Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

92. Сколько зарабатывают «убивцы-в-белых-халатах»???

«PS: the average income of general surgeons in the USA is ~ 220,000 per year».

(«Средний доход общего хирурга в США приблизительно 220 000 долларов в год». – Прим. авт.)

Профессор Моше Шайн, 26.07.2007

Ну, мой доход – хирурга государственного госпиталя с подработкой частной практикой – даже в самый лучший финансовый год (закончился 28 февраля) прилично не дотянул до 100 000 долларов^[30]. Доход частных хирургов ЮАР со стабильной практикой в денежных городах (Йоханнесбург, Претория, Дурбан, Кейптаун), полагаю, не уступит среднему доходу американцев.

Одно дело – заработать деньги, другое – получить заработанное. Общеизвестно, что никакая медицинская страховка в мире не обеспечивает покрытия всех медицинских расходов клиентов – страховые компании оплачивают медицинские услуги в соответствии с установленными ими тарифами и в пределах установленных ими же правил.

Полные расчёты пациента с врачом и лечебным учреждением – личное дело пациента. К сожалению, это выше понимания абсолютного большинство населения Южной Африки. Пожалуй, именно это становится первым обескураживающим моментом для «тутошнего» врача, начавшего частную практику.

Вторая, не меньшая трудность – умение правильно составить счёт/claim на оплату своих услуг.

Ни первому, ни второму не учат не только в медицинских академиях?^[31] России, но и в медицинских университетах ЮАР, как, подозреваю, и в медицинских школах США.

Неправильно составленный счёт – гарантия того, что вы не получите своих кровных денег.

В помощь врачам в ЮАР Медицинская Ассоциация страны ежегодно выпускает соответствующее руководство «DOCTORS’ BILLING MANUAL» – печатное и в электронной версии, где приведены минимальные тарифы на медицинские услуги, по которым страховые компании рассчитываются с врачами.

Ты можешь запросить с больного большую цену за свою услугу. Можешь. А больной может уйти к другому хирургу. Поэтому ты десять раз подумаешь. Члены Ассоциации Хирургов ЮАР имеют свои тарифы, которые значительно выше тарифов страховых компаний. Но сколько людей в ЮАР понимают значимость членства в Ассоциации Хирургов? Для мистера Petrus Pontsa Mokgoetla это прозвучит не лучше и не хуже, чем «доктор медицинских наук СССР».

На составление счёта для длительно лечившегося у меня больного я порой трачу не менее получаса. Счета можно печатать на бумаге и отсылать почтой, но можно воспользоваться компьютерной программой и отправить электронной почтой.

Я печатаю счета на бумаге и отправляю Fast mail (быстрой почтой) Здесь есть риск при запросе: «Эй, вы чё мне не платите-то?» – увидеть ответ, – «А мы от вас ничего и не получали». А когда счета на значительную сумму я отправляю курьерской почтой – тут уж им не отвертеться. В деле составлении счетов я уже если не собаку, то кошку наверняка съел – могу при физической несостоятельности даже этим делом себе на хлеб зарабатывать.

Компьютерная программа – дело, конечно, хорошее: быстро доставляет твои счета в страховую компанию, там их быстро обрабатывают, и ты получаешь свои денежки быстро-быстро – максимум за неделю. Недостаток ее – довольно долгое заполнение каждого счёта. Возможно, что это просто с непривычки…

Счета на бумаге оплачиваются, в лучшем случае, в переделах двух недель, но бывают и многие месяцы выбивания своих денег. Основная причина задержки – позднее поступление твоих счетов. Но порой причина кроется в самой страховой компании.

Говорили, что Горбачёв при приходе к власти грозился советским людям: «Я вас научу за каждой копейкой наклоняться…» Не знаю про всех экс-советских людей, но я наклоняюсь: мои счета колеблются от консультационных 156 рандов (20 долларов) до 23 000 рандов (чуть более 3000 долларов) за длительное лечение тяжёлых больных.

93. Раковый корпус: новогодняя ночь

В России у меня никогда не было планового последипломного хирургического обучения (в ЮАР отобранных выпускников медицинского факультета этому учат 5 лет в хирургической резидентуре), в России я никогда не сдавал никаких экзаменов по хирургии (в ЮАР за время обучения в резидентуре будущие хирурги сдают три этапа очень сложных экзаменов – первичные, промежуточные и финальные).

