Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
Tekst34. Китайские истории: о бедном китайце замолвите слово Один из моих пациентов очень плох…
А ежели сказать честно, то он просто помирает. Помирает с момента нашего знакомства, а ему, молодому парню, казалось бы, жить и жить.
Таких больных, как этот парень, много проходило через мои руки и в более запущенном состоянии – и выживали ведь.
И сюжет, вроде как, прост: у больного – удар-разрыв-перитонит, у хирурга – открыл-нашёл-ушил-помыл-закрыл.
У других такое работало, а у этого не работает. Прямо как у чеховского Ионыча: «Больной трудный пошёл: касторки даёшь – не помогает…»
Но это – эмоциональная, так сказать, часть, рассчитанная на почтенную обывательскую публику. Самая мучительная, а потому сумбурная, трудно рождаемая, но заполняющая мой мозг уже три недели…
А для медицинской братии всё много проще, а потому скучновато. Речь идёт об остром тубулярном некрозе (острой почечной недостаточности) в результате длительного гиповолемического шока.
А. Свидетельства с мест
Цитата: (http://cathay-stray.livejournal.com/101130.html)
Медицина в КНР
«… Не раз писал, что в Китае медицина ОЧЕНЬ платная. Не в курсе, дают ли молодые китайские врачи какие-нибудь клятвы. Впрочем, если и дают, то цена китайским клятвам на мировом рынке сильно отличается от цен на нефть. Последняя выше.
Никаких обязательств у государства по спасению граждан нет. Бабки на бочку. Нет бабок? – вон. И совершенно никого не волнует, помрёшь ли ты прямо в холле больницы или на ступеньках, либо дотянешь до дома и будешь в муках загибаться там несколько месяцев…
Просто факт. Понедельник и вторник я провёл с женой в городе Дунгуан… В понедельник вечером я приехал к её фабрике, жду её появления в кафе напротив. Приходит, рассказывает.
Муж одной швеи, занятой на женином заказе, в сумерках получил по голове ломом. Ну, хорошо, не сломали ничего, просто оглушили. Но сотрясение – наверняка, кожу порвали, сдвинули с черепа – практически скальпировали. Он, придя в себя, добрался до больницы. Его не принимают без депозита 10 000 юаней. Вот пока семья и сотрудники не насобирали эти 10 000, он сидел на земле под деревом во дворе больницы (38 градусов, влажность 97 %). Ни кровь не остановили, ни боль не успокоили – ни-че-го не стали делать, вообще ничего, пальцем не прикоснулись, пока бабки не положили на бочку!!
Б. Свидетельства с мест типа: «А у нас в Одессе было с коровой…»
Коллега по Ротари-клубу, хозяин очень внушительного гостевого дома в Полокване, поехал в Джобург. При погрузке своей бурской туши в 150 кг в свой «баки» 4×4 на вечерней автостоянке он подвергся нападению троих – «получил ломом по голове». Налётчикам не очень повезло – бывший регбист успешно отбился. Протирая глаза от заливающей их крови, он нашёл дорогу к частному госпиталю.
Люди его дохода не пользуются услугами государственных госпиталей: там их при регистрации зачисляют в группу выскоплатежеспособного населения и деньгу взимают по тарифам частного госпиталя, хотя обслуживают в общей очереди с каким-нибудь бездомным кафиром, и на том же качественном уровне – новая демократическая Южная Афика…
Короче, предстал мой друг в «кажулти» (приёмное отделение) с залитым кровью лицом, но без ID (Ай Ди – удостоверение личности) и карточки о медицинской страховке. Клерки приёмного отделения требуют 20 000 рандов (около 3000 долларов) депозита. Друг мой им: «Вот мои водительские права и моя кредитная карточка, вот мой автомобиль…»
Нееет, у них инструкция – только наличные.
Пошёл мужик в гневе обратно в машину, где в бардачке обнаружил своё ID, чем и спасся.
Лирическое отступление – всё хожу вокруг да около…
В конце моего профессионального опыта длиной в 40 лет, примерно поровну поделенных между онкологической и общей хирургией, я распределяю для себя всех вовлечённых в хирургическую магию медицинских профессионалов по следующей шутливой шкале.
Самые неумные-и-невежественные (но ООО-очень себя уважающие) хирурги – онкологические. Под флагом «радикализма операции» они порой позволяют себе настоящие хирургические вивисекции (довольно дорогостоящие!) на людях. Когда же страдания больных приходят к логическому завершению – сразу ли после операции или в первый год после неё – онкологи театрально разводят руками:
– Ах! Я сделал всё, что мог, но это РАК (!!!) – сами понимаете…
В диспутах они обычно пускают в ход аргументации типа: «Да у меня после таких операций – 20 % пятилетней выживаемости!»
