Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
TekstЯ ему восторженно:
– Ну, да вы, батенька, просто поэт-некрофилик!… пардон, поэт панкреато-некроэктомии!
Он, ковыряя землю носком кирзового сапога:
– Извините за сумбурные рекомендации, но это проще показать «на пальцах», чем внятно описать.
Я ему:
– Дык я, по-моему, тебе приглашение приехать и показать уже высылал – или не так?
Потом к нашей беседе ещё один поэт-некрофилик с Украины присоединился:
– Вот! Абсолютно правильно. Иногда, правда, имеет смысл сделать люмботомию, чтобы рука влезала. Если же пойдешь дренировать только через живот, то практически в 100 % случаев будет кишечный свищ.
Во какой разговор пошёл! Оказывается некро-панкреато-эктомия – любимое занятие хирургов России и Украины!
Через неделю у меня созрела мысль о повторном открытии живота мистеру Мпахлеле. Опять консультируюсь с Русским Суржинетом. Мне советуют повторить ему УЗИ и КТ.
Отвечаю им:
– Коллега Серж, доктор Алексей Смирнов и все другие асы панкреато-билиарной хирургии, живо откликнувшиеся на моё послание! Да, была у меня мысль опять вызвать рентгенолога, но… 1 мая – сами понимаете…
А тут рентгенологи за вызовы во внеурочное время берут двойную плату.
Не то, чтоб я заботился о сохранении денег страховой компании, просто меня не особо впечатлили УЗИ и КТ перед первой операцией у данного больного – я уже отмечал, что мои находки при первой операции были значительно более благоприятными, нежели можно было предположить по заключениям рентгенолога.
Я согласен со всеми замечаниями доктора Смирнова – много ломал себе не токмо голову, но и душу: «Открывать? Не открывать?»
Чашу весов в сторону повторного открытия живота склонили два обстоятельства.
1) Я попробовал поиграть с «карандашным» дренажом – просто заменил его на трёхпросветный катетер Фолея. Из полости поджелудочной железы ничего не пошло. «Не туда попал?» – со страхом подумал я.
2) Откладывать операцию на следующий день (то есть на сегодня) сложно, так как днём операционные переполнены.
При релапаротомии… Позволю себе отметить несколько моментов.
Первое: при предыдущей операции думал о возможности повторного открытия живота, поэтому ушил хитрой толстой ниткой («loop PDS 0») все слои поперечного разреза брюшной стенки – на мой взгляд, при гнойных процессах в животе большое количество шовного материале в ране не есть хорошо. Но это только моё мнение.
Второе: помянул добрым словом Моше Шайна – никакие кишки не лезли мне в рану, весь воспалительный процесс ограничен только верхним этажом брюшной полости.
Третье: канал в полость хвоста поджелудочной железы предстал в очень хорошо сформированном виде – никаких затёков наружу не было. Потекла «канализационного цвета жидкость» при отрыве сальника от передней брюшной стенки.
Промыл полость неоднократно. Слазил в неё пальцем – никаких ошмётков не было. Через отверстие в брюшной стенке на 1 см ниже предыдущего (учёл критику Сергея) ввёл в полость абсцесса самый толстый трёхпросветный катетер Фолея, раздул его манжетку и стал промывать полость – затёка наружу не отмечено.
Ткани вокруг pancreas и сама железа на вид и на ощупь, по моему непросвещённому мнению, предстали в лучшем виде, нежели это было во время предыдущей операции.
Я очень доволен операцией – не по технике её, а по находкам – явное улучшение. Во всяком случае, знаю, что мы идём правильным путём. Операцию можно назвать скорее «плановой релапаротомией», нежели лапаротомией «он-деманд».
Сегодня день пять после второй операции – по моему впечатлению, по оценкам специалиста терапевта, анестезиолога и медсестёр отделения интенсивной терапии, больной становится лучше и лучше. Ну, дай-то Бог…
73. Touching a patient: какое это блаженство сидеть на унитазе!
В международном Surginet'e довольно долго мусолилась тема – «touching a patient» – речь шла, понятно, о женщинах.
