Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

– Рональд, анализируй этот случай – в нём добрая половина учебника хирургии.

Возможно, преувеличивал, но наиболее толковым студентам из постоянно меняющихся студенческих групп я давал Хильду для написания истории болезни.

10.09.2005

Вчера у меня был необычный звонок:

– Доктор Рындин, это сестра Хильды. Сколько мы вам должны?

– Господи, да кто же это? – мгновение с раздражением раздумывал я, а потом охнул…

– Нет, сестра, вы мне не должны ничего. После первой операции я вам сказал, что ей предстоит долгий путь. Я написал на моём счёте за первую операцию, что с этого момента ни один доктор не имеет права требовать с вас оплату. Путь был долгий, и ваша сестра из него не вернулась. Мне очень жаль и вашу мужественную и красивую сестру, и её любящего мужа – я был потрясён искренностью его переживаний за жену. Я послал отчёт о лечении вашей сестры в международную конференцию хирургов с вопросами: всё ли я правильно сделал? можно ли было сделать что-нибудь ещё? Мне ответили, что всё было сделано правильно…

Да, даже въедливый Моше Шайн написал: «В таком запущенном случае мало что можно сделать…»

147. Вот ты умрёшь, а сосед будет к твоей жене ходить

Проблема получения согласия больного на хирургическое вмешательство – не редкость в нашей практике.

Я убедился, что отказ больного от плановой операции – жизненная позиция, которую доктору следует уважать и не давить на пациента своими не очень мудрыми аргументами. Иногда ведь речь идёт не о нежелании самого больного быть оперированным, а о нашем незнании культурной основы пациента.

Я как-то прикупил книжку некоего доктора Frants’a Staugard’a, который долгое время работал министром здравоохранения в Ботсване. Там есть такие строки:

«… Врачу в Африке нужно уметь лечить не только болезнь, а больного вместе с его окружением…»

В Свазиленде я впервые был удивлен, услышав в ответ на моё предложение операции по поводу рака толстой кишки:

– ОК, док, но я должен пойти посоветоваться с моей «комьюнити»…

Он не сказал с «моей женой» или «семьёй», он так сказал с моей «комьюнити»… «Комьюнити» в Африке – это ведь могут быть и… умершие предки, связь с которыми осуществляется через колдуна деревни.

Ну, полагаю, что русских-американцев уже научили говорить:

– Я требую моего семейного адвоката!

В Африке это звучит несколько иначе:

– Я требую моего семейного колдуна!

Больные лучше чувствуют свои возможности перенести хирургическое вмешательство. О значении внутренней ориентации больного – на жизнь или на смерть – писали многие внимательные хирурги.

Мой опыт хирурга-онколога и общего хирурга показывает, что наиболее крепкие больные, способные вынести самые жестокие послеоперационные осложнения, – африканцы: не только обычному человеку, но даже и врачу-хирургу трудно представить, из каких ситуаций вылезали у меня представители этих народностей.

Самые хлипкие почему-то были якуты и чукчи – при малейшем осложнении они «складывали лапки», и не было такой силы, которая могла бы их вывести к жизни.

Причины отказа больного от экстренной операции кроются в недостаточности коммуникации. Мы тут два дня – вместе с психологами! – безуспешно пытались уговорить молодого мужика на операцию по поводу кишечной непроходимости. А вчера молодая медсестра сказала больному:

– Слушай, мужик, вот ты без операции умрёшь, и после твоей смерти твою жену будет топтать кто-то другой.

Мужик очень проворно согласился на операцию… Я вот только не знаю: может, он решил не доставлять такого удовольствия своей жене?

Какой психолог мог додуматься до такого аргумента, а???

Правильно говорят французы: «Шерши ла фаму!»

148. Хирургическая поэма-2

Хирургические поэмы: тест мирян на прочность

Где-то на четвёртом курсе медицинского института ассистент кафедры хирургии Б.Д. Савчук сказал мне:

– Популяризация науки – дело важное, интересное и совершенно неприбыльное.

Это мне нравится.

А почему бы мне не назвать себя – «популизатор хирургии»… поэтической хирургии?

 
«… Его (Ильи Мечникова) теория иммунитета,
которую вернее было бы назвать волнующей поэмой,
уже гремела в учёном мире Европы…»
 

Поль де Крюи «Охотники за микробами»

Сейчас уже так никто не скажет – миру таких сказочников пришёл конец.

