Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst67. Частная медицина: ты один, как тот моржовый
Все интересные клинические случаи, захватывающие тебя восторгом профессии, остались в академическом госпитале.
Это там можно было приставать ко всем проходящим мимо коллегам: «Слушай, какой «кейс» у меня сегодня прорезался!»
Это только там можно было докладывать на конференции отделения «Как лихо и жидко мы вчера обделались!»
Эти случаи пронизывали твои сновиденья восторгом первопроходца…
В частной медицине и самих интересных случаев меньше, а уж если они и входят в твои сны, то только ночными кошмарами.
68. Десять лет в Южной Африке: мрак эта ваша ЮАР
Хотел написать чуть-чуть, страниц этак пять-десять, к десятой годовщине своего пребывания в ЮАР, а получается что-то очень много…
Делим на части.
Тут вот наткнулся на послания на русскоязычном юаровском сайте. Просто не мог не отозваться.
Вот текст посланий.
… Добрый день!
Хотелось некоторое время пожить в ЮАР.
Кроме Вашего форума прошерстила… нет – нашла ниже приведённые высказывания.
Была бы очень признательна услышать Ваши комментарии по теме.
Собственно, цитаты:
Жизнь ОЧЕНЬ ОПАСНАЯ. УХУДШАЕТСЯ с каждым днём. Без оружия страшно выходить на улицу. Белые живут в огороженных сеттльментах, за трёхметровыми заборами с колючкой и током, как в осаде. Экономика плохая, ходят упорные слухи о повторении зимбабвийского варианта. Падает цена на землю. Белое население БЕЖИТ из страны, очень многие начали оформление британско-голландско-немецких паспортов, на случай бегства. Те, кто работает, живут в своих домах, бассейн не редкость, это правда. Но – см. выше – забор, колючка, ток.
Особая проблема – СПИД. Положение сродни катастрофе. Очень часты случаи изнасилований, там какие-то поверья или ещё какая-то дичь. Уровень жизни постоянно ухудшается, в связи с тем, что белые бизнесы оттуда уходят, а чёрных просто нет. Чудовищный чёрный расизм, умноженный на их первобытную дикость.
Русские в ЮАР. В последнее время их появилось немало. Летчики, силовики, спецназовцы бывшие. Держат их там на положении наемников, пользуют во все тяжкие. Не нравится – вон. Техника старая, многие бьются, калечатся.
Программёры тоже есть; у кого из них есть работа, живут неплохо, но – те же прелести – замки, колючка, жену одну выпустить – всё равно, что похоронить. Один парень в беседе обмолвился, что если на дороге остановили чёрные, то лучше отдать всё сразу: есть шанс, что просто бросят, но живым. Когда узнал, что я из России, рассказал: недавно (в Дурбане или в Йоханнесбурге, не понял точно) приезжую девчонку с Украины с мужем буквально растерзали чёрные в центре города… Полиция приехала, чтобы их в госпиталь отвезти… Девчонку оттащили в закоулок какой-то со всеми вытекающими, а проезжавшие мимо белые боялись притормозить. Власти этому не придают огласки, всё шито-крыто.
У чёрных ЧУДОВИЩНОЕ количество оружия, правительство не может или не хочет контролировать его распространение… Огромное количество вооруженных банд, дорожных грабителей, наиболее распространённый вид налетов – ограбление банков.
Цитата из другого послания.
На прошлой работе был мужик, который уехал из ЮАР в 2000 году. Из его рассказов особенно запомнилось, что в городах поздним вечером или ночью никто не останавливается на красный свет/стоп – чтобы не подскочили добры чёрны молодцы.
Ещё одна интересная деталь – выезды из стоянок под офисными зданиями очень длинные и пологие, чтобы машина успевала набрать скорость, и у чёрных молодцов опять же было меньше шансов.
То есть для любителей экстрима ваша ЮАР.
Третье послание.
Я жил в ЮАР четыре года, по работе. Ультрасаунд-технолог. Мрак. Нет больше слов. Если бы не опыт в армии, ещё в СССР, то погиб бы уже раз десять.
