Медицинские, социальные и экономические последствия наркомании и алкоголизма

1.2.2. Эпидемиология алкоголизма в Российской Федерации в 1999–2003 гг

Число зарегистрированных специализированными амбулаторными учреждениями больных с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, наркотиков и иных психоактивных веществ (ПАВ) (включая употребление с вредными последствиями – ВП) в 2003 г. составило 3 млн 462 тыс. человек, или 2,4 % от общей численности населения.

Распространенность алкоголизма (включая алкогольные психозы – АП) в 1999–2003 гг. по стране в целом имела стабильно высокий уровень (доля больных составляла 1,6 % от общей численности населения), и лишь в последние два года этот показатель проявил слабо выраженную тенденцию к росту. В 2003 г. число больных алкоголизмом, включая больных АП, составило 2 млн 364 тыс. человек. В этот же период наблюдалось значительное увеличение численности зарегистрированных больных АП: абсолютное их число возросло с 88 тыс. человек в 1999 г. до 138 тыс. в 2003 г., т. е. в 1,6 раза. В 1999 г. показатель госпитализации больных АП составлял 79,4 случая на 100 тыс. населения, в 2003 г. – уже 123,4 случая (увеличение в 1,6 раза). Также увеличилось число больных алкогольными психозами, госпитализированных в стационары впервые в жизни (с 41,1 до 65,5 случая в расчете на 100 тыс. населения). Распространенность употребления алкоголя с вредными последствиями в стране в целом сохранилась на уровне 1999 г.

Первичная заболеваемость является индикатором, наиболее чутко реагирующим на воздействие различных внешних причин. Показатель заболеваемости алкогольными психозами увеличился в 2003 г. по сравнению с 1999 г. в 1,8 раза. На треть увеличился показатель заболеваемости алкоголизмом (без учета больных алкогольными психозами). Показатель частоты первичных обращений по поводу употребления алкоголя с ВП также несколько вырос (на 7,4 %). Доля больных с АП среди всех впервые выявленных больных алкоголизмом увеличилась с 28,9 % в 1999 г. до 34,9 % в 2003 г., что свидетельствует о все более позднем выявлении страдающих алкоголизмом, когда у них уже развиваются такие серьезные осложнения, как алкогольные психозы.

Таблица 1

Динамика показателей, характеризующих алкогольную ситуацию в Российской Федерации в 1999–2002 гг. [162, 172]

Следует отметить, что рост первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами в 1999–2002 гг. коррелировал с увеличением показателей смертности от случайных отравлений алкоголем и ростом потребления алкоголя на душу населения (табл. 1).

Рост этих показателей не случаен и свидетельствует об обострении алкогольной проблемы в стране. Данные государственной статистики перекликаются с итогами социологических мониторинговых исследований. Так, о росте числа потребителей алкоголя в различных слоях населения начиная с 2000 г., а также об увеличении затрат населения на алкоголь в 1998–2001 гг. свидетельствуют результаты мониторинга, проводимого в Российской Федерации с 1992 г. [256].

Выявленные негативные тенденции требуют вмешательства на уровне государства.

1.2.3. Медико-социальные последствия злоупотребления алкоголем

Принято выделять три группы основных проблем, связанных с потреблением алкоголя [18].

1. Проблемы для пьющего, включающие последствия разового неумеренного потребления алкоголя (кратковременное функциональное расстройство и утрата самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи, переохлаждение или перегрев организма по неосторожности, арест за пребывание в общественных местах в нетрезвом виде, отравление алкоголем). Второй составляющей этой проблемы являются: повышенный риск развития цирроза печени, некоторых видов рака, сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточность питания, потеря трудоспособности, преждевременная смерть.

2. Проблемы для семьи пьющего. Конфликты в семье, невыполнение супружеских, материнских и отцовских обязанностей, материальные трудности, внутриутробное поражение плода, педагогическая запущенность детей, юношеский алкоголизм и преступность.

3. Проблемы для общества. Нарушение общественного порядка, дорожно-транспортные происшествия, несчастные случаи, снижение производительности труда, прогулы, экономический ущерб, связанный с расходами на лечение, пособиями, охраной правопорядка.

Практический интерес представляют сведения о распространенности пьянства и алкоголизма среди занятых в промышленном производстве. По данным ряда исследователей, именно категория работающих на промышленных предприятиях представляет собой группу высокого риска с точки зрения развития алкоголизма [17, 24, 43, 50, 90, 94, 104, 206, 226]. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости алкоголизмом и наибольшее количество злоупотребляющих алкоголем выявлены на предприятиях, использующих труд малоквалифицированных рабочих и имеющих плохие условия труда. Высока также распространенность пьянства на предприятиях, характеризующихся подвижностью рабочих мест, отсутствием строгого регламента рабочего времени и контроля за ним, и на предприятиях с экспедиционным характером работы (сезонность, длительные командировки) и бытовой неустроенностью [183].