Предсказания придворного лекаря Моше из Наше-Бого-Материнска (Нострадамуса) о конце мира никого оставляют равнодушными – одни смиренно ждут этого события, другие бравируют со скрытым страхом в душе. Между тем, предсказания Нострадамуса, как и учение Христа, касаются не физических явлений, а человеческих отношений.

Мир Нострадамуса пришёл к концу – мир королей и аристократов, несущих на себе, помимо привилегий, тяжкий груз обязанностей по организации государства и его защите.

Уже никто не прошепчет почтительно королю заморского королевства:

«Ваше величество, чернь ропщет, что Вы себе в любовницы взяли фрейлину-иноверку…»

В упомянутом заокеанском государстве правителю сейчас демократично рявкают: «Мистер, вы имели орально-пенильное сношение с интерном?»

Не лелею надежды, что никто до меня не приходил к такому нехитрому выводу, но приятно осознание: «А я ведь сам допёр до этого!»

В эпоху Нострадамуса я бы написал «волнующую поэму» о хирургии. Однако ныне на такого рода поэмы нет спроса.

По нынешним временам, в соответствии с требованиями Evidence Based Medicine, труды обожаемых дедов отечественной хирургии типа «Этюды желудочной хирургии» или «Очерки гнойной хирургии» бросят за самую нижнюю, восьмую классификационную градацию^[72] по причине сомнительной достоверности приводимых авторами фактов.

Ну, а коли сегодня хирургические поэмы профессионалам не нужны, то остаётся писать их для мирян.

Кто-то из наших башковитых земских врачей говаривал, что истории болезни нужно писать вечером, в спокойной обстановке – только тогда можно анализировать каждое клиническое наблюдение.

По поводу вечернего заполнения медицинской документации можно поспорить – я советую делать это у постели больного. Кроме того, история болезни даже врача частной практики (я уже не говорю о государственном госпитале) – не место для анализа. Там нужно думать о собственной безопасности.

Анализ же своих больных – неоднократное прокручивание ленты клинических событий – нужно делать все 48 часов в сутки. Будем откровенны, не каждому это дано – не достаточно смотреть, нужно уметь видеть. А умение видеть приходит не сразу.

Анализ – длительный процесс пережёвывания мозговой жвачки. Результаты анализа сначала требуется проболтать с кем-либо из коллег – peer review. Потом изложить на бумаге. Раньше было труднее: напишешь – положишь в стол, через несколько недель перечитываешь – убеждаешься, что это всё BS (дерьмо коровье), и пишешь опять.

Сейчас проще – есть Интернет, где при желании можешь найти достойных для peer review, которые тебя с превеликим удовольствием пропустят через мясорубку «дружеской-доброжелательной-критики».

К старости начинаешь получать удовольствие не только от каждого вызова молодого коллеги на консультацию или просто» «Can you give me a hand?» – «Ты мне поможешь?» – «Ага! Я ещё нужен…» Получаешь юношеское – мальчишеское! – удовольствие от каждого чуть-чуть необычного случая – «Ага! Какой же я умный…»

Именно это держит нас живыми. Конечно, молодые, возможно, клянут меня: «Чёрт старый, опять завёл бодягу…», – но я с удовольствием злоупотребляю их культурным уровнем и своим служебным положением.

149. Dieulafoy’s lesion и Kasabach-Merritt syndrome: редкие болезни встречаются редко

С месяц назад попалась в мои частные руки пацентка-бурка – не скажу, что очень уж старая, но в состоянии явной «декомпенсации жизненных сил».

Жалобы на рвоту алой кровью и дегтеобразный стул.

Три года назад была оперирована белым хирургом по поводу желудочного кровотечения: «Что-то там сделали на желудке, заодно удалили жёлчный пузырь и прооперировали аневризму брюшной аорты».

Такое сочетание хирургических процедур за один замес я даже представить себе затрудняюсь – издержки частной медицины.

Гемодинамические показатели и гемоглобин крови у моей бурки, вроде бы, приличные, но стабильности старушек нельзя доверять – я госпитализирую её в отделение интенсивной терапии со словами:

– Мефру, мой план для вас на грядущую ночь: переливание крови, плазмы, антиязвенные препараты. Как только вам станет чуть-чуть лучше – сделаю вам гастроскопию. ОК?