Для профилактики, загляните в Гарлем, часиков так в 11 вечера, будет на 25 % ЮАР, и потом подумайте хорошенько. В город выйти (выехать) в любой день недели после 8 вечера, как сыграть в русскую рулетку. Вам такие ощущения нужны? Велком!
Шоппинг делается в светлое время суток, и только всей семьей. Дома лучше никому одному не оставаться. Опасно. Проволока под током элементарно глушится тушкой животного мёртвого. На эти трюки секьюрити уже даже не чихают. Привыкли.
ЮАР для острых ощущений, и на весьма короткий срок – или убьют, или с ума сойдёшь после.
Это не просто изложение, это впечатления.
МОЙ КОММЕНАРИЙ.
То один открывает нам Америку-в-Африке: «… То есть для любителей экстрима ваша ЮАР…»
То другой приканчивает нас раньше времени: «… Мрак. Нет больше слов…»
«Скажи мне, что ты читаешь, и я скажу тебе, кто ты», – по-моему, известная цитата звучит примерно так.
Перефраз её: «Скажи мне что-нибудь, и я скажу тебе, какие книжки ты не читал в детстве… и позже».
Теперь вам ясно, почему я уж и не спрашиваю о содержании ваших книжных полок… если они у вас когда-нибудь были.
Всё в ваших словах правильно… Более того, Африка в общих чертах всегда была такой – временами и местами чуть лучше или чуть хуже.
А вы зачем сюда, Одиссеи вы наши? От жён… от детей… Сидите дома.
Я впервые ступил на землю Африки почти тридцать лет назад. В Южную Африку впервые прибыл пятнадцать лет назад. Уже десять лет почти безвыездно живу в ЮАР.
Я не буду даже пытаться отбеливать чёрную сторону жизни ЮАР.
Да, в моём прикроватном столике лежит револьвер. Не уверен, что смогу воспользоваться им когда-либо, но наличие его у меня под рукой даёт мне лживое чувство самоуспокоения.
Я не буду выискивать сравнения уровня преступности в ЮАР с аналогичными данными в России, её различных регионах… в других странах, куда умотали (и всё ещё мотают!) из своего прекрасного отечества россияне.
Вот с последнего предложения и оцените свой «плач Ярославны».
Я не буду говорить о том, как прекрасна эта африканская страна, как интересно работать с её коренным населением – вам этого не понять, поскольку у вас полные штаны страха.
Я вам свидетельствую, что пятнадцать лет назад на меня, русского, смотрели с нескрываемым удивлением и чёрные, и белые жители страны.
Сейчас русские представлены в ЮАР в таком великом множестве и таком офигительном качестве, что мне порой стыдно ответить на вопрос: «А вы, сэр, откуда родом?»
Когда-то я был единственным русским доктором в Северном Трансваале, теперь нас, экс-советских, около двух десятков.
Только что звонил мой коллега из Дурбана:
– ВД, я на международном конгрессе в Дурбане. Тут около трёх десятков врачей из экс-СССР. Один из них, профессор гинекологии Валерий Здановский, сказал, что знает вас.
– О, да! Валерия я лет тридцать знаю. Он живёт в соседнем со мной доме на Юго-Западе.
Пусть бросает трепотню о бабах и приезжает ко мне пить русскую водку в компании со слонами-жирафами-бабуинами.
Ну, вот, господа недоросли, прут русские в Африку, невзирая на ваши страсти-мордасти. Водится в России нечто такое, что сильнее страха смерти в Африке.
А ЮАР, несмотря на всяческие пессимистические прогнозы, развивается. Пусть через пень-колоду, но развивается.
Мой город, Полокване, растёт во все стороны и перестраивает свои старые дома и даже целые улицы.
Если раньше, десять лет назад, в провинциальном госпитале было не более десятка врачей, то сейчас свободное место для парковки машины сыскать трудно.
Пессимистов много – как среди местных, так и среди приезжих белых. И те, и другие делают здесь отличные бабки, живут многие годы, но говнятся, говнятся и говнятся.
Буры упорно держатся особняком – даже в их протестантских церквях нет места чёрным.
