Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst86. Не можешь помочь больному, не опустошай бюджет его семьи…
«… ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА: тысячный пациент.
Мы купили дом и переехали в него в мае 2001 года. Где-то в начале 2002 я получил разрешение муниципальных властей на открытие Surgery (так тут называют кабинет частно практикующего врача) и приколотил на стене моего дома извещающую вывеску…
Мама Таня не верила в мой успех и ворчала по поводу каждого ранда, затрачиваемого мною на скромное оборудование моего кабинета. Успешно процветающий русский-еврейский-американец Миша Клячкин, доктор сердечно-сосудистых медико-хирургических наук, издевался надо мной: «Это может быть использовано разве только в индийской резервации»…
…Неделю назад старик Кронье, самый-самый старожил этих мест из четырёх существующих частных хирургов города, поскрипывая двумя недавно поставленными искусственными тазобедренными суставами, прикатил в операционную частного госпиталя, где я иссекал анальную фистулу, и сказал сквозь маску:
– Док, посмотри моего больного, ага?
– Sure! – Конечно! – сердце моё забилось…
… Нет, Mr. Petrus Pontsa Mokgoetla не был моим тысячным пациентом, он был 997-м. Но он лучше всего отобразил моё положение на рынке медицинских услуг в провинции Лимпопо…
… На днях, 14 ноября 2008 года, у меня прошёл мой четырёхтысячный частный пациент (в государственных госпиталях за эти три года я прооперировал… э-э-э-э… минимум, 10 в неделю – получается: 10 больных × 50 недель в году × 3 = не менее полутора тысяч). Это был не пациент, а пациентка – капризная белая тётка, которую я с радостью передал гинекологу. Пришлось мне почётное звание «Мой 4000-й пациент» присвоить близлежащему более интересному пациенту – мистеру Madire Thami Daniel, 47 years old.
НЕ МОЖЕШЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ, НЕ ОПУСТОШАЙ БЮДЖЕТ ЕГО СЕМЬИ.
Мистера Madire мне передал Раймонд Мушейке, которому нужно было срочно отлучиться в Зимбабве – отвезти своим бедствующим там родственникам продукты.
Ознакомившись с результатами исследования, я понял, что никто в мире не поможет этому молодому мужчине – у него были множественные довольно крупные метастатические узлы в обеих долях печени и множественные метастазы в забрюшинные лимфатические узлы при невыявленном первичном очаге злокачественной опухоли…
Мой прошлый опыт хирурга-онколога с 15-летним стажем работы в двух крупнейших онкологических учреждениях СССР – МНИОИ им. Герцена и ВОНЦ АМН СССР, подсказывал мне, что никакое специфическое лечение больному не показано.
В то же время, я прекрасно осознавал горькую правду жизни, отражённую в книге профессора Z. «Life means nothing behind the green wall»: «Ни один клинический онколог не откажется назначить химиотерапию даже умирающему больному».
Я начинаю беседу с родными больного:
– Я сожалею, но никто в мире не сможет помочь мистеру Мадире…
– Вы хотите сказать, что он должен умереть? – с раздражением напирает на меня дочь пациента.
– Нет, я не хочу сказать, что Ваш папа должен умереть. Я сообщаю Вам моё мнение о том, что ему невозможно помочь. Предлагаю Вам принять это и взять Вашего папу домой или перевести его в ближайший к Вашему дому государственный госпиталь, где обыкновенный Джи Пи бесплатно будет проводить ему симптоматическое лечение. Я посмотрел все его бумаги и вижу, что Вы мечетесь от одного частного врача к другому и платите кучу денег без всякого результата. (Меня так и тянуло ляпнуть: Вы уже дважды с интервалом в две недели заплатили по 5000 или 6000 рандов за компьютерную томографию брюшной полости – зачем?… Но я сдержался.)
Я вижу, что Вы не хотите верить мне. Воля Ваша… К сожалению, деньги на Вашем счету в страховой компании закончились – Ваш папа не может оставаться в частном госпитале. Я напишу Вам направление в провинциальный госпиталь.
Через несколько дней я встретил всю семью в палате провинциального госпиталя – они ждали с письмом для «Dr. Ryndine» в руках… Это письмо им написал другой частный врач, рекомендующий биопсию опухолевых узлов в печени.
