Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst115. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: среда
Опять утром я заскакиваю за кубинцем Роберто Алваресом. Сегодня в машину залезает и его сын – Роберто Алварес-младший. Алваресы продали машину – нужно забросить сына в школу.
У Роберто в октябре заканчивается шестилетний срок его пребывания в ЮАР, коммунистические власти дали ему приказ готовится к возвращению на Кубу. Роберто хотел бы остаться в ЮАР, по законам которой любой иностранец после пяти лет законной работы в стране имеет право на получения разрешения на постоянное проживание. Однако коммунисты Фиделя Кастро требуют от правящей партии АНК Нельсона Манделы возвращения всех кубинцев на Кубу.
Можно подать в суд, что некоторые кубинцы не без успеха и делают. Но судебная тяжба – это время и деньги, чего у Роберто нет. Роберто решил бежать в Испанию, закон которой предоставляет политическое убежище любому кубинцу, вступившему на землю Испании.
В Испании кубинские врачи получают полную регистрацию Медицинским Советом страны с правом работы в государственных учреждениях врачом-неспециалистом, на регистрацию специалистом кубинцы должны сдавать экзамены. Однако право-то на трудоустройство есть, но саму работу найти очень и очень нелегко.
– Слава, я не буду врать – мне нравится ЮАР. У меня здесь любимая работа, отличный госпиталь, хороший заработок. Но, во-первых, моя жена не смогла вписаться сюда – она ненавидит эту страну и людей, хотя готова пожертвовать собой для семьи. Мне трудно это принять. Второе – я не готов к длительной борьбе с двумя правительствами, Кубы и ЮАР, за право работать здесь. Я поеду в Испанию.
Сегодня у нас опять операционный день. Игнасио оперирует лёгкое, а меня Роберто попросил помочь ему прооперировать больную раком нижней трети пищевода.
Я помылся и вошёл в операционную, когда Роберто единым абдоминоторакальным доступом слева обнажил нижнюю часть пищевода и желудок.
На ощупь пытаюсь определить границы опухоли и… не нахожу опухоли!
– Роберто, ты уверен, что мы оперируем именно ту больную? Я не нахожу опухоли…
– Слава, вот снимки – небольшая опухоль пищеводно-желудочного перехода. Вот протокол эзофагоскопии – плоская язва. Вот результат биопсии – эпидермоидный рак.
– Ты уверен?
– Уверен!
– Ну, хорошо – режем!
Я ставлю руки Роберто в положение, необходимое для резекции пищевода и наложения пищеводно-желудочного соустья с помощью сшивающих аппаратов.
(Забегая вперёд, скажу, что пришедший через две недели из лаборатории в Йоханнесбурге результат гистологического исследования удаленного пищеводно-желудочного комплекса показал – хроническая язва. Мы были в шоке. По моему настоянию Роберто звонил заведующему лабораторией, требовал консультации препарата старшим морфологом. После пересмотра рак они в препарате всё-таки подтвердили… А, может, просто «ради спасения чести мундира» подтвердили первое собственное заключение.)
116. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: четверг
Сегодня у нас просто поликлинический приём. До приёма захожу в отделение интенсивной терапии посмотреть вчера оперированных торакальных больных. Это отделение у нас оснащено так, что большинство больниц Москвы может рыдать от зависти. Однако у нас там нет врачей – эти отделения находятся в руках медсестёр. Конечно, в чём-то они очень хорошо тренированы, но именно это «тренированы» отличает их от наших «обученных» сестёр. Тренировать можно собаку – действовать так-и-так в определённой обстановке, а вот обучить анализировать ситуацию можно только человека.
Двум накануне оперированным больным анестезиолог поставил для хорошего послеоперационного обезболивания перидуральный катетер. Смотрю – у обоих больных катетеры отсоединены.
– В чём дело, сестра? – спрашиваю «с заводом».
– Ночная сестра отрапортовала и запись сделала, что катетеры отсоединились.
– Господи! Так этого мало – «отрапортовали». Мне и больным нужно, чтобы катетеры выполняли свои функции. Ведь вы же работаете в отделении ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ!!! Для вас обезболивание больного так же важно, как обеспечение его дыхания и нормальной работы сердца. Сестра должна была вызвать дежурного врача, дежурного консультанта…, мне позвонить, в крайнем случае!