Для вновь приезжих «колонизаторов» – русских – на уворо… пардон, на умыкнутые из России деньги построена великолепная церковь.
А-а-а, фиг с ними с деньгами – все уже смирились с тем обстоятельством, что первичный капитал всегда ворованный.
В России очень популярны предания о жестоких разбойниках, которые в финале своих кровавых дел строили храмы и монастыри – крепите традиции великого русского народа!
Пройдёт время, об источниках финансирования церкви забудут, а великолепие храма останется.
У католиков двери открыты прихожанам всех цветов кожи. Приход и священники католических храмов меняют цвет – с белого на чёрный. Это реалии жизни.
69. Десять лет в Южной Африке: пятнадцать лет вне России
Чёрт, чёрт, чёрт!
Какой-то русский мистер Гарри из Москвы прицепился ко мне по поводу финансирования русской церкви в ЮАР.
«А я вот горжусь!» – грит.
Гспди, да и гордись – дело хорошее.
Хотел плюнуть, но таки согрешил и ввязался в написание ответа.
И утонул в источниках…
Не надо бы ввязываться – не докторское это дело.
Да, я прекрасно осознаю, что мои взгляды на происходящие события в России и других частях света – взгляды неандертальца. Но ведь речь о наших судьбах, – здесь, похоже, люди моего возраста так и думают. Нас, пятидесятилетних стариков, коммунисты-перестроечники и другие воры-демократы ради бла-бла-бла о процветании великой России просто помножили на нуль!
Мнение одного из русских, помноженных на нуль: в дни шикарных похорон Ельцина в передаче по «Рашиа-тудей» без конца крутили ленту, в которой и сам покойник, и его сотоварищи по развалу России в один голос заявляли: «Трудно было, но так было нужно!»
Нет, оно понятно – им было трудно набивать себе карманы десятками, сотнями миллионов и даже миллиардами долларов, а нам «так было нужно»…И нас, которые должны понять это «так нужно было» – две трети населения России.
Всю нашу жизнь нам вкручивали в мозги о «простом народе», «честных тружениках серпа и молота», «интеллигенции»… Теперь о них со всем бесстыдством даже и не упоминают. Теперь больше крутят кино про Березовского, Абрамовича…
Вот это и есть редкостный случай лицезрения всей реальной поднаготной того понятия «Родина», которым бесконечно проституируют политики всех времён.
Хотелось бы, чтобы дети уловили величие этого момента – и не дай им Бог видеть это опять…
70. Материалы к ответу мистеру Гарри
Взято с http://www.oper.ru 30.04.2007.
Простите, что я для экономии вашего времени привожу здесь заимствованный текст.
«Национальный траур
2007.04.25
Сегодня в стране объявлен национальный траур.
Причины нашего национального траура более чем серьёзны. В ходе реформ в нашей стране разрушена и уничтожена высокотехнологичная промышленность, в том числе военная. Высокообразованные специалисты, её создававшие, вынуждены влачить жалкое существование на родине либо бежать за рубеж.
Знания и умения, накопленные невероятным трудом и тяжкими лишениями поколений, теперь работают на пользу совсем других народов. Нынешней элите, в интеллектуальном развитии не дотягивающей до студента-первокурсника, это выгодно.
Уничтожена система подготовки квалифицированных кадров для высокотехнологичных производств. Разрушена система образования. В зародыше удавлены перспективы технологического и культурного развития. Общество находится в крайней стадии морального разложения.
По государственным телеканалам усиленно пропагандируются все разновидности мракобесия, от гороскопов до магических заговоров. На смену идеологии заводят религию – «новое» средство обеспечения покорности масс.
Зачем нам высокоразвитая промышленность и культура, когда можно продавать за кордон нефть? Кому надо – тем денег хватит, а население – оно просто мешает нормальной продаже ресурсов. Население стремительно сокращается, людям просто незачем жить и рожать детей. Да они и не нужны – ни люди эти, ни их дети. Для обеспечения работы нефтепроводов достаточно миллионов 30, как подсчитывал ещё Адольф Гитлер. Позже его подправили Тэтчер и Олбрайт, сократив необходимое поголовье русских до 15 миллионов. Верным путём двигаемся.
