Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst78. Десять лет в ЮАР. Медицина: забастовка
Реальной новостью ЮАР является забастовка – самая крупная со времени прихода к власти чёрного большинства. Странно, что на сайте русских юаровцев это не нашло никакого отражения. Я не знаю точно всех профессиональных союзов, участвующих в забастовке. У нас в провинции идёт забастовка среднего и младшего медицинского персонала государственных госпиталей – теряю ту часть заработка, которую составляют мои частные операции на заключённых в государственном госпитале Манквенга.
Конечно, от забастовки мрут люди – без среднего и младшего госпитального персонала не очень-то пооперируешь. Правительство прислало в госпитали солдат – вывозить грязь и трупы. Честно говоря, я на стороне бастующих. Президент страны и члены парламента повысили себе зарплату на 50 % – не слабо, а? Государственным служащим обещают повышение зарплаты только на 8 % (?) процентов, а они просят повышения на 12 %. Тут не нужно много объяснять – люди не пережирают. Да и госпитали в Африке, в ЮАР, занимают совершенно особое место в местной жизни. Здесь это – место образования и приобщения жителей к современной культуре: приобретению гигиенических навыков, иногда совсем первые сведения о медицине. Управляющие госпиталями получают опыт управления, доктора – опыт работы. И всем им нужно просто жить по-новому – обзаводиться достойными домами, учить детей, создавать новую Африку…
Сегодня побывал в госпитале Лебовахомо (по-моему, это лучший по уровню госпиталь в ЮАР, в Африке, а, возможно, что и в мире) – пустота почти полная. Выписали всех больных, которых только можно было выписать. Сёстры говорят, что они завтра не придут на работу, так как бастующие заявили: «Завтра в госпиталь никто не войдёт». Я с ужасом спрашиваю:
– Простите, а что будет с больными, которых нельзя выписать по причине их здоровья?! Они же помрут!
Сестра пожимает плечами:
– Если меня убьют, кто заплатит моей семье?
Я фантазирую:
– Ну, пусть солдата поставят прямо здесь к вашей койке – (про себя думаю: «Лучше прямо к вам в койку»).
Мой Тхлелане поправил меня:
– Нет, солдатами здесь не поможешь. Здесь все друг друга знают – живут рядом. Если ты с помощью солдат войдешь в госпиталь, то после выхода из госпиталя будет «трабл» и у тебя, и у твоей семьи – сожгут твой дом вместе с тобой и всей твоей семьей.
Мне сообщили, что в Дурбане, в университетском госпитале короля Эдварда, забастовщики вошли в отделение интенсивной терапии и заставили всех сестёр покинуть рабочие места – суперинтендант с врачами сами перетаскивали тяжеленных больных в частные госпитали.
Больные мрут, но забастовщики считают, что только таким образом можно заставить правительство пойти на уступки. Дикие меры проведения забастовок в Африке, но я считаю, что в России только так и можно бастовать.
79. Реклама в нашем деле
Медикам в ЮАР запрещено рекламировать себя.
Это только в СССР в конце развитого идиотизма миллионы людей зомбировались от шизофренического пронизывающего телевизионного взгляда Кашпировского под вурдалаковское причмокивание Чумака.
Только там президент АМН России позволяет себе многолетнюю саморекламу:
– Я – самый лучший хирург мира!
А как же без рекламы быть хирургу? Ему ведь нужна хорошая связь с Джи Пи (GP – General Practitions – врачи общей практики), которые посылают ему своих пациентов… Эта связь устанавливается годами.
Хирург должен любить-лелеять-холить своих Джи Пи.
Ни в коем случае не отпускать где-либо шуток в адрес кого-то из них, типа: «Май Гош, какой же ты мудак!»
Одна такая шутка очень больно ударит тебя по карману – тебе просто перестанут посылать больных.
Однажды пославший тебе больного, Джи Пи не должен ускользать от тебя – держи его на привязи. Да, в ЮАР запрещено заниматься саморекламой, но не запрещено посылать поздравления коллеге по случаю праздника… праздников… Ну, тут важно меру знать… Я посылаю (вернее, пошлю в этом году второй раз) вот такого рода двухстворчатые открытки своим Джи Пи:
Ну, у деда собственные приколы – под впечатлением предыдущей картинки я купил себе персональный номер на машину. Сейчас уже чуть ли не все местные доктора усвоили значение слова «Айболит» и совершенно правильно произносят его.
Даже стражники тюрьмы для особо опасных преступников приветствуют меня при встрече:
– Хай, Айболит!
