Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
TekstПоляки помоложе и португалец что-то очень ожесточённо напирали:
– …всё решают деньги!…
Католики, блин…
Я лишний раз поблагодарил Господа за то, что он послал мне ангела-хранителя в облике чрезвычайно интеллигентного, доброго и духовно богатого Андрея Маховского.
Кто же против денег-то? Деньги, они всем нужны, да ещё «ой! ка-а-а-ак»…
Только без Любви, без Души, без Бога в конечном счёте, особенно в нашей профессии, как же жить-то?
Любопытное сравнение, предложенное доктором Армандо Рибейро:
– Риск помереть от малярии в Мапуту не выше риска от пули в Йоханнесбурге.
Когда настал мой черёд идти на заключительный этап экзамена, я морально уже был на пределе. Одна моя больная заявила, что она устала… Общались с больными через переводчика… 20 минут на обследование. Мне сказали, что после осмотра наших больных нам дадут возможность попросить результаты инструментальных обследований (рентген, эндоскопия и т. д.) и анализов. Ничего этого не оказалось – от койки больного мы шли прямо на расправу к экзаменаторам.
Короче, достались мне больные с сосудистой патологией… Предчувствие – великая вещь!
Мне было жалко смотреть на профессора Барр: ему было стыдно за седые волосы на голове русского врача, который претендовал на то, чтобы называться его коллегой.
А в глазах молодого доктора-африканера Лобстера я читал не только презрение, а прямо-таки ненависть ко мне за моё глупое бормотание при ответе на вопросы.
Настроение было испорчено – не столько ощущением провала, сколько чувством стыда. Даже пить не захотелось, а до того была такая задумка – пропустить стаканчик хорошего виски.
Ночь кое-как с боку на бок перекантовался, а в 6 утра, даже не просмотрев утреннего выпуска новостей CNN, я двинулся в Питерсбург, к жене и дочери.
Лирическое отступление: дороги Южной Африки
Опять ЮАРовские дороги… Езда по ним доставляет мне огромное удовольствие, а потому и успокоение. Понять меня может только водитель из экс-СССР.
О техническом состоянии этих дорог я могу сказать следующее: в Москве мой «Жигуль 1600» к 100 000 км пробега практически закончил своё существование как надёжного автомобиля, а в Свазиленде-ЮАР мой Nissan 1400 и после 140 000 км бегал, как новенький – тьфу-тьфу-тьфу… через левое плечо.
Рекордное время, за которое я «пробегал» расстояние 200 км от моего дома на Юго-Зпадной в Москве до моей «фазенды» на берегу Оки под Калугой составляло 3 часа.
В ЮАР расстояние 268 км от моего госпиталя в Питерсбурге до указателя на трассе N-1 «ПРЕТОРИЯ» я покрываю за 2 часа – это с учётом осторожности, чтобы не попасть под радар транспортной полиции.
В первые месяцы пребывания в ЮАР мой Денис был поражён вежливостью водителей на дорогах:
– чуть поближе подобрался в правом ряду (движение-то левостороннее!) к впереди идущей машине, и тебе немедленно уступают дорогу;
– при движении по дороге с одной полосой в одну сторону даже тяжёлые грузовики-«дальнобойщики» съезжают влево за жёлтую полосу (предел проезжей части) – уступают дорогу;
– благодаришь за это миганием аварийных огней – «Thank you!», а тебе в спину стреляют всплеском фар дальнего света – «Pleasure»;
– когда вежливость проявляешь ты, то и тебе достаётся «Thank you!» от «мерседесов», «Бэ-эМ-Вэ» и других, у которых мотор помощнее.
Как мы вели себя на дорогах России? Как мы выражали своим чувства, сидя за рулём?… Денис и в Москве часто стыдил меня за «кучерскую» манеру поведения, и в ЮАР напоминал:
– Пап, просигналь «спасибо»: тебе дорогу уступили… Папа, он тебе «спасибо» говорит, мигни ему фарами «йебо!».
Очевидно, что не только я открыл Бога в Африке…
* * *
Дома я поплакался на груди у жены, у Маховских…
Душка Маховский уверяет:
– Слава, ты сдал.
Его бы устами… Да только мне-то виднее.
В понедельник я отправил факс профессору дю Тойту – поблагодарил его за гостеприимство, отметил теплоту и дружелюбность атмосферы, в которой проходили экзамены… Извинился за проявленную некомпетентность.
