Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst36. Сертификация Айболита: Нака И-бохлуку
Ну, короче, обескураженный обхождением в консулате моей Родины, сижу я сам себе под баобабом и успокаиваюсь глоточками мампура – самогона местного…
Проруливает мимо на «порше» знакомый Крокодил – я его бабке последнюю в её жизни операцию успешно сделал:
– Ты чего скукожился, Айболит?
– Да вот, от недостатку решпекта страдаю… Хотел прошение соотечественникам подать на продление российского паспорта, но только прокатал зря время и деньги до Претории… то есть пардон, до Шване – столицы вашей.
– Ха! – выхаркивает после «сипса» (глотка) мампура Крокодил, – Ваши дипломатические козлодуи в подметки американским дипломатам не годятся! Ты-то вот, небось, позвонил в русский консулат и получил бесплатный доступ для разговора с клерком, да? А для разговора с клерком американского сулата с меня потребовали сначала заплатить 85 рандов (около 12 долларов США)!
Проглотив полстакана мампура Крокодил добавил:
– Слушай, Дед, а зачем тебе русский паспорт – ты что, собираешься в Россию?
– Да, нет – меня там не надо… Но пусть будет – я всё-таки гражданин России. Без решпекта, но гражданин, а это, как нас учили, звучит гордо!
– Слушай, Дед, во сколько тебя ценит твоя Родина?
– В 70 долларов ежемесячной пенсии.
– А что ты имеешь здесь?
– Ну, скажем, в сто раз больше.
– Какого тебе рожна ещё нужно?
– Решпект… Выраженный на бумаге… – с глупым видом настаиваю я.
– Хорошо! Вот тебе бумажный решпект, – заключил Крокодил и выдал мне сертификат, удостоверяющий факт моего законного пребывания на Лимпопо.
Сертификат я обрамлю и повешу на стенку – всё-таки первый в истории законный Доктор Айболит на реке Лимпопо. А русский паспорт мне всё-таки нужен, ибо на языке соту «Доктор Айболит» будет звучать «Нака И-бохлуку» – есть в этом звучании что-то неприлично матерное. А мне хочется, чтобы мою могилу на местном кладбище украсил камень с русской надписью «Доктор Айболит».
37. Зимние цветы Мыса Доброй Надежды
Challenge Нет, яиц-кручение моих в консулате преторийского посольства моей любимой родины это, понимаете ли, вызов – Challenge, по-ихнему, который we shall overcome – преодолеем, то есть.
Меня это даже просто заинтриговало – за сколько поездок в Преторию я это дело за-overcome-лю?
Второй мой заход также оказался неудачным – опять не туда слово вписал, там запятую забыл…
Полный фильздипец, короче… Не выручил и взятый с собой флоппик – в интернет-кафе мне не смогли вывести кириллицу на ки-борд.
А полюбившийся мне было консул даже не вышел с предложением:
– Дед, ты чё мучаешься? Давай помогу…
Так хочется грязно выругаться…
Но я даже и не сержусь на этого юного чудака из консулата – его для меня нет. Меня просто завело – а как я это преодолею?!
В следующий раз я привезу с собой не только лаптоп и принтер, но и шнур-удлинитель – попрошу дать мне подсоединиться к ихней электросети. Дадут?
Для сравнения: форма заявления на получение заграничного паспорта ЮАР состоит из шести строк. Вся процедура подачи аппликации с отпечатками наших пальчиков заняла не более получаса.
И все это за 20 долларов.
В российском консулате это стоит 650 рандов = 100 USA$…
Мыс Доброй Надежды
Я прозевал своевременно рассказать про мыс Доброй Надежды зимой.
Теперь вот уже весна у нас в полном разгаре.
Ну, во-первых, моряки в старину отмечали в судовых журналах: «Обогнули мыс Доброй Надежды».
Я подозреваю, что они видели вот этот маяк, до которого мы с Татьяной за один рывок добраться не смогли – присесть пришлось…
Присели, а тут табличка: «Берегитесь хищников!» – бабуинов.