Тем не менее, мне уже в первую неделю моей самостоятельной работы в селе Поим Пензенской области доверяли жизни больных и позволяли выполнять хирургические операции – как это можно допускать? Первого загубленного мною пациента, жителя Самарихи, я имею значительный шанс встретить на том свете…

И вот, при отсутствии у меня каких-либо легальных документов о хирургическом тренинге, я всё-таки пробился к операционному столу – сначала в МНИОИ им. П.А. Герцена, а потом – в ВОНЦ АМН СССР. Более того, у меня кандидатская и докторская диссертации по разделу «Хирургическая онкология» и свидетельство «Хирург высшей категории». Оценить всю абсурдность такой ситуации я смог только в Африке.

В МНИОИ (Московском Научно-Исследовательском Онкологическом Институте) им. П.А. Герцена я быстро стал работать ответственным дежурным врачом.

Не скрою, что я рассматривал такое назначение как признание моих хирургических заслуг, а с ним – и признания за мной права принимать решения. И хотя меня допустили к самостоятельным операциями, пусть под надзором Анатолия Сергеевича Мамонтова и Александра Харитоновича Трахтенберга – нынешних профессоров того же МНИОИ (живы ли они?), – мне казалось, что этого мало.

Дежурными ночами я в первую очередь охотился: «А нет ли какого больного для срочной операции? Никто из больных раком лёгкого не кровит? Нет ли перфорации опухоли желудка, толстой кишки? Нет ли кишечной непроходимости у больных, например, лимфомой на фоне химиолучевого лечения? Нет ли у кого из оперированных признаков перитонита – burst abdomen (эвентерации кишечника)? Не развалился ли у кого кишечный анастомоз?»

По условиям рабочего соглашения с МНИОИ дважды в месяц мы должны были отдежурить в институте бесплатно, остальные дежурства были платными. Молодёжь института (нищета беспросветная) охотно брали их, чтобы заработать. Особенно хорошо платили за дежурства в праздничные дни – за один такой день можно было получить недельный заработок. Я брал на себя все праздники. Взял я дежурство и в одну из новогодних ночей… Где-то в десять вечера делаю обход палат и нахожу на этаже, где располагалось отделение абдоминальной онкологии, всех его обитателей – сестёр, нянечек и ходячих больных – занятыми бурной подготовкой к встрече Нового года.

– О! Вячеслав Дмитриевич, добрый вечер! Приходите встречать Новый год с нами!

– Нууу… – подулся я для пущей важности – Хорошо. Позвоните мне, когда будет всё готово.

Позвали меня где-то в половине двенадцатого. Спустившись на этаж, я обалдел: дверь одной из палат была открыта настежь, и от окна через всю палату, выступая в коридор отделения, впритык стояли столы, покрытые простынями. На них, помимо всяческих яств из тумбочек пациентов, высились бутылки с коньяком-водкой-шампанским. Мне стало просто страшно…

– Девочки… Сёстры… Уберите водку – я её не видел, понятно?

Уходить было поздно – сам ведь согласился ранее…

Пригубив шампанское за «С новым годом! С новым счастьем!» я сослался на тяжёлого больного и смотался.

Я вернулся через час…

Отделение звенело голосами подпитых медсестёр и гудело ропотом недовольства больных, способных роптать.

По коридору, хватаясь за спасательные стены, продвигалась пьяная санитарка – она пыталась завершить больничный трюк циркового класса «Донесите (до сливочной судно) не облейтесь (мочой-и-какой)».

Мне стало плохо…

Из двери ближайшей ко мне палаты просто сифонило морозным ветром. Я заглянул в палату…

– Доктор, – донёсся до меня слабый голосок из кучи подушек и одеял – закройте, пожалуйста, фрамугу. Холодно.

– Санитарка попробовала закрыть её… и облила меня мочой… – осторожно добавил голосок.

В другой палате я обнаружил дежурную медсестру. Упитанная девка во всём своём накрахмаленном белоснежном величии – символ непорочности помыслов медицинской профессии – с размазанными по лицу ресничной тушью и губной помадой валялась на кровати какого-то больного (где приютился сам больной?).