Особую тревогу вызывает злоупотребление алкоголем среди водителей транспорта, следствием чего является транспортный травматизм, который в 1,8 раза превышает бытовой и в 5,2 раза – производственный [65]. По данным экспертов [105], 75,2 % всех дорожно-транспортных происшествий происходит по вине водителей, и примерно каждый третий из них находился за рулем в нетрезвом состоянии.

Рост заболеваемости алкоголизмом порождает в мире все новые и новые социальные и медицинские проблемы. Эксперты ВОЗ отмечают, что приобщение к алкоголю все новых и новых групп населения является важнейшей тенденцией современной наркологии, катастрофически падает воздержание от алкоголя у женщин, доля пьющих молодых женщин приближается к таковой у мужчин, достигая 35^40 % в общем числе первичных больных [197, 215, 253].

Крупнейший психиатр начала XX века Э. Крепелин, считавший алкоголь главной причиной вырождения нации, назвал счастливым обстоятельством то, что составляющие половину населения женщины почти не причастны к алкоголизму, «но если эта напасть распространится и на них, то тогда нашим потомкам будет грозить полная гибель» [95, с. 9].

К сожалению, проблема женского алкоголизма нашу страну не миновала [16, 42, 49, 93, 106, 148, 153, 176]. Провоцирующими факторами для женского алкоголизма являются: традиции микросоциальной среды, влияние пьющего мужа, низкая толерантность к дисгармонии семейной и личной жизни [47, 102, 203, 204, 240].

Имеется четко выраженная корреляция между встречаемостью алкоголизма у женщин и их профессиональной деятельностью [72, 206, 226]. При обследовании в конце 1980-х гг. женщин, занятых в текстильной промышленности [100], выявлено, что 16 % злоупотребляют алкоголем, у 6,5 % определяются начальные признаки алкоголизма, у 3,0 % – выраженные его признаки. Система постановки на учет была неэффективна: только 16,8 % из числа выявленных больных состояли на учете.

С конца 1950-х- начала 1960-х гг. в большинстве развитых стран особую актуальность приобрела проблема девиантного поведения у подростков. В этот же период отмечается рост употребления алкогольных напитков несовершеннолетними [79, 81, 107, 145, 157, 205, 209]. Повышенный риск развития алкоголизма у лиц подросткового возраста, а также тяжелые медицинские и социальные последствия этого заболевания привели к необходимости глубокого изучения данной проблемы [220, 252]. Алкоголизацию подростковой популяции большинство исследователей рассматривает как существенный индикатор психического здоровья нации [106, 108, 109, 205, 213, 217].

К ранней алкоголизации относят знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16 лет. Появление первых признаков болезни до 18 лет свидетельствует о формировании подросткового алкоголизма [40, 148].

О высоком уровне злоупотребления алкоголем среди несовершеннолетних в России свидетельствуют целый ряд научных работ. В результате исследований было выявлено, что только 15,2 % подростков от 14 до 18 лет ни разу в жизни не пробовали спиртные напитки; 45,9 % употребляли алкоголь 1–3 раза в месяц, а 15 % – несколько раз в неделю [28, 53, 89, 97].

Многие подростки рассматривают вино как обязательный атрибут культа развлечений. Важность проблемы подросткового алкоголизма трудно переоценить, поскольку алкоголь вызывает быструю утрату психического и физического здоровья, десоциализацию личности [74, 147, 149].

Факторами риска развития алкоголизма у подростков являются органическая церебральная недостаточность, изначальная высокая толерантность к алкоголю; положительная первоначальная реакция на состояние алкогольного опьянения, отягощенная алкоголизмом наследственность; наличие гипертимных, эпилептоидных, истероидных акцентуаций характера [79, 115, 127, 231, 251].

Ряд авторов обращает внимание на важную роль нарушения структуры и функции семьи, педагогическую запущенность, отказ от учебы и трудовой деятельности, нервно-психическую отягощенность [53, 55, 134].

Проблемы, связанные с употреблением алкоголя, относятся к наиболее актуальным проблемам здравоохранения, так как алкоголизм наносит огромный экономический и моральный ущерб обществу, отрицательно влияя на благосостояние и здоровье населения [82, 104, 229, 230].