Страна скатилась в мрачный феодализм. Бал правят парни, умеющие применять силу и не стесняющиеся её применять. Они грабят свою собственную страну, как некогда демократичные колонизаторы грабили Африку. Якобы демократические выборы давно превратились в фарс, где побеждает только тот, у кого больше нахапано денег. На самом деле страной рулит замкнутая «корпорация», занятая разграблением и откачкой денег за рубеж. Попасть в неё путём выборов невозможно – это каста, не допускающая к себе посторонних.
В стране расцветает дикий национализм. Границы открыты для кого угодно, в первую очередь – для дешёвой и безропотной рабочей силы. Это ничего, что гастарбайтеры не имеют никаких специальностей, зато они не задают вопросов и молчат. Крышку с парового котла уже начало рвать.
Наступила полная свобода: свобода от бесплатной медицины, бесплатного образования, бесплатного жилья. И самое главное – свобода от работы мозга.
Никаких перспектив у нынешнего квази-государственного образования нет. «Демократические реформы», заложенные в фундамент в 1991 году, в самом ближайшем будущем жахнут так, что небо покажется с овчинку.
Но это будет немного погодя. А сегодня надо вспомнить тех, у кого «реформаторы», организовавшие сегодняшнее положение дел, отняли самое дорогое, что есть у человека. Самое дорогое – это не квартира, которую пришлось бросить и бежать без оглядки. И не машина, на которую столько лет копил, и которую пришлось бросить там же. Самое дорогое – это не трудом и потом накопленные деньги, испарившиеся при «денежных реформах».
Вспомнить надо тех, у кого отняли жизни. Вспомнить сотни тысяч мёртвых, на трупах которых стоит сегодняшнее «счастье». Тех, о ком внутри Садового кольца теперь предпочитают не вспоминать. Их ведь не отпевали особые тройки митрополитов. Никто не бросится переназывать в их честь города. И Церетели им памятника не слепит.
Их убили всего лишь за то, что они были русскими.
Не так давно в прессе промелькнуло сообщение о пресс-конференции главы Госсовета Чеченской республики Тауса Джабраилова, огласившего демографические итоги войны в Чечне. Большинство читателей не обратили внимания на потрясающий своей несообразностью факт: из 150–160 тысяч человек, погибших за время обеих чеченских войн, лишь 30–40 тысяч были чеченцами!
Это поражает само по себе: в республике, где большинство – чеченцы, по какой-то странной прихоти мироздания гибли в первую очередь иные народы, «нечеченцы». Говоря научным языком: действовал какой-то «неучтённый фактор», выбирающий себе жертв по национальному признаку. Этот фактор: планомерный и жестокий геноцид, уничтожение и вытеснение из края всего не титульного, инородного населения, начавшееся ещё до войны.
71. Десять лет в Южной Африке: медицина – SURGINET & Russian Surginet
Практически сразу в год приезда в ЮАР я вышел на SURGINET. На него меня вывел доктор Этьен Майберг, проходивший в провинциальном Питерсбургском госпитале «комьюнити-сервис» – одногодичную отработку после окончания университета.
Общение с членами международного виртуального общества хирургов совпало с интенсивной подготовкой к экзаменам по хирургии Медицинского Совета ЮАР.
Даты нужно отмечать. Да, очень нужно – во время уборки помещения после ухода гостей есть возможность проанализировать случившееся прошедших лет.
Есть такой у меня виртуальный приятель по кличке Фалькон, который любит меня подколоть: «Да вы там приехали в ЮАР на всё готовое!»
Я так должен понимать его фразу: «Вот если б вы начали свою жизнь в Африке на дереве…»
Нет, я не просто обжирался десять лет в стране, не мною построенной, именно здесь я приобщился к Богу – Хирургии, которого выбрал давным-давно для служения.
