выхода на пенсию? Есть ли эффективные подходы к лечению? Как защитить свое здоровье – и здоровье наших детей?

В 2005 году, закончив резидентуру[2] по педиатрии в Стэнфорде, я даже и не думала задавать такие вопросы. Как и остальные, я знала лишь часть истории. Но со временем, по чистой случайности или по велению судьбы, мне открылись недостающие детали. Я начала работать в условиях, которые являются благодатной почвой для формирования детских травм: в районе, где жили представители этнических меньшинств с низким уровнем дохода и ограниченным доступом к необходимым ресурсам, – районе, помимо всего прочего, располагавшемся на территории богатого города, в котором были сосредоточены все мыслимые ресурсы мира. Я открыла социальную педиатрическую клинику в районе Бэйвью – Хантерс-Пойнт в Сан-Франциско. И каждый день становилась свидетельницей того, как мои маленькие пациенты справляются с серьезными травмами и стрессом. И с человеческой точки зрения это меня подкосило. Но как ученый и как врач я должна была подняться с колен и начать задавать вопросы.

Путь, который мне пришлось проделать, позволил совершенно иначе взглянуть на проблему тяжелого детства, увидеть всю картину целиком – а не только то, что, как нам кажется, мы знаем. Надеюсь, книга, которую вы держите в руках, поможет сделать это и вам. На ее страницах вы найдете объяснение того, как сложности, с которыми вы сталкивались в детстве, могут влиять на вашу жизнь и жизнь тех, кого вы любите сейчас; и, что еще важнее, вы узнаете, какие инструменты необходимы для исцеления, которое начинается с одного человека, одного сообщества – но потенциально способно повлиять на здоровье целых народов.

Часть I. Открытие

Глава 1. Что-то тут нечисто

Я вошла в смотровую в Детской клинике Бэйвью и не могла не улыбнуться, увидев следующего пациента. Мы с моей командой очень старались создать в клинике по возможности приветливую и семейную атмосферу. Смотровая была раскрашена в пастельные тона, а на полу они чередовались в шахматном порядке. Над раковиной были нарисованы мультяшные зверята, которые шагали по стене к двери. Запросто можно было подумать, что вы находитесь в кабинете педиатра в Пасифик-Хайтс, процветающем районе Сан-Франциско, – но никак не в бедном Бэйвью. Именно этого мы и добивались. Нам хотелось, чтобы посетители клиники понимали: их здесь ценят.

Открыв дверь, я увидела, что малыш Диего уставился на жирафят. «Ну что за милашка», – подумала я, когда он обратил на меня внимание и улыбнулся из-под копны черных волос. Он сидел в кресле рядом со своей матерью, которая держала на руках его трехлетнюю сестру. Когда я предложила мальчику залезть на стол для осмотра, он послушно забрался на указанное место и стал болтать ногами. Я открыла его медицинскую карту, посмотрела на дату рождения – и снова на него; да, Диего был милашкой и малорослым.

Я быстро пролистала карту, отметила для себя некоторые объективные показания, которые дополнили мое первое впечатление. Затем мы измерили рост Диего, и я специально перепроверила результат, чтобы не ошибиться. Мой новый пациент находился в 50-м процентиле[3] показателей роста для четырехлетних детей.

 

Что, в общем, было бы не так уж страшно, если бы Диего уже не исполнилось семь.

«Странно», – подумала я; ведь в остальном Диего выглядел как совершенно нормальный ребенок. Я подъехала на своем стуле к смотровому столу и достала стетоскоп. И заметила уплотненные сухие пятна экземы на его локтях. В легких слышались слабые хрипы. Медсестра из школы Диего направила его к врачу с целью проверить, нет ли у него синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – хронического состояния, характеризующегося гиперактивностью, неспособностью сконцентировать внимание и импульсивностью. Пока было не ясно, окажется ли Диего в числе миллионов детей, страдающих от СДВГ, но я уже могла предположить, что его диагнозы будут связаны с персистирующей астмой, экземой и отставанием в росте.

Роза, мать Диего, с беспокойством следила за процедурой осмотра. Ее тревожный взгляд был направлен на Диего, а маленькая Селена рассматривала светящиеся приборчики, расположенные в смотровой.

– Как вам удобнее говорить – по-английски или по-испански? – спросила я.

На лице Розы отразилось облегчение, и она придвинулась поближе.

Мы обсудили (на испанском) историю болезни, которую она до этого заполнила в приемной; я задала ей вопрос, который всегда задаю, прежде чем переходить к обсуждению результатов осмотра: нужно ли мне еще о чем-то знать?

Она плотно сдвинула брови, и между ними образовалась глубокая морщина.