Сестра смотрит на меня, как на идиота:
– Что вы кричите?
И такое наблюдается не только в Африке. Тут вот (весьма кстати!) получил сообщение с виртуальной конференции хирургов на английском языке о том, что и в США хирурги не очень довольны качеством ухода за больными в отделении интенсивной терапии.
Один американец пишет:
– Сегодня мы уход за больными в этих отделениях называем «Нормальный уход», а уход в обычных палатах – «Никакого ухода».
Другой хирург с арабского Востока:
– Я называю уход в обычной палате «Божественный уход».
Всё это очень сродни духу давнишнего выражения Михаила Давыдова (ныне он уже академик): «Больной умер от одиночества».
У нас наступила весна. В России по весне цветут луга, а тут по городу цветут огромные деревья. Как-то вдруг распустились в моём небольшом саду два завезённых из Европы дуба. Ну, и сразу похолодало: дуб – он и в Африке дуб, и когда он по весне цветёт – быть холодам.
117. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: пятница
Уик-энд буш-хирурга
До слёз больно смотреть на мой газон вокруг забора. Мало того, что пешеходы – что чёрные, что белые – отаптывают его края (не умещаются своими толстыми задницами на выложенном по моему заказу тротуаре) и протоптали тропинку для срезания угла (экономия в пять метров), мало того, что приезжающие ко мне или к моим постояльцам гости ставят свои «4×4» обязательно на траву, так теперь мы получили уведомление о лимите на употребление воды (по нормальным ценам отпускают только 15 килолитров в месяц на дом, за каждые следующие 15 килолитров цены удваиваются) и о запрете на использование воды для полива садов и газонов (за нарушение постановления – штраф в 125 долларов). Драконовские меры связаны с тем, что в прошлом году было мало дождей – значительно понизился уровень в водохранилище, из которого снабжается водой город. Вчера я закупил восемь мешков компоста и мешок суперфосфата и разбросал всё это по облысевшим участкам газона в надежде на то, что люди будут видеть чёрную землю и, возможно, пойдут по тротуару. А поздно вечером я нарушил запрет муниципалитета и на целый час поставил на газон свою поливалку.
Местный «уик-энд», брат, включает в себя три дня – пятница-суббота-воскресенье. Для всех нормальных людей уик-энд – это отдых. Государственные служащие начинают отдыхать уже с середины рабочего дня в пятницу, поэтому глупо в это время добиваться от них решения твоих серьёзных дел.
У меня же в пятницу – операционный день в частном госпитале. Буду честнее – не у меня, а у доктора Тхлелане Лоуэна, который вот уже два года приглашает меня помогать ему во время операций. Если в операции нуждается какой-либо мой больной, я прошу доктора Лоуэна дать возможность прооперировать моего пациента в его операционные часы.
Поначалу, с подачи доктора Маховского, мне казалось, что от нашего сотрудничества большую выгоду получит Тхлелане Лоуэн.
Тхлелане – первый и единственный чёрный хирург в провинции, поэтому появление у него белого пожилого хирурга в ассистентах должно, по нашему восточно-европейскому мнению, поднять его престиж в глазах жителей страны недавно отменённого апартеида.
Не знаю, как там стало с престижем Тхлелане, но для меня польза работы с ним несомненна. Помимо того, что за полтора года мы с ним вместе сделали 270 операций (оплата труда ассистента составляет 33,33 % оплаты труда хирурга, операционные тарифы в ЮАР довольно низкие – в среднем мой доход от участия в каждой операции составляет 60 долларов… тут ещё нужно учесть, что около 20 % моих счетов за работу ассистентом так и остаются неоплаченными, а из полученных денег треть уходит на налоги), я открыл, что психология частной хирургии резко отличается от психологии хирургии в государственном госпитале.
Речь идёт, прежде всего, о различии в ответственности за исход операции – малейшее осложнение или просто неудовлетворённость результатами хирургического лечения даёт возможность пациенту-клиенту подать на хирурга в суд.