Высшая степень бесстыдства! А что бывает с 80 % оперированных вами больных, коллега?
На голову выше стоят общие хирурги периферии, которых в России в давние времена называли земскими хирургами, а сегодня к ним приравнены «буш-хирурги» таких же недоразвитых стран. Этот хирургический народ почти ежедневно сталкивается с болезнями типа «мы-этого-в-институте-не-проходили» и в «некондиционных» условиях диагностики, с ограниченными возможностями послеоперационного ведения обязаны браться за лечение таких необычных больных.
У них больные мрут, безусловно, но пусть сердце воинственного обывателя успокоится: на бескрайних просторах нынешней России и в африканском буше обстоятельства таковы – или больного пробует спасти местный хирург… или никто.
Я ни черта не понимаю в анестезиологии, а потому анестезиологов ставлю выше хирургов всех мастей: анестезиологи владеют тайной, как довести человека до смертной черты и вернуть его обратно. Неудачи бывают, конечно, но это уже издержки производства, так сказать…
Выше всех соучастников коллективной бандитской работы с применением ножа стоят специалисты по интенсивной терапии – вот они-то творят настоящее священнодействие…
Ну, наконец, суть дела
Этого больного мне подарил Тхлелане – он уезжал на уикенд в Преторию и перенаправил ко мне звонок чёрного Джи Пи из Тцанина.
– Доктор ван Рындин, у меня «кэш-пациент»[15] с разрывом кишечника после автомобильной аварии.
– Да-да, я слышал. Направляйте его прямо в «кажулти» частного госпиталя на моё имя.
Привозят в 15:30 – через 2 часа.
Китаец, худенький, лет 25. Я ему скороговоркой необходимый ритуал:
– Хай! Хау а ю? Я доктор Рындин, хирург. Меня попросили вам помочь. Возражений нет?
– Спасибо большое… Ай-эм-файн… Ай-эм-файн (Со-мной-всё-в-порядке)…
Но я чувствую, что парнишка да-а-алеко не «файн».
Бросил взгляд на привезённую рентгенограмму: «серпы свободного газа под куполами диафрагмы» – этот воздух в животе может быть только из разорвавшегося полого органа (желудок, кишка).
– Где его сопровождающие?
– Оформляют госпитализацию.
– Хорошо… Пока он ещё в сознании, попросите его подписать согласие на операцию. Зовите лаборанта взять у него кровь на общий анализ, электролиты и мочевину с креатинином, на ВИЧ… Пусть закажут пару пакетов крови. Потом везите его в палату. Я иду вызывать анестезиолога и заказывать операционную.
Выяснилось, что операционная и анестезиолог будут к моим услугам только через 3 часа.
– ОК… Я подозреваю, что мне понадобится не меньше времени для реанимации больного.
Захожу в палату, где над больным колдует чёрно-белая стайка медсестёр.
– Доктор, я не могу определить артериальное давление!
С ужасом отмечаю, что у парню даже не поставили систему для внутривенного введения жидкостей.
Нет и катетера в мочевом пузыре…
– Приготовьте мне всё для установления центрального венозного катетера (введение катетера в самые крупные вены организма).
Мне представляется сопровождающая несчастного китайца сексапильная пышнотелая бурка:
– Хай, док! Меня зовут миссис Бошофф, я веду все дела китайцев, живущих в Лимпопо. Этот парень попал в автомобильную аварию вчера около трёх часов дня. Сразу после аварии его госпитализировали в государственный госпиталь в Тцанине, где доктор установил разрыв кишечника – китайское комьюнити тут же перевело его в частный госпиталь того же городка.
– Он подписал согласие на операцию? Нет? Пусть подписывает, пока в сознании.
Выясняется, что парень почти не понимает английского. Я по своему мобильнику осуществляю сеанс «телемедицины»: звоню невесте сына в Кейптаун и прошу её по-китайски объяснить больному необходимость операции.
– Доктор Рындин, он не хочет операции.
– Келли, скажи ему резко, что без операции он умрёт уже сегодня.
– …Он согласен подписать.
Сестра суёт больному в руку ручку и бумагу для подписи.
– Докотела, я нет видеть ничего! Я нет видеть ничего!!!