Хищники сурьёзные. От них нас охраняла стража, вооружённая до зубов – рогатками.
Тане не повезло – она попала в объятья своей бывшей ученицы из Полокване. Тесен мир…
Доползли до маяка… Думали, что мы тут – первые. Но фига-то! Как показали настенные роспиаси кириллицей, здесь и до нас были «Пети-Васи-Вани» из России… Из Москвы… Из Питера…
Ладно…
Мы вперили свой взор в горизонт: ведь это, скажем так, оконечность цивилизации – дальше Антарктида. Представляете?
Мне захотелось провести пару деньков в маленьком домике на самой оконечности мыса… Но там холодно ночью – дует, ба-ааа-алин!
Мы с женой сошлись на домике в не столь ветреной части полуострова…
Удивительно, но «глупый пингвин прячет тело жирное» не в утесах, а в кустах! Горький видал ли когда-нибудь пингвинов-то?
Из кустов пингвин вылез и по нашей просьбе пошёл прогуляться к морю-окияну.
Тут вот мы его и схватили… в кадр…
Он оказался довольно общительным парнем…
38. Об антисемитизме русских людей
Вот тут мне один русский человек прислал – более русского трудно сыскать…
Он мне прислал вирши своего любимого поэта.
Это так – к утверждению некоторых разбросанных по всяким дальним забугорьям братьев еврейцев: «Вся наша прошлая жизнь в России – сплошной кошмар!»
Не знаю глупей и юродивей,
чем чувство – его не назвать,
что лучше подохнуть на родине,
чем жить и по ней тосковать.
Везде одинаков Господень посев,
и врут нам о разнице наций
все люди – евреи, и просто не все
нашли пока смелость признаться.
Царь-колокол безгласный, поломатый,
Царь-пушка не стреляет, мать ети;
и ясно, что евреи виноваты,
осталось только летопись найти.
День дедушки
Если ближе присмотреться,
в самом хилом старикашке
упоённо бьётся сердце
и шевелятся замашки.
Живым дыханьем фразу грей,
и не гони в тираж халтуру;
сегодня только тот еврей,
кто теплит русскую культуру.
По поводу Губермана…
Я готов съездить в Израиль только ради того, чтобы на него посмотреть…
Замечательный в своей прямоте и честности человек, я думаю…
Мне десятую часть его таланта – я бы с такой же прямотой рассказал о нашей профессии – открыто, без ложного пафоса, всё, что в ней хорошего и плохого, отмести напрочь всю туфту публикаций-диссертаций, профессорских-и-академических званий-погремушек…
Всё – перебираюсь на какой-нибудь край цивилизации!
Очаровательная Диана Теплякова, представляете, тут мне такой вот привет прислала:
«… Гуляла по «френдам своих френдов», и зацепилась взглядом за «Гариков». Посему, просто хочу поздороваться с Вами!..»
Вот ведь повезло старому!
…Я хотел бы прожить много лет
и услышать в часы, когда пью,
что в стране, где давно меня нет,
кто-то строчку услышал мою…
Всё – перебираюсь на какой-нибудь край цивилизации!
Буду вой ветра запивать горячим пуншем и читать «Гарики» Губермана и других великих русских поэтов…
Самый уютный край цивилизации – мыс Доброй Надежды.
39. Я ещё дрыгаюсь
Никак не могу вернуться в прежний настрой состояния «повышенной писучести». Люди могут подумать, что я либо помер, либо впал в предшествующее смерти вегетативное состояние старости.
У местных африканцев есть очаровательная манера приветствовать давно не попадавшегося им на глаза человека:
«Hi! Are you still alive?» – «Привет! Ты ещё живой?»
Зашибись, правда? Особенно, когда тут запросто можно сыграть в ящик не только по причине естественной надобности, но и с помощью бешеных средств передвижения или позарившегося на твой мобильник какого-нибудь чернокожего ребёночка… лет, этак, двадцати. Да, это здесь градация такая – все грабители-насильники-убивцы до 21 года детьми называются!