– Вы не хотите мне верить… Хорошо, я Вас представлю нашему онкологу: как он скажет, так тому и быть.
– Леди и жентильмен Даниэл, если Вы скажете и напишите мне, что в случае получения гистологии опухоли печени Вы будете проводить химиотерапию, я открою ему чуть-чуть живот для биопсии узла в печени.
Даниэль де Плюсси, онколог (человек, никогда не учившийся онкологии и не работавший в специальных онкологических учреждениях, типа российских НИИ онкологии), не удивил меня своим решением:
– Что ты, Слава, мы, конечно же, будем проводить химиотерапию.
Я не стал спорить – образовывать нужно было не только дочь больного, но и «онколога».
Ждать лапаротомии+биопсии в главном провинциальном госпитале в Полокване больному пришлось бы довольно долго – очень большая очередь на операцию.
Я госпитализировал его в Лебовахомо-госпиталь, где сделал ему мини-лапаротомию и биопсию одного из метастатических узлов в печени.
Будем ждать результата гистологического исследования, химиотерапии – а потом я бы очень хотел узнать итог всего этого…
Ниже данные из энциклопедии – серия типа «Для вас, дорогие обыватели».
Перевод с английского.
«Лечение.
Лечение зависит от первичной локализации опухоли, размеров, поражения печени (например, одна опухоль в печени или несколько), метастазирования и состояния больного.
В ситуациях, когда рак распространился не только на печень, но и на другие органы, обычно используют системную химиотерапию (направленную на весь организм).
В ситуациях, когда распространение ограничено печенью, допустимо использование системной химиотерапии, хотя эффективными могут быть и другие методы. Если опухоль ограничена только небольшим участком печени, возможно хирургическое лечение.
Высокочастотное излучение или инъекции токсичных веществ также применяют для уничтожения клеток опухоли. Когда вовлечены большие области печени, возможна направленная на печень химиотерапия (введение химиопрепаратов непосредственно в печень) или эмболизация (блокировка кровоснабжения части печени).
Прогноз.
Прогноз зависит, прежде всего, от локализации первичного рака и степени поражения печени. Иногда хирургическое удаление метастазов позволяет проводить химиотерапию. Однако это возможно только у больных с определёнными типами опухолей (например, колоректальным раком) и при ограниченном поражении печени.
В большинстве случаев, рак, распространившийся на печень, неизлечим, хотя различные способы, описанные выше, возможно, помогают уменьшить опухоль, увеличивают продолжительность жизни и облегчают симптомы. Однако больные с метастазами обычно погибают.
Возможные осложнения.
Осложнения – результат распространения опухоли в печени. Возможны лихорадка, боли, застой жёлчи, снижение аппетита и потеря массы тела. Печёночная недостаточность развивается, как правило, на поздних стадиях болезни».
87. Юбилейные дни
Нужно быть ба-ааа-альшим оптимистом-человеколюбом для того, чтобы увидеть в жизни хирурга российской глубинки или африканского буша красоту – в нашей работе больше крови, гноя и прочего малопривлекательного на вид и запах дерьма… И так – день за днём. Но тут плакаться нечего – сами выбирали себе профессию.
Два дня назад, 26 ноября, за утренним кофиём думалось мне: «Работы сегодня будет немного – будет время написать чего-нибудь годовщинное»…
Ни фига! Я ещё и первой чашки кофе не допил, а мне уже звонят:
– Док, здесь доктор Ланга… У меня «кэш»-больной, которому нужно сделать гастроскопию. Сколько это ему будет стоить?
– Если я буду делать это в провинциальном госпитале, то мне он платит 650 рандов; сколько ещё возьмут с него в госпитале – я не знаю… В любом случае, это будет много дешевле тарифа частного госпиталя.
У меня нюх на дохлые дела – я понял, что мне придётся повозиться с этим подарком-ко-дню-рожденья.
Предчувствие меня не обмануло: парень оказался явным спидушником, и мне пришлось делать ему не только гастроскопию, но и пробивать его госпитализацию и всякие дополнительные анализы крови-УЗИ-рентгены – это занимает кучу времени в бардаке провинциального госпиталя.