Ну, и на третьей странице открытки – маленькая хитрость Айболита: пусть знают назубок правильное написание моей фамилии, телефоны и адрес, по которому следует направлять больных.
80. Наказание
Я не знаю, есть ли ещё в мире страна, в которой так легко отправляют в тюрьму своих врачей за неумышленное нанесения вреда. Вот ведь какая «картина маслом» вырисовывается при полном анализе ситуации:
– в мединституты берут не всегда самых лучших молодых людей;
– преподавание только в некоторых институтах ещё можно кое-как назвать приличным;
– квалификационный тренинг просто ни в какие ворота не лезет (см. пример нормального тренинга хирурга в конце поста);
– оснащение больниц – пусть своё слово скажут россияне;
– о зарплате уже говорили…
И после всего этого от российского врача требуют лечить больных по мировым стандартам (побойтесь Бога, господа правители!); а если что не так – в тюрягу…
Может, потому-то некоторые врачи предпочитают не рисковать? Но и здесь их поджидает опасность – посадить могут и за то, что не оказал помощь…
А вот CV-хирург описывает этапы своего обучения – на зависть!
BIOGRAPHICAL
Name: Andrei Carol Stieber
Birthdate: April 11, 1952
Birthplace: Bucharest, Romania
Business e-mail: drs$eber@dekalbsurgical.com
Personal e-mail: as$eber@yahoo.com
Citizenship: US
PROFESSIONAL EDUCATION, TRAINING AND EXPERIENCE
Dates Institution and Location Degree and Year
Undergraduate
1967–1971 – LycОe Mihai Viteazul- B.S.(BaccalaurОat),
Bucharest, Romania – 1971
Graduate
1972–1978 State University – M.D., 1978 Milan, Italy
1975–1979 San Giuseppe Hospital – Externship
III Chair of Surgical Pathology of State University
Post Graduate
Dates Name & Location of Institution Position, Program Head
Jul. 1979- General Surgical Service First Year Resident
Jun. 1980 North General Hospital (Intern) in Surgery
New York, New York Joseph R. Wilder, M.D.
Jul. 1980- General Surgical Service Second Year Resident
Jun. 1981 North General Hospital in Surgery
New York, New York Joseph R. Wilder, M.D.
Jul. 1981 General Surgical Service Third Year Resident
Jun. 1982 The Mount Sinai Hospital in Surgery
New York, New York Arthur H. Aufses,Jr,M.D.
Jul. 1982- General Surgical Service Fourth Year Resident
Jun. 1983 The Mount Sinai Hospital in Surgery
New York, New York Arthur H. Aufses,Jr, M.D.
Jul. 1983- General Surgical Service Fifth Year Resident and
Jun. 1984 The Mount Sinai Hospital Chief Resident in Surgery
New York, New York Arthur H. Aufses,Jr, M.D.
Jul. 1984- Research Facility Research Fellow
May 1985 U. C. S. D. Marshal J. Orloff, M.D.
San Diego, California
Jun. 1985- Transplantation Service Clinical Fellow
Dec. 1986 University of Pittsburgh Thomas E. Starzl, M.D.
Pittsburgh, Pennsylvania
Sep. 1987- General Surgery Department Chief Administrative
Aug. 1988 University of Pittsburgh Resident
Pittsburgh, Pennsylvania Richard L. Simmons, M.D.
81. Мера счастья – мерой нищеты. Разговор лишенцев – финальная сцена
Ну-у-у… Воттттт… Посадили, значицааа, нашего доктора… Теперь ему нужно будет замаливать свои грехи и просить у Всевышнего сил дожить до освобождения…
Кстати, молитва – это то, что нас объединяет с представителями традиционной медицины в Африке…
В Африке сёстры начинают свой рабочий день в 7:00 утра, с молитвы – приятное зрелище.
Молча молятся хирурги перед сложной операцией.
Вот так они молятся на самом деле – с притопами и прихлопами…
А вот так это представляет Перя.
Мне сейчас приходится довольно часто (для хирурга) ставить катетеры в яремные вены (v. jugularis) – для парентерального питания (толщиной со спичку) и для гемодиализа (толщиной с карандаш). Перед введением иглы я произношу:
– Сёстры, молитесь за мой успех!
Помогает!!
82. Начнём учить почтенного обывателя медицине
Вот мы и ознакомили почтенного обывателя вкратце с механизмами рождения доктора и условиями его содержания в России, теперь с таким осведомлённым человеком можно говорить о нашей каждодневной жизни.