Сутки прошли благополучно.

Следующей ночью меня будит звонок чёрной сестры:

– Ваша бабушка сбросила давление до 90/50 мм рт. ст. Это реальный повод для серьёзного беспокойства, но я чудовищно устал и пытаюсь отсрочить неизбежный выезд в госпиталь:

– Сестрица, закажите анализ крови, увеличьте внутривенное вливание жидкостей до 160 мл в час.

Через 5 минут звонит другая чёрная сестра:

– Доктор, плиииизззз, мы не можем контролировать состояние больной без катетера в центральной вене. Плиизззз.

– Она ещё очень добро и интеллигентно со мной разговаривает, – отмечаю я про себя.

– Да, да, конечно, сестра… Я иду, – сбрасываю с себя остатки сна.

У постели больной моментально соображаю, что операции не избежать. Ставлю назогастральный зонд – по нему побежала зловещая алая струя.

– Сестрица, пожалуйста, попросите набор для установления катетера в подключичную вену. И, будьте любезны, позвоните мужу больной – мне нужно их согласие на операцию.

– Доктор, я так не могу, – раздражённо-плаксиво начинает нудеть сестра – Что вам нужно в первую очередь?

Я ей верю – некоторые чёрные сёстры, действительно, не могут решать две задачи одновременного, у них от этого мозги в калебасах их голов начинают опасно тухнуть. Я не расист, но это так – нет тренировки?

– О, сестрица, вы можете начать с вызова родственников. Я займусь организацией операционной, вызову анестезиолога, вызову ассистента, закажу кровь и плазму… А потом мы с вами поставим больной катетер в подключичную вену, ОК?

Успеваю выразить свою словесную благодарность другой чёрной сестре, которая выдернула меня из постели:

– Киялебоха, сиси. Больная действительно очень плоха.

В операционной успел только сделать эзофагоскопию – убедился, что кровотечение не из расширенных вен пищевода. Желудок полон крови – не могу различить источник.

– Игнасио, давай надеяться, что кровит не прорвавшаяся в двенадцатиперстную кишку аневризма брюшной аорты.

Открываем живот… Никаких следов язвы желудка. Цирротические изменения печени. Открываем желудок – слизистая оболочка проксимального отдела желудка сочится кровью, каждое мое прикосновение вызывает новый небольшой фонтанчик. Соглашаемся с Монсоном, что имеем дело с ситуацией, которую в наши тёмные университетские времена называли «геморрагический гастрит» – временно может помочь только большая резекция желудка, которую наш божий одуванчик, скорее всего, не вынесет.

– Мария, – говорю доктору Ортеге, жене Монсона, – закрываем живот. Будем спасать бабушку только переливаниями крови.

Несмотря на лечение, моя бурка благополучно выжила и выписалась. Я сказал мужу:

– Она может закровить вновь, но я её больше не буду оперировать.

Через неделю ночью опять звонит муж моей пациентки:

– Доктор, у моей жены опять дегтеобразный стул.

– Везите её в госпиталь – я буду там одновременно с вами.

Объясняю мужу и дочери больной:

– Я не уверен, что она переживёт большую операцию, которая не даёт никакой гарантии, что кровотечение не повторится. Поэтому мой план – переливать ей пять, десять пакетов крови, плазмы. Кровотечение должно остановиться.

– А если не остановится?

– Именно поэтому я предлагаю вам получить «second opinion». Доктор Я. будет в городе в понедельник.

На следующий день дочь больной позвонила:

– Доктор, мы договорились с доктором Р. Он готов посмотреть нашу маму, если вы позвоните ему.

Я позвонил и рассказал доктору Р. о моих находках и деяниях.

Р.:

– Я знаю хирурга, который три года назад оперировал больную. Он сказал, что встретил там Dieulafoy’s lesion и резецировал часть желудка с этой аномалией.

Через пару дней встречаю доктора Р.:

– ???

– Я сделал гастроскопию – там Dieulafoy’s lesion… наверное, рецидив… Или Kasabach-Merritt syndrome. Я её буду оперировать после небольшой подготовки.

Я:

– Ах, спасибо, доктор. Вы сняли с моих плеч тяжёлую больную.

