Psicoterapia Integrativa EIS

Desafío 5

El desafío que se nos presenta dice relación con el grado de cambio terapéutico que se alcanza vía psicoterapia. Y se relaciona también con lo que ocurre cuando se comparan los resultados de los diferentes enfoques psicoterapéuticos.

Algo de esto lo hemos visto ya. Hemos visto que, en los grandes números, el efecto psicoterapia tiende a ser significativamente mayor que el no tratamiento. Pero, a la hora de preguntarnos "cuán" significativamente mayor, la respuesta no se hace fácil.

Pareciera ser un hecho, el que a la psicoterapia le va mejor en la remoción de síntomas; mejor que en el enriquecer otras dinámicas del funcionamiento psicológico.

Por ejemplo, en el territorio de las fobias pareciera irnos bien. Sin embargo, en el ámbito de los trastornos de personalidad, los resultados son menos alentadores. La psicoterapia en psicóticos aporta resultados pobres. Y en el territorio del desarrollo personal, los datos son más bien inexistentes.

Hay algunas conclusiones adicionales que podemos suscribir: 1. Muchas técnicas, orientadas a remover síntomas específicos, se muestran potentes; y logran efectos muy superiores al efecto placebo (McRoberts, Burlingame y Hoag, 1998). 2. En términos genéricos, la psicoterapia tiende a superar al efecto placebo, y este tiende a superar al no tratamiento (Grissom 1996; Snyder y López, 2007). 3. La adherencia a la psicoterapia tiende a ser superior a la adherencia a la farmacoterapia (Gould, Otto y Pollack, 1995). 4. La farmacoterapia, tiende a superar a la psicoterapia en pacientes más severos; por ejemplo, en pacientes depresivos endógenos (Andrews, 1983; Elkin, 1994).

Por otra parte, son muchos los meta-análisis que entregan resultados alentadores para la psicoterapia (Lipsey y Wilson, 1993; Gloaguen et al., 1998). En términos generales, los resultados de los meta-análisis se sintetizan bien cuando se señala: "Los efectos generales de la psicoterapia son abrumadoramente positivos y potentes […] no obstante una multitud de limitaciones en la investigación primaria y en el meta-análisis" (Matt y Navarro, 1997, p. 26).

El problema con los meta-análisis es que se limitan a sintetizar las conclusiones de muchos estudios. Pero cada uno de esos estudios, suele estar sesgado a favor de la psicoterapia. Y no se trata de generar desconfianzas sin fundamento. La verdad es que, los estudios más rigurosos, muestran que vemos lo que queremos ver… con demasiada frecuencia. Cuando analizábamos el "allegiance effect" esto fue quedando más que claro.

Los sesgos al autoservicio han venido operando en plenitud. Estamos hablando de la tendencia a encontrar buenos resultados, de la tendencia a cantar victoria antes de tiempo, de la tendencia a encontrar que "mi" enfoque es muy potente, de la tendencia a descalificar a la farmacoterapia, etc.

Son este tipo de tendencias las que, entre otros factores, han generado un proceso de "auge y caída" de los enfoques. Aun cuando – como lo hemos visto – , el proceso de "caída" tienda a ser más bien moderado.

El "auge", deriva del descubrir y/o generar un punto de vista diferente; y de cantar victoria en forma carismática, con excesivo entusiasmo y energía… y muy prematuramente. "El auge y caída de diversos puntos de vista es una consecuencia de la naturaleza abierta de las ciencias sociales, en las cuales el éxito de cualquier modelo particular depende tanto del carisma y energía de sus fundadores, como de sus reales méritos" (Millon y Davies 2000, p. 57). La "caída relativa" llega, cuando la desprestigiada realidad nos muestra que los éxitos iniciales no se confirman… a la luz de una investigación posterior más rigurosa.

Una cuota de escepticismo surge también cuando uno de los estudios más rigurosos realizados hasta ahora – el ya citado "Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión", realizado por el National Institute of Mental Health – concluyó que la imipramina aportaba más que la psicoterapia cognitiva, y que la psicoterapia interpersonal. Se constató también que ambas psicoterapias tendían al "empate"; y ambas tenían serios problemas para superar al efecto placebo (Elkin et al., 1989).

Los hallazgos de Elkin et al. se avienen bien con lo aseverado por Prioleau et al. (1983); estos autores sostienen que los beneficios de la psicoterapia no son causados por los tratamientos específicos, sino por un efecto placebo generalizado; según la óptica de estos investigadores, seríamos meros "placebólogos".