Ну, тема эта явно не «наша». Это для капиталистов и прочих мусульман, это у них женщина – частная собственность.
У меня, правда, тут тоже не очень разбежишься на этот счёт – мигом тебе секир башка сделают.
Но есть больные, включая женщин, которых я целую за их выживание после моих операций.
Миссис Коциэ поступила ко мне с явлениями полной кишечной непроходимости, на фоне многолетней спаечной болезни после трёх операций. При лапаротомии – толстая спайка на расстоянии 15 см от илеоцекального угла, диаметр кишки выше спайки не менее 20 см, а стенка этого сегмента кишки грубая и толстая.
В области перетяжки – ишемическая некротическая язва, которая при моём ворошении лопнула, и всё застойное содержимое терминального отдела тонкой кишки излилось в брюшную полость. Санация, ушивание…
Потом – цепь неприятностей…
То неделю не было стула, то вдруг безостановочный жидкий стул.
Потом нагноилась и развалилась вся рана.
Потом после переливания крови – жуткий ARDS, перевод на искусственную вентиляцию лёгких, трахеостомия.
Сейчас миссис Коциэ, арабских кровей женщина, поправляется – жду удобного момента закрыть дефект брюшной стенки кожей с бедра.
Я её целую всякий раз при моих обходах. Перевязки причиняют ей боль, но она дружелюбна ко мне, и на мою просьбу сделать фотографию делает красивую улыбку.
Сейчас миссис Коциэ стала на путь поправки – из её горла убрали трахеостомическую трубку, она переведена в обычную палату. Женщина рвётся домой. Вчера она мне призналась:
– Доктор, после шести недель лежания в постели я сегодня впервые села на унитаз. Вы себе не можете представить, какое это блаженство – сидеть на унитазе!
74. Hospitals in Africa: официальный день открытия и другая порнография
Пока я терзался муками творчества, подоспели порнографические факты – вот с них и придётся начать.
Наука принадлежит народу!
Мой святой друг и бывший босс Андрю Маховский, в силу своего служебного положения, тормошил меня, как и всех других врачей отделения, делать науку.
Я сопротивлялся всеми руками и ногами:
– Андрей, какая может быть наука в провинции, где нет нормальной хирургической службы, где никто и понятия не имеет о важности записи в истории болезни простых вещей «Что было с больным? Что ему сделано? Что получилось?» – и где нет надёжного хранения историй болезней???
– Слава, ты неправ – и в нашей провинции можно сделать открытия, достойные Нобелевской премии.
Наверное, я неправ, но глубоко убеждён, что, во-первых, нельзя загрязнять информационное пространство мира публикациями сомнительного качества, достоверности и великой никчёмности. Во-вторых, науку нельзя заставить делать – любовь к науке, как и вера в Бога, должна зародиться в сердце.
На волнах виртуального сообщества хирургов недавно (в 2007!!!) на полном серьёзе обсуждается вопрос: «Сколько в Москве берут за написание диссертации?»
Нахлынули воспоминания: когда-то в Москве деньги от написания диссертаций были моими самыми честными побочными деньгами.
Я стал фантазировать: может быть бросить мне к чёртовой матери стрессы хирургической жизни и вернуться к научному писательству?
По моим прикидкам, которые совпали с реальной жизнью в Москве, цены за написание диссертации колеблются от 10 до 20 тысяч долларов.
Зачем хирургу нужен диплом кандидата или доктора медицинских наук?
Во-первых, идиотская вера руководителей отечественного здравоохранения в профессиональную просветительскую значимость науки.
Во-вторых, с подачи наших правителей и самих «учёных», СМИ прожужжали и загадили сознание наших пациентов глупым убеждением, что лучший доктор – это доктор с дипломом доктора медицинских наук… на худой конец – кандидата медицинских наук.