Больше всего в этом деле преуспели американцы, сейчас к ним приближаются австралийцы – в этих странах в трети случаев судебные иски против докторов удовлетворяются. А поскольку иски больных представлены цифрами с пятью, а то и с шестью нулями, становится понятна необходимость профессиональной страховки, которая уплатит за врача проигранный иск.
В США годовая профессиональная страховка хирурга, не поручусь за точность информации, составляет 60 000 долларов в год и больше. Но в США и тарифы за операции в 10 раз выше, поэтому в ЮАР хирург за свое профессиональное страхование платит 200 долларов в месяц – 2400 долларов в год.
В пятницу отработал с 10 утра до 7 вечера в роли ассистента в частном госпитале. За девять часов мой Тхлелане сделал всего пять операций. Помимо скромного приработка (что-то под 200 долларов), замороженной спины и онемевшей ноги, я получил ещё один урок принципов частной хирургии. Тхлелане оперирует сверхосторожно-сверхмедленно.
Я стараюсь направить комментарии сестёр по этому поводу в конструктивное русло:
– Тхлелане, я теперь понимаю и принимаю твою сверхосторожность. Честно говоря, я предпочитаю при необходимости быть оперированным тобою – уверен, что зря ничего не оттяпаешь!
Мои слова будут с удовольствием восприняты обывателями – никого из них не колышет рекламы ради блестящая скорость оперирования, все хотят надёжности операций.
Однако любой хирург оценит работу Тхлелане очень низко.
Тхлелане при операциях на шее никогда не идёт на визуализацию возвратных нервов – «Я не хочу проблем с сосудами».
Может, он и прав – есть публикации, сообщающие, что именно попытка увидеть нерв и приводит к его травме и осиплости больного, а потому лучше держаться от него подальше. Даже на операцию по поводу доброкачественного кистозного узлового зоба (увеличенной щитовидной железы) у Тхлелане уходит час-полтора – он его медленно выколупывает внутрикапсулярно.
Удаление молочной железы при раке (мастэктомия) с очисткой аксиллярной (подмышечной) ямки – два часа. Сначала мой коллега боится случайно создать пневмоторакс (???). Потом он начинается бояться контакта с нервом, повреждение которого приведёт к провисанию лопатки. Потом наступает страх войти в коллизию с аксиллярными сосудами – чуть-чуть подерёт лимфатические узлы, а обнажить полностью сосуды никогда не решается.
Он первый и единственный чёрный хирург в провинции – ему не нужны никакие осложнения!
Это только во Всесоюзном Онкологическом Центре АМН СССР можно позволить смерть больной после мастэктомии от кровотечения… Для доктора Лоуэна такой вариант – конец его хирургической карьеры. А теперь кто ж это бросит в Лоуэна камень: «Плохой хирург!»? Тхлелане нужно жить, кормить семью, платить банку долги. Он никогда и ни под какими научными «эвиденсами» не пойдет на риск «классической лимфодиссекции». Вот она – сермяжная правда жизни!
Последний случай девятичасового дня – опухоль брыжейки тонкой кишки. На опухолевой массе размерами примерно 25×30 см распластана вовлечённая в опухолевую инфильтрацию извитая петля кишки. Тхлелане сначала пересекает кишку выше и ниже опухоли, а потом долго «мацает» руками нижний полюс опухоли… с полчаса.
– Тхлелане, ты уже пересёк кишку – у тебя путей к отступлению не очень много… вскрой брыжейку и обрабатывай сосуды раздельно.
– Нет, они очень хрупкие – я хочу наложить зажим на всю эту часть брыжейки.
– Тхлелане, ты натягиваешь брыжейку – пересечённые сосуды при прошивании-перевязке обязательно сократятся. Кровить будет больше.
Собственно, так оно и произошло – я зажал брыжейку пальцами, и после осушения брюшной полости удалось увидеть кровоточащий сосуд и обработать его нормальным путём.
У африканцев негативное отношение к советам белых – неотъемлемая часть их самоопределения/самоутверждения.
Когда-то очень давно преподаватель португальского Ксения Фоковна порекомендовала мне в таких ситуациях пользоваться выражением типа: «Проф, я помню, вы как-то говорили, что в подобной ситуации очень хорошо действовать…» ну, и далее излагайте свою точку зрения. И это работает!!!
