Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst104. Ангола: мой друг профессор Октавио-2
У меня заклинило в голове тему ятрогенных осложнений на венах пациентов, за одно из которых осудили на заключение наших коллег…
Мне опять вспоминается мой друг профессор Октавио…
Профессор Фернандо Октавио умер около двух лет назад.
Я просматриваю мои старые фильмы с его участием, и вспоминается мне только хорошее и интересное из нашей совместной работы. После возвращения из Луанды в Москву в 1984 году я опубликовал серию статей по своему практическому опыту в Анголе. Во многие статьи я поставил профессора Октавио в число моих соавторов, а в одной статье – Case of the migration of an injection needle from the ulnar vein to the pulmonary artery – Oktavio F, Ryndin VD. – Grudn Khir. 1985 Nov-Dec;(6):84. – его имя первым.
В этой необычной истории с инъекционной иглой, «убежавшей» из пластиковой канюли в локтевой вене и достигшей артериальной ветви нижней доли левого лёгкого, был и смешной момент. Мальчишку лет пяти-шести привезли из провинции уже с рентгенограммой, на которой чётко определялась игла в левом лёгочной поле. Я радостный помчался к Октавио:
– Во, проф! Интересный эпизод.
Октавио возбудился:
– Давайте его завтра и прооперируем.
… Открываем грудную клетку. Выделяем сосуд, в котором прощупываем иглу.
Я предлагаю:
– Проф, нужно захватить зажимом иглу вместе с сосудистой стенкой и подать её острым концом вперёд: игла сама выйдет…
Но профа заклинило: он решает вскрыть стенку сосуда. Вскрываем сосуд: струя крови, зажимы…
Где игла?? Начинаем искать – безуспешно… Конфуз полнейший.
Вдруг доносится заикание анестезиолога югослава:
– Вввво-воннннна-на она – на диафрагме!
105. Качество жизни оперированных нами больных-1
В декабре 2004 года в виртуальной конференции русскоговорящих хирургов обсуждалась тема «Онкологический больной в семье врача».
Врачи высказывались больше профессионально, нежели по-людски.
За день до того эта Тема опять пришла в мою семью. Она, эта Тема, всегда приходит в наши семьи, рано или поздно. И различные аспекты Её всем нам, хирургам, приходится решать.
Мне писала племянница: «… Папа обследовался в стационаре, сегодня выписали. Клинический диагноз: рак лёгкого… Врач рекомендует операцию и просит, чтобы мы помогли уговорить отца. Папа не хочет никакой операции, говорит, что будет доживать, сколько ему отпущено. О раке он догадывается… Что нам делать?»
… Но это не Тема…
«Врач рекомендует операцию и просит, чтобы мы помогли уговорить отца…»
Этому «отцу» 75 лет. Но и это ещё не Тема…
Тема – это когда кому-то из нас приходится давать ответ на вопрос своего близкого «Как быть?»
Что знает лечащий врач о личности больного, которому он предлагает операцию?
А что я, знающий эту личность, должен предложить ему, коллеги???
Брат не прожил и года после распознавания у него довольно распространённого рака лёгкого. Он отказался от операции и отпущенные ему месяцы провёл на своём «куликовом болоте» – так мы все называли его дачный участок в Поварово. Он переехал в Москву, когда уже не мог ходить. Через месяц после этого он умер, как и положено мужчине-труженнику, – в семье своей дочери, окружённый любовно заботой своих детей и жены… Так нас учили родители… Сейчас принято умирать в домах престарелых, в хосписах, в госпиталях – не мне судить… Но умереть я хотел бы на своей кровати, в своём доме…
…Мой брат…
Я понимаю, что какой-нибудь очередной Миша-Клячкин с издёвкой бросит мне: Ах! Я готов «заплакать по поводу твоего пролетарского происхождения», но для нас подлое происхождение имеет не политическое значение, а служит точкой отсчёта для определения сделанного в жизни.
