Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Начинаю операцию с небольшого разреза: полный живот жидкости, по цвету и консистенции напоминающей молочный кисель. Первая мысль о туберкулёзном лимфадените с истечением лимфы в живот.

(При перечитывании настоящего текста обратился за консультацией к книге под редакцией Moshe Schein, Paul N. Rogers «Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery» – Second Edition – Springer – 18 Acute Pancreatitis. Там я открыл, что мой «молочный кисель» назван авторами porridge’м – овсяной кашей^[20].)

Расширяю разрез: огромные участки жирового некроза на серозном покрове (брюшине) кишечника, брюшине кишечной брыжейки и сальника, геморрагический выпот во всём забрюшинном пространстве…

Не совсем понятна причина чрезмерного раздутия слепой и восходящего отдела толстой кишки… Ага – вот она, эта причина: брыжейка поперечной ободочной кишки воспалительно инфильтрирована, этот инфильтрат распространяется на саму кишку, вызывая её функциональную непроходимость. С подобными изменениями толстой кишки я давным-давно встречался в Анголе при фульминантном амёбном колите: забыл мудрёное название такой неперистальтирующей толстой кишки – что-то типа «водосточной трубы»…

Прохожу в загастральное пространство для осмотра поджелудочной железы: тут тоже подсерозный геморрагический инфильтрат + участки жирового некроза. Это панкреонекроз или ещё нет? Вскрываю капсулу железы – потекло кроваво-молочное желе. Я не решаюсь очищать ложе поджелудочной железы – сизифов труд с опасностью получить нескончаемое, до смерти, кровотечение. Пусть научная публика меня осудит, но я говорю анестезиологу Саймону и ассистенту Рафаэлю:

– Ребята, наша ближайшая задача – снять больного со стола живым.

Отмываю живот, а потом ставлю плоский мягкий дренаж в месиво поджелудочной железы и рядом – такой же мягкий катетер для послеоперационного орошения зоны некроза.

Быстро-быстро формирую цекостому – без этого мне просто не закрыть живот. Закрываем. Больной прожил всего 8 часов после операции.

Закон парности клинических наблюдений

Да, есть такой закон: если ты имел один дерьмовый случай, будь готов подмыться и для другого.

Миссис Масаба мне подсунули с диагнозом «опухоль в эпигастральной области».

В её толстом брюхе пальпаторно не очень-то разберёшь детали этой «опухоли»…

Важно, что болезненность определялась только в эпигастральной области, во всех остальных отделах «живот-мягкий-и-безболезненный».

Больна 5 дней.

Только один раз – в первый день болезни – была рвота.

Со стулом всё в порядке.

Тетка ест нормально – с её слов.

Температура тела нормальная.

Количество лейкоцитов в крови нормальное.

Только вот высокое содержание мочевины (15 ммоль/л) и креатинина крови [230 umol/L (мкмоль/л)]. Я расценил это как проявление острой почечной недостаточности, а терапевт позже говорил, что это у неё от обезвоженности.

Решаю начать с эндоскопий. Уже одно только очищение толстой кишки для колоноскопии приносит больной облегчение. Меня это радует.

Гастроскопия – всё в норме. Колоноскопия – норма.

УЗИ живота – только утолщённые стенки жёлчного пузыря, но камней не видно. Жидкость в брюшной полости.

Холецистит? – Я читал про бескаменные холециститы у СПИДушников. Панкретит??? – Но ведь нет ни повышения температуры тела, ни лейкоцитоза. Нет рвоты. Ест, как сама утверждает. Активность ни амилазы, ни липазы крови не увеличена.

Советуюсь с местным гинекологом:

– Доктор Малюлеке, вы мне не поможете получить перитонеальную жидкость пункцией заднего свода влагалища? Я сам не решаюсь пунктировать её толстый живот при раздутом кишечнике.

– Доктор Рындин, пункция свода влагалища – это из тёмного средневековья. Сейчас этого уже никто не делает… – получаю точку зрения юаровских гинекологов, с которой меня ознакомил не так давно член нашего лимпоповского русскоговорящего комьюнити доцент из Ужгорода Игорь Розумик.