Понятно, что в ответ на сожаление по поводу моей живучести мне хочется сказать какую-нибудь матерную любезность. Удерживает меня только знание продолжения упомянутого душещипательного приветствия: «Are you still kicking?» Не могу так сразу подобрать русского аналога… Это что-то типа: «Ты ещё дрыгаешься?»
Да, я ещё дрыгаюсь… И для этого мне непременно нужно общение с себе подобными, что в моих географических условиях означает – я должен читать русскоязычных собратьев и писать. А писать нужно завлекалочки… Я не умею сочинять хохмы, любовно-детективные романы или сколько-нибудь приличные стихи: я кое-как насобачился не совсем скучно писать только о своей работе. Читателей не обманешь надуманными острыми ситуациями «из-жизни-хирурга»;не сработает тут и попытка воскрешения в памяти «был-у-меня-случай» – то, что не записано по горячим следам, прошло-пропало… Завлечь можно только приглашением к сопереживанию, эмоциональным представлением текущих событий – когда хлестнувший тебя по сердцу адреналин ещё с мочой не весь вышел. Вот и выходит, что я должен работать… если хочу жить своей жизнью. Ну, это уже банальность.
40. К этому нельзя привыкнуть
Общий хирург – профессионал, работающий на всём пространстве человеческого тела. Вот мне и пришло в голову представить мою работу «по органам и системам», то есть с головы до пят – где-то больше, где-то меньше. Про то, где я рассказал меньше, читатель найдёт в творениях другого хирурга. Доктора российские, да и не только российские, всегда отличались большой писучестью, а уж сейчас-то нашего брата по всему Интернету развелось великое множество.
В среде обывателей бытует мнение, что врачи привыкли к крови и безразличны к чужим страданиям и смерти своих больных. Это неправда – к этому нельзя привыкнуть. Это можно научиться скрывать – казаться хладнокровным и уметь держать себя в руках, но привыкнуть к этому нельзя.
«Пациент скорее мёртв, чем жив… Или он скорее жив, чем мёртв» – заключение консилиума, созванного по настоянию Мальвины для определения состояния выуженного из болота Буратино.
Среди экстренно поступающих в госпиталь больных с тяжёлыми травмами нередко встречаешь пациентов, чьё состояние двойственно: вроде бы больной ещё жив, а по прогнозу – практически уже мёртв, то есть что ты с ним ни делай, он умрёт в ближайшие часы-дни-недели. Так, может, их просто не лечить? – Ха! Не такой это простой вопрос…
Тут вот недавно видел по Би-Би-Си программу: женщина с травмой головы после многолетнего пребывания в так называемом «вегетативном состоянии»[16] проснулась и ожила.
Ну, в такую жизнь не всякий захочет возвращаться, но тем не менее…
41. Так значит – лечить? Конечно, лечить!
Просто хотелось бы знать – как и сколько. Место общего хирурга при ведении таких больных не столь велико – у него слишком мало специальных знаний и слишком много забот с другими больными. Считают, что положение спасает введение особой хирургической субспециальности – хирург-травматолог[17].
Да, хирург-травматолог шире и лучше подготовлен по сравнению с общим хирургом, но и у него слишком много забот с другими больными. Среди значительного перечня остро возникших тяжёлых состояний с трудным прогнозом лечения особого внимания заслуживают больные в состоянии шока[18].
Варианты шока зависят от его причин. Легче всего это понять на примере шока после травмы: много крови потеряно – всем органам не хватает. Чуть сложнее ситуация при шоке после ожогов: много жидкой части крови ушло в место ожога – оставшиеся компоненты не могут адекватно заполнить кровяное русло. Совсем трудно понимание ситуации при бактериальных гнойных состояниях – так называемом септическом шоке: все компоненты крови вроде бы налицо и объём крови достаточен, но нарушен механизм передачи кислорода и всего прочего из крови в ткани упомянутых органов.
