Все о здоровье и развитии детей от 0 до 3 лет

Пороки развития

Небольшое число детей рождается с пороками развития, которые не угрожают жизни. Их много: это изменение количества пальцев, формы ушной раковины, дефекты радужки, сосудистые пороки – гемангиомы и другие.

Значительно реже встречаются угрожающие жизни пороки развития, часть которых не видна при осмотре, а диагностируется лишь по их проявлениям. К таким порокам относится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа), кишечная непроходимость, отсутствие просвета (атрезия) 12-перстной кишки или ануса, трахеопищеводные свищи и атрезия пищевода, заросшие отверстия, соединяющие полость носа и носоглотку (атрезия хоан). Существуют специальные методы, позволяющие исключить у новорожденного эти проблемы.

Врожденные пороки сердца обычно диагностируются по признакам сердечной недостаточности и сердечным шумам. Их помогают выявить ультразвуковые приборы.

Современная хирургия помогает справиться с основными угрожающими жизни пороками, однако есть заболевания, например нервной системы, радикальное излечение которых невозможно.

Связь врожденных пороков с плохой экологией подтверждает то, что их частота увеличилась во второй половине ХХ века, особенно в зонах повышенного индустриального загрязнения. Эти факты трудно отрицать, хотя частично рост связан с развитием диагностики. Улучшать внешнюю среду необходимо. Но вот что оказалось: частоту врожденных пороков можно сократить в два раза, если обеспечить женщине на самых ранних стадиях беременности (или даже до ее наступления) достаточное количество фолиевой кислоты – витамина из группы В, который в избытке содержится в салате и других листовых овощах. Сможем ли мы быстро очистить окружающую среду от всех вредных веществ – еще вопрос, а вот добавить в рацион пару листов салата (или 0,8 мг фолиевой кислоты) в день, если вы планируете беременность, совсем нетрудно.

Физическое развитие ребенка первого года жизни

Рост и вес новорожденного и ребенка первого года жизни – важнейшие показатели здоровья. Они в известной степени зависят от наследственности, но по большей части отражают особенности беременности и ее длительность, а также полноценность развития ребенка.

Как пользоваться графиками. Поскольку все дети разные, оценить развитие ребенка можно, сравнив его показатели со средними величинами и интервалом, в пределы которого входят показатели большинства. Следить за динамикой удобно по специальным графикам, составленным по результатам измерения большого количества детей. Выведенные стандарты выражаются в перцентилях (центилях). За средние значения берутся величины веса и роста, выше и ниже которых распределяется по 50 % детей (50-й перцентиль). На графиках средние величины изображаются в виде кривой, по которой легко установить нормы для каждого возраста. Поскольку показатели большинства детей отличаются от средних, для оценки степени их отклонения на графиках есть еще две кривые (5-й и 95-й перцентили), ниже и выше которых находятся крайние варианты, считающиеся серьезным отклонением от нормы.

Взвесив ребенка или измерив его рост, на графике ставят точку, соответствующую возрасту. Эти измерения рекомендуется делать ежемесячно. Соединив точки, вы получите кривую ребенка. Соотнеся точку этой линии с графиком, вы легко увидите, в какой степени и в какую сторону она отклоняется от средней величины и не выходит ли из нормального диапазона. Если кривая находится в этих пределах и идет параллельно стандартной кривой, беспокоиться не о чем. Если же вес или рост сильно отличается от средней величины, но со временем кривая приближается к средней, можно говорить о выравнивании показателя. Хуже, если линия отклоняется книзу, – это сигнал о том, что нужно обратиться к врачу.

Хочу, однако, предостеречь родителей от слишком частого взвешивания ребенка: колебания веса день ото дня значительны, да и ошибки во взвешивании встречаются сплошь и рядом, так что случайные колебания в течение нескольких дней могут вызвать ненужные волнения.

Простые формулы расчета показателей роста, веса, окружности головы и грудной клетки представлены в таблице 2, их можно использовать, если графика нет или им неудобно пользоваться.

Рост и вес доношенных новорожденных в среднем составляет 50 см и 3450 г, эти показатели у 95 % детей лежат в пределах 45–55 см и 2,5–4,6 кг. Дети, родившиеся раньше срока (недоношенные), обычно весят меньше 2500 г. Доношенные дети, родившиеся с весом ниже 2500 г, считаются маловесными – обычно из-за нарушения или задержки внутриутробного развития в результате болезни беременной женщины или токсических воздействий (в первую очередь курения).