Una cuota adicional, de escepticismo, surge cuando se constatan las reacciones al estudio nimh recién mencionado. Antes del estudio nimh – es decir, hacia fines de los setenta y comienzos de los ochenta – investigadores ligados a Beck y a su enfoque cognitivo, habían impactado el medio con publicaciones que mostraban las ventajas comparativas de la terapia cognitiva. Dichos estudios enfatizaron la potencia de cambio del enfoque cognitivo, su efectividad en la mantención de los cambios, su superioridad en relación a la farmacoterapia, etc. (Hollon y Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Hollon, 1979). Enfrentados a los resultados del estudio nimh – que prácticamente echó por tierra sus hallazgos previos – los investigadores ligados a la terapia cognitiva de Beck optaron por plantear mil objeciones a dicho estudio. En lugar de un "qué buenos somos para caer en el allegiance effect", los investigadores ligados a Beck optaron por un "qué mal realizado estuvo el estudio nimh". Se demuestra que, especialmente en estos territorios, no se puede ser juez y parte a la vez.

En el tema del cambio terapéutico, va quedando claro que algunas técnicas funcionan muy bien, que la psicoterapia como conjunto aporta, que su aporte es de potencia discutible, que el aporte global de la psicoterapia depende en exceso de la alianza terapéutica y del efecto placebo; y que las variables específicas de cada enfoque están quedando en deuda en términos de su aporte al cambio.

Cuando se comparan estrategias de cambio, con frecuencia se puede establecer el que ciertas estrategias operan mejor que otras. Esto ha permitido proponer la "psicoterapia basada en evidencias" como un posible camino para la psicoterapia.

Una cuota "extra" de escepticismo, sin embargo, surge de los estudios que comparan globalmente los resultados terapéuticos de los diferentes enfoques.

A la hora de comparar la potencia clínica de cada enfoque, la real estatura clínica de cada enfoque, se presenta una sostenida tendencia al empate. Ya en 1975 Luborsky, Singer y Luborsky, postularon el así llamado veredicto del dodo: "todos han ganado y todos merecen premios". El pasaje fue extraído de Alicia en el País de las Maravillas y nos sirvió de marco inicial en el presente capítulo. La idea central es que ningún enfoque se ha mostrado significativa y sostenidamente superior a los otros. El "veredicto del dodo", que implica que la psicoterapia es efectiva, pero que no se evidencian diferencias significativas entre los enfoques, ha sido apoyado por un muy amplio sector de investigadores (Bergin y Lambert, 1978; Smith, Glass y Miller, 1980; Garfield, 1983; Michelson, 1985; Stiles, Shapiro y Elliot, 1986).

El panorama se sintetiza bien en las palabras de Lambert: "Existe poca evidencia para sugerir la superioridad de una escuela sobre otra" (1992, p. 103).

En lo personal, el "veredicto del dodo" me salió al encuentro muy tempranamente. Hace ya muchos años – concretamente en 1986 – fui invitado a compartir un Simposio con el Dr. Otto Kernberg en el marco de un congreso de psiquiatría. En respuesta a algunas interrogantes, el Dr. Kernberg señaló que investigaciones realizadas por la Clínica Menninger, habían concluido que la psicoterapia psicoanalítica lograba resultados equivalentes a las demás psicoterapias; es decir, un tercio de los pacientes progresaba mucho, un tercio simplemente progresaba, y el otro un tercio continuaba igual. La verdad es que la respuesta me pareció muy honesta, carente de sesgos a favor de su enfoque. Sin embargo, me pareció muy sugerente el hecho que, después de largos años de formación, de innumerables cursos teóricos, talleres y horas de supervisión, en el contexto de la psicoterapia profunda, después de cientos o miles de horas de psicoanálisis didáctico, los psicoanalistas logren lo mismo que los demás enfoques. Tal vez logren lo mismo, pero… "muy profundamente".

El "veredicto del dodo" tiene ya sus años. El concepto fue utilizado por primera vez por Rosenzweig, en 1936. Luego fue enfatizado por Luborsky, Singer, y Luborsky, en 1975. En 1993 Luborsky et al., luego de una amplia revisión de la investigación existente, concluyeron que el "veredicto del dodo" se mantenía; es decir, que los diferentes enfoques tendían a obtener resultados terapéuticos similares. Y, más recientemente Wampold, en 2001, vuelve a insistir en que los enfoques tienden a "empatar" a la hora de los resultados terapéuticos. En suma, a través de 65 años, los enfoques no logran establecer diferencias entre sí, en lo relativo a aportes al cambio en psicoterapia.