– Он плохо справляется со школьной программой, и медсестра сказала, что ему могут помочь таблетки. Это правда? Какие таблетки ему нужны?

– А вы заметили, когда у него начались проблемы в учебе? – спросила я.

Она запнулась, и выражение ее лица резко изменилось: на глазах выступили слезы.

–¡Ay, Doctora[4]! – воскликнула она и затараторила по-испански.

Я коснулась ее руки и, прежде чем она успела погрузиться в подробности, выглянула за дверь и попросила ассистента присмотреть за Диего и Селеной в приемной.

История, которую поведала мне Роза, была далеко не счастливой. Следующие десять минут были посвящены рассказу о том, как в возрасте четырех лет Диего подвергся сексуальному насилию. Роза с мужем решили сдать комнату в своей квартире, чтобы легче было платить за жилье, которое в Сан-Франциско очень дорогое. К ним подселился друг семьи и коллега ее мужа по стройке. Роза заметила, что после его приезда Диего стал более прилипчивым и в то же время замкнутым, но не понимала, в чем дело, пока однажды не вернулась домой и не увидела, что мужчина принимает душ вместе с ее сыном. Жильца тут же прогнали и заявили на него в полицию, но случившееся было уже не изменить. У Диего начались проблемы в детском саду, и чем старше он становился, тем больше отставал от сверстников. Ситуация усугублялась еще и тем, что муж Розы винил себя в произошедшем и все время злился. Он и раньше пил больше, чем ей хотелось бы; а после случившегося стал совсем часто прикладываться к бутылке. Женщина понимала, что напряженная обстановка и алкоголизм не помогали их семье, но просто не знала, что делать. Рассказ Розы о собственном состоянии давал все основания полагать, что у нее самой развилась депрессия.

Я уверила Розу, что мы начнем лечить астму и экзему Диего, а также продолжим обследование, чтобы разобраться с СДВГ и задержкой развития. Она вздохнула, как мне показалось, с облегчением.

Какое-то время мы посидели в тишине. В моей голове роились разные мысли. Я размышляла о том, что с момента открытия клиники в 2007 году мои маленькие пациенты сталкивались с проблемами медицинского характера, которые я не понимала до конца. Первые подозрения закрались из-за потока направляемых ко мне детей с СДВГ. Как и у Диего, их проблемы со вниманием возникали не на пустом месте. Чаще всего они проявлялись у пациентов, переживших потрясение или травму: например, близнецы, которые пропускали уроки и устраивали драки в школе, как оказалось, стали свидетелями покушения на убийство прямо у них дома; или три брата, успеваемость которых резко упала после того, как развод родителей вылился в такое противостояние с элементами насилия, что суд обязал их встречаться для передачи детей исключительно на территории полицейского участка. Многие приходившие ко мне пациенты уже принимали лекарства от СДВГ; некоторым даже были выписаны нейролептики. Кому-то фармацевтическая терапия помогала, но многим очевидно не приносила никакой пользы. В большинстве случаев я не могла поставить диагноз СДВГ. Согласно диагностическим критериям, я должна была сначала исключить иные возможные объяснения симптоматики пациента (например, общие расстройства развития, шизофрению и другие психотические расстройства) и только после этого ставить СДВГ. Но что, если при этом все равно упускалось что-то важное? Что, если симптоматика – слабый контроль импульсов, неспособность сосредоточиться и усидеть на месте – была выражением не психического расстройства, но биологического процесса, подрывавшего нормальную работу мозга? Разве психические расстройства не являются по сути своей биологическими? Лечение таких детей было похоже на попытки собрать один пазл из разных наборов: симптомы, причины и подходы к терапии были похожи, но этого оказывалось недостаточно для составления единой картины.

Я стала вспоминать пациентов, которых лечила за последний год и которых можно было бы отнести к той же категории, что Диего и упомянутых близнецов. На ум тут же пришла Кайла, десятилетняя девочка, астма у которой особенно сложно поддавалась контролю. После очередного обострения мы начали дотошно проверять соблюдение режима приема лекарств. Когда я спросила, могла ли мать Кайлы вспомнить какие-либо триггеры заболевания, которые мы еще не назвали (а мы рассмотрели все варианты – от собачьей шерсти до тараканов и чистящих средств), она вдруг ответила:

– Ну, кажется, астма ухудшается каждый раз, когда ее отец буйствует и пробивает очередную дыру в стене. Думаете, эти события могут быть связаны?