…Мой брат…
В годы войны – в эвакуации работа на колхозных полях для выживания…
После войны – обучение: через ремесленное училище до мастера по слесарному делу… через вечернее обучение до главного инженера по внедрению автоматических линий…
…Мой брат…
Мастер спорта по боксу… Интересны два его последних боя. После первого инфаркта в 56 лет его отправили в кардиологический санаторий. Прогуливался он там по морозцу с какой-то дамой, вышли на них два только-только выпущенных из тюрьмы отморозка, решивших легко поживится на сердечниках… Один замахнулся – думал свалить брата, а второй потянулся за его ондатровой шапкой (моим подарком). Брат автоматически ушёл от замаха и одним ударом выключил первого, со вторым пришлось повозиться чуть больше…
Несколько лет спустя после второго инфаркта… где-то года в 62 ехал брат электричкой к себе на дачу в Поварово… в пустом вагоне двое парней стали приставать к какой-то девушке – та в крик…
– Эй вы, орлы, вы кончайте это… – сказал брат, опустив газету…
«Орлы» переключились на него:
– Тебе, дед, что – жить надоело?
…На вставании ударом головы в лицо выведен из игры один «орёл», о челюсть второго «орла» брат сломал палец…
…Мой брат…
Нет, я ошибся – последний бой он проиграл…
Уже в 70 лет ловил он рыбу на льду водохранилища и провалился в воду, но у него с собой было – он гордился собственного производства «рындяком»…
Возвращался домой последним поездом метро и заснул…
Милицейский патруль принялся очищать карманы «пьяного»…
– Эй, мужики, вы чего это?
…Но, как пел Володя Высоцкий, «супротив милиции он ничего не смог» – обработали резиновыми дубинками и бросили зимой на улице…
…Мой брат…
Собственными руками построил дом на болоте, где лечился укусами пчёл и трудом вперемешку со стопкой…
…Мой брат…
Пензяк поимского замеса, воспитанный на принципе «есть время жить – и время умирать».
И он уехал на своё болото в Поварово – к своим собакам-кроликам-пчёлам-саду-и-бане (баню я ему привёз из костромских лесов)…
106. Качество жизни оперированных нами больных-2
В фильме «Последний самурай» молодой японский император просит свидетеля смерти доблестного самурая:
– Расскажите мне, как он умер.
На что свидетель отвечает:
– Я расскажу вам, как он жил…
Качество жизни оперированных нами больных – тема-море, в котором можно утопить любого хирурга-от-Бога…
Однако многие наши собратья так ловко токуют и с такой удивительной наглостью проходят это море, как посуху, к вершинам политического и, естественно, финансового благополучия…
Потрясающим примером мастерски токующего глухаря является Михаил Иванович Давыдов, который за счёт очевидного научного нонсенса – системной трёхэтажной двусторонней лимфодиссекции при раке пищевода – взобрался на высочайшие пики медицинской науки России.
Обычным «научным» аргументом таких глухарей бывают примерно следующие слова:
– После моих операций 5-летняя выживаемость больных возросла в три раза!
При этом умалчивается значение этого «в три раза»: у хирургов всего мира – 5 %, а у нашего глухаря, с помощью ловких манипуляций с цифрами, – 15 %.
Вот тут и уместно вспомнить «Последнего самурая»:
– Расскажите, как жили те 85 % процентов оперированных вами больных?
Мне приятно, что Олег Бобров прислал мне чудесный материал по этой теме.
* * *
В то время я был молодым и наглым доцентом. Считал, что «гемиживотэктомия» – это круто. Это – высший пилотаж. Короче, закусив удила (а, покойный ныне Шеф их отпустил, дав «пацану» порезвиться), работал под девизом «Ни дня без разрухи!».
И вот однажды, когда я увлечённо мобилизовал органокомплекс на очередной ПДР, Шеф негромко, но внятно из-за спины спросил – «Что это за Гондурас ты тут устраиваешь?»
И когда он в операционную зайти успел?
– Да вот. Рак головки. Пациент сохранный, 50 лет. Желтуха терпимая…
– Зайдешь после операции ко мне.
От портальной вены отошёл, «крючок» хорошо прошился УКЛом. Возня с анастомозами. Шов раны.
И «виртуоз» с гордым видом постучал в двери кабинета Шефа.
– Разрешите?
– Заходи, мудила…
– За что?
– За то, что мудила! Устроил Гондурас (это его присказка такая была, дескать только в «тюрьмах Гондураса» у комми-повстанцев над людьми издеваются). Теперь слушай сюда. Сколько у тебя больных после ПДР больше года прожили, если, конечно, операцию перенесли?
– Ни одного.
– А сколько после шунтирующей операции живут?
– Столько же если не больше…
– Сколько тебе нужно времени на ПДР?
– Часов 5–7.
– А на анастомоз?
– Минут 40.
– В какие деньги на обеспечение операции родственники попали?
– Немало.