Отдавая себя под нож врача Иванова (Иванидзе, Иваняна, Иванбаева и т. д.) с дипломом доктора медицинских наук, купленным этим И. за пару десятков тысяч баксов, ни один больной не спросит: «Доктор, а у вас диплом о хирургическом образования есть?»
Обязательное требование российской жизни – для успешной карьеры врачу иметь научную степень – породили вал фальшивой «научной» информации. И при этом мои соотечественники ещё удивляются, почему это на Западе никто всерьёз не воспринимает публикации в русских медицинских журналах! Разумеется, у нас есть чудесные учёные, толковые публикации, но кому на Западе охота копаться в куче навоза для выуживания золотых или даже алмазных зерен?
Африка быстро подхватила из страны «развитого идиотизма» всё то, что примитивному обществу годилось. Среди этого «всего» – однопартийная диктаторская система и лозунг «Наука принадлежит народу!».
Официальный день открытия
Лебовахомо госпиталь функционирует уже не один год, но тут опомнились, что «официально-то его не открывали!» А почему бы и нет? Денег до хрена…
Мне позвонили за неделю до события и спросили:
– Вы придёте?
– О, йессс, оф кос!!!
Потом мне прислали приглашение на красивой карточке.
Отношусь к участию в таких праздниках, как к хождению в церковь: «В Риме нужно жить на римский манер».
И за счёт своего отдыха поехал за 55 км на праздник…
Началось всё с прохождения духового оркестра. Я люблю духовые оркестры – в детстве и юности мы танцевали под их музыку.
Начинаю щёлкать камерой на площади ВНЕ (!!!) госпитального кампуса. Подходит какой-то длинный козёл:
– Вы работаете на правительство?
– Нет, я работаю себе в удовольствие – люблю ваши праздники.
– Нет, вы должные спросить разрешения у…
Меня глупо заносит – терпеть не могу такой мудаковатости:
– Зачем? Мы живём в свободной стране.
Козёл настаивает.
– Ну, тогда я просто лучше уйду…
– Вот спасибочки… – радостно восклицает козёл.
С поганым чувством покидаю праздник.
* * *
По поводу дискуссии о специалистах в эндоскопии имею «рояль в кустах».
Поступил ко мне молодой парень с не совсем понятными болями в животе и рвотой в течение трёх дней. Ранее болей в животе никогда не было. Парень выглядит больным, но из машины вылез сам и без проблем дошёл до моего кабинета. Живот плоский, при пальпации создаёт впечатление напряжённости, и явная реакция брюшины даже на перкуссию. На рентгенограмме – небольшой серп газа под правым куполом диафрагмы. С диагнозом «перфоративная гастродуоденальная язва?» беру больного в операционную. Перед лапаротомией решаю сделать парню гастроскопию: «А вдруг там дырка не в желудке, а где-нибудь в подвздошной кишке?».
Больного интубировали, ввожу гастроскоп в желудок и двенадцатиперстную кишку – ни фига не нахожу…
Делаю срединный разрез ниже пупка – нахожу прикрытую язву желудка размерами 2–3 мм.
Мой прокол в пользу правомерности существования специалистов эндоскопистов, роль которых заключается – не брать на себя всю эндоскопию (им просто этого не потянуть!), а разрабатывать методики и обучать других врачей тонкостям эндоскопической техники.
* * *
Через меня в Лебовахомо госпитале проходят молодые «комьюнити сервис» доктора, вынужденные после окончания института перед получением свободного диплома отработать год в государственных госпиталях. Некоторые девушки этой группы докторов довольно смышлёны, смазливы и модно одеты. Последнее порой не очень вяжется с характером их работы в хирургическом отделении среди крови-гноя-дерьма. Но девушек это не очень смущает: молодёжь не имеет гигиенических тормозов – садятся на койки больных, засовывают в рот шариковые ручки, постоянно касаются немытыми пальцами своего лица…
– Девочки, вы только что обменивались рукопожатием с больным, который за 5 минут до того демонстрировал мне всей своей пятернёй гнойную фистулу своего замазанного калом заднепроходного отверстия!