По ходу описания наших постоянных трудностей-осложнений-неудач-промахов мы будем в популярной форме рассказывать ему и о болезнях. Последнее крайне необходимо, ибо успех практического применения самых-самых новейших достижений медицинской науки немыслим без образованного пациента.
Совсем забыл, хочу представить нашего художника, без картинок которого все мои тексты звучали бы обыкновенным старческим нытьём.
83. Сколько стоят советы врача?
На мой совет «Каждый член общества с пелёнок должен приучаться заботиться о своём здоровье; свобода выбора «курить-пить и всякая etc-ра, убивающая органы-организмы» или праведный образ жизни с расчётом пожить маленько по-человечьи…» один из уважаемых гостей заметил: «Такие медицинские советы стоят две копейки за пучок»…
ВОТ МОЙ ОТВЕТ ЕМУ.
Коль скоро Вы, рассматриватель общества-его целей-механизмов их достижения-их эффективности, оцениваете такие жизненно важные советы в две копейки, Вы и получаете аналогичный Вашим капиталовложениям эффект.
Очень часто кажущаяся простота предлагаемых рекомендаций стоит много-много больше сизифова труда.
К примеру, в бытность мою в Анголе, в университетском госпитале Луанды мы ежемесячно принимали до сотни больных с амёбными абсцессами печени. Большинству назначали амбулаторное лечение, госпитализировали только лиц с осложнениями (прорывы абсцессов в брюшную полость и органы брюшной полости, в плевральную полость и лёгкое, в полость перикарда) или угрозой развития этих осложнений. Самым страшным осложнением амебиаза был фульминантный (молниеносный) амёбный некротический колит.
С учётом сложности перечисленных мной осложнений можно подумать, что для излечения народа Анголы требовались сотни академиков-профессоров-топ-хирургов… Нет, эти сотни не принесли бы облегчения многострадальному народу.
Ему нужны были соответствующие постройки (сортиры, доступ к водопроводам) и регулярная санпросветработа «Мойте руки…»
84. Ну, что – ату убивцев?!
Эхо Москвы.
«20.11.2008 14:29. Врач Владимир Пелипенко покончил с собой в следственном изоляторе в Краснодаре.
Врач-анестезиолог Владимир Пелипенко, скончавшийся сегодня ночью в краснодарском СИЗО, неоднократно заявлял о том, что опасается расправы. Об этом сообщил «Интерфаксу» адвокат врача Владимир Чернобай.
Он отметил также, что Пелипенко был помещен в СИЗО, несмотря на то, что суд приговорил его к отбыванию наказания в колонии-поселении, а не в тюрьме.
«Он ждал повестки, чтобы явиться в колонию. Но за ним пришли и забрали в СИЗО. Якобы потому, что он уклонялся от отбывания наказания. Хотя он не уклонялся, он просто ждал официальной повестки», – заявил Чернобай.
«Я буду разбираться с этим и готов выступить свидетелем по делу о гибели Пелипенко, так как близкие приходили к нему в СИЗО на свидания, и он опасался, что с ним может случиться что-то плохое. Но об этом я буду говорить только в Генпрокуратуре в Москве, так как нашим местным органам я не доверяю», – подчеркнул адвокат.
Владимир Пелипенко скончался в ночь со среды на четверг в следственном изоляторе Краснодара. По версии тюремной администрации, заключённый вскрыл себе вены и, кроме того, препятствовал тюремным врачам, которые пытались оказать ему медицинскую помощь.
Впрочем, в прессе появилась информация о том, что Пелипенко перерезал себе не только вены, но и горло.
85. Можно ли отправлять врача в колонию за ошибки?
«Врач-анестезиолог Владимир Пелипенко и медсестра Елена Сеничева были приговорены к 11 и 10 месяцам колонии-поселения за причинение тяжкого вреда, нанесённого здоровью грудной девочки Софии Куливец, лишившейся руки в результате ошибки, допущенной медиками при установке катетера».
Я не знаю деталей случившегося, но за последние 15 лет своей жизни привык считать, что в колонию или тюрьму отправляют только уголовных преступников. Вышеприведённое позволяет полагать, что в действиях анестезиолога и медсестры не было уголовщины, а произошла ошибка в профессиональных действиях.
Готовность российских судейских чиновников отправлять за решётку мелкую рыбёшку просто поражает… или, напротив, – уже никого не удивляет.
Но попробуем проанализировать ситуацию.