Госпитальный комплекс Питерсбурге-Манквенг – головное лечебное учреждение провинции с населением около 6 миллионов. На все эти миллионы жителей приходилось не более десятка хирургов-специалистов, поэтому было много необычной для меня работы. Благодаря уникальности характера шефа хирурги Андрю Маховского, постоянно поддерживающего доброжелательную атмосферу в хирургическом отделении, работать было чрезвычайно интересно.
Профессор Андрю Маховски с книгой профессора Моше Шайна, переведенной членами Русского Суржинета (2011)
Все три перечисленных обстоятельства – постоянное участие в работе виртуальной международной хирургической конференции, ежедневное интенсивное чтение на английском языке книг по хирургии, напряжённые дни и ночи практической работы в провинциальном госпитале – убедили меня в крайней скудности моих знаний хирургии и практических навыков. Отсюда и брюзжание в адрес медицинского университетского образования и подготовки медицинских специалистов моей Родины – результат, так сказать, моего виденья «большого на расстоянии».
Мне очень хочется написать как-нибудь по-особенному про SURGINET, но я ещё не нашёл правильных слов. Не уверен, что найду когда-либо.
Потом мы организовали свой, Russian Surginet, который до сих пор движется изящной иностранной игрушкой по ухабистым российским дорогам… Про Russian Surginet тоже можно и нужно много объективно доброго и хорошего рассказать. С годами выяснилось, что при всех тяп-ляпах отечественного общего и после университетского медицинского образования, наиболее толковые и трудолюбивые медицинские россияне уже выучили языки и виртуально и физически расползлись по всему свету, выгрызая кусками то тут, то там современные знания по специальности.
Не имею права утверждать, что Russian Surginet объединяет лучшие хирургические кадры экс-советского географического пространства, но одно несомненно: Russian Surginet – хирургическая «соль земли российской».
Тут только нужно избегать старой русской традиции – чрезмерного восхваления.
Реально ежели, то Russian Surginet стал для многих его членов жизненной необходимостью – этакой новой формой профессиональной наркомании. Недаром же один из основателей Russian Surginet воскликнул после нескольких недель работы форума: «Всё – я на игле!»
А вообще-то, если воспринимать Russian Surginet ровно и с юмором, так уравновешенные хирурги получают от взаимного общения много практической профессиональной помощи и психологической поддержки в тяжёлых ситуациях.
Есть две крайние точки зрения на формы общения членов Russian Surginet.
Точка зрения академиков
Одни члены виртуального профессионального постоянного форума ратуют за традиционную советскую: известный всему миру классический русский строгий внешний вид типа – «морда серьёзным чемоданом», при чёрном костюме с плечиками, в строгом галстуке на белой рубашке; обращение только на «Вы» с «Глубокоуважаемый» во первых строках и «Моё глубочайшее нижайшее» в заключение…
Ну, само собой, при подписи должны быть все регалии, скажем, директор (на худой конец – заведующий кафедрой), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Ням-нямской автономной республики…
Серьёзники требуют серьёзного, без каких-либо смехуёчков, представления клинического материала. Объём фотографий строго лимитирован – 200 кб; нарушители подвергаются уничтожающей критике, а модераторы облагают их штрафом – перевод с древнегреческого на русский главы из какого-либо труда отца Гиппократа.
Иногда серьёзники не выдерживают ритма современных жизненных перемен и их круто заносит – они начинают писать в адрес Russian Surginet послания, которые без слёз сострадания просто читать нельзя.
Публика хирургическая рты пооткрывала от такого напора…
Одна из наших редких женщин-хирургов просто не выдержала и заключила: «… ситуация тяжёлая… Доктор-психиатр, видимо, уже не поможет, поскольку (да простят меня остальные!) мудак был, есть, им и останется. Увы! …Не обращайте внимания – с морально убогих и калек спрос не велик. Вот только что он среди нас делает?…»
Точка зрения рабочих хирургов
Эти члены форума – расфиздяи – просто хулиганят: сидят дома перед компом чёрт-те в каком виде, прихлёбывают из стакана гадость всякую, кличут друг друга типа «Ну, ты, дед Вася» – ни тебе уважения при здрасьте, ни вам почтения на прощай… И у всех у них – ни в кармане копейки, ни в роду какой ни то шерсти…
Я – из числа последних. Для меня Russian Surginet – не только общение с соотечественниками, но самое основное – большое профессиональное подспорье.