Быстрее всего ребенок растет в первые месяцы жизни. К пяти месяцам его вес увеличивается в два раза, к году – в три. Рост прибавляется к первому году на 25–30 см. Недоношенные и маловесные дети за первый год жизни набирают 6–7 кг, как и доношенные, однако с учетом их меньшего начального веса темп его прибавки выше, так что удвоение и утроение показателей у них происходит раньше, а к году их вес увеличивается в 4–8 раз.

Отставание в весе обычно связано с недавними нарушениями: недостаточной калорийностью пищи или острым заболеванием. Вес восстанавливается после исправления этих проблем. Кратковременное расстройство питания заметно не влияет на прибавку длины тела, но при долгом недоедании, нехватке калорий и белков, а также по причине хронического заболевания происходит задержка роста, которая в дальнейшем может помешать ребенку достичь его генетически запрограммированного роста. Хорошо видны эти особенности в бедных странах: в Японии поколение шестидесятых «выросло» на 20 см по сравнению с военным, так как дети стали питаться лучше.

Поскольку ребенок за первый год прибавляет около 300 г веса на каждый сантиметр роста, он приобретает свойственную этому возрасту пухлость. При избыточном питании – из-за повышения количества пищи на каждый прием – или чаще за счет более калорийной пищи (каши, творог, масло) при том же ее количестве вес прибавляется быстрее, чем в норме, что радует многих родителей. Однако избыточный вес (паратрофия) и тем более ожирение не могут быть признаком здоровья, такие дети часто тяжелее переносят острые заболевания, а сформировавшиеся на первом году дополнительные жировые клетки не исчезают. Доказано, что дети с лишним весом на первом году в дальнейшем тоже весят больше и страдают от ожирения. Так что слишком сильное отклонение весовой кривой кверху вас радовать не должно.

Табл. 2

Формулы для определения параметров физического развития

Окружность головы измеряют сантиметровой лентой по наиболее выпуклым частям головы от затылка ко лбу. Размеры головы новорожденного – 34–35 см, она увеличивается на 1 см в месяц, достигая к году 47 см. Ускоренное увеличение головы может свидетельствовать об избыточном накоплении омывающей мозг жидкости (ликвора), то есть о гидроцефалии; при этом заметно выбухание и пульсация большого родничка. Однако увеличение окружности головы в первые 3–4 месяца жизни, которое несколько превышает 1 см в месяц, но не сопровождается выбуханием родничка, беспокоить не должно – в этих случаях говорят о крупноголовости как варианте нормы. Замедленный рост размеров головы наблюдается при нарушении развития мозга (микроцефалия).

Большой родничок уменьшается с возраста 5–6 месяцев, а закрывается полностью между 9 и 18 месяцами. Дольше это происходит при гидроцефалии и рахите и быстрее – при некоторых врожденных заболеваниях мозга. Надо помнить, однако, что сроки закрытия родничка индивидуальны и без этих болезней могут отличаться от нормы. Так, задержка закрытия родничка до двух и более лет может наблюдаться и у вполне здоровых ребят, далеко не редкость и его закрытие уже в возрасте 5–6 месяцев.

Раннее закрытие родничка многие родители связывают с введением витамина D, что совершенно неоправданно: витамин D ускоряет закрытие родничка у детей с рахитом, поскольку излечивает это заболевание, но маленькие размеры родничка уж никак не могут служить поводом для отказа от профилактики рахита.

Окружность грудной клетки измеряют той же сантиметровой лентой по уровню сосков. Она при рождении меньше, чем окружность головы, на 2 см, сравнивается с ней в возрасте 8–10 месяцев и к году превышает ее на 1 см.

* * *

Надеюсь, эти данные помогут вам наблюдать за ростом вашего малыша до года. В следующей главе приведу данные о росте и развитии ребят старше года.

Физическое развитие ребенка старше года

Бурный рост ребенка на первом году жизни постепенно замедляется. На втором году он прибавляет в весе всего 2,5 кг за год, а его рост увеличивается на 12 см, что в 2–3 раза меньше, чем на первом году. К концу второго года жизни ребенок в среднем весит 12–13 кг, а его рост составляет 85–90 см. Поскольку прибавка веса на каждый сантиметр роста в этом возрасте снижается до 200 г, ребенок постепенно теряет присущую ему на первом году пухлость. За второй год жизни окружность головы растет медленнее – всего на 2 см, достигая 9/10 размеров взрослого. Окружность груди в 2 года достигает 50–51 см.