– Ну, и хрен с вами! – думаю я, сам пунктирую живот и получаю серо-кровянистую жидкость; при цитологическом исследовании которой – элементы воспаления, а при биохимии – амилаза и липаза в норме.

Больную лечим вместе с терапевтом, который мне её направил. Что же мы лечим???

На снимке грудной клетки – плевральная жидкость справа (при панкреатитах эта жидкость чаще определяется слева).

Ставлю катетер и направляю жидкость в лабораторию: только элементы воспаления, амилаза и липаза в норме.

Делаем КТ живота без контраста: не очень информативно – то же утолщение стенки жёлчного пузыря. Давать контраст не решаемся: по заверению уважаемого мною доктора Янаша – можно посадить почки. Через три дня чуть снижается концентрация мочевины крови и вдвое – креатинина. Решаемся повторить КТ с рентгеноконтрастом: заключение – явная картина панкреатита с флегмонозными изменениями вокруг + правосторонний плеврит.

Мне становится чуть легче, но не очень – типичный панкреатит, прямо скажем: ни острых болей, ни рвоты, ни лейкоцитоза, ни повышенной температуры тела, нормальные показатели амилазы-липазы…

Но, в общем, больная плохеет как-то…

По совету старика Кронье, делаю тест на ВИЧ-инфицированность. Все тесты положительны – есть, зараза!

Говорю терапевту:

– Слушай, Френсис, на этой стадии больная не хирургическая. Я тебе ничем не могу помочь – ты грамотнее по этой части. Лечи её панкреатит чем-нибудь: антибиотики – для профилактики бактериального некроза, говорят, соматостатин помогает – не знаю… Я не знаю, чем можно лечить вирусный панкреатит. Да ещё при такой природе вируса. Я смотрел литературу по Интернету – там мало радостного. Нужно бы поместить её в отделение интенсивной терапии, проводить адекватное замещение теряемой ею в животе и плевральной полости жидкости.

Через два дня больная даёт свечку температуры до 38,5, количество лейкоцитов вырастает до 17 тыс (17×10⁹/л).

Ндааа-а-а… Тут уже, похоже, мы имеем дело с микробным гнойным осложнением в течении вирусного панкреатита.

Говорю с родственниками:

– Она, по-моему, умирает. Во всяком случае, без операции умрёт точно. Если я её прооперирую, то она, скорее всего, умрёт, но, может быть, и выживет. Решайте.

Для себя я решил не трогать её.

Через пару часов звонит заменивший доктора Френсиса доктор Омар:

– Доктор Рындин, я считаю, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Её нужно оперировать.

Вот ведь жопа, а?!

– Хорошо, доктор Омар. Я поговорю с анестезиологом. Если он согласится дать наркоз, я её открою.

Dr. Jamil Omar

Доктор Смит с напускной серьёзностью высказывает мне:

– Доктор Рындин, мы с доктором Омаром считаем, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Я дам ей наркоз.

Думаю себе: «Ну, черти! Загнали в угол, что называется. Теперь, если больная помрёт без операции, – будет шёпот про то, как этот-глупый-русский-хирург не послушался умных юаровских докторов и уморил больную. А если она помрёт, тут тоже шёпот будет… Всё не в мою пользу».

– Хорошо, доктор Смит, по крайней мере, мы будем знать диагноз. Но я помещу больную в отделение интенсивной терапии, а вы её после операции, пожалуйста, не экстубируйте – пусть она побудет на аппарате искусственной вентиляции лёгких до утра.

– Доктор Рындин, мы не любим инфицировать вентиляционный аппараты больными с ВИЧ-инфекцией.

Вслух:

– Ах, Фриц! Да сколько их у нас с вами уже прошло через эти аппараты – одним больше, одним меньше…

Про себя: «Я хочу ночью спать – тебя будут будить ночью при ухудшении состояния больной».