Lo anterior no es menor: ¿Es que todos progresan al "unísono", por lo cual no se superan entre sí? Raro. ¿Es que todos tienden a mantenerse más o menos donde mismo? Malo.

Las preguntas anteriores se relacionan directamente con nuestra capacidad de seleccionar y de acumular un mejor conocimiento. Si aun hoy en día se mantuviera un "empate" generalizado, calzaría mejor con un "somos de los mismos y estamos donde mismo" en el sentido que ningún enfoque, como un todo, ha logrado evidenciar mayores progresos que los enfoques alternativos. Por supuesto, esto no involucra el que no se haya logrado progresos más puntuales.

La inquietud, entonces, cursaría así: ¿Seguimos – o no seguimos – en un punto parecido a aquel en el cual nos encontrábamos hace 65 años? ¿Se están perfilando mejor algunos enfoques o algún enfoque?

Una postura levemente "anti-dodo" es la que asumen Lambert y Ogles (2004): "La diferencia en resultados entre diversas formas de terapia, no ha sido tan pronunciada como debería esperarse" (p. 180). Los autores agregan que, en aquellos casos en los que sí existen diferencias, éstas tienden a favorecer a la terapia conductual, a la terapia cognitiva, o a combinaciones "eclécticas" de ambas.

Lo anterior, sin embargo, se ha prestado para diversas discusiones. Algunos investigadores han venido sosteniendo que, cuando algunos meta-análisis informan acerca de eventuales "rupturas" del empate terapéutico – por ejemplo cuando Dobson (1989) informa resultados a favor de la terapia cognitiva – fuertes errores metodológicos estarían en la base de esas supuestas rupturas. Errores en la línea de características de demanda, "allegiance effect", etc. "Cuando estos factores son controlados, los estudios comparativos entregan hallazgos notablemente similares: "todos han ganado y todos merecen premios" (Shoham y Rohrbaugh, 1999, p. 122).

En fecha comparativamente más reciente, Luborsky (1999) ha reafirmado que el "veredicto del dodo" mantiene su vigencia hoy en día. Y el más reciente y completo meta-análisis de comparación de enfoques que se ha realizado hasta ahora, suscribe el "veredicto del dodo", en el sentido de concluir que las diferencias entre los enfoques o son muy pequeñas o bien inexistentes (Wampold, 2001).

En 2002 Larry Beutler cuestionó el veredicto del dodo; entre otras cosas, sostuvo que el aporte de la relación terapéutica al cambio – en psicoterapia – era equivalente al aporte de las variables específicas de cada enfoque. Por lo tanto, no existía una "alianza omnipotente" capaz de lograr que los enfoques "empataran".

En 2009, el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa organizó sus "2as. Jornadas Clínicas Internacionales", en conjunto con la Universidad Adolfo Ibáñez. Entre otros, asistió el Dr. John Norcross, uno de los más destacados investigadores en el tema de los resultados de la psicoterapia.

En un pasaje de las "Jornadas", se le preguntó a Norcross acerca de la vigencia actual del "Veredicto del dodo". Al respecto Norcross respondió: "El veredicto no está vigente… y sí lo está. No lo está, en el sentido que muchas estrategias clínicas han venido mostrando superioridad en comparación con otras alternativas. Sí lo está, en el sentido que ningún enfoque – como tal – ha logrado ir estableciendo ventajas comparativas sustanciales sobre la "competencia".

Lo que queda claro es que, aun hoy, se presentaría una clara tendencia al "empate" entre los enfoques… aun cuando en algunos desajustes específicos, tal "empate" pueda ser cuestionado. Esto implicaría que los desarrollos conceptuales, teóricos y paradigmáticos de cada enfoque aportarían específicamente poco al cambio en psicoterapia. Esto implicaría, también, que más allá de algunas excepciones, las estrategias de cambio aplicadas por cada enfoque aportarían poco al cambio en psicoterapia.

Lo anterior involucra, adicionalmente, que el cambio en psicoterapia sería en una gran medida función de "factores comunes" a los enfoques; la alianza, las expectativas de cambio, la motivación al cambio, el efecto placebo, etc. Finalmente, esto implicaría que las intensas y apasionadas discusiones teóricas y clínicas entre los enfoques – las cuales se extienden ya por más de 100 años – carecerían de sentido.