* * *
Тут выяснилось, что с пятницы на субботу я дежурю. Мне звонит в 19:30 молодой доктор Шуленберг:
– Доктор Рындин, Джеймс Томсон оставил нам кишечную непроходимость – больной не очень хороший.
– Питер, я чертовски устал – и хочу часок соснуть. Покажи больного анестезиологу, «наводни»[38] его и назначь на операцию в 21 час.
У парня 22 лет на операции – узлообразование тонкой кишки с некрозом в несколько дней (стенка кишки уже перфорирована). Отсекаю кишку выше и ниже узлообразования, кладу зажим на перекрученную часть брыжейки – раскручивать брыжейку нельзя из-за риска поступления большого количества токсинов в кровяное русло. Удалено около метра кишки. Проблем с проксимальной кишкой нет.
Проблема с дистальной – режу и режу, и режу её до появления кровотечения из стенки кишки. Так дорезался аж до уровня баугиниевой заслонки… Спрашиваю Питера:
– Что делать?
Доктор Шуленберг советует накладывать илеотрансверзоанастомоз…
– Но ведь это резекция правой половины толстой кишки – дополнительная травма тяжёлому больному. Или вы предлагаете оставить её в виде полуметрового слепого мешка??? Да и кишок у него не так много осталось…
– Тогда илеостому.
– Из больного через эту стому вся жизнь вытечет.
И хотя из-за перитонита петли кишки отёчны, я иду на одно нарушение за другим. Во-первых, восстанавливаю целостность кишки – более того, вшиваю подвздошную кишку на месте, которое называется баугиниевой заслонкой. И делаю ещё более крамольную вещь – отсекаю аппендикс, через его культю ввожу самый толстый катетер Фолея, который провожу через баугиниеву заслонку за линию моего анастомоза. Мне нужно исключить какое-либо давление терминального отдела подвздошной кишки в области моего однорядного анастомоза (вайкрил 2–0, непрерывный шов).
(Спустя неделю я посетил больного – он готовится к выписке.)
118. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: суббота
В половине девятого мне, что называется «кровь из носа», нужно быть за 60 км от Полокване – в Ханнесберге в доме польского врача Ричарда Горбашевича.
Ричард отправляется отдохнуть на неделю в Буэнос-Айрес (Как он обьяснил: «Из-за финансового краха в Аргентине туда и билеты на самолёте, и проживание в гостинце очень дёшевы».), и он попросил меня поработать пять дней за него в его частной практике. Деньги за эту работу он предлагает смехотворно малые (даже неприличные для моего здесь положения) – где-то рандов 500 (около 65 долларов) в день.
Однако, во-первых, я уже научился нагибаться за каждой копейкой, во-вторых, мне до крайности нужно знать во всех нюансах здешнее ведение дел частными врачами. Пенсии у меня нет, мне придется зарабатывать на хлеб до последнего издыхания.
Ричард – польский хирург. Он прибыл в эту страну во времена наибольшего благоприятствования – без всяких экзаменов получил регистрацию с правом работы только в государственных госпиталях, вскорости – разрешение на постоянное проживание, а ещё через пять лет – гражданство ЮАР.
Длительное время он тщетно пытался, в группе с другими гражданами ЮАР, получившими медицинские дипломы в странах Восточной Европы, добиться полной регистрации с правом частной практики.
После того, как я, сдав экзамены, получил полную регистрацию, я посоветовал ему:
– Ричард, такие вещи скопом не делают. Глупо судиться с законами страны. Садись сдавать экзамены. Ты – молодой, умный и образованный человек, прекрасный хирург с большим опытом – сдашь после 3–5 месяцев занятий. Выясни, кто принимает экзамены, попроси у этих профессоров разрешения поработать в их отделениях по три-четыре недели – освежить в памяти терапевтические знания. Сам себя там покажешь за это время. Ты мужик интеллигентного вида, компанейский, обходительный – ты им понравишься, а это уже половина успеха. Подействовали на Ричарда мои слова или что другое, но только он поступил по предложенному мною плану – с одного захода сдал экзамены за весь университетский курс и получил полную регистрацию с правом частной практики в роли General practitioner'a.