Относительно стадий шока следует понять, что они бывают обратимые – сами по себе или в результате усилий врачей, и необратимые – когда даже в опытных руках умнейших докторов, при наличии самой современной техники больные погибают. Понятно, что медицина – не механическая инженерия, в ней не только чёрные и белые цвета, но и полутона – серые…
Вот в этой неясной серости и кроется большинство вопросов с противоречивыми ответами и невразумительными прогнозами учёных из различных экс-советских НИИ, которые можно называть по-солженицынски шарашками, и гуру-специалистов из забугорных супер-клиник, которые Моше Шайн, польско-израильско-швейцарско-американский профессор хирургии юаровской выучки, называет «слоновой кости башнями». Эта серость и составляет наибольшую головную боль врачей первой линии, среди которых работаю и я – буш-хирург.
В большинстве случаев определить состояние шока у поступившего больного не составляет труда – у них, как правило, резко падает артериальное давление (при септическом шоке оно может быть нормальным), пульс или очень частый, или очень редкий, не выделяется моча. Однако у меня бывали пациенты, когда я приходил к пониманию происходящего только через час-два, а то и вообще только с подсказки коллег. Сколько раз в этих ситуациях я вспоминал выказывание моего Тхлелане: «Не верь никому, особенно самому себе – будь готов поменять собственное заключение в любой момент».
Пожалуй, самым трудным в лечении шока является определение его стадии, а отсюда – и способа лечения. Применительно к хирургической причине возникновения шока нужно срочно решить архисложный вопрос: можно ли прямо сейчас взять больного в операционную для устранения причины шока – остановки кровотечения или ликвидации гнойного очага? Если у больного артериальное давление крайне низкое, содержание гемоглобина крови очень малое и, напротив, очень много в крови калия, мочевины и креатинина (показатели плохой работы почек), то наиболее вероятный ответ анестезиолога: «НЕТ! Сначала ресусситируйте/ реанимируйте (воскрешайте!) больного!»
Ха! Легко сказать: воскрешайте! – Чем? Как?? Сколько времени???
Я опросил коллег хирургов. На вопрос «Чем и как??» многие пожимали плечами – внутривенное введение крови и жидкостей… Не очень много, но хоть что-то. Хуже с вопросом: «Сколько времени???»
Примерно года два назад на такой же вопрос Джеймс Томсон, юаровской выучки хирург с острова Тасмания, ответил: «Пока не пойдёт моча».
Очень хороший ответ! Я бы за него любому студенту пятерку на экзаменах поставил. Самый глупый ответ: «Пока не нормализируется упомянутые показатели артериального давления и крови».
А если они не нормализируются? Не оперировать?? Дать больному просто помереть??? Это «хирургу-от-Бога» разрешается сказать: «Неоперабельный!»
А если этот «от Бога» сегодня с хорошим пищеварением и при полном сексуальном удовлетворении, он может в тыковке почесать и сказать: «Рискнем!»
«От Бога» – он бабки взял, подготовленного ему верным рабом-анестезиологом больного прооперировал и умотал, а все другие рабы должны больного выхаживать…
Выжил больной – Слава академику!
Помер больной – ну, тут и сам Великий академик не помог, значит, не судьба…
Мои коллеги по африканскому бушу и русской равнине – не боги, они просто пашут свой тяжёлый хлеб 24 часа в сутки. Если у них больной выжил – всё так и должно быть… А помер – ну, гляди теперь, лепило!
В приличном цивилизованном (читай богатом) обществе лечение больных с шоком – дело команды правильно обученных врачей (по моему мнению, туда должны входить хирург-травматолог, анестезиолог, специалист по интенсивной терапии), оснащённых самым современным оборудованием и всеми необходимыми лекарствами. В очень приличных и ооо-о-чень цивилизованных (читай очень богатых) обществах такие команды врачей есть как в государственных, так и в частных госпиталях.