Сегодня у меня пять часов работы в провинциальном госпитале.
Пяток эндоскопий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
У троих больных не нахожу патологии.
Я уже давно не ворчу: «И зачем Джи Пи направляли мне их?». Считаю, что сегодня такая эндоскопия должная стать рутиной. Это так же обязательно, как пальцевое исследование прямой кишки у пациента с жалобами со стороны органов пищеварения и на «что-то там в животе».
У одной больной довольно ужасного вида варикозное расширение вен пищевода. Накладываю резинки на огромные узлы и прощаюсь:
– Приходите через месяц для повторной процедуры.
У последнего больного нахожу необычное выбухание фатерова сосочка в просвет двенадцатиперстной кишки. Нужно будет ему назначить КТ живота – там может быть рак головки поджелудочной железы…
Несколько мелких амбулаторных операций…
Потом – крупный разговор с онкологами по поводу их настойчивого требования морфологического исследования каждого метастаза больных с диссеминацией опухолевого процесса…
Заканчиваю обязательные пять часов в провинциальном госпитале и бегу принять несколько больных в моём домашнем офисе:
– Та-ааа-ак…
– Вы, миньер, придёте на операцию в пятницу…
– Вы, мефру, идите к гинекологу…
– Вашей 18-летней дочке, мадам, я не буду вырезать маленькую фиброму молочной железы – она сама рассосётся…
Мчусь посмотреть своих больных в палате частного госпиталя… Делов было на пятнадцать минут… Но на выходе меня изловил мобильник:
– Доктор Рындин, ваш больной с ожогом лица прибыл в «кажулти»[29].
Взорвался котёл с гудроном, и мужику эта горячая липкая смесь брызнула в лицо. Представляете картину? Больной интубирован – дышит через трубку в трахее.
Я пробыл у него два часа – реанимация перед отправкой в Преторию.
За это время мне ещё подсунули пьяного шахтера с восемнадцатью (!!!) ножевыми ранениями по всему телу. Понадобилось только вставить ему трубку в плевральную полость для расправления спавшегося правого легкого.
И вот такая мелочёвка – почти весь день, никакого красивого героизма.
Плачусь сёстрам:
– Девочки, а вы не могли бы организовать для меня что-нибудь приличное – ножевое ранение сердца, например, или живота, на худой конец. У меня же сегодня Де-еее-ень Рожде-ее-енияяяяяя!!!
Разноцветные девочки пропели мне «хэпи-бёз-дэй», подарили чашку чудесного капучино с куском торта и застенчиво поцеловали в щёку.
88. И так всю жизнь: не одно, так другое
В Москве когда-то в ноябрьский день своего рожденья я на лыжах ходил: в холостяцкой жизни – по Университетскому проспекту, позже – в лесопарке, который начинался от крыльца нашего дома на 26 Бакинских комиссаров.
А сейчас, под тропиком Козерога, в ноябре – конец весны, и вот-вот наступит лето: после сильных дождей всё из земли так и прёт, всё цветёт и благоухает, птицы будят меня в четыре утра. Пара каких-то воробьиных усаживается прямо на открытую створку окна нашей спальни и дуэтом прерывает самые сладкие моменты сна – хочется запустить в них чем-нибудь тяжёлым…
Нннн-да-а-а… Так вот, про эндоскопию. Что же такое эндоскопия? Мне понравилось – другого пояснения и не требуется.
Я начал самостоятельно заглядывать в пищевод и трахею с бронхами в первые месяцы после окончания института. В МНИОИ им. Герцена у нас тогда ещё не было чудесных японских гибких эндоскопов, и мы пользовались стальными трубками (пациент под наркозом, естественно).
Делал я это без предварительного получения разрешения начальства, просто по принципу Барагвана госпиталя «посмотрел-сделал-научи», про который я тогда ещё и слыхом не слыхивал, как и мои тогдашние начальники. По этой причине реакция одного из них, Ивана Анисимовича Максимова (в общем-то, очень умного и уважаемого мной профессора), была чисто советской – он нажаловался на меня профессору Пирогову. Последний мягко пожурил меня:
– Слава, без рукосуйства…
Но продолжать эндоскопию профессор мне не запретил.