Девочки прыскают, но не падают в шоке.
Но есть и «хорошие» девочки – аккуратные чистюлечки.
Угроза забастовки: бастуют только девочки, то есть сёстры
Ну, если точнее, то не только девочки, но и мужчины, поскольку их, мужчин, много среди среднего медицинского и вспомогательного персонала госпиталей.
Провожу краткую политико-воспитательную беседу:
– Не очень умно бастовать – правительство АНК вкладывает огромные средства в медицину. Значительные суммы из отчисленных средств провинциальные власти не успевают расходовать, и эти деньги уходят обратно туда, откуда пришли. Очевидно, что речь идёт просто о неправильном распределении средств в здравоохранении – слишком много на строительство госпиталей, в которых пока некому работать, и закупку дорогостоящего оборудования, для которого нет ещё пользователей. Но за подписание крупного контракта на строительство или закупку медицинского оборудования «подписатель» имеет хороший процент от строителей-поставщиков, а от повышения зарплаты медсёстрам и санитарам начальству никакого профита не предвидится.
Один из моих слушателей – муж самой большой медицинской начальницы в провинции. Чует моё сердце, что меня опять выгонят…
75. СПИД: дохлая тема
Да, СПИД – тема по нынешним временам тупиковая. На эту тему больше говорят политики в своих предвыборных целях, ООН/ВОЗ-овские работники, нежели доктора и честные экономисты. Запад отпускает что-то в Африку на лечение СПИДа – трудно упустить такой момент для эксперимента над миллионами людей! Это сродни пересадке сердца и печени – побочный продукт исследований колоссален при мизерном практическом эффекте.
Не торопитесь обвинять меня в негуманном подходе к проблеме.
Довольно богатая ЮАР не может справиться с проблемой сомнительной эффективности лечения ВИЧ-инфекции на фоне огромной безработицы, не менее огромных проблем с профессиональным обучением населения, борьбой с преступностью, усовершенствованием устройства городов, городского публичного транспорта и пр., и пр., и пр.
Государственные и частные госпитали переполнены больными с ВИЧ-обусловленными заболеваниями. Страховые компании на первых порах перепугались, а сейчас очень хорошо освоились и делают хорошие деньги на СПИДе. Не страдаем от отсутствия заработка и мы, частные врачи: у четверти, если не у трети моих больных, заболевание связано с ВИЧ-инфекцией.
И каких-либо особых противо-СПИДовых костюмов у нас не принято надевать… Разве что две пары перчаток, пластмассовый щиток на лицо для защиты глаз от кровяных микробрызг и плотный длинный бумажный халат для предохранения живота и нижних частей моего тела от жидкости из брюшной полости пациента.
А вот так иногда одевают наших операционных сестёр.
76. Десять лет в ЮАР. Медицина: when should a surgeon put down their scalpel?
В международном виртуальном сообществе хирургов один уважаемый хирург затеял дискуссию на тему: «В каком возрасте хирург должен повесить на стенку свой притупившийся скальпель?».
Не буду переводить выступления трудящихся ножа – потеряется их изюм. Просто выскажу свою точку зрения – точку зрения бедного русского хирурга, состарившегося в африканском буше.
На первом месте среди причин, заставляющих хирурга работать после достижения пенсионного возраста, безусловно, стоят финансовые соображения. При наших пенсиях и сбережениях государственных служащих прекращение работы означает смену жилья, которое ты уже не можешь содержать, и образа жизни, который тебе уже не по карману.
Второе место занимает наша непереносимость смены психического и физического образа жизни – мы ни фига не умеем делать, кроме своей хирургии.
Примечательно, что в США за своевременным уходом престарелых хирургов от операционного стола следят с помощью «невинной» необходимости для каждого хирурга сдавать, с определённой периодичностью, лицензионные экзамены Американского Колледжа Хирургов. Не сдал экзамены – клади на стол лицензию и ступай собирать грибы.