Наглядным примером получения помощи из России может служить моё недавнее представление в Russian Surginet тяжёлого для меня клинического случая, который может быть назван «Случай имени 10-й годовщины моего пребывания в ЮАР». Этот клинический случай относится к тем заболеваниям, приобретение знаний-понимания-опыта в котором накапливаются по суровому принципу: «здесь лучше сто раз отрезать, чем тысячу раз прочитать».
72. Ещё одна пьяная история: поэт-некрофилик
Для хирургов пьяницы – неисчерпаемый источник тяжелейших клинических случаев. Большинство этих бедолаг – голь перекатная, хотя встречаются весьма состоятельные экземпляры. К ним относятся владельцы винно-водочных лавок, которые здесь именуются «ликёр шопами».
Один из таких состоятельных алкоголиков был представлен мною в рассказе о борьбе с кровотечением из варикозных вен пищевода – следствием алкогольного цирроза печени. Несчастный молодой португалец умер, в конечном итоге, в руках доктора Райфорда. К себе я ему запретил появляться:
– Синьор, следующая ваша пьянка может оказаться для вас последней – я просто не смогу вам помочь. Ищите другого доктора.
Такими жёсткими словами я рассчитывал запугать молодого алкоголика, но жесткость не имела успеха.
Другим смертельным осложнением алкоголизма является панкреатит – эта болезнь в молодости начинается с невинной рвоты на следующий после день пьянки, в зрелые годы это выглядит довольно устрашающе.
Выпускники школы имени Айболита могут подтвердить, что, по сравнению со славянами, африканцы на Лимпоповщине пьют мало, алкогольных панкреатитов, требующих хирургического вмешательства, мы видим очень немного. Естественно, что мой собственный опыт хирургического лечения этой болезни где-то на уровне нуля. Поэтому понятно, что консультативная помощь российских докторов по этому заболеванию является для меня архиважной.
Две недели назад ко мне повторно поступил больной с алкогольным панкреатитом – первый раз я лечил его в августе 2006 и расстался с ним со словами:
– Ещё одна пьянка, и вы можете сыграть в ящик.
Пьянка у мистера Мпахлеле состоялась на Пасху: оказывается обычай мужикам нажираться по престольным праздникам не является великим достоянием только России – чёрные мужики делают этот ничуть не хуже.
Прежде, чем перейти к клинической части случая, я должен закончить с местным культурным колоритом.
Первое: в отделение интенсивной терапии к моему тяжелому больному регулярно приходили тяжеловесные дядьки и тётки и минут по 15 читали молитвы за здоровье мистера Мпахлеле; глотки у всех этих родственников лужёные – от их голосов дрожали не только окна отделения, но даже и его стены.
Второе: для всякого рода хирургических процедур на мистере Мпахлеле мне требовалось согласие близких родственников. Мне предложили для этих целей его беременную «гёрл-френдку».
Я засомневался:
– Так она, как мне сказали, вроде как не является его официальной женой. Или у вас наличие беременности расценивается как свидетельство о браке?
– Нет, беременность тут ни при чём. Женщина является женой мистера Мпахлеле по традиционным обрядам.
Третье: я долго объяснял отцу больного, что причина его страдания – длительное пьянство. Вполне интеллигентного вида чёрный старикан с очень правильным английским возразил:
– Ну, как вы можете утверждать, что такая тяжёлая болезнь от выпивки. Я вот пью всю жизнь…
Меня выручила медсестра:
– Это просто дело удачи – вам везло. А вот вашему сыну – не очень.
Только после ухода настырного старца сестра пояснила мне:
– Они оба – владельцы винной лавки. Ваши слова для них – разорение их бизнеса.
Не буду утомлять вас нудным хронологическим рассказом о событиях прошедших двух недель. Просто чуть-чуть о его состоянии на сегодня и о проблеме. Она всегда одна – на каждый день: открывать ему живот или не открывать? И если открывать, то когда?