Позже институт Герцена получил пяток японских аппаратов, под которые тут же открыли эндоскопическую лабораторию, куда назначили старшими научными сотрудниками только-только остепенившихся Виктора Шевелёва и Вячеслава Лебедева, а Ивана Анисимовича Максимова поставили над ними профессором – все очень толковые врачи и приличные люди.
Любому из простых смертных касаться японских волшебных аппаратов было не положено. Такую же картину я наблюдал несколько позже и в ВОНЦ АМН СССР, только там эндоскопическое хозяйство было побогаче. Среди сотрудников отделения профессора Поддубного наиболее демократичным был молодой Олег Ефимов. Его я и просил «дай-заглянуть-разок» в пищевод или бронхи больных, которых мне изредка перепадало самому оперировать.
Я не совсем себе представляю хирурга, который может пойти на операцию, не видя собственными глазами опухоли пищевода, желудка, толстой кишки или трахеобронхиального дерева…
Правда, позже, в 1990 году, увидев в клинике Мэйо (Рочестер, Миннесота, США) опять же японский эндоскопический аппарат, выдающий цветные фотографии им «увиденного», я сказал:
– Ну, при такой технике профессору ещё можно разрешить самому не позориться своей криворукостью при пользовании эндоскопом.
В Африке есть много чудес, но самое потрясающее из них – свободный для всех врачей доступ к японским эндоскопам, увиденным мною в первые дни моей работы в провинциальном госпитале Питерсбурга – столицы Северного Трансвааля (так раньше называлась наша Полоквановка, столица Лимпоповии – провинции Южно-Африканской Републики, которую, подозреваю, вот-вот переименуют в какую-нибудь Зулубамбе). До слёз обидно, да? Это не укладывалось в наше российско-совковое представление об Африке, пусть даже о ЮАР.
И стал я делать свои первые приличные эндоскопии в ЮАР в 1997 году в возрасте 58 лет. Парадоксально, но редко кто из белых ли, чёрных ли молодых (да и матёрых) ЮАРовских врачей проявлял желание освоить эндоскопию. Мне хватит пальцев одной руки для перечисления пытливых молодых врачей, которые худо-бедно стали делать эти исследования за 11 лет моей работы в главном провинциальном госпитале (его новые начальники ЮАР пытаются назвать университетским).
В свете этого не стоит удивляться, что из десятков новеньких эндоскопов, направленных в региональные госпитали провинции при мне, на сегодня работают два-три (один у меня в Лебовахомо госпитале, другой – у кубинца Роланда в Летаба госпитале). Где эти аппараты: сломаны или разворованы? Не знаю…
Во время своих лекций и занятий со студентами MEDUNSA (Medical University of Southern Africa) я постоянно повторял:
– Леди и жентильмены, дело даже не в том, что сегодня для каждого врача умение заглянуть эндоскопом в желудок и прямую кишку так же обязательно, как вчера требовалось обязательным умение засунуть палец в задницу пациента. Дело в том, что сегодня каждая старуха в африканской деревне понимает разницу между частным врачом, который исследует её желудок эндоскопически, и частным врачом, танцующим перед пациентом только со стетоскопом на шее…
89. Что можно учудить при эндоскопии-1
Так что же можно учудить при эндоскопии?
Такой вопрос задаёт Жень Женич своим… э-э-э… чем рисуют такие вот картинки? Ну, вот, значит, этим самым инструментом…
Н-н-ну-у-у-у… При кривых руках много чего можно натворить…
Был у меня в ВОНЦ АМН СССР больной с непроходимостью пищевода. Рентгенологически выявлен стеноз шейного отдела органа. В своём заключении рентгенолог написал: рак.
Для хирургического лечения больной не подходил, а для проведения облучения требовалось обязательное морфологическое подтверждение диагноза – нужно было войти эндоскопом в пищевод и отщипнуть кусок этой опухоли.