Sea por la vía de completar gestalts, sea por la vía de ensanchar "awareness", sea por la vía de la reestructuración cognitiva, etc., los pacientes progresarían de un modo relativamente similar. Es decir,, los pacientes progresarían por razones diferentes a las que específicamente postula cada enfoque. En definitiva, "paciente al frente", los planteamientos específicos de cada enfoque – sean estos simples o complejos, superficiales o "profundos" – valdrían poco. Las variables específicas aportadas por cada enfoque, quedan en pie, a la luz del "veredicto del dodo". Por este camino, podríamos generar 5 mil enfoques diferentes, y quedaríamos prácticamente todos "casi empatados" donde mismo.

Es necesario enfatizar que el posible "empate" entre los enfoques, no involucra un "empate" entre los terapeutas. Está establecido que algunos terapeutas son mejores que otros; y que el efecto terapeuta tiende a ser mayor que el efecto enfoque (Harcum, 1989; Beutler et al., 2004). A la hora de cuidar los intereses del paciente – en la elección de su terapeuta – resulta más importante que el paciente preste atención a la persona del terapeuta elegido, que al enfoque al cual adscribe ese terapeuta.

Finalmente, es importante considerar que la tendencia al "empate" terapéutico – entre los enfoques – arroja nuevas dudas acerca de la potencia de la psicoterapia en general. Si nuestras teorías y estrategias aportan tan poco, ¿será probable que los poco selectos "factores comunes" sean capaces de aportar mucho?

Incluso en la eventualidad de que el supuesto "empate" no fuera tan efectivo, la mera discusión acerca de la posibilidad del "empate" resulta más que sugerente; sugerente de que las diferencias no son muchas. De ahí que nuestro 5° Desafío pendiente, que debe enfrentar la psicoterapia en forma urgente, sea nada menos que… el aportar especificidad y potencia a la intervención; lo cual permitiría lograr la ruptura del "empate" terapéutico. Aunque suene a descubrir América en el mapa, el aportar potencia al cambio pareciera ser uno de los desafíos más importantes que enfrenta la psicoterapia hoy en día.

Un balance preliminar: sentimientos encontrados

En un sentido genérico, los psicoterapeutas tendemos a ser "autocomplacientes". Los colegas tienden a competir en quién emite más elogios hacia la psicoterapia y, el pensamiento crítico, tiende a brillar por su ausencia.

Otros, más bien pocos, tienden a ser "autoflagelantes", y asumen una actitud hipercrítica hacia la psicoterapia. El caso de Jeffrey Mason (1991), ejemplifica muy bien esto. Jeffrey renuncia al psicoanálisis asumiendo que este enfoque no aporta más que lo que lo haría un buen amigo.

Entre las posturas antes señaladas, podemos situar a los psicoterapeutas "autocuestionantes", entre los cuales me sitúo. En esta perspectiva, de lo que se trata es de rescatar lo valioso que ha venido siendo aportado y de cuestionar, con la misma fuerza, aquello en lo cual las cosas no han evolucionado adecuadamente.

Es así que la revisión de las "luces y sombras" de la psicoterapia, me deja con sentimientos encontrados.

No es el momento de hacer un balance del panorama precedente. En el libro, iré tomando y retomando oportunamente cada tema. Por ahora, solo quiero explicitar algunas sensaciones y vivencias.

La mayoría de los psicoterapeutas asumen una postura "autocomplaciente". Tienen una buena imagen de la psicoterapia y los posibles "peros" suelen ser considerados como menores.

El "psicoterapeuta tipo" considera que hace bien su trabajo, que sus pacientes progresan y que su enfoque es valioso. El cambiar de enfoque no está en su menú; y, si llegara a cambiar de enfoque, sería para adscribir a otro supuestamente mejor. Y el "mercado" le ofrece múltiples opciones llenas de cualidades y ventajas. Es cosa de elegir lo que me gusta más y lo que mejor calza con el "como soy yo". El panorama es optimista y no hay dramas. ¿Para qué preocuparse tanto si yo lo hago bien, si mi enfoque es valioso y si mis pacientes progresan?

En suma, la abrumadora mayoría de los psicoterapeutas asume una postura centrada en "luces": la psicoterapia funciona bien, su enfoque funciona bien, él lo hace bien, y sus pacientes evolucionan bien. ¿Qué más se podría pedir?