В дальнейшем изложении я буду стараться упрощать медицинскую терминологию – делать её более понятной нашим почтенным читателям из числа обывателей (в приличном понимании этого термина – что-то типа Everyman, Layman)… может быть, кто-то предпочитает называться мирянином или непрофессионалом?
Но и заинтересованный читатель тоже должен чуть-чуть напрягаться и широко пользоваться интернетовскими толковыми медицинскими словарями.
Первое.
У меня есть профессиональная страховка MPS – Medical Protection Society, юридически и финансово защищающая меня при ошибках с самыми тяжёлыми последствиями. Как представитель медицинской специальности высокого риска, я плачу за эту страховку около 400 долларов ежемесячно (в США эти суммы вообще фантастические).
При возникновении ситуации, подобной случившемуся с анестезиологом и медсестрой, я не даю никаких показаний милицейским следственным органам и связываюсь с адвокатом, назначенным мне MPS.
Второе.
Если только в действиях врача не было явной уголовщины (например, доктор стукнул надоевшего ему пациента табуреткой по голове), то расследование жалобы проводит сначала Медицинский совет страны, который решает, есть в действиях врача что-либо, заслуживающее разбора уголовного или гражданского суда, или дело может быть решено самим Медицинским советом.
Наказания Медицинского совета могут довольно суровыми:
– доктор может продолжать работать только под наблюдением других врачей;
– доктора лишают лицензии на определённый срок;
– доктора лишают лицензии навсегда.
При отсутствии уголовщины дело разбирает гражданский суд, который может обязать доктора оплатить нанесённый ущерб – пациенту или семье покойного… Суммы бывают огромными, поэтому ни один частный врач не рискует практиковать без страховки.
Врачи государственных госпиталей также «покрываются» профессиональной страховкой, за которую платит госпиталь. В случае жалобы и судебного разбора ответчиком выступает госпиталь. При проигранном деле денежную компенсацию выплачивает опять же госпиталь (не знаю, почему не страховая компания… а как с этим делом в США, например?). Но не доктор!
Третье.
Есть такая всем известная вещь – согласие на любое (!!!) вмешательство на человеческом теле, в котором иногда перечисляются возможные осложнения такого вмешательства (как мне говорили, это особенно детализировано в США). Таким образом, пациент должен знать, что ЛЮБОЕ вмешательство несёт тот или иной риск осложнений – малых, больших и о-ооо-очень серьёзных.
Все эти вещи должны разрабатываться независимой Медицинской ассоциацией – в России таковой нет. Существующие российские медицинские ассоциации занимаются делами, совершенно не свойственными этому названию.
Таким образом, в деле Владимира Пелипенко и Елены Сеничевой есть куча недоделок.
Я хочу коснуться риска, связанного с вмешательствами на венах.
Не все молодые доктора представляют себе этот риск, не говоря уж о пациентах.
Мне кажется, что обоюдная (врача и пациента) осведомлённость о характере вмешательств снизит количество конфликтов в стиле: «Руки им нужно поотрубать!» Ведь если я, например, оперирую старого человека по поводу кишечной непроходимости, я говорю родственникам:
– Операция по поводу этого заболевания – всегда серьёзный риск, а в таком возрасте этот риск особенно высок… Но у нас нет другого выхода…
В случае летального исхода (а это бывало) мы вместе переживаем смерть больного, но никому в голову не придёт подать на меня в суд.
Манипуляции на венах, особенно на крупных, только кажутся мелочью – они могут привести к самым печальным последствиям. Как говорит мой чёрный коллега, доктор Тхлелане Лоуэн:
– Нет малых операций, есть бо-ооо-ольшой понос от «малых» операций».
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
Я где-то описывал свои переживания, связанные с осложнением катетеризации подключичных и яремных (югулярных[28], шейных) вен у больных с почечной недостаточностью, которым эта процедура (установление катетера Hickman) нужна для гемодиализа (подключения к «искусственной почке»).