– Если выживет, то ему нужны заместительная эндо- и экзокринная терапия, особое питание, особый режим, уход и т. п. и т. д. На это всё нужны деньги, поэтому «крутой» бизнесмен за этот год станет нищим, ненавидимым семьёй и ненавидящим себя. Тем более, какая это жизнь? Теперь берем альтернативу. Наложил бы ты ему билиодигестивный шунт. И бригаду бы «раком не ставил», и над пациентом бы не издевался, и срок жизни – тот же.
Не говоря о качестве. Что бывает у таких больных?
– Светлый промежуток.
– Вот. Желтуха бы прошла. Человек бы поехал на курорт. Отдохнул. Попил коньячка, поиграл в пулечку, лёгкий роман… Он бы пожил остаток жизни, радуясь. И семья бы его не возненавидела, «декабристки» в наше время – вымирающий вид. Дошло до тебя?
Жёсткий урок. Наверное, Шеф, как всегда был прав. Не наверное, а наверняка прав. Наверное, лучше обеспечить онкологическому больному «светлый промежуток», чем тупо стремиться следовать радикализму.
Слышу возмущённые голоса оппонентов, но после того разговора с шефом я сделал только три ПДР за 12 лет, и ни один из больных не прожил и года.
107. Сексуальные домогательства убийц-в-белых-халатах
Уважаемые собратья по преступному промыслу и почтенные господа обыватели, получил тут намедни я такое вот послание:
Для испытывающих трудности с английским переведу, как смогу, основное.
«January 9, 2009 12:56:47 PM Things have been roiling in my neck of the woods lately. I thought my life had stabilized when my partner and I were able to recruit a third surgeon to help us out with the load and improve the on call situation. «Partner» is a loose term, as in Ontario there is no advantage to practising in a group as a specialist, but we share an office and expenses associated with it and it is imperative that there be a close working relationship for good patient care. He had been here for over a decade before I came on the scene three years ago. There had been others before me but none had lasted much over a year, for sundry reasons.
Ну, здесь не столь важное бла-бла-бла…
Recently a nurse alleged that this fellow tried to kiss her against her will one evening two years ago, and reported him to the police.
Last month I had the misfortune of seeing him marched out of the hospital in handcuffs. His face was ashen, and all he said to me was "tell B" (his wife). He was not even allowed to contact her to let her know what was going on».
Короче, сестричка донесла на хирурга, что два года назад он против её желания попытался (обратите внимание, дамы и господа, только попытался!!!) поцеловать её…
В прошлый месяц я видел этого бедолагу, выходящего из госпиталя в наручниках…
Он успел только сказать мне: «Сообщи жене!»
Ему даже не разрешили связаться с собственной женой и дать ей знать, что происходит.
«He spent the next 24 hrs in a 7×7ft cell with no chair and no bed; the only place to sit was a toilet, and was given one chocolate bar. He was surrounded by drug addicts and prostitutes in the surrounding cells and deprived of any sleep».
Он провёл следующие 24 часа в камере размерами примерно 2×2 метра, где не было ни кровати, ни стула, и где единственным сидячим местом был унитаз. Ему за это время выдали единственную палочку шоколада. В соседних камерах сидели наркоманы и проститутки.
«He has been prohibited by the courts from setting foot in the hospital, effectively ending his practice here».
Суд запретил ему появляться в госпитале, что означало конец его медицинской практики в этих местах.
«I had always felt blessed that I lived in places where there was a presumption of innocence».
Я всегда с благодарностью чувствовал, что живу в стране, где есть понятие о презумпции невиновности.
«Suddenly I feel like I am in the third world!»
А тут вдруг я почувствовал себя, живущим в стране третьего мира!
«If any of you in Ontario need a locum for a week or two I have a good guy for you.I will let you know what happens».
Ужасная история…
Если наши российские сёстры возьмут это на вооружение – страна лишится множества хирургов.
To: SURGINET@listserv.utoronto.ca
Sent: Sunday, January 11, 2009 6:10 AM
Subject: FW: Strife in my life
Из Австралии пришёл комментарий с юмором, в котором старый экс-зимбабвийский хирург советует:
«Folks
I think the problem is that the ground rules are never laid down satisfactorily. The politically correct, gender sensitive surgeon nowadays should say to the nursing staff: «If you find that I am harassing you sexually, then you just harass me sexually right back».
Политически корректной реакцией хирурга в такой ситуации должно быть примерно следующее:
– Сестра, если Вы заметите, что я пристаю к Вам по сексуальной части, то Вы прямо сразу отвечайте мне тем же.