Уже через месяц после получения полной регистрации в Медицинском Совете ЮАР Ричард покинул наш госпиталь и стал работать «партнёром» с группой частных врачей, имеющих несколько кабинетов для приёма больных в различных местах в окрестностях Полокване. Но эти частные врачи платили Ричарду за довольно напряжённую работу столько же, сколько он имел в государственном госпитале. На его попытки возразить ему предлагали «либо заткнуться, либо уходить». Ричард был несколько разочарован таким началом желанной «частной практики».
Совершенно случайно ему подвергнулся GP, собирающийся покинуть ЮАР и переехать в Австралию. Этот GP продавал свою практику с двумя офисами – один в посёлке Ханнесберге с белым населением, среди которого много преподавателей местного университета, другой – в чёрном тауншипе в 40 км от Ханнесберга. Помимо упомянутых двух офисов, у GP в 5 км от Ханнесберга был великолепный трёхэтажный дом в сосновом лесу на склоне горы, а чуть ниже дома – дамба, перекрывающая горную речушку с образованием небольшого водохранилища. За всё про всё – 1 200 000 рандов.
Не без затаённого страха в душе Ричард отважился на приобретение всего перечисленного. Прошло без малого два года – новый доктор, поляк Ричард, прекрасно прижился в общине. К концу года он уже догнал своего предшественника по посещаемости офисов больными, а в этом году – превзошёл его.
Безусловно, тут сказалось и обаяние Ричарда, и его чувство бизнеса, и, несомненно, его квалификация хирурга.
Неделю назад Ричард показал мне оба своих офиса в воскресный день.
Я выразил желание посмотреть, как он работает с больными, поскольку в роли терапевта я последний раз выступал 35 лет назад. Ну, ещё приходилось мне заменять пару раз на один день местных бурских врачей года три назад – это нельзя считать опытом.
В 8:25 я подкатил к дому-дворцу Ричарда Горбашевича. Потрепав по ушам огромных зверей – родезийских ричбеков, я постучал в огромную дверь, собранную из палёных железнодорожных шпал.
Ещё через полчаса мы выехали на шикарном 4×4 «Мерседесе» Ричарда в чёрный таун-шип Давосклуф. Сорок километров по горной дороге заняли всего 20 минут.
Офис располагается в очень оживленном и удобном для медицинского бизнеса месте – напротив автобусной станции и широкой площади со стоянками микроавтобусов, прозванных здесь «чёрными такси». Честно говоря, я побаиваюсь таких мест – в Претории и Йоханнесбурге о них идёт плохая слава. Но местные соту – народ миролюбивый, хотя ограблений с поножовщиной и стрельбой здесь тоже хватает.
Принимает и сортирует людей, переводит доктору при необходимости женщина, мужа которой (ВИЧ-позитивный, кстати) я успешно дважды оперировал в частном госпитале Полокване.
Ричард показывает мне два кабинета:
– Этот – для осмотра, тот – для перевязок. Здесь – аптека. Я ежемесячно на 4,5 тысячи долларов закупаю лекарств, которые раздаю больным. Это составляет весьма значительную часть моего дохода.
Здесь лекарства дешёвые – для выдачи больным, которые платят наличными («кэш-пациенты»). Они не имеют медицинской страховки. У меня с ними договорённость: при первом посещении они платят за обследование (осмотр, измерение давления, анализ мочи, определения гемоглобина и сахара крови, при необходимости – исследования крови на малярию и СПИД, ультразвуковое обследование) и лекарства 110 рандов (примерно 14 долларов); при повторном посещении – 100–90 рандов.
В среднем на человека я отпускаю на 50 рандов лекарств, мой доход всего 60 рандов с пациента. Но с этих денег я не плачу правительству налогов, то есть это утаённый доход.
(Поясняю: у Ричарда специальные «портативные» аппараты для определения гемоглобина и сахара крови, для тестирования мочи, наборы для определения малярии и СПИДа, аппарат ультразвуковой томографии за 4500 долларов.)
– …Здесь лекарства дорогие – для пациентов с медицинской страховкой. Первичный визит каждого нового больного со страховкой приносит мне около 300 рандов чистого дохода. Для них УЗИ стоит 150 рандов, анализ крови – 150 рандов.