Это была и искренняя благодарность, и маленькая надежда – а вдруг пожалеют…
Результаты экзамена будут известны где-то через месяц.
Прошу простить меня за долгое и нудное повествование, но ведь это – последний экзамен в моей жизни. Ну и, вроде бы, хотелось как бы попрощаться со всем этим делом…
Теперь я буду писать письма, мемуары, статьи для публикации в журналах, словари, учебники и т. д.
А читать в ближайшие 1 месяцев буду только анестезиологию и начну учиться давать наркоз, ибо не исключено, что мне придётся ради увеличения зарплаты на 1000–2000 рандов перейти в какой-нибудь отдалённый госпиталь.
В первый же понедельник я встал в 5 утра и сел учить анестезиологию, чем снискал восхищение своей Татьяны. Ну, хоть жена оценит!
Денис провёл с нами свои трехмесячные каникулы. Он очень переживал, что, возможно, не сдал какой-то там страшно трудный и нудный предмет, преподаваемый совсем непростым американским профессором.
Наступил момент, когда можно было позвонить на кафедру и справиться о результате экзамена. Денис звонит – ему сообщают, что он сдал экзамен. Денис переспрашивает, потом на следующий день опять:
– Папа, у них бывают ошибки!
В конце-концов Денис заликовал:
– Ййй-е-есть! Он в состоянии сделать это – университет Кейптауна…
Можно понять чувства русского парня, закончившего советскую школу в самом разгаре горбачёвской перестройки с уровнем знаний, приближающимся к нулю, и владением английского в объёме «fuck you!».
…Ну вот, собственно, и всё, ребята…
Могу добавить, что наше желание привезти сюда на годик внучку, скорее всего, можно осуществить, так как экзамен-то я всё-таки сдал!!!
Это моя Татьяна не выдержала и позвонила в Медицинский Совет…
Я не поверил: ошибка!
Позвонил сам:
– Это не ошибка?
Потом Андрей Маховский звонит мне:
– Слава, поздравляю!
– А ты откуда знаешь?
– Секрет.
121. Хирурги и другие убийцы в белых халатах
Вызывают в приёмное отделение: сегодня моя бригада на «ин-тейке» – приёме всех больных с острой хирургической патологией… В реанимационной комнате над больным с политравмой уже колдует мой кубинский друг Игнат Монсон – он побывал на паре-тройке одно- и двухдневных рабочих совещаний по травме и поэтому считается у нас «специалистом-травматологом».
В целом Монсон – очень грамотный хирург и действительно, пожалуй, лучше всех нас подкован по травме, но быть «подкованным по травме» и быть специалистом-травматологом – две значительные разницы. Монсон это, похоже, не совсем понимает. Когда он делится с нами своими знаниями или умением повозюкать по телу больного прибором аппарата УЗИ – это очень хорошо выглядит, и помощь принимается с благодарностью. Но когда он начинает с безапелляционным видом что-то вещать – это раздражает. Сейчас он поводил прибором по животу больного с травмой черепа, множественными переломами рёбер, костей таза, всех костей обеих нижних конечностей и заключил:
– Слава, в животе ничего нет…
Это должно понимать как то, что Игнат Монсон не нашёл (!) признаков кровотечения в брюшную полость. Я откровенно сомневаюсь. Не потому, что я такой умный, просто при таком множественном поражении костей в животе всегда что-то есть. Прошу молодого доктора выписать направление на КТ головного мозга, а сам иду бить челом рентгенологу:
– Слушай, после КТ головы сделай ему КТ живота. Ведь если кровоизлияния в мозг нет, ты же и внутривенно контраст можешь ввести для лучшей информативности КТ внутрибрюшных органов, да?
У больного низкое давление – кровь течёт отовсюду… очень много её в околокостных тканях бёдер, таза… Монсон стягивает таз простынёй… Чёрные ортопеды смотрят на действие с сожалением – им просто не понять этой жалкой попытки остановить кровотечение из тазовых вен.
– У нас нет инструментов для наружного стягивания костей таза – надо отправлять больного в Преторию… – просвещают они меня.
– Ага… – радостно отмечаю своё понимание я и тут же задаю дебильный вопрос. – А чей этот больной-то сейчас?
– Общих хирургов, – охотно повторяют урок просвещения друзья-ортопеды.
– Ну, да… – заключаю с безнадёжным вздохом я.
…Через час реанимации больного иду смотреть снимки КТ его живота: в животе полно жидкости – крови, понятно…
– Ребята, попросите доктора Опарина прекратить операции: нам нужно этого больного срочно оперировать – он не доедет до Претории.