Мои наблюдения не ограничивались заболеваниями Кайлы и Диего. Снова и снова ко мне приносили вялых младенцев со странной сыпью, детсадовских малышей с выпадающими волосами. Казалось, проблемы с обучением и поведением распространялись, как настоящая эпидемия. У детей, едва перешедших в среднюю школу, выявлялись признаки депрессии. А в самых выдающихся случаях (как у Диего) дети даже не росли. Вспоминая их лица, я мысленно просматривала список соответствующих им психических расстройств, заболеваний, синдромов и состояний – всех этих сбоев работы системы в самом начале жизни, которые могли оказать разрушительное влияние на будущее моих пациентов.

В некоторых историях болезни можно было найти не только изобилие медицинских проблем, но и свидетельства душераздирающих травм. Пролистав такую карту, после данных о кровяном давлении и индексе массы тела, на странице с описанием «социальной истории» вы увидели бы упоминания о родителях, угодивших в тюрьму, переходах из одной патронатной семьи в другую, подозрениях на физическое насилие, подтвержденных случаях насилия и наследственности, отягощенной психическими заболеваниями и зависимостями. За неделю до Диего я принимала шестилетнюю девочку с диабетом I типа; в третий раз подряд ее отец приходил с ребенком в больницу под действием наркотических средств. Когда я подняла этот вопрос, он уверил меня, что волноваться не о чем: «трава» помогает ему – заглушает голоса в голове. За первый год практики я приняла около тысячи пациентов; диагноз аутоиммунного гепатита был поставлен даже не одному, а двум пациентам – а это редкое заболевание обычно встречается у трех детей из ста тысяч. Детство обоих моих пациентов с этим диагнозом было тяжелым.

Я снова и снова спрашивала себя: «Что же связывает все эти случаи?»

Если бы детей с тяжелым детством и плохим здоровьем было мало, я бы расценивала такие истории как простое совпадение. Но за прошедший год мне довелось наблюдать сотни случаев, похожих на ситуацию Диего. И у меня в голове раз за разом всплывало словосочетание «статистическая значимость». Каждый день я ехала домой, погруженная в ощущение странной пустоты. Я делала все, что могла, чтобы помочь таким детям, но этого было недостаточно. Бэйвью был охвачен заболеванием, которое я не могла вылечить, – и из-за каждого последующего «Диего» эта ноющая боль лишь усиливалась.

* * *

Долгое время мысли о возможности реальной биологической связи между трудным детством и ухудшением здоровья появлялись у меня в голове и тут же исчезали. «Интересно… А что, если… Похоже…» Вопросов появлялось все больше, но увидеть целостную картину было сложно еще и потому, что подобные ситуации встречались с перерывами в месяцы, а иногда даже годы. Они не вписывались в мою картину мира, и за отдельными деревьями было сложно разглядеть лес. Позже стало очевидным, что все эти вопросы лишь указывали на глубинную правду; но истину я увидела, – как героиня мыльной оперы, муж которой изменял ей с няней, – только бросив взгляд назад. В моем распоряжении не было подсказок вроде чеков из гостиниц или запаха чужих духов – на верный ответ меня навело множество едва заметных сигналов. И, собрав их воедино, нельзя было не задаться вопросом: «Как же я не видела этого раньше? Ответ все это время был прямо у меня перед глазами».

В состоянии «чего-то я не понимаю» я провела годы – потому что лечила пациентов так, как меня учили. Я понимала, что моя подсознательная уверенность в наличии биологической связи между сложным детством и здоровьем относится лишь к области догадок. Как ученому мне нужны были доказательства, чтобы воспринимать подобные ассоциации серьезно. Да, у моих пациентов было очень плохое здоровье, но разве это не свойственно многим жителям района, в котором я работала? По крайней мере, такие выводы можно было сделать на основании моей медицинской подготовки и знаний в области здравоохранения.

1Горацио Элджер-младший – американский писатель, поэт, журналист и священник; один из самых плодовитых американских литераторов XIX века. Родился в семье унитарианского священника раньше срока, с детства был слаб здоровьем, страдал близорукостью и бронхиальной астмой. Тематикой большей части произведений Элджера является жизненный путь бездомных нищих детей, которые самостоятельно, преодолев многочисленные трудности и неудачи, добиваются в итоге богатства, успеха, счастливой жизни и даже славы благодаря тому, что остаются честными, неунывающими и трудолюбивыми. – Примеч. ред.
2Резидентура в США – последипломная больничная подготовка врачей, предусматривающая специализацию в течение одного года интерном и в течение 3–8 лет резидентом. – Примеч. ред.
3Процентиль – процентная доля индивидов из выборки стандартизации, первичный результат которых ниже данного первичного показателя. В данном случае это означает, что 49 % детей в возрасте четырех лет были ниже Диего, и 50 % четырехлеток – выше него. – Примеч. ред.
4Ах, доктор (исп.). – Примеч. ред.