Во время операции картина в животе у миссис Масаба было очень сходна с той, которую я встретил несколько дней назад у заключённого – ну, разве чуть-чуть не столь явный некроз.

А в 2 часа утра сёстры из реанимации разбудили всё-таки меня:

– Доктор Рындин, мы просто хотим вам сообщить, что миссис Масаба скончалась.

Некролог

1. Жизненный и профессиональный опыт, просмотр наиболее честной литературы по панкреатитам показывает, во-первых, что…

– выраженность симптомов и степень поражения поджелудочной железы при так называемом «остром панкреатите» весьма вариабельны: от состояния «двенадцатиперстная кишка подошла к самой глотке + спазмы в животе с холодным потом на лбу» после «хорошей дружеской пирушки», проходящего через несколько дней, до фульминантного развития некроза поджелудочной железы с частой неизбежной гибелью больного;

– главное в ведении больных «острым панкреатитом» – пристальное наблюдение за больным для объективной оценки динамики изменений в поджелудочной железе; скорость развития этих изменений такова, что адекватный контроль за больным может быть осуществлен только (!!!) в отделении интенсивной терапии при ежечасном участии врача-интенсивиста, при доступных 24 часа в сутки лабораториях и неограниченном финансировании для повторных УЗИ и рентгеновских компьютерных томографий;

– я критически воспринимаю «литературные успехи» различных подходов к лечению панкреатита, поскольку у авторов были чаще всего просто несопоставимые условия для реальной оценки степени разрушения поджелудочной железы;

– значительная часть острых панкреатитов проходит при минимальном вмешательстве врачей. Я в таких случаях говорю больным: «Помните, как лечатся собаки: больные собаки ничего не едят, а только пьют воду. Вам придётся несколько дней ничего не есть – дать отдых своей поджелудочной железе, будете только пить воду».

2. Из всех цитат, приведённых Моше Шайном в разделе его книги по острому панкреатиту, мне больше всего понравилась фраза (собственная мысль Моше?): «God put the pancreas in the back because He did not want surgeons messing with it – Господь поместил поджелудочную железу в самом труднодоступном отделе живота, потому что Он не хотел, чтобы хирурги вляпывались со своими методами в её лечение».

3. Этические стороны острого панкреатита. Их много даже в «бесплатной» медицине. А в частной медицине бросается в глаза неутаённая вещь: за хорошее и успешное консервативное лечение острого панкреатита врач получает много меньше, нежели за хирургическое лечение с никудышним исходом – одно из глупых противоречий медицины.

44. В моём сердце опять зацвёл баобаб

Потрясающей зимней красоты баобабы вблизи реки Лимопопо…

А вот так они цветут в ноябре-декабре…

Тут, в Лимпоповии под тропиком Козерога, в ноябре – самый расцвет природы и в людских сердцах.

Вот… почти все слушатели школы им. Айболита в Лимпоповии.

Не хватает четырёх, которые на дежурстве в отдалённых тауншипах или в отпуске.

Собрались по случаю пребывания у нас в гостях русского французика из Сен-Дени (остров Реуньон) Максима Прищепова.

Этот Максим – действительный талант природы: он поступил в медицинский институт в 15 лет.

Для такого застолья нам явно нужен был хороший тамада.

Прошёл слух, что в 120 км от Полокване скрывается русскоговорящий хирург из Грузии – Зураб Тогонидзе.

Я ездил по делам в ту сторону и зашёл в Элим-госпиталь, но хирург уже ушёл.

Мне дали номер его мобильника. Звоню:

– Dr. Togonidze? Гамарджоба, генацвале Зурико! Нам тамада нужен, понимаешь.

Зурико уезжал к океану:

– Слушай, дед, через две недели я вернусь – мы обязательно выпьем!

* * *

Приятно, что на твоё 67-летие могут прийти столько людей!

Но кормить такую прорву народу – физически трудновато.

Моя мама-Татьяна предложила, а я оформил словесно:

– Коллеги, объявляем праздник «День сосиски» – каждый приносит с собой пиво и сосиски, которые сам же и жарит. Я обеспечиваю дрова, виски-лёд-содовую… Мама Таня готовит салат и десерт.