– Господи, как же так запустить парня в частном госпитале! Он же в гиповолемическом шоке! Сестра, поставьте на форме согласия отпечаток его пальца вместо подписи! И узнайте, есть ли место в отделении интенсивной терапии (ICU), нужно переправить больного туда прямо сейчас – у вас нет возможности реанимировать такого сложного больного.
Про себя добавляю: «Мы уже час возимся с ним – и на каждое моё требование: «CVP-set/скальпель/иглу-с-нейлоном/лигнокаин/etc», – вы бросаетесь то в аптеку, то в операционную…»
Для экономии времени быстро ставлю катетер в правую бедренную вену, куда начинаю лить струйно солевой раствор.
Сёстрам удалось «поймать» локтевые вены с обеих сторон. Наводняем бедного китайца.
По катетеру Фолея из мочевого пузыря отошло менее 50 мл мочи – это вполне ожидаемо.
Через полчаса у больного удалось определить давление – 60/40 мм рт. ст…
Из лаборатории приносят результат анализа крови: гемоглобин 20 г/дл, креатинин – свыше 3000 umol/L (мкмоль/л).
Бред какой-то – такие результаты, по-моему, только на трупе можно получить!
– Леди, приходите снова через полчаса и возьмите повторно кровь на те же тесты – таких результатов не может быть… потому что так не бывает!
После переливания первых двух литров солевых растворов китаец говорит мне:
– Тепеля я видеть хорошо!
После завершения введения в вену пятого литра жидкости артериальное давление поднялось до 90/50 мм рт. ст. – анестезиолог дал нам «добро!», и мы везём больного в операционную.
Но мочи не прибавилось ни капли – может, потом будет?…
Соображаю, что я не позаботился об ассистенте – в пятницу быстро найти кого-либо трудно. От отчаяния звоню профессору Маховскому, который тут же соглашается.
Открываем живот: дырка в верхнем отделе тонкой кишки и разлитой перитонит с массой фибринозных наложений – больше ничего. Ушиваю кишку двумя рядами швов – пусть надо мной смеётся израильско-юаро-американский профессор Моше Шайн. Перитонит больше химический, поэтому я щедро мою кишки водой – за что Моше меня просто бы с дерьмом смешал. Закрываю живот, горячо благодарю Андрю и отпускаю его домой.
Вся операция прошла при низком артериальном давлении – спасали только препараты, его повышающие.
Доктор Йонкер, анестезиолог, решает для длительной искусственной вентиляции лёгких переинтубировать больного – поставить ему в трахею трубку большего диаметра. В промежутке между двумя трубками в трахее китаец успевает несколько раз поблагодарить меня: – Thank you… thank you, doctor…
Вот это класс анестезии!
Далее пошли дни искусственной вентиляции лёгких, искусственного повышения артериального давления, тщетного ожидания мочи…
За больным ухаживаем втроём – я, анестезиолог доктор Йонкер и терапевт доктор Бюргер.
При таком коллективном ведении я настаиваю на том, чтобы вся медикаментозная и внутривенная терапия была в руках одного человека – терапевта.
С третьего дня начинаю надоедать анестезиологу:
– Доктор Йонкер, давайте наложим парню трахеостому – ему, похоже, ещё долго придётся болтаться на вентиляционном аппарате.
– Нет, нет – он будет ОК!
В тот же день звоню доктору Бюргеру:
– Питер, вы не думаете, что парню пора начать гемодиализ, подключение искусственной почки? У него ни грамма мочи, очень высокое содержание в крови мочевины и креатинина.
– Нет, нет – он будет ОК!
На рентгенограмме – явная жидкость в обеих плевральных полостях. Ставлю плевральные дренажи – жидкость прозрачна.
Ба-ааа-алин, я уважаю этих докторов и не смею настаивать, но через 2 дня один из них просит меня поставить в магистральную вену с широким просветом катетер для гемодиализа, а второй «созревает» для трахеостомии.
Спрашиваю обоих:
– Вы умные люди, господа, почему парень не улучшается??? Ведь мы его оперировали только через 24 часа после разрыва кишки???
– Септический шок… – многозначительно отвечает анестезиолог.
– Да там перитонит был химический – маловато для септического шока!
– Гиповолемический шок – длительная гипоксия тканей кишечника, почек… Цитокины… SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)…
– А-а-а-а… – идиотски мычу я и отхожу.
Падает количество тромбоцитов… ДВС…
Плохо всё это.
На день 8 терапевт мне звонит:
– Слушай, а мне его живот не нравится…
– Питер, парень отёчен, в обеих плевральных полостях жидкость, вот и в животе – жидкость.