Иду домой и открываю новенький двухтомник Харрисона:

«Dieulafoy’s lesion. This lesion, also called persistent caliber artery, is a large-caliber arteriole that runs immediately beneath the gastrointestinal mucosa and bleed through a pinpoint mucosal erosion. Dieulafoy’s lesion is seen most commonly on the lesser curvature of the proximal stomach, causes impressive arterial hemorrhage…» (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, V II p.1734)

– Чёрт, это совсем не вяжется с байками Р. А этот Kasabach-Merritt syndrome вообще не имеет отношения к желудку – описан только для кожи.

Встречаю Маховского и делюсь с ним своими сомнениями.

– Ах, Слава, этот Р. любит блеснуть по делу и не делу какими-нибудь заумными терминами.

Запрашиваю международный чат хирургов SURGINET, где из 800 членов реально болтают не более десятка. Заводила SURGNET’a профессор Моше Шайн отвечает довольно грубовато:

– Dear Slava, What you want us to say or comment? That YOU – the great Slava – did not see such D. lesions means only that you did not see it and indeed it is rare… I saw and managed two such cases…

Ну, если великой Моше за время своей работы в «Баре» Суэто, крупнейшем госпитале южного полушария, в университетских госпиталях Израиле и США видел только ДВА таких случая, то я могу гордиться своей находкой.

Из столицы Чили города Сантьяго всегда деликатный доцент Эрнан Диас заявляет, что он «Have seen many cases».

Грубость одного и хвастовство другого меня задевают. Рявкаю в сторону Моше, а Диасу задаю ехидный вопрос:

– El Condor, правильно я понял, что ты видел «много» больных с этой патологией?

– Да, Слава, я видел 7–8 больных за всю мою хирургическую жизнь.

– Синьор Диас, вы как в испанском считаете – один, два, три, много, ага??? Мне всегда казалось, что под словом «много» подразумевают, по крайней мере, нечто более двадцати… – Игнасио, все эти истории про Dieulafoy’s lesion у этой больной сплошной BS. Мне кажется, что это просто цирроз печени, портальная гипертензия и варикозное расширение подслизистых вен проксимального отдела желудка. Я встречаю такой случай всего второй раз в моей жизни.^[73]

150. Доктор Р. оперировал мою старушку

«Доктор Рындин, это была ужасная операция – там полно варикозно расширенных вен. Я резецировал желудок почти до самого пищевода, удалил селезёнку, сделал биопсию печени. Я, конечно, не могу гарантировать, что она не закровит вновь…»

Я действительно благодарен этому молодому доктору – он снял с моих плеч тяжесть. Больная уже десять дней на аппарате искусственной вентиляции лёгких – у неё развилось лёгочное осложнение (ARDS^[74]). Для 72-летней женщины это многовато…

В нашей Лимпопо-провинции, как и по всей Африке, много инфекционного гепатита, поздним осложнением которого бывает цирроз печени – портальная гипертензия – варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из которых часто приводит больных к гибели. А почему так мало случаев варикозного расширения вен желудка без расширения вен пищевода?

Полазил по PubMed – многомиллионная медицинская библиотека. Выяснил, что изолированное варикозное расширение вен желудка – довольно известное явление, хотя и редкое. Основные статьи по этой патологии базируются на сравнительно малом количестве наблюдений. У меня сложилось впечатление, что большинство работ по этой теме поступило из Японии. Может, у японцев есть какие национальные, отличные от жителей ЮАР, анатомические особенности венозной системы желудка и пищевода???

По средам я делаю эндоскопии в провинциальном госпитале. В прошлую среду в присутствии студентов и молодых докторов, которым ещё утром рассказывал историю моей бурки, обнаружил изолированное варикозное расширение проксимального отдела желудка. Именно в этом заключается практическая реализация «закона парности клинических случаев»: «если ты встретил один необычный случай, будь настороже – другой такой же случай на подходе»…

151. Тотальное питание не есть полное

Week-end…

Да, я излагаю свои хирургические наблюдения в развлекательном стиле, с привлечением баек, фотографий «бистов» и «топлесс-гёрлс», но действительная цель – рассказать о хирургии… мелкими порциями. Мне кажется, что это облегчает восприятие. Ещё раз подчёркиваю, что моё творчество рассчитано на медицинскую публику и мирян, вовлечённых тем или иным способом в контроль деятельности хирургов. Детям и нервным женщинам читать мои записки просто категорически противопоказано.