Честное слово, получилось довольно здорово. Всё съели и всё выпили.

Ассошиейт профессор-гинеколог Игорь Розумик читал свои прошлогодние стихи по случаю моего дня рождения.

Они мне в этом году понравились больше. Я думаю, что это нужно сделать ежегодной традицией – чтение старых стихов Розумика «Наш Айболит-66!»

45. Макс с Венда-лэнд

Русский француз Максим Прищепов побывал в стране Венда – на самом севере ЮАР. Там в деревеньке, расположенной в самом-самом буш-вельде, Макс посетил только что построенный венда доктором Рамавхада лечебный центр. В этот центр меня пригласили приезжать раз в месяц смотреть хирургических больных.

Небольшой зоосад при входе в клинику доктора Рамавхада

Доктор Рамавхада принял нас в кабинете под собственным портретом

На прощание доктор Рамавхада позволил на сделать ещё один уникальный снимок – рядом со своим оригиналом… в бронзе

46. Сосудистые страдания

Мой дорогой лепила,

тут московская девочка Ольга собирается совершить комсомольский поступок – поехать на село учиться хирургии!!!

Похоже, что в коридорах её школы и института опять стали шастать инструкторы ЦК ВЛКСМ…

Небольшое историческое отступление: в 1955 году появился в нашей (московского села Кожухова) школе учитель истории – грамотный, языкастый парень и баскетболист опять же. Ну, закакал он молодёжи мозги с помощью своего баскетбола: «Поедем, ребята, со мной!»

Для пробы съездили на прополку картошки в районе Клина, чуть ли не у самого дома-музея Петра Ильича Чайковского – понравился этот пионерлагерь. А потом, после получения аттестатов зрелости, завербовал этот Олег Константиныч чуть ли не целый класс на строительство Братской ГЭС. Вернувшиеся из Сибири ребята рассказывали и про житьё-бытьё там, и про то, что их комсомольский лидер слинял со строительства ГЭС очень быстро – через полгода баскетболиста этого засекли опять же в школе, но уже другого района столицы.

Мне её, девочку Ольгу, жалко – по той простой причине, что может случиться так, что из ещё одного дарования образуется эрзац-хирург. Похоже, не все люди в России даже и сегодня понимают, что без системного обучения по правильно составленной программе и без талантливого-опытного-влюблённого-в-своё-наставническое-дело хирурга-педагога нельзя стать полнокровным хирургом.

Нет, шить-пороть бедолаг на периферии – это у нас запросто. Ну, ещё под юбку залезть…

Ладно, не сердитесь на меня за юбку – сбрехнул я, так, для красного словца. К тому же, с этим делом и в столицах всё очень хорошо налажено.

Речь идёт о вещах, которым на периферии научить некому, а знать-уметь-делать нужно.

Возьмём, к примеру, сосудистую хирургию – хирургическое мастерство, которое я очень люблю, но которому так и не был обучен. Теперь вот мои больные за эту дырку в моём образовании отдуваются.

Я люблю хирургов, которые могут что-то, чего я совсем не умею делать, – поэтому я виртуально увнучил-усыновил доктора Андрея Шалашова, плачущегося в своём стремлении уйти на пенсию в 40 лет сосудистого хирурга. По той же причине я с затаённым обожанием смотрю на моего совсем юного гостя, Максима Прищепова.

Этот Прищепов – вундеркинд. Ну, по нынешним временам, в России только русские старики с иными языками, кроме матерного, трудности испытывают, поэтому свободное владение Максимом французским и английским – это не ахти какое чудо. Но он мне как-то в споре бросил:

– Да я в медицине уже 14 лет…

– Прости, как так?

– Да, я в медицинский институт в 14 лет поступил.

Ну, ба-ааа-алин, чистый вундеркинд!

Ноги нужно оперировать, а не отрезать

Нет у нас в провинции сосудистого хирурга, а нужда в таком специалисте при населении за 5 млн большая.