Потребление алкоголя относится к числу важнейших факторов риска, обуславливающих возникновение многих заболеваний и ухудшение их прогноза [10, 9, 45, 202]. Так, выявлено, что уровень общей заболеваемости лиц мужского пола с признаками алкоголизма на 20 % выше заболеваемости мужского населения в целом [82].

Результаты многочисленных эпидемиологических, клинических, патофизиологических, биохимических и патологоанатомических исследований свидетельствуют о роли алкоголя в развитии специфической сердечной патологии, некоронарогенного заболевания сердца, получившего название «алкогольная кардиомиопатия», или «алкогольная мио-кардиодистрофия» [143, 192, 210, 225]. Одним из наиболее специфических проявлений патогенного действия алкоголя на организм является поражение печени [61, 116, 117, 237, 255]. В связи с воздействием на секреторную функцию поджелудочной железы и ее клетки алкоголь является одним из ведущих этиологических факторов, способствующих развитию хронического панкреатита [23, 246]. Хроническое употребление алкоголя нередко приводит к развитию атрофического гастрита, нарушению функций кишечника и как следствие – к развитию недостаточности питания, расстройствам электролитного баланса и иммунной системы [227, 238]. Алкоголь отрицательно влияет на систему кроветворения, вызывая макроцитоз, нейтропению, нарушение свертываемости крови и т. д. [222]. У лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета, сосудистые изменения ведут к повышенной восприимчивости к легочным заболеваниям [98]. Заболеваемость туберкулезом среди больных алкоголизмом мужчин в 3,4 раза выше, чем среди взрослого мужского населения в целом [233]. Непосредственным воздействием алкоголя, а также обменными нарушениями обусловлены различного рода повреждения центральной и периферической нервной системы [7, 214, 243]. Длительное злоупотребление алкоголем приводит к поражению половых желез как у мужчин, так и у женщин. В настоящее время не вызывает сомнения роль алкоголя как тератогенного фактора, приводящего к развитию врожденных уродств. Наиболее грубые повреждения плода, возникающие под влиянием этанола, описываются как алкогольный синдром плода, встречающийся в 20–50 % случаев рождения детей у родителей-алкоголиков. Дети, чьи родители, злоупотребляют алкоголем, болеют в дальнейшем алкоголизмом в 4–5 раз чаще, чем дети родителей-трезвенников [177, 208]. У больных алкоголизмом частота и длительность обострений хронических соматических заболеваний и средняя длительность одного случая временной утраты трудоспособности значительно выше, чем у работающих лиц, не злоупотребляющих алкоголем [77, 223].

В совокупности с другими биологическими и социальными факторами алкоголь способствует значительному повышению уровня инвалидности и смертности населения [158, 250]. Показатель смертности злоупотребляющих алкоголем в трудоспособном возрасте в 2–3 раза превышает таковой среди населения в целом, а основной причиной смерти пьющих являются отравления и несчастные случаи. Ведущее место несчастных случаев, отравлений и травм в структуре причин смерти больных алкоголизмом отмечается в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [105, 133, 180, 242, 254]. Значительная часть травм, полученных в алкогольном состоянии, обусловлена дорожно-транспортными происшествиями [239].

Потребление спиртных напитков на душу населения остается высоким. В структуре продаж более 70 % занимают водка и ликероводочные изделия. Население расходует 2,5 % денежных доходов в год на покупку алкоголя. Существенный вклад в алкоголизацию населения вносит нелегальное производство алкогольной продукции. По оценкам экспертов, реальное потребление спиртных напитков на душу населения с учетом нелегальной продукции составляет 14–15 литров в год. В последнее десятилетие увеличилось также число женщин и подростков, больных алкоголизмом. Показатель впервые взятых под наблюдение больных алкоголизмом увеличился в 2000 г. по сравнению с 1990 г. среди всего населения – на 12 %, среди женщин – на 28 %, среди подростков – на 37 %. Очевидно, что активная алкоголизация женщин и подростков будет иметь долгосрочные негативные последствия для развития общества, в том числе последствия демографического характера. Изучение моделей потребления алкоголя свидетельствует о том, что наиболее типичными из них являются систематическое или эпизодическое употребление. Дозы употребляемого алкоголя различны, для представителей группы риска характерно нарастание дозы, даже при сохранении эпизодичности употребления. Как правило, употребление алкоголя является «социальным катализатором», который облегчает межличностное общение и соответствует сложившимся стереотипам поведения, но лица, злоупотребляющие алкоголем, особенно молодого возраста, не осознают опасности этого привычного стереотипа поведения. Модели потребления алкоголя подростками, как уже отмечалось, близки в поведенческом отношении к моделям потребления алкоголя взрослыми. Такие модели содержат в своей структуре различные риски (криминогенность, опасное сексуальное поведение, вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфицирование) [37, 85, 131, 132, 220].