На 3-м, 4-м и 5-м годах ребенок ежегодно прибавляет около 2 кг в весе и 6–8 см в росте. Пропорции тела изменяются: уходит полнота, очертания фигуры приближаются к взрослому типу. Выступающий живот остается до 3–3,5 лет, а затем уходит, исчезают жировые комочки, заполняющие арку стопы. Окружность головы за эти 3 года возрастает на 2–2,5 см – с 49 см в 2 года до 51 см в 5 лет. Окружность груди увеличивается быстрее, чем головы, темп ее роста определяется типом телосложения, заложенным генетически. У детей астенического телосложения окружность груди увеличивается медленнее, чем у ребят-гиперстеников.

Для оценки соответствия роста и массы тела (веса) дошкольника и школьника его возрасту используются такие же кривые, как и для маленьких детей, однако разброс «нормальных» показателей с возрастом увеличивается, так как усиливаются наследственные факторы.

А вот оценка соответствия между массой тела и ростом ребенка проводится специалистами по специальным кривым. Более простой метод оценки, доступный каждой семье, – подсчет индекса массы тела (ИМТ). ИМТ представляет собой частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах:

ИМТ = вес (кг) / рост² (м²)

Использование этого индекса в возрасте 3–4 лет и старше дает представление о том, есть ли у ребенка лишний вес. Нормальный диапазон ИМТ лежит в пределах 20–25, более низкие показатели свидетельствуют о недостаточном весе. Цифры выше 25 говорят об избыточности массы тела, а выше 30 – о серьезном ожирении.

Нервно-психическое развитие

Раннее детство

Оценка нервно-психического развития маленького ребенка – залог своевременного выявления проблем. Она основывается на сравнении показателей развития ребенка с таблицами «временных вех», а также на тестах, которые проводят педиатры и невропатологи.

Родители могут оценить развитие основных функций по простой схеме (табл. 3); многие дети достигают тех или иных показателей раньше срока, что указывает на хорошее развитие. Если какие-то навыки запаздывают (более 1 месяца на первом году и более 3–6 месяцев позже), нужно тщательнее обследовать ребенка у педиатра или невропатолога, чтобы принять корректирующие меры.

Табл. 3

Схема оценки нервно-психического развития детей 0–5 лет

Развитие зубов и их гигиена

Зубы, обладая каменной твердостью, способны в течение десятилетий перемалывать пищу. Видимая часть зуба – коронка – состоит из двух слоев – эмали и дентина. В дентине находятся клетки, которые возмещают истончающуюся в работе эмаль. В зубном канале проходят питающие дентин сосуды и нервы (пульпа), сигнализирующие болью о непорядке с зубом.

Корень зуба крепится к своему гнезду (альвеоле) крепчайшей соединительной тканью. Между корнем и коронкой находится шейка зуба, прикрытая свободным краем десны; здесь могут задерживаться частицы пищи, на которых развиваются бактерии. Под их воздействием развивается гингивит: десны краснеют и припухают, появляется неприятный запах изо рта. Постоянное воздействие микробов на костные стенки альвеол приводит к их медленному рассасыванию, корень обнажается, зуб начинает шататься и в конце концов выпадает. Это заболевание (пародонтоз) берет начало в детском возрасте, когда и нужно формировать основы гигиены рта.

Нижняя часть зубной коронки и шейка зуба часто покрываются зубным камнем, который состоит из солей виннокаменной кислоты. Зубной камень меняет цвет зубов, что выглядит некрасиво. К тому же он развивается как раз в той области, где гнездятся вызывающие пародонтоз микроорганизмы, затрудняя борьбу с ними, так что удаление камня нельзя рассматривать как чисто косметическую процедуру.

Сроки появления зубов

Человеку природа подарила два набора зубов – 20 молочных и 32 постоянных. Зубные зачатки – как молочных, так и постоянных зубов – закладываются в челюстях. На свет ребенок появляется без зубов – они ему в первые месяцы не нужны, поскольку мешали бы ему сосать грудь, которую они бы сильно травмировали. Выпадение молочных зубов – процесс закономерный, а вот выпадение постоянных – всегда результат заболевания зубов и окружающих тканей, реже – общих расстройств. При соблюдении правил гигиены и своевременном лечении болезней полости рта зубы служат человеку до преклонного возраста. Но привычка беречь зубы должна воспитываться с детства. Сроки появления зубов представлены в табл. 4

Табл. 4

Сроки появления и выпадения зубов^[3]

Врожденное отсутствие зубов встречается крайне редко, так же, как и их появление в первые месяцы жизни. Позднее появление зубов (с 9–15 месяцев) может быть индивидуальной особенностью, но чаще это бывает при выраженном рахите. Иногда говорят о «прорезывании» зубов, это неверно, так как над растущим зубом десна постепенно атрофируется, а не «разрезается». Появление зуба может сопровождаться зудом десны, редко – повышением температуры, но связывать повышение температуры с появлением зуба нужно лишь после того, как врач исключил другие возможные причины.