Живот не хирургический, но есть у меня мысль об «абдоминальном компартмент-синдроме» – тесна брюшная полость для отёчных кишок и жидкости… Пожалуй, я открою завтра ему живот и увеличу объём абдоминального пространства вшиванием «мешка Багота» – пластиковой плёнки.
На следующий день рано утром звонит анестезиолог:
– Док, мне не нравится живот китайца. Вы не хотите сделать ему УЗИ?
– Ну, в общем-то я уже принял решение о релапаротомии – не думаю, что предоперационное УЗИ чем-нибудь поможет нам. Но я не возражаю…
Прихожу в ICU и застаю у койки моего больного мудрого рентгенолога Ван дер Мерве.
– Вы оперировали больного? – противным голосом спрашивает умник.
– У него разрыв мочевого пузыря. Вот, смотрите… – и Ян показывает мне картинку ультразвуковой компьютерной томограммы.
– Чёрт! – на экране так красиво видна стенка мочевого пузыря, а выше него – свободно лежащий в брюшной полости катетер Фолея.
– Спасибо… Но ведь мы с Маховским так тщательно все смотрели… так ожесточенно мыли живот… и катетер Фолея был уже тогда в мочевом пузыре… Как же мы могли пропустить такое???
– Бывает…
– Спасибо большое, доктор Ван дер Мерве! Теперь я понимаю, почему парню не становится лучше: у него в животе полно мочи. О, Господи!
Приглашаю принять участие в операции уролога Ричарда Монаре.
Захожу в операционную, из которой ещё не убрался ортопед ван Зейл.
– So, are you in a big trouble today? («Что, ты в большой жопе сегодня?») – улыбается ортопед.
Даже поведение сестёр кажется мне вызывающим…
Говорю Монаре:
– Ричард, не очень приятно, конечно, принять факт, что ты пропустил что-то во время операции, но теперь мы хоть понимаем причину плохого состояния больного.
Открываем живот – небольшое гнойное выделение из тканей передней брюшной стенки. Медленно раздвигаю слипшиеся кишки – в брюшной полости скоплений гноя нет, только два скопления прозрачной жидкости в тазу и в пространстве позади желудка. Брюшина над мочевым пузырём целехонькая, катетер Фолея прощупывается внутри мочевого пузыря:
– Смотри, Ричард, пузырь цел!
– Да, цел.
– А, может, там боковой разрыв… – ехидно вмешивается операционная сестра немецких корней.
Андрю Маховский говорит:
– Здесь нужно уметь лечить не только больных, но и всё окружение.
«Ну, мать вашу!» – думаю я.
– Ричард, открывай мочевой пузырь и осматривай его внутреннюю часть – чтобы за нашей спиной не было никаких недомолвок!
Ричард открывает пузырь – ни фига!
Я заканчиваю операцию вшиванием в брюшную стенку «мешка Багота».
Мне показалось, что атмосфера во всём операционном блока резко поменялась после релапаротомии.
У семьи и всего китайского комьюнити, к которому принадлежит мой китаец, нет больше денег на оплату пребывания парня в частном госпитале с чрезвычайно дорогой ICU, искусственной почкой, оплатой дорогих медикаментов и докторов – они просят меня перевести больного в государственный госпиталь.
Переводим… Спрашиваю у толкового кубинского терапевта о прогнозе моего китайца:
– Трудно сказать… Началось всё с острого тубулярного некроза – следствия длительной гиповолемии. Сейчас у него ещё и ARDS – отек лёгкого. Мы имеем дело с полиорганной недостаточностью. Шансов выбраться у него мало. Ему нужно 4–6 недель искусственной почки.
35. Pardon me if I do not choose any flag…
(Простите меня за то, что я не принимаю ничью сторону…)
На различных форумах Интернета прокатились дискуссии по вопросу войны Израиля с Ливаном. Один «френд» по ЖЖ пытается поддержать официальную агитку Израиля «Наши ребята умирают не только за нас, но и за вас!»
А у другого я нашёл стихи с такой строкой:
«I give no license to any body
to kill on my behalf»
(«Я не давал никому разрешения
убивать от моего имени».)
Вот так…
A song from a jewish arab (from Jorge Dexter an Uruguayan and Jewish singer)
for any western wall a cry
in the golden jerusalem
and thousand lives wasted
for every commandment
I am dust from your wind
and although I bleed from your wound
and any beloved stone
keep my deepest love
there is no stone in the world
which worth a life
I am a jewish arab
who lives beetween christians
I do not know which god is mine
nor who my brothers are
there is no death that did not hurt me
there is no a winning side
there is no more than pain
and another life who is gone
the war is a terrible school
it does not matter which costume wear
Pardon me if I do not choose any flag
any illusion is worth more
than a piece of a sad cloth
and I give no license to any body
to kill on my behalf
a man is no more than a man
and if there is a god, he said that
the same soil I step on today
It will stay when I am gone
there is also no doctrine
which spares the oblivion
and there is no nation
which believes It is not the chosen one.