Алкоголизм является проблемой не только медико-социальной, но и экономической, так как производство алкогольных напитков во многих странах мира служит одним из существенных источников национального дохода. По объемам производства и потребления алкогольных напитков в разных странах можно косвенно судить о распространенности алкоголизма, поскольку существует определенная связь между производством и потреблением алкоголя, с одной стороны, и усилением пьянства и увеличением числа больных алкоголизмом – с другой.

Статистика производства и потребления алкогольных напитков является важной основой для изучения проблемы алкоголизма [106]. Об объеме потребления алкоголя в Великобритании говорит то, что налоги от продажи спиртного, получаемые государством, составляют 1 млн 11 тыс. фунтов стерлингов [236]. В 15 странах мира за 15 лет (1960–1975 гг.) потребление алкоголя возросло более чем на 40 %, в Дании и Ирландии – более чем на 80 %, в Финляндии – на 100 %, в Нидерландах – на 166 % [228]. В 1960 г. население мира потребило в общей сложности 65 млн гектолитров чистого спирта, в 1968 г. – 85 млн гектолитров [126].

1.2.4. История борьбы с пьянством в России

К сожалению, отечественная история, как и история некоторых зарубежных стран, дала миру ряд образцов того, как не надо проводить антиалкогольную политику. Так, в 1914 г., после начала Первой мировой воины, царское правительство ввело запрет на продажу крепких спиртных напитков. С введением этого запрета потребление алкогольных налитков в первое время снизилось, однако уже вскоре на рынке стали появляться растворы из денатурированного спирта, одеколон, возросли объемы самогоноварения. После Октябрьской революции, уже в ноябре 1917 г., Военно-революционный комитет принял решение об уничтожении винных и спиртовых запасов, а в декабре была учреждена должность ответственного комиссара по борьбе с алкоголизмом и азартными играми. Трезвость рассматривалась большевиками как общепартийная норма и как одна из ближайших целей революции. Совнарком РСФСР 19 декабря 1919 г. принял постановление «О воспрещении на территории страны изготовления и продажи спирта, крепких напитков и не относящихся к напиткам спиртосодержащих веществ». За нарушение указанного постановления предусматривалось наказание в виде лишения свободы на срок не менее 5 лет с конфискацией имущества. С каждым годом усиливалась борьба с самогоноварением, а в 1922 г. было принято постановление Совнаркома РСФСР, согласно которому в пользу сотрудников милиции отчислялась в качестве «открывательского вознаграждения» половина штрафа, взысканного с самогонщика. Постановлением ЦИК и СНК СССР от 28 августа 1925 г. была введена государственная монополия на изготовление и продажу спиртных напитков [124].

В целях борьбы с пьянством и алкоголизмом в 1920-е гг. в ряде районов страны на общественных началах стали создаваться группы по борьбе с алкоголизмом, впоследствии преобразованные в комиссии по оздоровлению труда и быта. В 1927 г. в соответствии с постановлением ВЦИК и СНК были созданы специальные комиссии по вопросам алкоголизма при исполкомах местных советов всех уровней. На эти комиссии возлагалась обязанность заниматься организацией и координацией борьбы с потреблением алкоголя, изысканием средств для создания лечебно-профилактических и культурно-просветительских учреждений, призванных противостоять распространению пьянства и алкоголизма. Советом Народных Комиссаров в 1926 г. издается декрет «О ближайших мероприятиях в области лечебно-предупредительной и культурно-просветительной работы по борьбе с алкоголизмом», обязывающий изучать причины и распространенность алкоголизма, наладить лечение больных и организовать изоляцию лиц, находящихся в алкогольном опьянении в публичных местах. На основании данного декрета Наркомздравом, НКВД и Наркомюстом была утверждена инструкция о принудительном лечении алкоголиков, представляющих социальную опасность. Такому лечению подлежали лица, обнаруживающие на почве алкоголизма явления психических расстройств, угрожающие безопасности семьи и окружающих. Принудительное лечение следовало осуществлять в амбулаторных или стационарных учреждениях системы здравоохранения. В 1931 г. в Ленинграде был открыт первый в стране медицинский вытрезвитель, основными задачами которого являлись кратковременная изоляция граждан, задержанных в нетрезвом состоянии, угрожающем их личной безопасности и безопасности окружающих, а также оказание медицинской помощи с целью скорейшего и полного вытрезвления. В 1928 г. в Москве было создано Общество по борьбе с алкоголизмом, а в дальнейшем – и Всесоюзный совет противоалкогольных обществ.