M.О.BendigoAustralia
– Сестра Марта, если Вы видите, что я Вас сексуально домогаюсь,
то Вы поступайте по отношению ко мне точно так же!
108. Дань уважения достижениям минувшего 2008 года
В минувшем столетии автомобилисты советской Москвы испытывали от своего хобби счастье дважды: первый раз при покупке машины, а второй – при её продаже.
В XXI веке нечто подобное отмечается у активных членов всяческих интернетовских профессиональных междусобойчиков.
Где-то около десяти лет назад я вступил в виртуальный англоязычный союз хирургов, созданный профессором Моше Шайном.
Чуть позже мне посчастливилось быть в числе активных членов русскоязычной диаспоры SURGINET'a, которые создали подобный союз для земляков, разбросанных по всему миру.
С рекламной целью была даже опубликована статья в хирургическом журнале: SURGINET – international surgical conference on Internet – Arkhipov DM, Ryndin VD. – Khirurgiia (Mosk). 2001;(12):52–4.
Я был в экстазе в период создания RUSSIAN SURGINET – Русского Суржинета. Тяжело, можно сказать, болел им.
И вот, в конце минувшего года, я благополучно «завязал» с Русским Суржинетом.
После нескольких недель «ломки» я осознал правильность и своевременность своего поступка.
Мало кто из почтенных обывателей подозревает о не совсем пристойных бурях, бушующих в звериных душах хирургов.
Есть такая пословица: «Для хирурга нет большего удовольствия, чем наблюдать осложнение в практике своего коллеги». Лучше не скажешь…
В этой связи, по-моему, именно хирурги нуждаются в Боге, церкви, ежедневных молитвах с обязательными словами: «Господи, помоги мне и сегодня в моих делах и помыслах сохранить свой человеческий облик – не согрешить ни против пациента, ни против сотоварища по профессии».
В этом плане хирурги ничуть не лучше и не хуже мастеров любой другой профессии: они так же подвластны в своих действиях сложному психологическому набору, который моя жена чётко определила: «Тебе хочется показать своё Я!».
Ну, правда, задолго до неё об этом Я/Эго много писали лучшие пытливые умы человечества, но в устах моей жены этот общеизвестный философский стейтмент приобретает для меня индивидуальный, интимный характер: «Это про меня!»
Поскольку это самое Я/Эго двигает вперёд человеческую мысль, то есть весь прогресс, то семейный упрёк «Тебе хочется показать своё Я!» приносит мне потаённое чувство глубокого удовлетворения: «Я тоже причастен к развитию человеческой мысли, к прогрессу…»
Нынешняя хирургия даже на поверхностный взгляд отличается от той, с которой мы связали свою жизнь в студенческие годы, примерно так же, как мобильник Nokia последней марки отличается от телефона господ Белла, Эдисона и МакДоноута.
И отличия связаны исключительно с потрясающим техническим прогрессом последних двух-трёх десятков лет, обеспечившим медиков новым диагностическим оборудованием, сказочными хирургическими приборами, средствами анестезиологии и реанимации, фармакологии etc, etc, etc…
По известным причинам в Россию все эти «прибабахи» современной медицины стали поступать только лет 10–15 назад.
Понятно, что в ту пору они стали доступными только незначительному числу счастливчиков в столичных и областных НИИ, а также институтских клиниках.
Даже и сегодня только жалкие крохи этих новшеств поступили в лечебницы российских тьмутараканей и прочих отдалённых «забугорий».
В таких вот «забугорьях» в возрасте за пятьдесят и застали меня 90-е годы, то есть ко времени приобщения России к современной медицине я уже далеко вышел из возрастного и географического пространств, в которых учатся на современных хирургов.
К счастью, абсолютное большинство человеческих сообществ и поныне не могут финансово позволить себе современную хирургию, а потому вынуждены терпеть услуги хирургов-стариков, учившихся в тёмные времена развитого социализма.
Безусловно, на сегодня лучшие хирурги – это воспитанники яслей и детсадов с компьютерными играми, медалисты с пятёрками по информатике на первой строке аттестата зрелости, владельцы красных институтских дипломов, завершивших пятилетнюю программу обучения в хирургической клинике не ниже уровня Mayo Clinic (Rochester, MN). Да только сколько таких планомерно и всесторонне образованных хирургов по Руси насчитаешь?