В единственном приличном частном госпитале нашей провинции (есть и другие небольшие частные госпитали, но они уж очень неприличные) такой команды врачей нет. С какой-то натяжкой для подобной деятельности можно было бы набрать две группы из трёх человек – это хоть как-то улучшило бы ситуацию. Однако дальше моих предложений дело не пошло – шкурнические финансовые интересы подавляют каждую живую мысль вокруг. О ситуации в государственных госпиталях провинции – просто меня и не спрашивайте…
В этом году у меня было несколько чрезвычайно тяжёлых больных с различными видами шока. И хотя формально я со своей стороны сделал всё, на что был способен (помимо оперирования, я вовлёк с первых минут лучшие мозги частной медицины Лимпоповщины), некоторые больные погибли. Такие тяжёлые больные бывали у меня и раньше, и погибали они раньше, несмотря на все мои старания – но это было в государственных госпиталях. Особенность моих теперешних переживаний за упомянутых больных заключается только в том, что теперь я – частный хирург, избранный случаем или близкими моих больных.
В государственном госпитале лечение даже критических больных обезличено. Прозвенел звонок, и лечащий врач ушёл домой, во внерабочее время судьба его больного находится в руках другого врача: лучшего, хорошего, плохого или совсем плохого – это уж как повезёт. В частной практике я открыт для вызова к своему больному 24 часа в сутки, без выходных, больничных или отпускных…
В государственном госпитале России смерть больного, оперированного даже за приличную взятку каким-нибудь хирургом-от-Бога, – это обезличенная смерть на счету какой-нибудь шарашки имени Грушевского, Ивановского, Клопина.
В частной практике хирурга маленького города смерть больного – смерть у такого-то хирурга. В моём варианте на Лимпоповщине это будет звучать так: «Этот русский врач Рындин опять зарезал бедного мистера Мпахлеле!»
По наблюдениям Андрея Маховского, такого рода слухи держатся в памяти города и отражаются на практике (читай доходах) пострадавшего хирурга около полугода. Потом, как утверждает Маховский, всё становится на свои места.
В поисках ответа на мучавший меня вопрос «А всё ли я сделал правильно?» я обращался не только к имеющимся в наличии местным хирургам, белым-чёрным-и-славянам, но и в международный и русскоязычный Суржинеты. Камней в меня никто не бросал, но и советов вразумительных не дали… Нередко комментарий выглядел примерно так: «Не наше (читай не хирургическое, то есть не царское) это дело. Это должны реаниматологи решать».
Обратился со своими вопросами-рыданиями к виртуальной аудитории интернет-форума анестезиологов. Ну, анестезиологи и хирурги всегда жили чуть-чуть лучше, чем кошки с собаками, но такого тупого преднамеренного «моя-не-понимай-чего-тут-твоя-говорит» я, честно говоря, не ожидал. Один мой соотечественник, обретающийся ныне где-то в Австралии, договорился до следующего: «Конечно, если ваши мастера не умеют различить положение мочевого катетера, то больному, скорее всего, не повезёт… так и получилось».
С катетером в мочевом пузыре диагностическая промашка произошла у рентгенологов – так причём здесь рентгенологи, мать вашу???
Этот образец русской логики можно занести в учебники под названием «История анестезиолого-хирургических отношений XXI века».
Максимум, что я от общения со столь «высоконаучной» аудиторией поимел, так это ссылки на программы для «Palm» или карманного компьютера – вот туда закладывай параметры больного и получишь руководство к действию…
Я обожаю компьютерные игры, а с темой «поиск оптимального решения» знаком с 1985 года. Однако после обсуждения с коллегами в африканском буше и на русской равнине выяснилось, что никто из них этими методами не пользуется – нет карманных компьютеров, нет программ, нет требуемого набора данных о больном для занесения в компьютер, нет времени на эти игрища…
Наибольшее впечатление на меня произвёл рассказ о том, как Президент АМН РФ M. Давыдов полетел на Кавказ оперировать больного с травмой грудной клетки в компании со специалистом по интенсивной терапии и реаниматологии Владимиром Львовичем Кассилем.
Факт ввязывания хирурга-онколога, пусть даже и торакального, в лечение больного с политравмой не столь интересен…
Интересен ответ Кассиля на вопрос «До каких пор больному лить в вену жидкости?» – «Пока не пойдёт моча… щелочная моча!»