В отделении Бориса Поддубного, по-моему, все рукастые младшие и старшие научные сотрудники пытались войти в этот пищевод и увидеть место сужения. Безрезультатно. Дело в том, что самый-самый начальный отдел пищевода невозможно исследовать гибким японским эндоскопом: он требует раздувания пищеводной трубки воздухом, а воздух в этой части пищевода не держится – он убегает в рот. Нужно давать больному наркоз и проводить исследование жёстким эзофагоскопом – стальной трубкой, попросту говоря.
Кличут на помощь профессора. Профессор, опыт которого в производстве эндоскопий ничтожен по сравнению с опытом «местных ребят», ковырялся-ковырялся, потел-потел… Наконец порвал стенку шейного отдела пищевода… К сожалению, осложнение распознали не сразу – всё кончилось смертью пациента… На вскрытии – рак пищевода.
МОРАЛЬ.
Порвать пищевод при эндоскопии – дело нехитрое, но не является преступлением в профессорских руках. За такое же осложнение в руках молодых сотрудников… э-э-э…
Кто ответит: что сейчас в России сделают с врачом, получившим такое осложнение?
Пока мои дорогие друзья и просто уважаемые читатели думают, как отвечать на вопрос деда-провокатора, дед расскажет вам про свой случай…
* * *
У мужчины 63 лет с жалобами на почти полную непроходимость пищевода при исследовании пищевода с барием выявили резкое сужение органа на очень небольшом протяжении – менее 1 см.
У меня не было сомнений в доброкачественном характере стеноза, и мне казалось, что я смогу его разбужировать, то есть расширить с помощью бужей… Тем более что у нас есть оснащение для бужирования.
На снимках: последняя надёжная хранительница эндоскопического оборудования – мефру Петра Хрюневальд (друзья зовут её смешным для русского уха именем Хрюня). Сейчас Хрюня на пенсии – занимается разведением коров.
Под экраном рентгеноскопа и с визуальным контролем через гастроскоп принялся я за дело. Сначала провёл через гастроскоп гибкий стальной проводник, по которому стал поочерёдно вводить бужи – ну, дело привычное. Но только в этот раз что-то стало заедать… Не доверил я рентгеноскопии, пошёл опять в пищевод гастроскопом – очень быстро убедился, что мой скоп находится… в средостении.
Мне стало как-то скучно сразу: предстояла трёхчасовая операция – я не сторонник лечить консервативно ятрогенные перфорации пищевода такого размера, в которые на полметра гастроскоп уже прошёл…
Заказал операционную и пригласил помощником кубинца Игната Монсона:
– Игнасио, у меня есть возможность показать тебе диссертационную работу моей хирургической юности – ретроградную эзофагопластику антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, выкроенным с помощью сшивающих аппаратов.
Сшивающие аппараты здесь чудесные: старик НЖКА от современных аппаратов отличается так же, как цыганская тройка от мерседеса.
Сделали стебель, провели его загрудинно на шею… На шее вывели пищевод, пересекли его… Дистальный конец пищевода ушили кисетным швом с оставлением катетера Фолея, а проксимальный конец соединили на шее «конец в конец» с желудочным стеблем. И стал я пить водку, молиться и ждать…
Ну, подождал с неделю, а потом дал больному попить сначала бария…
…потом водички…
Потом мне удалось снять мужчину моего за кушаньем хлебца…
Ну, слава-те, Господи, пронесло…
МОРАЛЬ.
У вас может возникнуть любое осложнение при эндоскопии: это трудно предотвратить даже при соблюдении всех существующих правил и рекомендаций. Гораздо важнее действовать быстро и правильно для ликвидации осложнения. А как знать, что правильно?
Для этого существует Интернет, а в нём – SURGINET…
Так вот, ещё чуток про эндоскопию…
Именно в мой день рожденья позвонил мне частный Джи Пи из маленького шахтёрского городка:
– Доктор Рындин? Это Dr du Randt… Передо мной сидит мистер O'Shann, которому какой-то доктор выдал бумажечку с диагнозом «язвенный колит». Больной утверждает, что вы ему делали колоноскопию и лапаротомию. Не могли бы вы мне дать чуть-чуть больше информации?
…Мистер О'Шанн был направлен ко мне по поводу хронических болей в нижних отделах живота и повторяющихся эпизодов отхождения алой крови с каловыми массами.