Что-то такое по сосудистой части делает старик Кронье: аневризмы брюшной аорты, аорто-бедренное шунтирование, варикоз вен на ногах…

Пытался что-нибудь изобразить по части улучшения кровоснабжения ног Джеймс Томсон, но почему-то все его аорто-бедренные шунты я позже находил затромбированными – и ноги его больным спасти не удалось.

Список операций на сосудах у моего коллеги Тхлелане исчерпывается двумя названиями: формирование на запястьях артерио-венозных фистул для гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью и очень осторожное удаление варикозных венозных узлов на ногах.

По моей непрофессиональной оценке, Андрю Маховский, сертифицированный сосудистый хирург, очень даже неплохо справляется с операциями при аневризмах брюшной аорты, но таких случаев в провинциальном государственном госпитале маловато. Больные с другой сосудистой патологией (травма сосудов, диабетический тромбоз сосудов нижних конечностей) приходят довольно поздно, поэтому других блестящих свершений Андрю продемонстрировать нам не удаётся, а без ежедневного тренинга любой хирург быстро теряет свои навыки.

В этой связи и стал я пытать моего молодого друга Максима Прищепова, русского французика с острова Реуньон, вопросами по одной из его специальностей – сосудистой хирургии. Многое из его рассказов для меня в африканской деревне Полокване имеет чисто познавательное значение – всё это выше моих скромных, если не сказать более честно, представлений о сосудистой хирурги.

– Максим, а что вы делаете с нарушением кровоснабжения нижних конечностей?

– С гангренами? О, я люблю оперировать гангрены! До приезда во Францию я думал, что я гангрену оперирую правильно, а оказалось, что у них всё делают не совсем так!

– Прости, Максим, а что, французы отрезают ноги как-то по особенному?

Максим вежливо проигнорировал мой чёрный юмор:

– Они не отрезают ноги, а оперируют – пытаются восстановить нарушенное кровоснабжение и спасти большую часть ноги.

– Ты хочешь сказать, что если к общему хирургу пришёл больной сахарным диабетом с мёртвыми пальцами на стопе, то он не должен оттяпывать ему ногу ниже или выше колена, а обязан направить его сосудистому хирургу, так?

– Именно так! Конечно, не всё так просто. Да и сами сосудистые операции такого рода занимают 4–5 часов.

– О! – воскликнул обрадовано я с облегчением в душе.

– Операции по 4–5 часов – это не для нас!

Да, такие операции не для села – африканского ли, российского ли… Но честно ли для доктора африканской или, скажем, российской глубинки просто оттяпывать ноги, не задумываясь: «А, может, кто-то мог бы и спасти мужику ногу???»

Опять СПИД – теперь уже в сосудистой хирургии

Во время моего еженедельного обхода в госпитале Лебовахомо Хулио Сантойо – кубинский доктор с женой-буркой и бурского размера животом, показывает мне больную:

– Эта женщина поступила вчера. В направлении указано, что она была оперирована около полугода назад в Полокване, провинциальном госпитале по поводу саркомы правого бедра. Сейчас у неё такая же опухоль на бедре слева.

– Да-а-а… – изумлённо тяну я.

– Уникальная первичная множественность саркомы? Необычный метастаз саркомы одного бедра в мякоть другого???

Всё необычно: справа на коже внутренней поверхности бедра виден большой послеоперационный рубец, левое бедро чуть ли в два раза толще правого.

Кладу руку на левое бедро – не похоже на абсцесс.

– Слушай, Хулио, распорядись принести иглу для пункционной биопсии – сейчас мы решим проблему диагностики.

С иглой что-то замешкались – к моему счастью.

– Ну, ладно, направь её завтра ко мне на приём в Полокване-госпиталь – я там всё организую.

В Полокване я сообразил потребовать, чтобы мне разыскали историю болезни больной.

Приносят. Читаю: «… оперирована по поводу микотической аневризмы поверхностной ветви бедренной артерии справа (хирург – профессор А. Маховский)».