Таким образом, на сегодня лучшим ответом на вопрос о предоперационной подготовке больных с шоком являются ответы Джеймса Томсона (Тасмания) и Владимира Кассиля (Швамбрания).
42. Весна-осень… Весна-осень…
Весна у нас в полном разгаре. Весь город вдруг наполнился удушающим запахом местной сирени – цветы этих огромных деревьев уступают красотой и ароматом российской сирени.
Ну, джакаранда, разумеется…
Перед восходом солнца соловьинообразные аборигены поднимают меня с постели.
Жалуюсь жене:
– Птицы – это хорошо, но вот в полночь какая-то негритянка притулилась у нашего забора со своим орущим ребёнком!
Жена со смехом:
– Это были кошки!
Пару дней назад по небу погрохотало, но настоящего «первого» дождя так и не прошло – так, что-то чуток покапало. Но этого оказалось достаточно для пробуждения лягушек – всю ночь они задавали концерт. Я не стал посылать проклятия на их головы – похоже, что это единственный лягушачий концерт в году.
43. Воскресные чтения (Bible study) для врачей:
Controversy in surgery… и хирургической жизни вообще
Хирурги ЮАР ежегодно проводят конференцию под названием «CONTROVERSY IN SURGERY» – «Противоречия в хирургии».
Тут и само название интригующе звучит, и конференция протекает интересно – в атмосфере, исключающей существование «хирургов-от-Бога», для которых, якобы, уже нет в профессии «белых пятен».
Поскольку у всех человеков самопризнание собственной «божественности» в профессии очень быстро распространяется на все стороны жизни, то «хирурги-от-Бога» также очень быстро становятся ненавидимы всеми своими коллегами.
Стучать или перестукиваться
С одной стороны
С концом апартеида в ЮАР к высшим постам государственной власти в стране пришли участники подпольной вооружённой борьбы, многие из них с солидным тюремным стажем; последнее обстоятельство определило отмену смертной казни в стране и кое-какие улучшения в тюремном режиме. Казалось бы, что самой школой жизни в борьбе у нынешних правителей страны должно выработаться отрицательное отношение к доносительству.
С другой стороны…
Сибирский профессор Миша Пупышев, побывав на нынешнего года конференции CONTROVERSY IN SURGERY, привёз мне ошеломившую его новость:
– Эти юаровцы совсем обалдели – Медицинский Совет страны постановил, что анонимное стукачество на коллегу не только поощрительно, но даже является обязательным для каждого медицинского работника страны! Во, ба-ааа-алин!
Для русского интеллигента, родившегося, по воле «отца народов», на берегах Оби, такая установка медицинских властей просто непереварима.
В России, с её тяжёлым опытом политики доносительства периода создания «человека будущего», не место ни анонимному доносительству, ни явному.
Не так давно на волнах виртуальной конференции российских хирургов «Russian Surginet» обсуждался вопрос: «Положим, вы оперируете больного, ранее оперированного другим хирургом, и обнаруживаете в его животе забытую коллегой салфетку. Следует ли о вашей находке сообщить больному?»
Большинство российских хирургов горячо осудили редкие голоса в пользу ответа: «Конечно!». Мои соотечественники приводили примеры из жизни великих русских хирургов, которые в упомянутой ситуации прибегали к различным способам утаивания находки.
Однако именно в недрах российской общественности упомянутых времён родилась мудрость: «Лучше стучать, чем перестукиваться».
В этой связи, на мой взгляд, утаить обнаруженную в животе забытую кем-то салфетку просто невозможно, с учётом того, что в операции участвуют – и смотрят хирургу в руки – как минимум, ещё три человека – ассистент, операционная сестра и анестезиолог.
Резать или не резать???
«Мастерство хирурга – в умении избежать ненужной операции».
Автор не известен (мне, во всяком случае)
Аппендицит
С одной стороны, наипростейшая хирургическая болезнь – с удаления червеобразного отростка (аппендикса) начинались почти все хирурги, как ставшие ещё в молодости великими, так и оставшиеся до старости мелкими. С другой стороны, осложнения запущенных форм этой болезни лишают сна многих «проколовшихся» работников операционного стола.
