Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst52. Our pets
– Значит так, Киса… Жил-был в Африке доктор – он был толстый и добрый.
– Ну, то, что ты толстый – я и так вижу, а вот добрый ли ты? Небось, укол пришёл делать, а?
Говорят, что нормальные грузины никогда не бьют своих сыновей – потому у них из мальчиков и вырастают грузинские князья.
Нормальные евреи всемерно восхваляют каждый маломальский успех своих детей – потому у них на душу населения больше Эйнштейнов, нежели в любой другой отдельно взятой нации.
Нормальные русские…
Впрочем, я явно ненормальный русский – я никогда не бил своих детей, а теперь решил вот, что настала пора их восхваления.
Может, ещё не поздно… Может, мне ещё удастся возглавить движение за изменение соотношения в русской среде не в пользу алкоголиков и воров?
* * *
Похоже, я подошёл к черте полного освобождения.
Да…
В рождественскую дождливую ночь после раздачи подарков молодой человек по-немецки попросил у нас руки нашей дочери.
А моему сыну в год Свиньи пришлось выучить по-китайски «Я тебя люблю – будь моей женой».
53. Подкладываем свинью
Часть I. Всё пошло не так ещё до операции
Ну, короче, уговорил я Олега:
– Давай, парень, вперёд – на тебя Все Великия и Малые Руси смотрят! Пора тебе пищевод оперировать!
Мужик нам попался сухощавый, но ещё не совсем дохлый, что по местным порядкам большая редкость, – самый, что ни на есть подходящий для первой операции молодому хирургу.
И плоскоклеточный рак у него располагался в нижней трети пищевода – удобно оперировать единым разрезом живота и грудной клетки слева (операция Гэрлока[23]).
Планировали начать операцию в 7:30 утра, но новогодняя Свинья проявила себя ещё раньше: госпитальные власти решили проверить работоспособность какого-то агрегата и задержали начало плановых операций до 11:00.
Уговариваю Александра Богословского – анестезиолога из ООНовских добровольцев:
– Пойдем левым торако-абдоминальным доступом, анастомоз желудка с пищеводом аппаратом наложим – Олег за два часа управится. Домой уйдёшь вовремя.
Однако свинство новогодней Свиньи продолжилось на этапе лапаротомии – опухолевый узел в области задней стенки кардиального отдела желудка гадко-интимно примыкал к области чревного ствола – артерии в палец толщиной.
– Ладно, Олег, открывай грудь и секи диафрагму: судя по снимку, в случае чего мы ему можем обходной анастомоз сотворить – опухоль не удалим, но парень сможет кушать нормально до самой смерти.
Опухоль пищевода не переходила на желудок, а конгломерат метастатических узлов Олег Мацевич сумел-таки отделить от элементов чревного ствола.
После пересечения всех стволов блуждающего нерва пищевод подался вниз – представлялось, что аппаратный анастомоз без особого труда можно сформировать на уровне нижней лёгочной вены.
Часть II. Каждая кошка чует, чьё мясо съела…
Да, каждый хирург прекрасно чует, когда он что-то не то слепил.
Объяснить правила наложения аппаратного пищеводно-желудочного соустья со всеми тонкостями нельзя – к этому приходишь через собственные ошибки.
Первый в жизни пищеводно-желудочный анастомоз у Олега получился, в общем-то, правильный: и аппарат он завёл через рассечённый пилорический жом, и желудок был очень даже жизнеспособного цвета, и не было ни малейшего натяжения между сшиваемыми органами…
И всё-таки что-то в этом анастомозе было не то – был он чуток сикось-накось.
По моему совету Олег подшил желудок ко всевозможным клязям – исключить малейшую нагрузку на линию швов анастомоза.
– Слушай, если ты не против – наложи питательную еюностому. Его нужно начать питать рано, а при несчастном случае – питать долго.
Свинское действие новогодней Свиньи продолжалось – при пробуждении больной вырвал назогастральный зонд.
Да, каждый хирург прекрасно чует надвигающуюся беду…
А у меня ещё и дурной глаз…
И новогодняя Свинья, опять же…
Часть III. Болезни ICU: номер раз…
День четыре – больного перевели из ICU (отделение интенсивной терапии) в палату. По плевральным дренажам отделяемого нет.
– ВД, дренажи удалять?
– Нет, Олег, жди начала кормления через рот. Кормить его я предлагаю как можно позже – пусть пищеводно-желудочный анастомоз хорошо срастётся. Давай начнем кормление через неделю, ага? Пусть он у тебя будет на TPN (тотальное парентеральное питание – введение питательных смесей в кровь) и на энтеральном питании (через питательную еюностому – поставленную во время операции в тонкую кишку трубку).