Я согласен со всем этим. Однако в нашей провинции, где на 6 000 000 жителей приходится менее десятка хирургов с полной регистрацией в Медицинском Совете страны (даже с учётом иностранцев, частично признанных хирургами для работы только в государственных госпиталях, количество способных чего-нибудь человеческое отрезать врачей не превышает двух десятков), безработица мне не угрожает – дай мне только Господь физического и психического здоровья.
Surginetters
When should a surgeon put down their scalpel?
In the public sector retirement for any professional is mandatory at 65, but some choose an earlier 60. In 1889 Otto von Bismarck proposed an age of 70 for a state pension in Germany, and in 1916 this was lowered to 65. Most countries followed this practice of mandatory retirement, with a pension, and the Bismarck example is usually regarded as the historical source of retirement age. In the private sector there is no legislation or limit. Commercial airline pilots have to retire at 60, and a recent continued attempt to extend this to 65 has been unsuccessful. All pilots, of any age, require to have passed rigorous retesting in the previous 12 months.
Many surgeons continue to consult and operate at a great age. Surginetters reading this will know of surgeons operating into their deep seventies in their area. The admired surgeon of yesteryear will have their age equivalent referral practitioners and friends, as well as a loyal patient base. Older surgeons have the judgement of experience, and have a venerated reputation. Their well known name may be part of an association or group, very much like that in the legal profession.
The fundamental question is whether judgement and the manipulative skill of operating is impaired by age? To return to the comparison of the airline pilot: it may be that flying is easy, but the landing and taking off are difficult. To this add the unexpected disaster and challenge, and the competancy to deal with that.
What do Surginetters think, this weekend?
.
* * *
Dear T.,
I could not agree with you more! But right or wrong, the powers that be managed to enforce it on us. They justify it by claiming that they need to make sure every practicing surgeon is on the cutting edge of knowledge!!! And if we do not pass it, we will lose our board certification and can not be members of the American College of Surgeons!!! even if you have been a member for decades!!!
S.
* * *
Dear S.,
Does anyone really believe that the doing a board exam every 10 years limits disasters. I feel it is a sham in which people buy SESAP from the American College and memorize responses to questions. Does it help problem solving?
T.
* * *
Dear D.,
This is a very difficult question to answer. Much has been said by my colleagues and the reality is that there are several factors that dictate when a surgeon would (not should) retire. Probably the financial status is the single most important factor, assuming that he or she is mentally and physically sound. The financial factor is becoming more important than ever. With surgeons making less and less, they need to work harder and longer to make up for the loss, and ensure a descent life after retirement. However, practice, particularly here in the US is not fun anymore and for that I would retire as soon as I can.
S.
77. Десять лет в ЮАР. Медицина: первое причастие
Младшая дочь прислала мне на телефон сообщение: «Greetingz from JFK airport in NY!».
По направлению научного центра IBM в Цюрихе (Швейцария) рождённая в Москве (Россия) выпускница университета Кейптауна (ЮАР) летит в Торонто (Канада) на конференцию по своей компьютерной науке.
Её немецкий жених из Мюнхена (Германия) остался на конференции в Нью-Йорке (США).
Мой сын, ещё один москвич с кейптаунскими дипломами, отправил жену к родителям в Тайпей (Тайвань) готовить китайскую половину свадьбы, а сам пакует багаж для отправки на новую работу в Ставанжер (Норвегия).
Нахожу удовольствие в мысленном перечислении заморских городов и стран – эдакое сказочное географическое разнообразие в судьбах наших детей.
Потом не удерживаюсь – беру в руки маленькую коробочку мобильника Нокия и звоню дочери из своего дома на Лимпоповщине прямо в зал транзитных пассажиров JFK airport in NY (США): «Привет, Оксик!» – сказочные прибабахи Бабки Яги стали рутинной реалией нашей жизни.