Через час получили операционную. Крови дали всего 4 пакета по 300 мл – этого мало.
Гемоглобин больного 1,2 – я видел такое только раз в жизни в Луанде у чёрной русскоговорящей медсестры (обескровливающее кровотечение было связано с внематочной беременностью). Я тогда спас эту женщину аутотрансфузией – переливанием ей её собственной крови.
Буравлю дырку в животе троакаром для надлобковой катетеризации мочевого пузыря… Сестра в панике:
– А вы не проткнёте кишку?
– Могу проткнуть… У вас есть какие-то мысли?
– Нет… Я просто боюсь…
– Если боишься и мыслей нет – иди домой…
Фокус с катетером не получился – его забивают кровяные тромбы (а, может, там, в животе, полно дерьма?).
Открываю живот и черпаю в таз кровь:
– Цедите и лейте в вену.
– А можно? – с недоверием спрашивает анестезиолог.
– У вас есть другое предложение??? Нет? Тогда молчите и лейте.
Более 3000 мл (3 литра!!!) крови в животе.
Повреждения кишки нет, печень и селезёнка не разбиты. Кровотечение из тазовых вен, к которым сейчас не добраться – больной помрёт много раньше. Тампонирую малый таз четырьмя огромными салфетками и туго зашиваю живот. Последние кожные скобки – на этом этапе больной умирает…
– Может сердце помассировать… – растерянно предлагает один из анестезиологов.
Реанимировать больного анестезиологи собрались интернациональной группой числом четыре – чёрный молодой парень Могашуа, набожный мусульманин пакистанец Шейх, плохо играющий в нарды любитель кофе с коньяком иранец Саид Резаи (иранская революция его миновала), поляк с русскими именем и фамилией Володя Жаров – донимающий меня стихами про «одинокий парус, белеющий в голубом тумане моря».
Такое содружество понятно, так как смерть больного на операционном столе считается здесь анестезиологической смертью.
– Коллеги, эта смерть не ваша – у парня кровяное русло пустое, там нет субстрата для работы сердца.
Поляк Жаров разводит руками и заключает по-русски:
– «Кто виноват?» и «Что делать?» – жиды и поляки угробили больного…
Следующим утром докладываю на утренней конференции:
– Больной поступил с большой кровопотерей… мы проволынились с обследованием почти 3 часа. Остановить кровотечение традиционным тугим простынным стягиванием раскрытого книгой переломанного таза не удалось. Крови было всего 4 пакета – 1200 мл. Парень весь «вытек».
– Его не надо было оперировать… – замечает Монсон.
Засылаю случай в Russian Surginet для обсуждения. Александр Челноков, очень опытный травматолог из России, пишет:
– Остановить кровотечение могло только наложение специальных клипс для стягивания таза и переливание крови – у вас этих клипс не было, а крови было мало. Эти больные умирают и в специализированных центрах.
Потом добавляет монсоновское:
– Не надо было оперировать…
Спрашиваю его:
– А как знать, что в животе при 3 литрах крови нет разрыва печени, селезёнки, кишки?
– Это уже забота абдоминального хирурга, – ехидно со знаком смайлика отвечает Александр.
– Ты прав, Саша… Но теперь я могу спокойно спать, зная, что больной умер не от пропущенного мной разрыва органа в животе.
На что Александр мне тут же вставляет анекдот:
– Отчего умер ваш приятель?
– От гриппа.
– Ну, это не страшно…
– Да, Саша, в этом цинизм нашей каждодневной жизни, а реальный образ российского доктора отличен от сладенького пуританского лика русского врача в произведениях русских классиков.
Из приведённого захватывающего сюжета очевидно, что рассказать о жизни хирурга вне контекста его ежеминутных проблем, профессиональных и других контактов просто невозможно. Тем более невозможно правильно понять и судить его поступки, результаты его работы.
Представители самой древней профессии любят словесной хлесткости ради в чём-то оплошавших хирургов окрестить (ещё до суда!!!) не иначе как «УБИЙЦЫ В БЕЛЫХ ХАЛАТАХ».