На следующее утро (день пять после операции) у меня заверещал мобильник:
– ВД, больной сегодня в 5 часов утра сбросил давление до 80.
– Олег, это очень плохой признак – скорее всего, возникла несостоятельность нашего пищеводно-желудочного анастомоза, и содержимое желудка прорвалось в плевральную полость. Закажи срочно ему место в ICU, рентген грудной клетки и получи разрешение на исследование анастомоза с гастрографином (рентгеноконтрастное водорастворимое вещество).
Через два часа:
– ВД, рентгена не понадобилось – потекло по дренажам.
Голос у Олега от переживания кажется со смешинкой – это нервное.
– Что течёт – гной?
– Нет, жёлчь.
– Ну, это не так страшно… Олег, чем позднее прорывает анастомоз при операции Гэрлока, тем больше шансов у больного на выживание. Сегодня пятый день.
– ВД, может, мы ему эндоскопию?
– Олег, ты – гениальный парень! Только подожди меня – я тоже хочу взглянуть.
Смотрю:
– Дырки по линии швов пока не видно.
По окончании процедуры замечаю, что больной заходится в кашле при повороте на спину. Чёрт! Недостаток аппаратного пищеводно-желудочного соустья – в его постоянном зиянии, что приводит к забросу желудочного содержимого в рот, а оттуда в лёгкие.
Делаем срочно снимок грудной клетки – всё вполне прилично. Левое лёгкое полностью расправлено.
– Олег, в ICU его нужно посадить – иначе он аспирирует.
У меня ужасно дурной язык – тем же вечером больной аспирировал приличную порцию желудочного содержимого, и его быстренько интубировали.
Утренние лёгочные снимки ужасные – аспирационная пневмония справа.
Часть IV. Болезни ICU: номер два…
Хирургический больной на вентиляционном аппарате – зло. Все сёстры, а то и доктора хотят спокойствия – вот и накачивают больных седативными средствами. Под влиянием этих препаратов больные впадают в артериальную гипотензию (низкое артериальное давление).
Потом их держат на аминах (препаратах, искусственно поднимающих артериальное давление).
Рассказывая мне эту историю, Олег демонстрирует чуть ли не сдачу позиций:
– Похоже, что мужик у нас уходит…
– Олег, его нужно кормить через еюностому. Если он впадёт в гипоальбуминемию (очень низкое содержание белка в крови) – ему действительно будут кранты.
– Нельзя, ВД. Амины вызывают спазм сосудов кишечника – всасывания не будет.
– Да-а-а???
Честно говоря, даже никогда не задумывался об этом…
Часть V. Болезни ICU: номер три…
– Олег, мне кажется, что больному лучше всего наложить трахеостому сейчас – это даст тебе больше шансов сократить срок искусственной вентиляции лёгких.
Олег соглашается и добавляет сногсшибательное:
– ВД, давайте ему стент поставим – в литературе пишут о хороших результатах.
– Ну, ты вообще! – восторженно смотрю я на потенциал-профессора Мацевича.
– Только сначала дырку нужно увидеть.
Дырку при повторной эндоскопии Олег нашёл, и стент поставил.
Я вновь смотрю: Да, теперь дырка видна по линии швов.
О диаметре её можно судить по располагающимся рядом танталовым скобкам и скрученному стенту – по-моему, не более 5 мм. Виден и установленный стент.
После установления стента (18.12.2006) немедленно прекратилось отделение жёлчи по левому плевральному дренажу – сегодня уже неделя, всё сухо…
Больной без аппарата – на 60 % кислороде. Заявляет, что очень хочет есть. Меня беспокоит низкий альбумин.
Миновало Рождество. Больной жив и страшно просит есть. Олег ожил:
– ВД, похоже, что мужик выкарабкивается!
Я знаю, что Олег молился на Рождество…
54. За шесть часов до прихода Нового года
Да-а-а… Ещё шесть часов до, а настроение уже подпорчено.
Ну, во-первых, я почти всегда дежурный хирург в новогоднюю ночь…
Сначала это было от бедности (в СССР за праздничные дежурства платили в двойном размере: я за 24 часа получал как за 48 – недельная зарплата), а теперь просто от старости – мой дом пуст.
Но если бы не вчерашнее событие, то я, честно признаюсь, люблю дежурить на праздники – много чего интересного случается.