Из виртуального собрания русскоговорящих хирургов получаю сообщение – российский доктор приехал из Германии и пишет: «… в течение 2 недель был в одном немецком госпитале – смотрел чудеса хирургии. Да чудеса, в общем-то, простые. Доктор (65 лет от роду) в один операционный день выполняет от семи до девяти операций ежедневно. Из них – три лапароскопические резекции сигмовидной толстой кишки, две паховые грыжи (также лапароскопические), лапароскопическое удаление жёлчного пузыря и аппендикса. Время захода в операционную 8:00, выход – 19:00. В стране нет онкологических диспансеров, вся онкология – в абдоминальной хирургии, здесь же щитовидки, прямая кишка, пищевод. Всё это происходит в клинике Мариенгоспиталь, Штутгарт, под руководством профессора Р. Биттнера. И все эти чудеса он выполняет лично в возрасте 65 лет. Честно, я в шоке. Я неделю жил у него в доме и ежедневно наблюдал всю эту историю в разных вариациях. Железный человек!»
Лапаро- и торакоскопические операции мы в шутку называем оперированием сквозь замочную скважину.
Конечно, владение такими операциями – это, прежде всего, вопрос техники. В том смысле, что её, эту дорогую технику, сначала нужно купить, а уж потом осваивать технику владения ею.
В том сообщении из Германии прозвучало и сообщение из России: «У нас в клинике профессор В.И. Оскретков выполняет видео-торакоскопическую экстирпацию пищевода, с одномоментным видео-лапароскопическим формированием трансплантата из желудка или толстой кишки и эзофагопластикой. Результаты отличные, каких-либо серьёзных осложнений не было».
Сегодня в католической церкви день был день Первого Причастия. Я сделал фото, на котором зафиксирован мультирасовый характер события.
Психологическая атмосфера схожа с теми событиями, о которых пишут наши доктора из Германии и России – все почувствовали вкус происходящего на их глазах приобщения к таинствам.
До конфирмации ещё далеко, но это уже не за горами – нужно только трудиться над собой.
Я послал эту фотографию в Русский Суржинет.
Один из профессоров не удержался и съязвил: «А беленькие в середине стоят!»
Пришлось и мне ответить ему в тон: «Правильно, профессор, – это европейцы, а вот слева от вас во втором ряду позади африканцев стоит высокая красивая белая девушка – это Россия».
Один из моих «айболят», Саша Опарин, уехал учиться на хирурга в США – сначала его взяли на один год, а там видно будет.
Это был долгий марафон: сначала сдача американских экзаменов в России, потом поездка для другой ступени экзаменов в США, потом опять поездка в США на интервью… Далеко не всякий россиянин обладает упорством, с которым Саша преодолевал этот путь – а по нему ещё идти, идти и идти…
Я никогда бы не осмелился назвать себя одним из Сашиных учителей, но мне очень приятно чувствовать себя причастным к его судьбе – по словам самого Александра, трёхлетняя «школа Айболита» на Лимпопо послужила ему очень важным отправным пунктом на пути в США.
Здесь он получил огромную хирургическую практику, освоил эндоскопию и сделал первые шаги в лапароскопической хирургии. Здесь он усовершенствовал свой английский, получил доступ к электронному копированию десятков необходимых ему книг по хирургии в довольно богатой медицинской библиотеке провинциального госпиталя.
За три года работы Саша участвовал в семнадцати различных профессиональных мероприятиях – хирургических съездах, конференциях, семинарах, кратких курсах усовершенствования. Где это в России молодому врачу предоставляют такие возможности подучиться?
И последнее – работа на Лимпопо обеспечила доктору Опарину очень приличный заработок, без которого неоднократные поездки в США были бы просто немыслимы. Почему же тогда Саша уехал в США? Да потому, что на сегодня в США – лучшая в мире медицина. Он уехал пока только на год; это ещё не поступление в школу современной хирургии, скорее своего рода «Первое Причастие».