Последнее обстоятельство в старые времена породило мнение: «За удаление «голубого» аппендикса – то есть неизменённого (его в моей молодости называли «нихирит») – никто не осудит, а вот за пропуск лопнувшего аппендикса шкуру спустят. Поэтому лучше удалить десять «нихиритов», чем пропустить один осложнённый аппендицит».
При такой тактике, опять же в начале моей хирургической карьеры, невинные отростки обнаруживали у каждого четвёртого оперированного по поводу болей в правом боку больного[19]. Тогда это всех устраивало.
Различные аспекты темы «аппендицит» рано или поздно всплывают в любом хирургическом болтливом сообществе.
Если решили оперировать пациента, то каким путём открывать живот?
С появлением ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии (УЗИ и КТ) развернулись горячие дискуссии на тему диагностической ценности этих методов при аппендиците. Оба упомянутых метода хороши. Метод УЗИ дёшев, но очень зависим от уровня квалификации диагноста. Метод КТ очень дорог – дороже стоимости работы хирурга вместе с ассистентом и анестезиологом. Не уверен точно, но, по-моему, цена КТ превысит и стоимость пользования операционной. При таком раскладе, я лично предпочёл 143 бы просто операцию; тем более что ни УЗИ, ни КТ не гарантируют от «ложноположительных» и «ложноотрицательных» заключений.
На волнах Русского Суржинета высказано «глубокое подозрение, что «нихириты» превалируют там, где есть шаловливые хирургические ручонки». Кто-то даже поправил: «Нет, не шаловливые, а «загребущие».
Не думаю… Дело не в деньгах. В моей практике частного хирурга маленького городка каждый «нихирит» врача-иностранца прошёптывается в комьюнити местных врачей-сестёр-больных – это обернётся экономической невыгодой.
Раньше мы преждевременно брали больных на стол по причине нежелания-невозможности наблюдать за больным – с ним нужно было решить за время твоего дежурства, а его для наблюдения было явно недостаточно.
Сейчас мы становимся VOMIT’ами (Victims Of Modern Imaging Technology – Жертвами Современной Визуализирующих Технологий) – подменяем собственное клиническое суждение заключениями рентгенологов-диагностов. При неудовлетворительной работе последних частота напрасно открытых животов увеличивается.
Резать или не резать больного со СПИДом?
Да, ВИЧ/СПИД – это не просто вызов медицине, вынуждающий к пересмотру всех наших теоретических знаний, переоценке всего нашего опыта. При практическом контакте с больными ВИЧ-инфекцией/СПИДом сталкиваешься с кучей противоречий.
Одно из противоречий заложено не медиками, а политиканами. Кто-то из них вякнул:
«Инфицирование ВИЧ – это не болезнь. ВИЧ-инфицированных людей нужно лечить так же, как и ВИЧ-неинфицированных!»
Глупость несусветная, происходящая из грамматической ошибки.
Да, ВИЧ-инфицированные люди нуждаются в медицинской помощи так же, как и ВИЧ-неинфицированные. Но к диагностике заболеваний у ВИЧ-инфицированных людей нужно подходить по-другому, лечить их нужно по-другому.
Туберкулёз при СПИДе
Конечно, научная ценность моих наблюдений относится, по шутливой шкале членов Русского Суржинета, к 12-му уровню достоверности: «Мой опыт (в количестве 1–2–3–4–5) показывает…», но опыт одного хирурга + опыт ещё одного хирурга уже будет опытом двух… Ну, и т. д. Когда дойдем до третьего десятка, люди начнут задумываться. Так было всегда. В эпоху Интернета накопление и обобщение коллективного опыта идёт быстрее.
Туберкулёзный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) каждый хирург запоминает с первого случая – при разрезе такого лимфатического узла видна казеозная (творожистого типа) масса.
В тюрьме ко мне на приём пришёл ВИЧ-позитивный парень с подмышечным узлом величиной с кулак.