-– Original Message –
From: Luis Taroco <lutaroco@…>
To: SURGINET@LISTSERV.UTORONTO.CA
Sent: Tuesday, August 1, 2006 8:10:18 PM
Subject: «MILONGA DE UN MORO JUDIO"– J.DREXLER
Hi all:
May be some friends who speak and write english better than me, are interested in translate this song of Jorge Drexler. He won a Oscar in 2005 (or 04?).
I believe that this song reflect the feelings of the majority of us.
Regards. Luis
`MILONGA DE UN MORO JUDÍO
de Jorge Drexler, el uruguayo y judío cantautor.
Por cada muro un lamento
en Jerusalén la dorada
y mil vidas malgastadas
por cada mandamiento.
Yo soy polvo de tu viento
y aunque sangro de tu herida,
y cada piedra querida
guarda mi amor más profundo,
no hay una piedra en el mundo
que valga lo que una vida.
Yo soy un moro judío
que vive con los cristianos,
no sé que Dios es el mío
ni cuales son mis hermanos.
No hay muerto que no me duela,
no hay un bando ganador,
no hay nada más que dolor
y otra vida que se vuela.
La guerra es muy mala escuela
no importa el disfraz que viste,
perdonen que no me aliste
bajo ninguna bandera,
vale más cualquier quimera
que un trozo de tela triste.
Y a nadie le di permiso
para matar en mi nombre,
un hombre no es más que un hombre
y si hay Dios, así lo quiso.
El mismo suelo que piso
seguirá, yo me habré ido;
rumbo también del olvido
no hay doctrina que no vaya,
y no hay pueblo que no se haya
creído el pueblo elegido.
Высылаю моей дочери: «Ань, вот тебе просимый тобой подстрочник. Это не точный перевод – там много ляпсусов. Просто интересно деду выставить на суд «друзей», а правильно ли я понял песенку?
MILONGA DE UN MORO JUDÍO
de Jorge Drexler, el uruguayo y judío cantautor.
Por cada muro un lamento
Для каждой печали – стены
en Jerusalén la dorada
Златого Иерусалима
y mil vidas malgastadas
Для каждой души
por cada mandamiento.
Из тысяч загубленных жизней
Yo soy polvo de tu viento
Я – просто пыль ваших дыханий,
y aunque sangro de tu herida,
Я – кровь ваших ран.
y cada piedra querida
И в каждым камне незабвенном
guarda mi amor más profundo,
Есть и моя глубокая любовь.
no hay una piedra en el mundo
Но никакие камни в мире
que valga lo que una vida.
С ценою жизни не сравнить.
Yo soy un moro judío
Я – еврейский араб
que vive con los cristianos,
И в стане христиан
no sé que Dios es el mío
Не знаю, который из богов – мой
ni cuales son mis hermanos.
И кто – мне братья.
No hay muerto que no me duela,
По мне, нет смерти, что меня не жжёт,
no hay un bando ganador,
По мне, нет торжествующих сторон.
no hay nada más que dolor
По мне, нет горя большего, чем боль
y otra vida que se vuela.
И чья-то жизнь улетевшая.
La guerra es muy mala escuela
Война есть большое паскудство
no importa el disfraz que viste,
И суть не в цвете твоего мундира.
perdonen que no me aliste
Простите, что не салютую
bajo ninguna bandera,
Я никакому флагу.
vale más cualquier quimera
Любая фантазия стоит больше,
que un trozo de tela triste.
Нежели печальный кусок тряпья.
Y a nadie le di permiso
И не давал я разрешенья
para matar en mi nombre,
Вершить убийство моим именем.
un hombre no es más que un hombre
Человек есть человек – и не более,
y si hay Dios, así lo quiso.
Это, сказано Богом, если он есть.
El mismo suelo que piso
Земля, на которую я пришёл,
seguirá, yo me habré ido;
Останется такой же, когда я уйду.
rumbo también del olvido
no hay doctrina que no vaya,
Как в мире не было учений,
Забвений смогших избежать,
y no hay pueblo que no se haya
creído el pueblo elegido.
Так в мире нет таких народов,
Которые Бог забыл избрать.