В начале 1930-х гг. официальная государственная антиалкогольная политика сделала крутой поворот. Последовало указание перейти от узкой антиалкогольной работы к развернутой борьбе за оздоровление бытовых условий, так как, по мнению руководства страны, разрешение проблемы пьянства и алкоголизма должно было произойти само собой по мере роста благосостояния и культуры людей, поскольку при социализме нет почвы для этих буржуазных пережитков. Более того, местные администрации оказались заинтересованы в перевыполнении плана по производству алкогольных напитков: уже в 1932 г. были установлены бюджетные отчисления в размере 50 коп. с каждого декалитра произведенного спирта, из них 37,5 коп. шли в районный бюджет, а 12,5 коп. – в республиканский. Тем не менее, несмотря на увеличение производства алкоголя и ослабление мер государственного принуждения, уровень потребления алкоголя в 1930-1940-е гг. был сравнительно невысок (в 1940 г. он составлял 2,5 л чистого алкоголя на душу населения). В 1958 г. принято постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Об усилении борьбы с пьянством и наведении порядка в торговле крепкими спиртными напитками». Однако следует отметить, что до 1960-х гг. в СССР положение в отношении потребления алкоголя и его последствий было относительно стабильным. Среднедушевое потребление алкоголя не достигало того уровня, который отмечался в России перед Первой мировой войной, хотя продажа алкогольных напитков осуществлялась в продуктовых магазинах и в заведениях общественного питания на всем протяжении рабочего дня.

С 1960-х гг. в стране началось быстрое нарастание потребления алкогольных напитков и частоты связанных с этим медицинских последствий, несмотря на вводимые всевозможные ограничения по реализации спиртных напитков. В 1960 г. на душу населения в среднем потреблялось 3,9 литра алкоголя; в 1970 г. – 6,8 литра, а в 1980 г. – уже 8,7 литра. По мнению социологов, пьянство выполняло определенные социальные функции, обеспечивающие адаптацию личности к негативным явлениям, характерным для так называемого застойного периода. В связи с увеличением распространенности алкоголизма в 1972 г. было принято постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма», на основании которого при исполкомах местных советов, в учреждениях и на промышленных предприятиях были созданы комиссии по борьбе с пьянством, а при органах здравоохранения – постоянно действующие комиссии по борьбе с алкоголизмом [181–184].

Особый размах борьба с алкоголизмом в нашей стране приобрела в 1980-е гг. Так, 17 мая 1985 г. было принято постановление ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма» и постановление Совета Министров «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения» [150].

Преодоление пьянства и алкоголизма рассматривалось в качестве социальной задачи величайшей политической важности. Но, к сожалению, основные противоалкогольные мероприятия проводились в жизнь, как правило, репрессивными методами, которые дали положительные результаты лишь в первые годы. Ретроспективно оценивая противоалкогольную кампанию, начатую в 1985 г., представители наркологической службы сходятся во мнении, что из-за неподготовленности она была по сути обречена на провал, хотя наряду с отрицательными имела и ряд позитивных сторон. Уровень потребления алкоголя с 1976 г. по 1984 г. можно условно считать «свободным», он определялся в основном культуральными, финансовыми и другими факторами. Уровень потребления с 1985 г. целесообразно называть «контролируемым». Он формировался под влиянием мер, определенных соответствующими постановлениями 1985 г. В 1987 г. в РФ отмечался самый низкий уровень душевого потребления – менее 4 литров абсолютного алкоголя (без учета самогоноварения). Анализируя итоги антиалкогольной компании 1985 г., специалисты, работающие в области профилактики наркологических заболеваний, пришли к единодушному заключению, что «разгадка» ее провала кроется в полном несоответствии политических деклараций фактическим действиям руководства страны, поскольку огромные доходы от продажи спиртного в конечном счете одерживают верх над другими соображениями, а сиюминутная финансовая целесообразность возобладала над долговременными потенциальными преимуществами трезвости [1,58].

Необходимо также отметить, что, по расчетам Госкомстата, суммарное потребление самогона в стране (расчеты производились на основе оценки объема закупок населением сахара и результатов выборочных исследований семейного бюджета) в 1987 г. (когда государственная продажа алкогольных напитков в РФ сократилась до самого низкого уровня – 3,9 литра абсолютного алкоголя на душу населения) составило 6,1 литра [130].

Большое количество дешевого алкоголя, в том числе питьевого спирта, в 1990-х гг. стало поступать через частный сектор из-за рубежа, поэтому имеются основания для предположения, что уже в 1993 г. общий уровень потребления чистого алкоголя на душу населения составлял 10 литров [66].