«Обусловленная ВИЧем лимфома (злокачественная опухоль лимфатической ткани)», – решил я.
Иссекаю узел и вскрываю его: «рыбье мясо» – типичный для злокачественных опухолей вид ткани.
Через неделю приходит результат гистологического исследования: «Туберкулёзный лимфаденит».
Панкреатит при СПИДе
Какое-то время в среде не шибко грамотных врачей бытовало мнение (навеянное высказываниями политиков, возможно?), что сам ВИЧ не вызывает морфологических изменений в тканях.
Ну, ещё как-то смирились эти доктора с тем, что ВИЧ может вызывать увеличение околоушных слюнных желёз. Поражать лицевой нерв – с перекосом лица.
Дальше пошло-поехало… Описаны случаи ВИЧ-обусловленного менингита.
Боли в животе, не требующие операции
Я не ас хирургии поджелудочной железы и у простых-то алкоголиков, а тут попалась на глаза литература о ВИЧ-обусловленном панкреатите – ещё не легче!
И, наконец, свершилось, что называется: в этом месяце дважды пришлось оперировать больных с тяжёлыми формами такого панкреатита.
Большого понимания происходящего ко мне с этим опытом не пришло, но какой-то прогресс всё же наметился. Желающим меня осудить присылаю персональное приглашение сделать эту работу за меня – никто из местных хирургов особого рвения не проявил.
Звонят из тюрьмы:
– Доктор Рындин, это доктор Рамбуда. Слушай, у нас тут сложность – ВИЧ-позитивный больной с кишечной непроходимостью. Артериальное давление низкое.
У меня «внутренний голос» сработал:
– Слушай, доктор Рамбуда, а он в сознании?
– Не очень…
– Ну, если он живым доедет, то давай его в Манквенг-госпиталь – я подъеду немедленно.
Мне звонят из Манквенга через 2 часа.
Приезжаю. Больной страшно запущен: жестокое обезвоживание, и ни одной внутривенной линии. На сгущение крови указывает высокая концентрация гемоглобина – 18,0 г/дл.
Отсутствие мочи + высокая концентрация мочевины и креатинина в крови – это раннее осложнение панкреатита. Больной не контактен.
Ставлю ему катетер в подключичную вену и передаю под опеку тётки-анестезиолога для реанимации:
– Доктор Нчия, на эту ночь вы – специалист по интенсивной терапии, так я вас и запишу в счёте за лечение больного, и так я вам буду платить прямо завтра. Ваша задача – довести больного до операбельной кондиции.
Утром больной лишь чуть-чуть стал лучше, но живот надут горой.
Сознание его на уровне идиотии. Разговариваю с другим анестезиологом:
– Саймон, по моему глупому разумению, больной не очень-то выходит из стадии септического шока, связанного, скорее всего, с панкреонекрозом. Как ты думаешь, он перенесёт операцию?
Саймон:
– Я дам наркоз, а ты думай.
Звоню в тюрьму доктору Рамбуде:
– Енок, если больного не оперировать, он точно умрёт – не сегодня, так завтра. Если я его прооперирую, он тоже, скорее всего, помрёт. Но, может, и выживет. Я чего боюсь-то: а если там первичным является аппендицит разорванный какой-нибудь? Доложи своему тюремному начальству мои мысли, а потом звони мне.
Начальство быстро-быстро дало добро на операцию.
Чёрт, всё это похоже на приглашение сделать прижизненную аутопсию.
Какова была цель задуманного мною хирургического вмешательства?
На спасение больного у меня особых надежд не было. Я действительно боялся, что там может оказаться нечто, чего я не предполагал – такое в нашем хирургическом деле бывает сплошь и рядом.
Каков был мой план операции при условии, что у больного действительно некротический панкреатит?
У меня была программа-минимум. Поскольку панкреатогенный перитонит – это химический ожог брюшной полости, то следует, по моим представлениям, отмыть живот, наладить его постоянное промывание после операции с отведением жидкости из брюшной полости.