Больной в ICU (отделение интенсивной терапии). Я сделал ему дырку в трахее – необходимая мера при длительном пребывании больного на искусственной вентиляции лёгких.
Артериальное давление и пульс вполне приличные.
В лёгких клинически и рентгенологически – на сегодня очень даже хорошо (исчез двусторонний плеврит).
После стимуляции кишечника отошёл стул – полное судно!
Сложнее справляться с приобретённым диабетом: источник собственного инсулина – поджелудочная железа – «поджарена» мистером Мпахлеле основательно.
Живот остаётся вздутым, довольно болезненным (у человека с искусственной вентиляцией лёгких, находящегося под воздействием седативных средств, состояние живота трудно оценить правильно).
Температура тела – 38 градусов. Это моя головная боль.
Лейкоцитов – 9000. Прокальциотонин – 0,5. СРБ – 218.
Почки работают нормально: мочевина и креатинин в норме.
По данным УЗИ живота – жидкость только в малом тазу, не очень много.
Обсуждал на бегу больного со стариком Кронье и получил рекомендацию:
– А вы его кольните!
Легко сказать – я никогда не пунктировал поджелудочную железу.
Звоню Серёже Д. в Джо'бург. Тот мне:
– Щас, Слав, я удар сделаю и отвечу тебе.
(Он, зараза, в 14:00 в пятницу уже в гольф играет! – Вот жизнь частных хирургов в больших и богатых городах!! Совсем не та, что в буше…)
Серж:
– Слава, чрескожную пункцию поджелудочной железы (FNA) ему должны делать рентгенологи – под контролем либо КТ, либо УЗИ. Без FNA идти на операцию по нынешним меркам нельзя – засудят в случае его смерти.
Иду к рентгенологам и с идиотским видом невинно спрашиваю:
– Доктор Ван дер Мерве, давайте его кольнём?
Ван дер Мерве энтузиазма не проявляет, он предлагает сделать КТ:
– Сделаем КТ, а потом посмотрим.
У меня такое впечатление, что он тоже никогда пункцию железы не делал. А зачем ему тот геморрой? Возни много, а денег – нет. Ян Ван дер Мерве и его напарник делают деньги: у них каждая минута – дорогая копейка. Боже тебя упаси отвлечь его внимание, когда он надиктовывает описания рентгенограмм! Зацыкают – я уже это проходил.
КТ Ян сделал и свалил (пятница!) на ферму – дальше мне обсуждать ситуацию не с кем. Сижу один, как тот моржовый…
Переводить заключение Ван дер Мерве не хотелось – теряется местный колорит, но что-то не получается у меня со сканером.
Вот описание КТ-исследования и сами снимки.
«Исследование проведено без и с внутривенным контрастированием при прицельном изучении поджелудочной железы. Полученные данные сопоставлены с результатами компьютерной томографии, проведённой 10 дней назад.
Мы снова видим увеличенную поджелудочную железу, с нечёткими контурами. Внутренняя структура железы негомогенна, с выраженными участками пониженной плотности и множественными перегородками. Это подтверждает тяжёлый панкреатический некроз с кистозными изменениями, но без видимых локальных псевдокистозных изменений.
Максимальный размер поджелудочной железы 75 мм – по сравнению с 55 мм 10 дней назад. Определяются множественные участки скопления мезентериальной жидкости с участками флегмонозных изменений, но ни один из них не имеет стенок псевдокист.
Вся поджелудочная железа вовлечена в некротический процесс.
Однако нет ни одного признака развития абсцедирования внутри или вокруг железы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 4-й степени панкреатит с тяжёлым панкреонекрозом».
Делал запросы своим интернетовским коллегам во многих городах-странах-континентах: мнения противоречивы.
Перечитывал книжку Моше Шайна…
В результате такого промывания собственных мозгов прихожу к следующим выводам: неделя консервативной терапии успеха не принесла.
Имеем некротический панкреатит, который по окончании второй недели заболевания входит в опасную стадию с высоким риском инфицирования – пока ещё без полиорганной недостаточности.