Прохожу в ординаторскую…

На диване мертвецки пьяная пара: нагая красивая молодая девушка (больная лимфогранулематозом из нашего отделения) и дежурный врач…

Заглядываю по малой нужде в туалет для персонала и пулей вылетаю оттуда – умывальная раковина заполнена рвотными массами…

Я разыскал вторую дежурную медсестру:

– Сестра, черт… Я позволил себе быть вовлечённым в весь этот бардак и я не могу вас ругать. Давайте завершим дежурство с наименьшими потерями.

Отдав необходимые распоряжения, я отступил на исходные позиции.

Морализировать не буду, делайте выводы сами – кому вы отдаёте на лечение ваших родных и близких.

94. Guillain—Barre syndrome

Нхланга^[32] – «Guillain—Barre syndrome»: из рассказов мудреца-венда Ратохва.

– Н-да-а-а, Славиту… – начал свой очередной рассказ анестезиолог Майк Ратохва после того, как полностью настроил свою анестезиологическую машину для нашей операции у пятилетнего ребёнка, – Дети необычайно приспособляемы к любым условиям жизни – даже самым убогим.

Мы с Тхлелане начали операцию под успокаивающую болтовню Майкла.

– За время моего четырехлетнего обучения в резидентуре по анестезиологии я провёл более полугода в отделении реанимации… Я никогда не забуду удивительного мальчишку лет тринадцати с синдромом Guillain—Barre syndrome^[33].

– Парень – звали его Элтон Малаудзе – лежал у нас в реанимации на аппарате искусственной вентиляции лёгких три месяца. Ты представляешь, Слава, что значит для пацана такого возраста три месяца лежать неподвижно и видеть только кусок потолка и одни и те же лица медицинских сестёр и врачей, – это украденный огромный кусок жизни.

Мальчишка компенсировал недостаток зрительных раздражителей обострённым слуховым восприятием звуков, которыми было с избытком заполнено отделение реанимации: помимо постоянного обмена персонала отделения непонятными медицинскими терминами, в мозг ребенка врывалась и «взрослая» болтовня сестёр («У меня новый парень – я так вкусненько вечера потрахалась!»)…

Элтон тщательно вслушивался в доклады врачей и медсестёр при передаче дежурств:

– Это больной с синдромом Guillain—Barre… У него сегодня… то-то, то-то и то-то…

Однажды во время еженедельного обхода профессора молодой врач от волнения перепутал больных и представил профессору пациента на соседней с парнишкой койке:

– Это больной с синдромом Guillain—Barre…

К этому времени Элтон уже мог немного разговаривать, зажимая пальцем трахеостомическую трубку. Он пришёл в негодование, стал стучать кружкой по столу, бить себя в груди и шипеть:

– Профессор, это не он… Это – я, я – Guillain—Barre syndrome!

Большую часть суток в отделении реанимации слышны только вдохи-выдохи аппаратов искусственной вентиляции лёгких и всевозможные бипы-пипы и звонки электронной техники для наблюдения за состоянием больных. Некоторые сигналы вызывали панику среди обслуживающего медицинского персонала отделения:

– Давление падает… Остановка сердца… Интубация! Дефибриллятор!

Однажды медсёстры скучились попить чаю в своём закутке и за болтовнёй не расслышали тревожного сигнала монитора, но они обратили внимание на необычный для реанимационного отделения грохот бросаемой на пол Элтоном посуды.

– В чём дело, Малаудзе?

– Остановка сердца! Остановка сердца!! Остановка сердца!!!

95. Каждый хирург имеет собственное кладбище

После окончания 2-го Московского медицинского института я получил удачное назначение в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена. До начала работы оставалось два месяца. Из юношеских книг пришла ко мне мечта – хоть чуть-чуть попробовать себя в «земской медицине». Я решился апробировать свою мечту на родине моих родителей – в селе Поим Чембарского уезда Пензенской губернии. Понятно, что не было уже давно ни губерний, ни уездов. Да и Чембар уже давно был переименован в Белинск.

Но для меня термин «земская медицина» имел поэтическое значение, а эта поэзия не вязалась ни с воспетым коммунистами литературным критиком Белинским, ни с советским административным делением.

Я созвонился со своей двоюродной сестрой Раисой, учительницей, и через неё договорился с главным врачом поимской больницы о предоставлении мне работы на полторы ставки в течение двух месяцев.