А что было вчера?
Вчера меня вызвали в госпиталь к больному с огнестрельным ранением в грудь. В приёмном отделении застаю приятеля по Ротари-клубу:
– Джек, что случилось?
В ту ночь на приличном по размерам и зарослям участке владельца типографии, приехавшего из Замбии, поломалась сигнализация.
Не совсем понятно, каким образом злоумышленник в форме полицейского проник в чудесный сад Джека, – позже не было найдено ни одной бреши: ни в кирпичном заборе, ни в бритвенной остроты заградительной сетке…
С вечера Джек не закрыл заднюю дверь дома.
– Я всегда её закрываю… – сказал он виновато.
Два его бультерьера не стали рвать на части преступника – они стояли перед ним и призывно гавкали:
– Эй, хозяин! Посмотри, кто к нам пришёл – не дед ли это Мороз?
Не собаки-убийцы, а просто машины по переделке питательных собачьих шариков в шарики дерьма!
А преступник стоял с пистолетом у двери в спальню хозяев, ожидая их – он пришёл убивать.
У Джека в спальне две двери. Джек и его жена вышли через другую дверь – со спины грабителя. Именно это обстоятельство перепугало вора и спасло хозяев: грабитель стал лихорадочно палить. Из шести выпущенных пуль Джек словил две – одна прошла через мочку левого уха, другая пробила навылет грудь справа.
Ни одна из четырёх пуль, выпущенных в жену Джека, не попала в цель…
Грабитель смылся.
Ну, я понимаю, что на неподвижного человека собаки не бросаются, но где были эти прославленные псы-убийцы, когда грабитель убегал??!
Испугались выстрелов… УЧИТЕ СВОИХ СОБАК НЕ БОЯТЬСЯ ВЫСТРЕЛОВ, А БРОСАТЬСЯ НА ЧЕЛОВЕКА С ПИСТОЛЕТОМ!!!
На рентгенограмме грудной клетки явно виден пулевой канал в ткани правого лёгкого, мелкие осколки пули, но никаких признаков пневмоторакса (свободного воздуха в плевральной полости, вызывающего спадение лёгкого)!
– Джек, я положу тебя в отделение интенсивной терапии, ага? Не потому, что твоё состояние так плохо, просто мы с тобой молоды почти на 70 лет, а человека в этом возрасте, с пробитым насквозь лёгким, я не могу доверить этим грёбаным сёстрам в обычной палате.
– Ага… А завтра ты меня выпишешь, ага?
Утром (то есть через пять часов) я повторил рентген грудной клетки – увидел скопление небольшого количества жидкости в правой плевральной полости. Пневмоторакса нет.
Ставлю в плевральную полость тонкий дренаж (я пользуюсь самым толстым катетером для наложения надлобкового свища – это не так болезненно, нежели самый тонкий плевральный дренаж).
– Слава, я не могу оставить мою жену одну дома!
– ОК, Джек. Твой дом в 500 метрах от моего, звони по любому поводу и в любое время. У тебя в доме есть оружие?
– Никогда не было.
– Ну, тогда – звони… С Новым годом тебя! Полагаю, что ты уже словил свою долю свинства грядущего года…
55. Вот пуля пролетела, и ага
Вот пуля пролетела, и ага…
Вот пуля пролетела, и товарищ мой упал…
Вот пуля пролетела, и ага-1
Экс-совкам моего возраста – а москвичам в особенности – нельзя не помнить Владимира Высоцкого. Не помнить Высоцкого – не помнить своего прошлого.
В каких бы забугорьях мы сейчас ни находились, на каких бы языках мы не коммуникабились с аборигенами этих сладко-есть-пить мест, мы никогда не сможем слиться с ними душами…
Скажите мне на милость, можно ли перевести на английский или какой другой иврит поэзию простейшей строки: «Вот пуля пролетела, и ага…»?
То-то… И что бы там ни говорили еврейцы, братья по нашей непростой юности, а Коган, Багрицкий, Мандельштам и те же Бродский с Губерманом – русские поэты.
Был у нас на службе (он и сейчас там в профессорах обретается) доктор Борис Евсеевич Полоцкий – умница парень. Чуток заторможённый – а может, это было просто проявлением его интеллигентности…
Как-то в одной клинической ситуации состоялся такой peer review.
Давыдов (нынешний Президент АМН России):
– Доктор Полоцкий, кончайте вы со своими еврейскими штучками!
Боря со спокойной медлительностью:
– Михаил Иваныч, я – не еврей, я – хазарин.