Чаще же мы имеем дело с талантливыми «образованцами», вырвавших зубами минимально необходимые куски современных медицинских знаний и приобретшими ремесленнические навыки в кратких набегах туда, где могут хоть чему-то научить. Довольно типичный сценарий для большинства отечественных светил.
В общей хирургии сегодня особенно модны малоинвазивные оперативные вмешательства, например лапароскопические.
Хирург:
– Аххххх!! Какой большой процесс – нужно будет делать о-ООО-очень большой разрез… А это будет о-ООО-очень больно…
Пациент:
– Доктор, а можно сделать ма-ААА-аленький разрез – и чтобы поменьше боли???
Хирург:
– Можно и совсем без разреза! Но это будет чуть-чуть дороже…
Почтенным обывателям, возможно, будет более понятно образное выражение «операции сквозь замочную скважину».
При этих операциях хирурги вводят в брюшную или плевральную полость 2–4 трубки диаметром около 1–2 см, через которые удаляют жёлчный пузырь, аппендикс, селезёнку, матку, больные участки пищевода, желудка, кишечника, etc, etc, etc… Одним словом – фантастика!!!
Я очень сожалею, что не смог приобщиться к этим чудесам.
Дело не в возрасте. В конце концов, мой покойный учитель профессор Б.Д. Савчук стал делать лапароскопические холецистэктомии в 67 лет.
Я его спрашивал:
– БД, может, мы закажем учебные коробки для тренировки желающих освоить лапароскопические операции?
– А какие тут могут быть тренировки? Нужно просто их делать.
Ну, так мог рассуждать только зам. директора по науке кремлёвской больницы. В ЮАР такое дело не проходит. В ЮАР ты можешь делать лапароскопические операции без специального тренинга, но только до первого осложнения с судебным разбирательством.
А осложнений при лапароскопическом удалении жёлчного пузыря хватает, и они нередко завершаются очень плачевно.
В SURGINETE'e я встретил американского хирурга, который оперировал свыше 500 больных с повреждениями жёлчных протоков при лапароскопических удалениях жёлчного пузыря. Это огромная цифра даже для США.
В случае привлечения меня к суду за повреждение жёлчных путей при лапароскопической холецистэктомии невинные вопросы адвоката пострадавшего: «Доктор, где Вы учились лапароскопии? Сколько таких операций выполнили под наблюдением обучающих специалистов?» – сделают мой случай незащищаемым.
Здесь считают, что хирург может приступить к самостоятельным лапароскопическим холецистэктомиям только после 70 операций, выполненных им под надзором обучающего специалиста. За 11 лет моей работы в Полокване я не наберу такого количества открытых и лапароскопических холецистэктомией, в которых я участвовал оператором или ассистентом. Нет тут такого большого количества пациентов, которым показано удаление жёлчного пузыря…
По всему миру шустрые ребята освоили лапароскопическую хирургию и посчитали, что это даёт им звание Большого Мастера Хирургии с исключительным правом уже не говорить по-человечьи, а проповедовать, вещать. Наверное, они таковыми и являются…
Только лапароскопические операции в нашей Лимпоповской общине, например, не составляют и 5 % всех операций общих хирургов…
После длительного объяснения становится понятным расхождение интересов рвущихся к вершинам лапароскопического операционного мастерства хирургов Русского Суржинета и деревенского хирурга из африканской глубинки.
Но, как оказалось, невостребованным показался не только русско-африканский хирург, но и Моше Шайн, пашущий свой хлеб частного хирурга где-то в североамериканском буше. Некто, назовём его условно «лапароскопический топ-мастер Serge», обозвал конфликтующего на афро-американских материках профессора хирургии «конченным-человеком».
И если я не стал отбрёхиваться от наседавшего мастера лапароскопической хирургии Сержа, то Моше Шайн задал мастеру интересный вопрос:
– А Вы опубликовали когда-нибудь хоть один свой проблематический случай? Осложнение?
Публичного ответа со стороны Мастера Сержа не последовало…
Я добавил к словам Шайна:
– Как член SURGINET'a и Russian Surginet'a я что-то не припоминаю за Сержем подобных публикаций не только на английском, но и на русском языках.
Поведенческие реакции членов русской диаспоры SURGINET'a и членов Русского Суржинета, как и большинства российских интернетовских сообществ, отражают общую тенденцию в поведении большинства социальных групп России. Там сейчас нет места обсуждению проблем или осложнений, но зато бурлят проповеди типа «Как же мы хороши!». Это явление отвратительно, но вполне понятно…