О дефектах зубов

Правильное развитие зубов зависит от белка, солей кальция и фосфора, витаминов D и С. Нарушение их развития сопровождается снижением минерализации эмали, оно заметно по появлению темных точек, полосок, или по недоразвитию зуба; но даже при отсутствии видимых дефектов риск кариеса и разрушения зуба повышается. Такая картина нередка при общих заболеваниях, сопровождающихся нарушением минерального обмена, при снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе). Может нарушать минерализацию зубов и желудочный сок, попадающий у некоторых детей в рот при частом срыгивании (желудочно-пищеводном рефлюксе). Поэтому лечение рефлюкса тоже помогает сохранить зубы.

Нарушение минерализации эмали из-за недостатка кальция и фосфора повышает риск кариеса, особенно если на зубе появились темные точки или полоски. О кальции и фосфоре мы поговорим в главе о питании, сейчас остановимся на фторе.

Для развития зубов ребенку требуется 0,5 мг фтора в сутки, подростку – 1–1,5 мг. Источник фтора – питьевая вода, при его содержании в ней менее 1 мг/л учащается кариес; в тех районах, где воду не фторируют, нужно чистить зубы содержащими фтор пастами или вводить натрия фторид: детям 0–6 лет по 1,1 мг (желтые таблетки), старше – по 2,2 мг (белые).

Аномалии прикуса

Правильное развитие зубов зависит от многих факторов. У детей нередки генетически обусловленные аномалии прикуса, некрасивые деформации челюстей, большинство таких аномалий возможно исправить после появления постоянных зубов.

Но нередко аномалии прикуса возникают из-за факторов, которые мы можем контролировать. В первую очередь это соска-пустышка. Если она постоянно находится во рту, передние верхние зубы растут неправильно, деформируется верхняя челюсть, нарушается прикус – а это очень некрасиво. Поэтому ребенка нужно отучать от соски-пустышки уже к концу первого года, заменяя ее другими приятными занятиями, например, играми и купанием.

Пустышка опасна и с другой точки зрения: по наблюдениям финских педиатров, использование пустышки повышает заболеваемость грудных детей средним отитом более чем на 30 %! Медики советуют ограничить использование пустышки у детей до 6 месяцев, оставляя ее только на время засыпания, в редких случаях ее можно оставить до 6–10 месяцев, чтобы полностью избавиться после года.

Нарушения роста зубов могут развиться и при интенсивном сосании пальца. Обычно сосут палец дети, не получающие достаточно внимания и заботы, поэтому надо постараться понять нужды ребенка, доставить ему удовольствие другими способами. Мазать пальцы горчицей – бесперспективно, дети ее слизывают и затем сосут палец еще активнее. Привычка проходит после трех лет, но к пяти годам 10 % детей продолжают сосать палец.

Если прикус у ребенка неправильный, проконсультируйтесь со стоматологом в возрасте 4–5 лет – чтобы определить возможности его коррекции у ортодонта в будущем.

Кариес и что ему способствует

Кариес (переводится как костоеда) распространен повсеместно, однако его частота различна. Разрушают эмаль зуба микроорганизмы из группы стрептококков, вырабатывающие липкую капсулу, которая удерживает их на поверхности зуба и препятствует смыванию слюной. Стрептококки, сбраживая сахар, образуют кислоту, которая реагирует с солями кальция. Они «предпочитают» рафинированный белый сахар; неочищенный коричневый сахар и патока стимулирует их рост в меньшей степени.

Кариес редок у детей во многих развивающихся странах (например, в Индии), где потребляют мало рафинированного сахара. В развитых странах частота кариеса в ХХ веке возросла. Лишь в последние два десятилетия он пошел на убыль, что связано с его профилактикой и со снижением потребления сахара. В России процент школьников с кариесом (включая удаленные и запломбированные зубы) намного выше, чем в странах Запада.