Миша:
– Парни, всё! С этого момента зовем Борю половецким хазарином!
Вот пуля пролетела, и ага-2
Да-а-а… Свистят пули…
Помимо истории с Джеком, подстреленным в своём доме, прорезался ещё один «недострелённый».
Наша бухгалтер, славная женщина, добровольно взявшаяся за обучение моей жены своему хитрому делу, привела ко мне своего мужа… Этот пожилой, но высокий и крепкий бур оказался свидетелем ситуации, в которой кассир большого торгового центра несла сумку с деньгами со своего места в будку супервайзера, и, в окружении сотен покупателей, подверглась атаке грабителя. Упомянутый выше бур схватил нападавшего за ворот и поверг его наземь. Раздалось «банг-банг», и бур упал на землю с двумя пулями в бедре…
– Миньер, поздравляю – ваши раны не опасны! Но глупость вашего поступка очевидна: деньги застрахованы, а если и нет – это проблемы менеджера, допустивший такую рискованную ситуацию. Я подвергался атаке четырёх бандитов в субботу при стечении тысяч народу. В вашей стране нет культуры немедленного пресечения преступности. В Свазиленде за такую ситуацию нападавшего могли бы на месте линчевать – облить бензином и поджечь.
Вот пуля пролетела, и ага-3
Встречаю в кабинете Светланы – терапевта из Черногории, кубинского врача, и из чистой вежливости спрашиваю его: – Есть новости от Роберто из Испании? (Роберто – работавший со мной ранее молодой хирург, решивший не возвращаться на Кубу). – Не совсем хорошие – он серьёзно болен.
Мы были довольно дружны с Роберто – я беру у кубинца номер телефона Роберто, и тут же набираю его на мобильнике:
– Роберто! Как дела, старик?
– Слава, у меня рак щитовидной железы. Но сейчас, после лечения – I am fine!… I am fine…
А по тембру голоса я чувствую, что он вовсе не так уж «файн»…
Вот пуля пролетела, и ага…
Н-да-а-а… Они свистят, эти пули… А то бомбы падают – и кажется, что они всё ближе и ближе…
Вот пуля пролетела, и товарищ мой упал…
Да, сегодня упал товарищ мой… А завтра?
Но с этим жить нельзя, нужно просто работать…
56. Практика – жестокий учитель: сначала испытывает, а потом учит
Тут профессор М.Л. Пупышев привёз мне ошеломляющую новость с последней юаровской конференции «Противоречия в хирургии»:
– Ты знаешь, там было заявлено, что закон обязывает врача донести на своего коллегу, допустившего какую-либо оплошность!
Опыт работы в виртуальной конференции русскоязычных хирургов показал, что весьма часто послеоперационное осложнение, представленное вниманию коллег каким-нибудь любящим своё дело хирургом в целях получения совета, рассматривается членами конференции с хамско-агрессивных позиций типа: «Да тебе за такую операцию руки поотрубать! Арестовать-судить! Яйцы поотрывать!»
Одним словом, происходит всё то, что можно наблюдать на клинико-анатомических конференциях в больницах по всей Руси – творится не клинико-практический разбор интересного и поучительного случая, а худшего образца административный аудит – расследование причин случившегося с непременным наказанием виновных. Ну, а поскольку оказаться в роли виновного при такой разборке никто не хочет, то каждый стремится внести свою лепту в закидывании камнями подозреваемого: «Прикончить его – и дело с концом!»
Не следует удивляться – таковы особенности человеческой – и других млекопитающих – психики. Примерно с такой же агрессией реагируют на незадачливого сверстника в собачьих и человечьих детских коллективах – кусают и бьют слабого-рыжего-ещё-какого-нибудь-не-с-нашего-двора. Иногда грызут-рвут-на-части и просто по рыку вожака стаи или какого ни то академика…
И хотя формально клинико-анатомические конференции были установлены в целях обучения врачей, они давным-давно превратились в орудие устрашения (а то и расправы) больничной администрации с подвластными ей врачами.
Я всегда не только любил посудачить с друзьями о причине своих ляпсусов, но и не боялся выходить по требованию администрации с разбором печальных исходов своих операций на клинико-анатомические конференции. Там меня драли, но я пытался сопротивляться, чем вызывал удивление своих приятелей: «Ты с ума сошёл! При таких разборках нужно молчать-кланяться-и-благодарить – быстрее отделаешься!»