Ба-ааа-алин! От какой же задницы меня уберег Господь: вонзи я толстенную биопсийную иглу в микотическую аневризму левой бедренной артерии – трудно представить, чем бы всё это могло закончиться!

Бегу в рентгеновское отделение и подкупаю необычностью случая молодых рентгенологов:

– Ребята, у меня случай года: СПИД-обусловленная двусторонняя микотическая аневризма бедренных артерий! Мне нужно УЗИ артерий, ага?

(Так давным-давно в МНИОИ им. Герцена я подкупал профессора Марморштейна:

– Соломон Яковлевич, у меня… Мудрый Соломон со смехом прерывал меня на полуслове:

– Что, у вас опять «очень интересный больной»?Ну, давайте его – только быстро!)

Ребята клюнули, диагноз подтверждён, я звоню Маховскому:

– Андрей, у меня больная – чудесный результат твоей работы. Но теперь ей нужно срочная операция с другой стороны.

Операцию Маховский сделал – пусть без моего участия, но для меня удовольствие от этого клинического случая такое, будто я сам больную оперировал.

Разумеется, микотические аневризмы не обязательно оперировать на селе или в африканской деревне, хотя я участвовал в операции по удалению у одного больного двух таких аневризм аксиллярной артерии. Я даже заподумывал: «Я смогу справиться с этим делом и сам».

Подумал и получил…

Значительную часть своих частных пациентов я получаю с платиновых шахт. Прислал мне не так давно ДжиПи из клиники одной из таких шахт больного с диагнозом «аневризма левой бедренной артерии?»

Посмотрел-пощупал я больного – ниже левой паховой складки какая-то тестоватая фигня величиной с грецкий орех, безболезненная, и вроде бы даже и ножку какую-то имеет. Никакой пульсации я не чувствую: «С чего этот парень решил, что это аневризма?»

Говорю больному:

– Это у вас липома – я её через пару часов удалю, и вы поедете домой.

Однако натренированная подкорка подтолкнула на путь самосохранения – я направил больного на УЗИ «шишки-левой-паховой-области».

Через час звонок постовой медсестры:

– Доктор, прочитать вам заключение УЗТ?

– О, да-да, плииииз…

Бурка читает по слогам:

– А-нев-риз-ма би-фур-ка-ци-и левой бедренной артерии…

– Спасибо, суит-хаат! Скажи больному, что он может кушать – я отменяю операцию.

Отзвонившись с извинениями анестезиологу, я иду разговаривать с рентгенологом.

– Доктор Стандер, в провинциальный госпиталь с лекцией приезжает профессор сосудистой хирургии ван Мерле из университета Претории, я хочу показать ему больного. Успеете вы сделать больному компьютерную томографию с внутривенным введением контраста?

Несмотря на пятницу, секретарши доктора Стандера успели получить разрешение страховой компании для выполнения довольно дорогого исследования, которое выявило дополнительную небольшую аневризму левой внутренней подвздошной артерии.

Профессор ван Мерле порекомендовал сделать КТ верхней половины туловища с контрастированием сосудов: «При СПИДе микотические аневризмы очень часто бывают множественными – нужно исключить аневризмы грудной аорты и её ветвей».

Это исследование пришлось отложить до понедельника – «Больной сегодня уже получил большую дозу рентгеноконтраста».

* * *

Есть сложная сосудистая патология, которую любой квалифицированный – сертифицированный общий хирург должен уметь делать – даже в деревенской больнице, даже в России или Африке… Речь идёт о разрыве аневризмы брюшной аорты. Если хирург деревенской больницы выполнению операции при этой патологии не обучен, то попытка сплавить больного «в вышестоящую инстанцию» обречена на провал – никакой больной не доживёт до «следующего этапа эвакуации».

Понятно, что организаторы здравоохранения обязаны обеспечить больницу-госпиталь всем необходимым, предоставить своим хирургам (и всем другим врачам) возможность регулярных поездок на всякого рода мероприятия по повышению своего мастерства.