Разбиванием морд или простыми объяснениями тут дела не решишь: на своей расквашенной физиономии иной писака такие себе бабки заработает – диву даёшься! – а по части словоблудия нам просто с ними никогда не сравниться… Мне представляется, что решение проблемы – только в просвещении тёмного российского народа и журналистов – не все же они негодяи при ближайшем рассмотрении, кто-то, возможно, и совесть имеет…
О чём просвещать-то? Ну, вот, например, нужно рассказать почтеннейшей российской публике про хирургию (современную и российскую), про цены на здоровье (реальные и на российском рынке), про мерки и меры, которыми великий российский народ оценивает труд и «преступления» своих врачей и отвешивает наказания проштрафимся докторам, судорожно пытающимся спасти сограждан – закурившихся-спившихся-занюхавшихся-«заторчавшихся» (что они там ещё над собой делают?), засравших донельзя земли, леса и воды своей прекрасной страны, разворовавших её достояние и прошляпивших щедро отпущенные им Богом природные ресурсы…
Нужно рассказать этой публике, что слова «здоровья не купишь» – истинная правда, что россияне могут поправить своё самоуничтожаемое здоровье только на ту сумму, которую они для этого выделяют. Заниматься расчётами этой суммы будет неэффективно – боюсь, что стоимость одного часа, потраченного мной на расчёты, превысит сумму средств, отпускаемых сегодня в России на лечение одного россиянина в месяц.
Интересно, что российские люди не только вполне толерантны к авторским рассказам врачей, где российские хирурги засасывают стаканами водку, блюют в унитазы, мучаются пьяными панкреатитами, а потом совершают какие-то мифические спасительные операции. Более того, россияне даже с какой-то патологической любовью относятся к таким хирургам – будто несчастные родители к своему неполноценному от рождения ребёнку.
И в тоже время россияне не могут перенести описание здорового сестринско-хирургического минета. А ведь ёжику должно быть понятно, что позеленевший от вчерашней пьянки хирург, страдающий «головной болью и мучительными подкатываниями двенадцатитиперстной кишки к глотке», просто опасен для больного, имевшего несчастье попасть в этот день на операционный стол. Никому не приходит в голову подумать, что хирург и операционная сестричка, успевшие тем или иным способом осчастливить друг друга перед операцией в каком-нибудь больничном закутке, вступают в высшую степень взаимопонимания, столь необходимую при хирургическом кудесничестве: хирург, всё внимание которого сосредоточено на прыгающем в его левой руке органе, просто молча протягивает сестре правую руку за… вы скажете – «инструментом», нет – «за помощью!» и сестра также молча – не «подаёт», а «вкладывает в руку» нужный хирургу в данный момент инструмент…
Ханжество публики? Несомненное… И более того – одна из порнографических сторон нашей жизни.
Где-то я слыхал, что певцов с голосами чистыми (для целей настоящего медицинского текста назову их «рафинированными») высоко ценят театральные профессионалы, но публика отдаёт предпочтением голосам с хорошей окраской обертонами… Возможно, что высказанная фраза – чистая неграмотная ересь, но мне сама идея такого подхода к оценке певцов понравилась. И не только певцов… Описание рафинированных событий из жизни любой профессии – хирургии, скажем – никогда не будет интересным даже для коллеги.
Рафинирование хорошо для поэтапного введения профессионала в его дисциплину. Так в медицинских институтах СССР в былые времена студентов вводили в хирургию: сначала две рафинированные кафедры – «Кафедра общей хирургии» и «Кафедра факультетской хирургии», а на заключительном этапе на «Кафедре госпитальной хирургии» студентам старались продемонстрировать сложности хирургии каждого дня и подавали на лекциях и занятиях у постели больного клинические случаи во всём их жизненном разнообразии-запутанности-проблематике-противоречивости. Почувствовав действительный вкус хирургии в первые же месяцы самостоятельной работы, я с признательностью вспоминал «госпитальную хирургию».
Рафинированность, т. е. вырванность из жизни – основной недостаток всех учебников по хирургии, их трудно долго читать. Но это понятно – учебник следует писать формализованным языком, а не стихами.
Формализация изложения позволяет поместить на страницу учебника максимум полезной информации – наивысшего мастерства в этом направлении достигли англоязычные учебники.
А вот даже лучшие российские учебники страдают существенным недостатком – византийской витиеватостью. Порой видишь, что написано в книге много, а нужную информацию в ней не скоро сыщешь…
В то же время византийская витиеватость – вовсе не ругательное определение, она служит корнем всяческих «этюдов» и «очерков» отечественных мастеров хирургии, которые читаются взахлёб.
Печально, что абсолютное большинство так называемых «монографий» по различным разделам хирургии, изданных ранее в СССР, являли собой самое ленивое переложение кандидатских или докторских диссертаций, возможно, даже очень хороших диссертаций.