Неудивительно, что при моей «любви» к упомянутым разборам, я живо заинтересовался книгой калифорнийского преподавателя хирургии Лео Гордона «Gordon’s Guide to the Surgical Morbidity and Mortality Conference» (M&M meetings или просто – M&M), а после прочтения даже предложил членам Русского Суржинета перевести и опубликовать её для русских врачей. Книгу практически всю перевели, но мне не удалось договориться с издателем о получении бесплатного права на издание книги в России – дело заглохло.
Сейчас у меня вторая книга Лео Гордона «Cut to the Chase», которую я читаю при хорошем настроении. Язык Гордона довольно витиеват – поэт хирургии, одно слово! Не могу найти подходящего русского перевода названия книги.
На суперобложке – размытые контуры лица хирурга в маске и его руки с очень чётко пропечатанным острым хирургическим скальпелем.
Так, значит слово «Cut» должно переводиться не иначе как глаголом «резать», а прямой перевод слова «Chase» тут совсем, как говорят молодые, не в кассу…
С учётом того, что в книге речь идёт не только о хирургическом резании, но и о поисках – истины при нераспознанных хирургических заболеваниях, причин послеоперационных осложнений – на сегодня я дошёл только до одного варианта: «Врезывание в суть». (Мне был предложен ещё один вариант: «Вскрывая суть».)
Своё предыдущее представление книги Гордона я закончил фразой: «Образование, состряпанное хирургическими генералами, нуждается в адаптации к практическим нуждам ежедневной хирургической жизни». Это потрясающая фраза! Это именно то, для чего я и начал писать свои «письма Айболита».
Да, и до Гордона было много людей, расписывающих на все лады важность практики в становлении хирурга. В России и поныне призывают молодых со студенческой скамьи ехать на село – в примитивных условиях резать дешёвую и безответную плоть бедного люда.
Глупости всё это: нынешняя хирургия – это уже не просто «пороть-и-штопать». Без современного технического оснащения нет современной хирургии, нет современного хирурга. Потуги хирургов-ортодоксов, пытающихся сделать имя на «отрезать-поширше-и-поглубже», ничего, кроме снисходительной улыбки, вызвать не могут.
В своей второй книге «Cut to the Chase», как и в первой «Gordon’s Guide to the Surgical Morbidity and Mortality Conference», Гордон подчёркивает важность использования материалов M&M для практического обучения хирургов: «Вербальная культура общения хирургов сложилась таким образом, что наиболее ценная информация, определяющая нашу ежедневную хирургическую практику, нигде не записывалась. Выводы еженедельных M&M meetings пропадали бесследно – никогда не существовало метода перевода результатов дискуссий этих конференций в практику рабочих дней нашей хирургической жизни. Я решил исправить это развитием «M+M Matrix Program» и использованием для обучения матриксной концепции».
Кто-то из россиян может возразить: «Ну, как же, как же… Да у нас протоколы всех патологоанатомических конференций аккуратно записаны-сброшюрованы-и-в-архивах сложены!».
Правильно, они, как можно это проследить по книге «Жизнь ничего не значит за зелёной стеной», и в Америке всегда в архивы аккуратно складывались. Но только Гордону удалось перестроить традиционно склочно-административное мероприятие – M&M meetings – и поставить его на дело формирования хирургов через M+M Matrix, а в конечном счёте – на дело повышения безопасности хирургических больных.
«Лучшие хирургические M+M служат делу безопасности наших пациентов, худшие из них служат ристалищем позора и обвинений. Изменение культуры M&M meetings мы начали с изменения названия: не должно быть больше M&M meetings, должны быть только M+M Matrix – конференции, на которых получают уроки из ошибок или осложнений и строят курс обучения по их предотвращению».
Гордон обучает не буш-хиругов из африканской или российской глубинки, а выпускников американских медицинских школ, которые уже с пелёнок на «ты» с самой современной технологией. Да и в моей африканской деревне оборудование не хуже, чем в российском мединституте. Таким образом, речь идёт об адаптации достижений современной медицины к практическому применению в современном госпитале, пусть не в центральном – пусть в афро-российско-американской глубинке.
Ныне отмечено широкое представительство российских хирургов на всех недавних конгрессах по лапароскопической хирургии, эндоваскулярной и других инструментированных видах хирургии, что доказывает непопулярность на нашей Родине древне-ортодоксального хирургического «пороть-и-штопать».
В конце введения читателя в определение M+M Matrix Лео Гордон приводит слова какого-то философа: «Практика – жестокий учитель, она сначала подвергает нас испытаниям, а потом позволяет извлечь из них урок».