– …В следующем месяце в Тцанине (это в 20 км от любого из его офисов) открывается частный госпиталь. Я купил на 12,5 тысяч долларов акций этого госпиталя. Буду там оперировать своих больных.
Начинаем приём…
Под руки вводят больного с явной СПИД-обусловленной пневмонией. Выкладывают 110 рандов прямо на стол. Ричард начинает творить магию: он шустро осматривает больного от волос-ушей-носа-рта через грудь-живот-мошонку до кончика пальцев ног…, выслушивает, делает ему УЗИ живота – показывает изумлённым родственникам:
– Вот его печень, вот почки…, селезенка…
Потом он начинает им (едва-едва общающимся на английском) рассказывать про иммунную систему, про бронхопневмонию, про антибиотики, антиоксиданты и антиаллергические препараты, витамины… Родственники важно кивают головами и степенно говорят:
– Yes…yes… yes…
И, по-моему, весьма довольные, уносят своего тяжелейшего больного прочь…
…Молодая пара – жена беременна. Пришли провериться. Опять – «деньги-на-бочку».
Ричард делает жене УЗИ матки, и всё показывает-рассказывает мужу:
– Так… вот сердце бьется в хорошем ритме – ребёночек здоров… Вот ноги и между ног… между ног вроде бы ничего нет – похоже, что это девочка. Меряем размеры головы, ног и определяем срок родов – где-то в январе 2004 года. Но вы ещё раз прийдёте, и мы перепроверим.
Ричард делает анализ крови, после чего начинает объяснять супругам:
– Смотрите: этот цвет про сахар – сахара в моче у неё нет, нет диабета…, этот цвет про белок – белка нет, значит, почки работают хорошо…
Назначает витамины. Супруги уходят очень довольные Ричардом!
…Полицейский – у него страховка. Диабет, гонорея, желание получить ещё чуть-чуть виагры. Ричард – мне:
– Виагру страховая компания не оплачивает. Я им отпускаю за наличные – 100 рандов штука. Есть ещё препарат (он называет, а я успеваю забыть) продлённого действия – принимай в пятницу и веселись весь уик-энд! Определяет сахар крови. Даёт полицейскому кучу таблеток. Я смущаюсь: «А запомнит ли больной всё это»? Но молчу – я просто смотрю во все глаза, очарованный шаманством Ричарда.
– Я сам не заполняю счета для страховых компаний. У меня секретарь Таня – она всё делает… Всего у меня семь рабочих, включая двух работниц дома и садовника (я знаю, что их зарплата вычитается из налогов).
…Приходит целая семья с гриппом (со страховкой) – после быстрого осмотра и некоторых анализов всем назначаются антибиотики, витамины, пилюли от кашля, от головы, от чего-то ещё… На троих больных, осмотренных за полчаса, Ричард выпишет счёт примерно в 1000 рандов (около 120 долларов).
Я начинаю понимать стиль работы Ричарда. Полагаю, что я справлюсь положенные мне 5 дней. А на будущее: буду приглядываться к УЗИ и чаще делать его сам.
После обдумывания, прихожу к выводу, что Ричарда нельзя осуждать – нужно понять условия страны. Вне всякого сомнения, что в государственном госпитале больные ждут приёма врача гораздо больше времени – многие часы, и всё равно и там они вынуждены платить какие-то деньги. Я уверен, что нет никакой гарантии, что кто-то посмотрит больных более внимательно. Ясно, что ни один GP в госпитале не владеет УЗИ. Никто из них не знает так хирургическую патологию, как Ричард. Ну, и прочее… Шаманит ли Ричард? Конечно! Так же шаманят по всей ЮАРии, по всей Африке. И не только по Африке – по всему миру. А сколько мы шаманим во всяких НИИ России??? Сколько шаманят в своих первоклассных офисах с увешенными всяческими дипломами холёные доктора во всяких там Европах и США???
* * *
Домой я прибыл в 13:00 – умудрился проспать до следующего утра с небольшим перерывом на перекусить. Мне завтра опять дежурить – так глупо составлен график нашим австралийцем.