Вот после долгого пережёвывания я пришёл к выводу о необходимости попытки сотворить главу «ХИРУРГИ И ДРУГИЕ ЛИЦА В НАШЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»… В ней можно разместить все «обертоны» нашей ежедневной хирургической жизни, что должно облегчить чтение моих «писем».
Мне кажется, что прилагаемая ниже публикация американского хирурга, который, несмотря на своё имя (Паша Заверуха), ни черта не знает по-русски, подтверждает высказанную мной точку зрения.
Мои «рафинированные» русские друзья, не серчайте на английский текст – я не работаю под Льва Николаевича, просто дел много сейчас много.
World Journal of Surgery Official Journal of the International Society of Surgery © Société Internationale de Chirurgie 2005 – 10.1007/s00268-005-1116-4
Twenty-one Commandments for the New Surgeon in Little Town Surgical Center
I have been a rural surgeon for nearly 27 years and have made a few observations watching about two dozen docs come and go in various specialties. Here are some things to consider:
1). You need to get accepted in the community—both by the patients and the docs. Take the referring docs out for lunch or bring a deli lunch to their office, a gift at Christmas, and talk to them socially and professionally; let them know what your special interests in surgery are or what you can do to help them with problem patients; ask their advice and input on patients and get medical consults on unassigned surgical patients, even if you know how to take care of the problem of fluid overload or hypertension etc., always keep them in the loop on their patients with follow-up letters, op notes, and thank you notes; and NEVER disparage their care even when it is off the mark by your standards.
2). Always talk up their great care to the patients they send you and send them back for follow-up when the surgery problems are resolved.
3). Attend the non-surgical CME and meetings in the local hospital and participate.
4). Present some CME for them. Be nice to all the hospital personnel also. They can be your best advertisements if they like what they see of you at the hospital.
5). Be soft and friendly and not biting or sarcastic.
6). Keep your office staff happy with birthday presents, and flowers on secretaries’ day.
7). Give your patients all the time they need to talk to you and listen to what they say. If they don’t need surgery just yet, tell them so, even when your schedule is empty. The word in the community will be that you don’t operate when unnecessary and they will come back to you for everything in the future.
8). Be very supportive with the families when their loved ones are in great need.
9). Write some key word notes in your office chart to remind you to ask about their trip to Hawaii or their kid in college, or whatever they mention to you at your last visit.
10). Don’t get into controversy or in-house battles for the first 10 years in a new place.
11). Don’t do Whipple’s in a little hospital. You can’t afford the fallout of high-risk surgery in rural hospitals.
12). Hold hands and touch your patients. Stand by their side, hold their hand, and talk to them as they go under anesthesia. Be there when they wake up.
13). Communicate to inform and allay their fears.
14). See them back in the post-op period sooner and more often than you think they need.
15). Give them a very detailed talk as they leave the hospital about everything to expect at home post-op for instance, pain control, GI function, fatigue, bad dreams, loss of appetite, depression, 6 weeks of not being back to normal, when to shower, when to drive, when to have gentle sex, etc.. They will love you for knowing all this and warning them and reassuring them its OK.
16). Do some volunteer work. Join the fish and game club. Get your wife involved.
17). Don’t drink in public beyond a glass of wine at dinner and never on call.
18). Join the EMS director in giving some talks to the medics and volunteer EMTs on prehospital trauma. They have a vast network in the community.
19). Talk to the Rotary, Kiwanis, Elks, and Soroptomists about the latest and greatest surgery, such as like a laparoscopic gallbaldder surgery. Use slideshows and bring instruments for them to see.
20). Any new surgical partnership is potentially problematic as it necessitates an adjustment of two super-surgical egos. Don’t let this become a competitive fight between you and your partner. Talk to him. Let him know your feelings and needs and don’t let it get hostile. You both need a partner that is a “brother”. You can be each other’s best supporter. Assist each other in cases that don’t even need assisting or even give you payment for an assist. The OR table is a great place to bond your brotherhood. Do favors. Tell him you will take the crummy cases or the Medicaid cases off his hands. Take his call when he’s had a rough night or on his anniversary or Christmas or when he has a cold, and don’t look for any payback. It will come in due time.
21). Everything you do or say in a small town will be known by everyone very quickly. You need to be above reproach in the community—a saint. And if you really do all this it will become a comfortable way of life. Enjoy it and success will find you