В полости, возникшей в разрушенной эмали, поселяются и другие микробы, они постепенно углубляют ее, зуб становится чувствительным, реагирует на горячее, холодное, на сладкий чай. На этой стадии зуб еще можно спасти, удалив с помощью бормашины инфицированные ткани и поставив пломбу. Если этого не сделать, то воспалительный процесс достигает пульпы, вызывая ее воспаление – пульпит, что проявляется острой зубной болью. А затем воспаляются и окружающие зуб ткани, вызывая видимое на глаз припухание щеки – флюс. И тогда стоматолог вынужден удалять пульпу вместе с нервом, а поскольку это нестерпимо больно, сейчас созданы различные методы уменьшения боли.

Наилучший путь профилактики кариеса – борьба с колониями стрептококков на зубе. Какие участки зуба чаще всего поражаются ими? Проверьте свои пломбы – чаще всего они располагаются на жевательной поверхности зубов. Эта поверхность неровная, на ней легче «зацепиться» колонии стрептококка. Здесь есть дефекты эмали и микротрещины, возникающие при попадании на зуб чего-то твердого, например твердых орехов. Дефекты эмали возникают особенно легко при нарушениях минерализации, поэтому мы часто видим распространенный кариес у детей с нарушениями минерального обмена, например при недостатке фтора. Часто кариес поражает боковую поверхность, обращенную к другому зубу. Здесь в межзубных промежутках нередко задерживаются остатки пищи, которые служат питательной средой для стрептококка.

Очень важно воспитывать сдержанное отношение ребенка к сладкому. Черные, часто полуразрушенные передние зубы у ребенка 1–3 лет – печальное следствие использования сладкого чая или воды вместо пустышки. Постоянное орошение зубов сладкой водой ведет к бурному росту стрептококка и разрушению зубов. Если ребенок без соски с жидкостью не успокаивается, пусть это будет чистая вода, так он, кстати, скорее отвыкнет от вредной привычки.

Гигиена зубов

Чистить зубы утром и на ночь надо с самого раннего возраста, при появлении первых 4–6 зубов; и дело здесь не только в их очищении, но и в формировании у ребенка укоренившейся привычки или даже потребности чистить зубы, которой он будет следовать всю жизнь. Сперва для него это игра, потом, на втором году, надо не просто «проводить процедуру», а, взяв в руку ребенка щетку, приучать его делать это самостоятельно, вырабатывая необходимые двигательные навыки. И в три года, и в пять лет тоже лучше помочь ребенку, направляя его руку в желаемую сторону, так как в этом возрасте координация движений руки еще не совершенна.

Частички мела зубного порошка или наполнители паст действуют как мягкий абразив, полируя зубы, очищая их от налета. Мята освежает рот, вызывая усиление слюноотделения. Многие пасты содержат фтор, что также способствует предупреждению кариеса. С пастой чистить зубы можно один раз в день, лучше утром, а вечером и среди дня можно ограничиться щеткой. Старшим детям рекомендуется чистить зубы после каждого приема пищи, если этого сделать нельзя, надо запить сладкое, прополоскать рот, воспользоваться жевательной резинкой, не содержащей сахара, удалить зубочисткой из межзубной щели пищевые волоконца.

О жевательной резинке

Привычка жевать пришла к нам отнюдь не из-за рубежа. В Сибири, например, жевали и жуют «смолку», а для маленьких детей готовят «серку» из зубного порошка с воском. Привычку эту вряд ли можно назвать дурной, если не жевать демонстративно, на людях: с помощью жевательной резинки можно очищать зубы от остатков пищи и нейтрализовать кислоту, она освежает рот. В резинке не должно быть сахара, его заменяют сорбитом или ксилитом, их стрептококки не могут использовать для выработки кислоты. Но в продаже есть и дешевые жвачки с сахаром, их использование недопустимо.

Дружите со стоматологом

Регулярное (не реже одного раза в год) посещение стоматолога, когда еще нет кариеса, – важный элемент здорового образа жизни. Стоматолог не только лечит кариес, он осматривает зубы, выявляет и обрабатывает небольшие дефекты или трещинки, снимает зубной камень, а если нужно, направляет к ортодонту для исправления прикуса.

Прогресс в медицине коснулся и профилактики кариеса – в арсенале стоматологов есть специальные пасты, позволяющие «починить» небольшие дефекты зуба. Все шире стали применять специальные покрытия, практически полностью изолирующие подверженные кариесу зубы. И все это вполне безболезненно.