Сейчас нет нужды для ознакомления со всевозможными осложнениями этого катетера: не нужно бежать в медицинскую библиотеку и рыться в специальных журналах. Достаточно сесть за компьютер, войти в Интернет и набрать в Google, например «Hickman catheter complications»…
За несколько секунд Google выдал мне такой список:
«Search Results
1. Hickman line – Wikipedia, the free encyclopedia
A Hickman line is an intravenous catheter most often used for the… Potential complications of placement of such a line include hemorrhage and…
2. Hickman catheter complications in marrow transplant recipients…
The complications associated with the insertion and use of 95 single lumen and 312 double lumen Hickman right atrial catheters in 357 marrow transplant…
3. [PDF] Percutaneous Insertion of Hickman Central Venous Catheter: Jugular…
File Format: PDF/Adobe Acrobat – View as HTML
POTENTIAL COMPLICATIONS. The potential complications of Hickman central venous. catheter insertion can be grouped under the following. headings:…
4. Infectious complications of implantable ports and Hickman…
The aim of this study was to define and compare the infectious and non-infectious complications associated with Hickman catheters and implantable ports in…
5. Thrombosis: the major Hickman catheter complication in patients…
Major complications of Hickman catheter placement (thrombosis and infection) were determined in 168 patients with solid tumor (lung, 79; head and neck, 56;…
6. Nutrition: Complication of subcutaneous insertion of Hickman…
M. Muhm, G. Sunder-Plassmann, I. Kuhrer et al., Secondary migration: a complication of Hickman central venous catheters. Bone Marrow Transplant 18 (1996)…
7. Hickman catheter complications in a haematology unit, 1996–98 complications of Hickman catheters inserted from… Hickman catheter complications. Internal Medicine Journal 2002; 32: 100–103…
8. Radiologic insertion of Hickman catheters in HIV-positive patients…
The remaining 83 HIV-negative patients underwent 90 Hickman catheter placements. Nine infectious complications (10 %) were noted in the 90 catheters…
9. Long Term Central Venous Catheters: Issues for Care
Am J Surg 152:179–184,1986; Anderson AJ, Krasnow SH, Boyer MW, et al: Thrombosis: The major Hickman catheter complication in patients with solid tumor…
10. COMPLICATIONS OF HICKMAN-BROVIAC CATHETERS IN CHILDREN WITH…
The aim of this study was to explore the complications related to Hickman-Broviac central venous catheters (Hickman-Broviac CVCs) in children with can…»
Я не уверен, что судья, рассматривавший дело Владимира Пелипенко и Елены Сеничевой, знаком с такой возможностью получить минимум знаний, необходимый для вынесения справедливого приговора.
Осложнения неизбежны у лиц хирургических специальностей любого уровня – от интерна до президента Академии медицинских наук. Как говорят в наших хирургических кругах, осложнений и ошибок нет только у того хирурга, который ничего не делает…
Вчера мне рассказали об очень интересном осложнении установления катетера Hickman.
«Ставил катетер в югулярную вену Специалист, у которого я учился этой процедуре: он их выполняет чуть ли не каждый день по несколько штук… Что-то там у Специалиста пошло вкривь (я подозреваю, что катетер слишком резко перегнулся – это и у меня бывало), и он решил поправить положение расширением раны острым путём: одно неверное движение руки – нож пересёк катетер, и дистальный конец его ускользнул в глубоко в верхнюю полую вену…»
(Когда-то давно в Анголе для извлечения такого катетера я открывал грудную клетку больного и вылавливал кусок пластикового катетера из соустья верхней и нижней полых вен… Несколько лет назад ко мне обратились с подобным осложнением – я направил больного в соответствующее учреждение, где специалисты по сосудистой хирургии под рентгенологическим контролем выудили катетер с помощью специальных щипцов, введённых в бедренную вену…)
В рассказанном мне вчера случае больной был представлен другому Супер-Специалисту, тренированному когда-то по сосудистой хирургии. С-Специалист прекрасно знал, что нужно делать, но в его распоряжении не было специальных щипцов для внутрисосудистых манипуляций. Логично было бы направить больного туда, где всё есть…
Не знаю, что помутило мозг С-Специалиста, но он вдруг принял решение выудить фрагмент катетера с помощью эндоскопического зонда, на конце которого существует клипса для зажатия кровоточащего сосуда язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Эта клипса очень похожа на элегантные щипцы для внутрисосудистых манипуляций.
В результате – при попытке захватить фрагмент катетера в верхней полой вене «щипчики» (клипса) обламываются и «убегают» в полость сердца, а затем обнаруживаются в одной из ветвей легочной артерии справа…
К существующей проблеме, которую можно было устранить при соответствующем оборудовании и опыте, присоединилось ещё одна…
Я знаю, что фрагмент катетера был удалён тем же С-Специалистом другим методом… Чем закончится история со «щипчиками» (клипсой) – не знаю.
И каков бы ни был её конец, на мой взгляд, ни один из докторов не заслуживает ни колонии, ни тюремной камеры…