В Поим я наезжал пацаном часто – в голодные годы меня отправляли «на подножный корм» к тётке Дуне. В памяти сохранились ватажные набеги на поимские сады и огороды, печёные в ночном костре сельских пастухов картошка и яйца диких уток, бесседельная скачка на мчащейся карьером низкорослой кобыле по только просыпающимся улицам Поима, ловля щурят в лесном болоте под Куранской горой, добывание раков в норах реки Поимки, походы в соседнюю берёзовую рощу за подгруздками и в дальний сосновый лес – за белыми, купание в изумительно прозрачных водах реки Вороны, ужас моего ночного перехода через кладбище в мордовском селе Печёвка…

Пытаясь вернуться в детство, мы всегда убеждаемся в невозможности дважды войти в одну и ту же реку, название которой – Лета…

Поим медленно умирал год за годом, порушились от старости его великолепные храмы, река Поимка стала едва различимым ручейком, а некогда прекрасная река Ворона предстала грязным вонючим протоком, где давно уже не было никакой жизни. Поимский район административно ликвидировали, слив его и другие районы с центром в городе Белинске. Это, естественно, отразилось и на финансировании поимской больницы.

Главный врач, мордвин-эрзя, был щедр: я получил ставку врача-терапевта, полставки врача-хирурга и ещё полставки мне предоставлялось нарабатывать хирургическими дежурствами. К тому времени я уже был «вполне зрелый хирург» – имел на своём счету десятка два самостоятельно выполненных аппендэктомий.

В селе ещё помнили хирурга Баулина, который делал здесь резекции желудка. Мне в течение двух месяцев надлежало работать на фоне постоянных упоминаний об этом славном «земском враче» советского времени.

В мой первый поликлинический приём ко мне записалось полно народа – большинство стариков и старух с хроническими недугами просто от безделья потянулись в больницу подивиться на московского доктора.

Один из пациентов, мужик лет 45, пришёл требовать продления срока его второй группы инвалидности.

– А что с вами такое? – спрашиваю я с ужасом, поскольку не имел никакого понятия об оформлении инвалидности.

– Меня сам Баулин оперировал – полжелудка по поводу язвы отрезал! – с большой охотой отвечает пациент.

– Так сколь же это лет тому назад было-то? – изумляюсь я.

– Пятнадцать! Пятнадцать лет! – восторженно восклицает носитель обрезанного желудка и славы хирурга К.

– Так почему же вы не можете работать? – задаю я идиотский вопрос.

– Ну, так меня же оперировали!!! – смотрит на меня глазами институтского экзаменатора пациент.

Я никак не мог понять, почему сам факт выполнения операции, которая должна принести больному излечение, может быть поводом для инвалидности. Однако с помощью медсестры заполнил требуемую форму.

В кабинет входит колченогий старик на примитивном деревянном протезе. Я спрашиваю, не заглядывая в его историю болезни:

– Что вас беспокоит?

– Да народ говорит – новый доктор приехал, из Москвы, Рындин. Я спрашиваю: этой чей же Рындин-то? Говорят – Димитрия Рындина, который Гусаров. У нас в Поиме полно Рындиных-то. Я вот тоже – Рындин. А Гусаровы – это по-уличному, так всю семью твоего деда звали. Да-а-а… А мы с твоим отцом столько водки вместе выпили, столько девок… – друг отца покосился на мою медсестру и прервал своё восторженное повествование на самом интересном месте.

Я выписал одноногому Рындину лекарство «от головы» и обещал рассказать своему отцу о встрече с ним.

На другой день моего пребывания в Поиме поздним вечером за мной приехала больничная машина.

– Так я, вроде, сегодня не дежурю. Только с завтрашнего дня, – слабо возразил я водителю, но с радостным сердцебиением стал собираться.

– Так оно и есть – сегодня М. и Т. дежурят. Да только они оба что называется «в стельку»… нетрудоспособные, выходит. Меня сестра за вами послала.

Мой первый ночной пациент в поимской больнице был стариком около 70 лет с бронхиальной астмой. Пригодился двухлетний опыт работы фельдшером (с исполнением обязанностей врача) в больнице деревни Раменки города Москвы. После моих внутривенных вливаний деду полегчало, и я со спокойной совестью поехал домой.