Я назначаю больному очистительную клизму. Про нашу русскую очистительную клизму здесь уже все позабыли, здесь практикуется fleet enema: впрыскивают в прямую кишку из пластикового стаканчика около 100 мл снадобья – и все дела.
Через два часа приступаю к наружному осмотру самого-самого окончания ЖКТ больного, затем делаю традиционное пальцевое исследование прямой кишки и, наконец, ректороманоскопию. Последнего слова никто из местных коллег не понимает, все смотрят на меня, как на больного головой. Короче, речь идёт об исследовании прямой и сигмовидной кишки. Здесь это дело называют просто sigmoidoscopy – не очень полное название, но всем понятное… Мне удалось осмотреть кишку на протяжении всех 20 сантиметров с помощью одноразовой пластиковой трубки.
– Миньер, мы вам сделаем рентгенологическое исследование всей толстой кишки, а там видно будет…
Моего миньера записывают на ирригоскопию. (Этого мудрёного термина здесь тоже никто не соображает: все называют исследование «Ba enema» – клизма с барием. Оба термина довольно куцые: после тщательной подготовки толстую кишку больного заполняют через анус бариевой взвесью и делают несколько рентгенограмм.)
Через неделю больной со снимками и заключением рентгенолога проходит ко мне. И снимки, и заключение рентгенолога не делают мою жизнь радостнее: подозрение на язвенный колит, рекомендуют колоноскопию.
Я не ас тотальной колоноскопии, а если точнее – довольно слаб в ней. Вот, например, всё ещё молодой доктор Олег Мацевич – это уже ас. Но я не могу привлечь его к частной медицине. Олег делает тотальную колоноскопию под небольшой седацией (дозированное внутривенное введение комбинации малых доз морфина и дормикума). При этом сохраняется контакт с пациентом, что в какой-то мере предохраняет от чрезмерного раздувания толстой кишки и агрессивных движений хирурга. При наркозе такого контакта нет, риск перфорации кишки значительно выше.
Я был свидетелем такой ситуации у старой толстой белой пациентки: австралиец Джеймс Томсон распознал случившееся далеко не сразу. Он открыл брюшную полость с задержкой часов на 12 – это много для перфорации толстой кишки. Пришлось делать колостомию – временное выведение толстой кишки на брюшную стенку. Потом она поступила опять же к Томсону по поводу парастомальной грыжи. Потом Джеймс уехал в свою Тасманию, а больная попала ко мне с огромным подкожным абсцессом передней брюшной стенки. Я уже не помню сейчас, кто закрывал ей колостому, и закрыли ли её вообще. Ещё раз повторю любимую поговорку моего чёрного коллеги Лоуэна: «Не бывает малых операций…».
Ну, вернёмся к мистеру О'Шанну.
Поскольку у больного присутствовали боли в нижних отделах живота, я решился на колоноскопию под общим обезболиванием… Где-то сантиметрах на 30 я никак не мог увидеть просвета кишки и… сделал непозволительную вещь – чуть-чуть пихнул эндоскоп вперёд.
– О! Теперь много лучше! – бормочу сам себе, – …Какая-то странная картина…
– Слава! – мягко говорит анестезиолог Смит – По-моему, это малый сальник… Во-во, гляди – а это печень!
– Ты прав, Франц, я в животе… Сестра, готовьте, пожалуйста, стол для открытия брюшной полости.
Мне повезло – через небольшой разрез я быстро нашёл перфорацию кишки и ушил её. К счастью, больной был очень хорошо подготовлен к колоноскопии – в кишке не было обычного содержимого.
На следующий день мне пришлось собрать в кулак всё своё мужество о рассказать больному, почему он засыпал для исследования через прямую кишка, а проснулся с прооперированным животом.
Больной оказался золотым человеком: прошло вот уже полгода, но он на меня в суд не подал. Я, разумеется, не стал просить с медицинской страховой компании денег за свой «сервис».
Кстати, после обсуждения больного с доктором Янашем (специалистом по внутренним болезням) я узнал, что для подтверждения диагноза язвенного колита нет нужды залезать так глубоко в толстую кишку, достаточно взять для исследования кусок слизистой оболочки прямой кишки в 10 сантиметрах от анального кольца. Это открытие не принесло мне радости.