Дальше вести больного следует по схеме:
1) нет инфицирования – продолжаем таблики-уколы-капельницы;
2) есть инфицирование – операция.
Клинически установить наступление инфицирования невозможно – нужно делать повторные КТ брюшной полости и пункции поджелудочной железы под контролем КТ или УЗИ.
Контрольное УЗИ и КТ картину не прояснило.
Сегодня (воскресенье) выдёргиваю Ван дер Мерве тотчас на выходе из церкви и прошу его помочь мне с УЗИ для пункции. Делаю пункцию впервые в жизни. Получаю чуть-чуть жидкости цвета и консистенции промывных вод из системы московской канализации – но не воняет. Отправляю в лабораторию с требованием дать мне через час ответ: микробы там есть или нет?
Через час сообщают:
– При окраске по Грамму выявлены кокки – немного.
Я устал гадать на кофейной гуще и не даю лаборанту закончить монолог:
– Вот спасибо-то!
Беру больного на стол.
При лапаротомии – не совсем так страшно, как я думал. Свободная жидкость в животе прозрачна. Большая часть железы выглядит флегмонозной. Только в области хвоста её нахожу участок флюктуации (явная жидкость в полости некроза железы). Пунктирую – течёт та самая канализационного типа жидкость, полученная при чрескожной пункции. Вскрываю полость, мою и вставляю «карандашный» дренаж.
Не знаю, насколько моя операция поможет больному, но мне после неё стало много легче – теперь мне известно, с чем имею дело.
Заслал я свои страдания с мистером Мпахлеле в Русский Суржинет.
После небольшого пихания палкой в этот пчелиный улей из него всегда можно дождаться вылета кусачих пчёлок с ценными для тебя предложениями.
Профессора с доцентами всея Руси выдали мне изумительные по сжатости и деловитости практические рекомендации. Но я готов совершенствовать свои скудные познание этого недуга даже ценой болезненных покусываний.
Один из очень хороших хирургов из самой российской сердцевинки спросил меня:
– А куда ты, дед, ему дренаж поставил?
Я ему с невинной гордостью отвечаю:
– На ладошку ниже левой реберной дуги между титьковой и передней аксиллярной линиями, то есть на 2 см дистальнее окончания левого конца шевронного разреза.
Ответ:
– Не самое лучшее место… Пока есть абдоминальная гипертензия – будет какой-то отток. Когда «компартмент синдром» разрешится, то заработает (вернее, при таком расположении дренажа, не заработает) принцип сообщающихся сосудов.
Я ему опять, заливаясь краской двоечника:
– Серёжа, опускать карандаш ниже можно было только без сальника – я на это как-то не решился.
Ух, что тут пошло!
– …Хм… А сальник-то зачем? Обычно после вскрытия полости с «мясными помоями», после удаления демаркировавшихся секвестров, производится пальцевая ревизия полости. Отыскивается наинижайшая точка. Сверяется топография. Если железа «отбросила хвост», то удобнее дренировать чреспояснично. Для этого пальчиком «ковырякаем» кзади, аккуратно обходим все трубчатые структуры. Потом наклоняем больного на бок, обрабатываем поясницу, делаем надрез кожи в проекции кратчайшего расстояния, подкожку, фасции и мышцы проходим тупо зажимчиком навстречу пальцу. После «встречи на Эльбе», расширяем канал бидактильно (палец одной руки – навстречу пальцу другой руки). Проводим дренаж. Если «хвост жив», а процесс локализуется больше в теле железы, то дренировать полость некроза лучше через нижнюю точку левого бокового фланка. Техника примерно такая же. Канал необходимо проложить позади селезёночного угла ободочной кишки. Тогда никакой сальник для оборачивания дренажа не требуется, расстояние до кожи наикратчайшее, и физика гидродинамики работает сносно. Если процесс преимущественно в головке, то нужно пальпировать, не получится ли сформировать канал позади печёночно-двенадцатиперстной связки, и вывести дренаж через отверстие Винслоу[27] и дальше через нижнюю точку правого фланка.