К сведению россиян, в деревне Полокване на Лимпоповщине русскоговорящим хирургам госпиталь по нескольку раз в год оплачивал участие в подобного рода мероприятиях. А русский французик Максим Прищепов сообщил, что в его деревне Сен-Дени на французском острове Реуньон госпитальное начальство предоставляет ему ежегодно 3 (три!!) недели отпуска для поездок по делам повышения своей квалификации. Побывав у меня в гостях по делам «на-львов-посмотреть-на-слонах-покататься», Максим попросил меня написать ему сертификат о посещении им провинциального госпиталя и участии в наших учебных мероприятиях. Такой сертификат я ему написал, а профессор Маховский лично прибыл к нам на вечеринку русскоговорящих врачей подписать эту липу – везет вундеркинду!

Я имел честь выполнять 50 %/50 % с Андреем Маховским три аневризмы брюшной аорты – это волнующее рукодействие! Я люблю эти операции, психологически я даже готов пойти на их выполнение, но не уверен, что больные выживут после них.

Как-то старик Кронье позвал меня ассистировать ему на операции по поводу тупой травмы живота с повреждением брюшной аорты. Я пришёл в операционную, когда больной уже лежал на столе. Доктор Тхлелане Лоуэн кратко сообщил мне, что после дорожной аварии прошло 30 часов, что у больного нет пульса на бедренной артерии правой холодной ноги, что при УЗИ (по-моему, даже и КТ) выявлен отрыв интимы (внутренней оболочки) аорты…

Доктор Кронье начал операцию. После вскрытия аорты ниже отхождения почечных артерий видим стенку аорты без интимы, интиму находим чуть ниже, вывернутой на манер «чулка». Этот «чулок» затыкал просвет магистральных сосудов правой ноги.

Задача хирурга заключается в шунтировании места «затычки» с помощью сосудистого протеза в форме латинской буквы Y (или в форме «штанов», если по-русски): аорту пересекают чуть ниже почечных артерий, дистальный просвет аорты ушивают наглухо; к проксимальному просвету подшивают «поясную» часть сосудистого протеза, а «штанины» протеза подшивают к бедренным артериям.

Дед Кронье пересекает аорту полностью, скрепочным аппаратом прошивает её дистальную часть, а к проксимальной части аорты подшивает сосудистый протез (при работе с Маховским мы вскрывали аорты Н-образным разрезом и протез укладывали в раскрытый просвет аорты). Для остановки кровотечения из позвоночных артерий дед Кронье использует «гармоник-скальпель» – эффект которого, по-моему, невелик (Маховский показал мне простой способ ушивания этих артерий 8-образным швом – быстро и надёжно).

При завершении подшивания аортального протеза кровь прилично сочится (если не применять более пугающего слова) как по линии швов «аорта-протез», так и сквозь сам протез. Мы с Маховским обычно закрывали эти кровоточащие места большими салфетками (иногда обкладывали гемостатическими губками из желатина) и ждали – кровотечение останавливалось через 10–15 минут.

В случае доктора Кронье кровотечение не прекращалось. Более того, я даже не заметил формирования каких-либо сгустков в зоне операции – всё это мне не очень понравилось. 72-летний старик Кронье, на своих двух искусственных тазобедренных суставах, не очень годится для операций такого рода – я видел физическое страдание на его лице:

– Доктор Кронье, вы посидите – Лоуэн наложит бедренный анастомоз слева, а я справа.

«Штаны» сосудистого протеза мы вшили в бедренные артерии с обеих сторон довольно шустро. Пора было закрывать живот, но признаков уменьшения кровотечения не было – кровило всё, все ткани! Старик Кронье уже давно распорядился лить больному свежезамороженную плазму и кровь-кровь-кровь…

– Парни, проблема не внутри раны. Закрывайте живот.

Я уговорил его положить ещё с десяток гемостатических губок на протез, и мы ушили живот.

Как мне представлялось, одной из причин нарушения свёртываемости крови могло быть и восстановление кровоснабжения в умершей ноге.

Больной умер через день после операции – будем считать, что непосредственной причиной смерти не было непрекратившееся кровотечение из сосудистого протеза…