На следующий день приступил к работе уже, имея все права и обязанности дежурного врача – они начинались на кухне. Там было чисто и вкусно пахло. Моё внимание привлёк огромный бак с кипячёным молоком – молоко было покрыто такой толстой пенкой, что забытая кем-то большая эмалированная кружка покоилась на этой пенке, не нарушая её целостности.

Метрах в трёх от входной двери на стройных ногах с красиво очерченными загорелыми икрами и полными, мраморной белизны бёдрами величественно колыхался вожделенных размеров, едва прикрытый белым халатом, женский зад. Хозяйки это чуда, Поварихи, не было видно – она низко наклонилась над невысоким котлом, размешивая черпаком какое-то варево.

– Доброе утро! – чуть помедлив, произнёс я.

Нисколько не разгибаясь, Повариха развернулась ко мне лицом и произнесла с характерным пензенским напевом:

– Ой, здрасте, доктор! Садитесь, я сейчас закончу и накормлю вас.

Поварихе было лет двадцать пять. От жаркой горящей плиты ли, от работы ли в согнутом положении, но скорее – просто от здоровья и молодости у неё было натурального румянца лицо с загорелой веснушчатой кожей. Она откровенно рассматривала меня большими смеющимися глазами с рыжеватыми длинными ресницами под густыми тёмными бровями. Её густые русые волосы едва-едва покрывала накрахмаленная марлевая косынка, уложенная на голове сказочным теремом. Белый полурасстёгнутый халат демонстрировал красивую полноватую шею, едва намечавшиеся ключицы и не меньше половины её грудей.

– Да у вас тут всё в порядке… Я уже завтракал… Но вот если только вашего молока отведать… – прокашлял я.

Молока в кружке было чуть-чуть, более половины кружки занимала густая, золотистого цвета пенка. Повариха вручила мне ломоть ржаного хлеба, отрезанного от свежеиспечённого круглого каравая, и большую алюминиевую ложку.

– Ешьте – вам нужно поправляться. Доктор должен быть толстый и добрый, – это она произнесла с материнской назидательностью.

– Вон вы как отощали на московских харчах-то! – Тут она прыснула и опять занялась своим кухарским делом.

В палате меня ждало две новости – хорошая и плохая. Хорошим было известие о приезде на практику из Пензы студента. Плохим – сообщение, что принятый мной накануне старик с астмой не может мочиться.

Мы пошли к старику вместе со студентом. Попытки решить проблему острой задержки мочи резиновым, а затем и металлическим уретральным катетером не увенчались успехом.

– Будем накладывать надлобковый свищ… Сестра, готовьте операционную.

Я был предельно откровенен со студентом:

– Я никогда в жизни не только не накладывал надлобкового свища, но даже и не видел, как это делается. Пойдём читать.

Книжек особо не было. В институтском учебнике по хирургии говорилось только, что нужно вскрывать мочевой пузырь экстраперитонеально. А как это???

В операционной я сделал студенту ещё одно признание:

– Не густо написано – важно не войти в брюшную полость и не вскрыть кишку… Поехали!

Делаем местную анестезию 0,25 % новокаином.

Тут в операционную входят двое – главный врач (терапевт) и молодой штатный хирург, только что вернувшийся из Пензы с курсов по усовершенствованию.

Оба встали за моей спиной. Хирург восторженно:

– Я теперь в животе, как у себя дома!

Делаю кожный разрез, начинаю раздвигать ткани… Где же этот чёртов мочевой пузырь-то?

– Режь смелей, доктор! – подбадривает хирург.

Режу… наружу что-то выскакивает… что это?

– Это слизистая пузыря! Режь дальше! – вещает хирург.

Я режу дальше, но про себя думаю: «Почему же слизистая-то уже… И если она, слизистая-то, уже, то почему нужно резать дальше?»…

Но я всё-таки режу дальше…

Появляется желчное содержимое…

– Кишка! – констатирует тот, который «в животе, как дома» – Держи кишку и ничего не трогай – я моюсь!

Потом пошли вообще чудеса… Деду дали наркоз и сделали лапаротомию от лобка до пупка.

«Зачем же так широко-то? Я ведь кишку не выпускал из рук…» – мысленно отмечаю я, но молчу – чего уж теперь-то…

Деду наложили надлобковый свищ. Я ушёл из операционной с говённым чувством.

А дед мой помер…

«Каждый хирург имеет собственное кладбище»… Это был мой первый покойник на моём собственном кладбище.