Похоже, что наша профессия заставляет нас решать не только механические проблемы мясницко-портняжного характера – отрезай-и-зашивай. Вот одна из проблем, решению которых невозможно обучить.

Мальчишка 17 лет по какой-то причине решил покончить с собой – и выпил сколько-то аккумуляторной жидкости.

Господи, почему они выбирают такой мучительный путь смерти?! Надо бы руководство для самоубийц выпустить «Как легко отправиться на тот свет».

После месяца парентерального питания с введением питательных смесей в кровь через подключичную вену парня показывают мне. На рентенограмме – полная непроходимость пищевода в нижней его трети.

– Проходимость пищевода не восстановить. Вызывайте его отца, я объясню ему положение. Я могу сделать парню ретростернальное шунтирование пищевода толстой кишкой.

Длительное проведение так называемого парентерального питания требует постоянного внимательного надзора со стороны врача, а ещё лучше – специалиста соответствующего профиля.

– Ребята, у парня, похоже, сепсис в области подключичного катетера справа. Да и желтушный он. И ещё, смотрите, у него тромбоциты падают. Это всё известные осложнения парентерального питания. Его нужно оперировать срочно – если не сегодня, то завтра сделать питательную энтеростому. Питание через трубку в кишке позволит нам убрать подключичный катетер и избавиться от развившихся осложнений внутривенного введения чертовски дорогих питательных смесей^[75].

Родителей вызвали по телефону. По дороге в наш город машина попала в аварию, в которой оба – отец и мать – погибли. Я довольно стоек ко всяким жизненным пертурбациям, но здесь у меня аж сердце зашлось.

Парень стал собираться на похороны – в духовной жизни Африки это очень важное событие. От меня потребовали выписки больного. Я заявил:

– Он умрёт там – ляжет третьим в могилу. Я не подпишу выписку ни под каким соусом. Пусть подписывает суперинтендант, если он такой храбрый. Зовите психологов, психиатров работать с парнем.

Психологи-с-психиатрами написали в истории болезни, что пациент в полном уме и может сам принимать решения.

– При всём уважении к психологии-с-психиатрией могу заявить: согласен с их заключением об отсутствии психического недуга у больного, но возражаю против утверждения его способности критически воспринимать реальность – парень в интоксикации, с глубоким нарушением водно-электролитного баланса…, его мозг по чисто биохимическим причинам не может работать нормально. Он умирает, если хотите более грубого объяснения.

Но на меня опять давят:

– Док, необходимость быть на похоронах родственников – эта наша культура.

– Понимаю вас, уважаю и люблю вашу культуру. Поймите и вы мою – я не могу отправить парня на смерть в дороге. Принимайте решение сами.

Парень сдался: перестал настаивать на выписке, согласился на операцию. Это было в пятницу. Тогда в течение дня мне так и не удалось пробиться в нашу операционную – черепно-мозговые травмы, кесаревы сечения. Ночью я просто отказался ехать – это не кровотечение. Утром в субботу у парня возникло носовое кровотечение, и где-то перед обедом он упал и умер…

152. Лилия импала

Вчера при разборе этого случая на нашем M&M meeting^[76] толковый мистер^[77] Линьяма, замбийский выпускник Львовского медицинского института, справедливо указал, что причиной смерти больного могло быть кровоизлияние в мозг – результат «поедания тромбоцитов» внутривенно вводимой питательной смесью^[78]. Его утверждение прекрасно обосновано установленным до смерти резким падением количества тромбоцитов в крови и появлением носового кровотечения. К счастью для меня, я не был дежурным в тот злополучный уик-энд и могу отрицать своё непосредственное упущение. Мои покаяния типа: «Да, но я мог это предвидеть!» – не стоят ломанного гроша, поскольку я таки вне опасности. Но это уже другая тема.

Меня заставляет задуматься другое: парень сконцентрировался на смерти, а причина смерти – это уже чисто технический аспект нашего бытия.

Этот сказочный цветок лучше всего себя чувствует в жарком Крюгер-парке. Он называется Импала-лилия. Импала – род антилопы. Все антилопы хороши, а импала, пожалуй, самая прекрасная. Пусть это будет в память умершего парня – ведь, может, он от неразделённой любви решил покончить с собой… А любовь заслуживает уважения.