En lo que a mí respecta, todo el análisis precedente me genera una vivencia agridulce y movilizadora. Agridulce porque, a la luz de nuestro análisis, las noticias "buenas" están muy mezcladas con noticias "no tan buenas". Movilizadora, porque el panorama me motiva fuertemente a explorar caminos alternativos. Es así como, una actitud "egodistónica", autocrítica y constructiva – en relación con nuestros ángulos "oscuros" – puede irnos movilizando a contribuir a modificar el panorama descrito.

No pretendo ser el único "iluminado"; pero me sorprende el hecho que tantos colegas psicoterapeutas funcionen como si las "sombras" no existieran, como si todo anduviera bien. Esta actitud "egosintónica", sin embargo, viene dando pie a fuertes críticas desde "fuera", es decir, desde la vertiente social: "La inocencia, entusiasmo y seguridad de esta generación de psicoterapeutas verbales, representados en la American Psychological Association, es casi encantadora. Se muestran como plenamente ignorantes (o despreocupados) de las desventuras de los tratamientos realizados" (Watters y Ofshe, 1999, p. 34).

Es probable que algunos consideren pesimista o incluso sesgado el análisis que he venido realizando. Otros pueden considerarlo "políticamente incorrecto"; sería como contribuir – desde dentro – al desprestigio de la psicoterapia.

A través de los años, la psicoterapia ha intentado mil caminos, y ha venido logrando grandes cosas. Baste detenernos en el ámbito de las técnicas específicas, para establecer que allí sí somos especialistas; y que allí sí les aportamos específicamente mucho a nuestros pacientes. En el nivel que deseamos, y en el nivel que requieren.

Pero muchas cosas no se han venido dando. Aunque hay mucho de positivo, a la vez son muchos los obstáculos y deficiencias. Negarlos – ya sea por optimismo, por nuestros habituales sesgos, o bien porque es lo "políticamente correcto" – solo constituye una suerte de pan para hoy y hambre para mañana. Y, para quienes amamos la psicoterapia, mañana viene a ser hoy.

Hay obstáculos contundentes que nos salen al encuentro, decididamente. A la hora de las atribuciones externas, la dificultad de la tarea pareciera aportar un obstáculo que parece estar a la base de nuestras dificultades;es así como nuestro objeto de estudio se nos ha venido mostrando como muy complejo… y poco "asible". Y a la hora de las atribuciones para nuestros "males", es probable que las variables biológicas estén aportando obstáculos difíciles de superar. Con este tipo de obstáculos, se hace difícil alcanzar los efectos que nuestros antecesores soñaron… y que prematuramente clamaron.

Pero, a la hora de las atribuciones internas, va quedando claro que no podemos seguir así; y que podemos hacer mejor las cosas. Tal vez mucho mejor. En este contexto, la respuesta integrativa que este libro propone, es a la vez realista y optimista. Realista, en el sentido que tal vez no podremos llegar donde alguna vez soñamos. Optimista, al creer que podremos llegar mucho más lejos que donde nos encontramos.

Y, para llegar más lejos, es importante el que podamos ir aprendiendo. En este caso, aprendiendo a partir del panorama que presenta la psicoterapia.

El estado del arte, junto con los posibles caminos a seguir, es bien sintetizado por Holmes y Bateman cuando señalan:

La insatisfacción, tanto con el psicoanálisis como con la terapia conductual, llevó al desarrollo de la terapia cognitivo/conductual, la cual fue recibida con gran parte del mismo entusiasmo con el que fue recibido el psicoanálisis medio siglo antes. Pero estas esperanzas iniciales […] no han sido adecuadamente satisfechas. El alivio de síntomas, en casos complejos, está involucrando más dificultades que las que se predecían. Los tratamientos se están haciendo más largos. Las teorías estrechas, y las técnicas simples, son inadecuadas para explicar y para tratar problemas psicológicos complejos. Las posturas conceptuales estrechas, y las respuestas simplistas a los problemas más serios, son inadecuadas. El mandato de los tiempos se relaciona con una re-evaluación de la teoría y de la práctica clínica, y la integración se ha transformado en el vehículo a través del cual esta revisión está teniendo lugar (2002, p. 5).

De este modo, los desafíos medulares que hemos venido explicitando nos invitan – o más bien nos exigen – hacer algo diferente al respecto. Algo, no solo oportuno… algo, del mejor nivel que nos resulte posible. De ahí que, luego de decantar estos desafíos, iniciaremos un viaje en la búsqueda de mejores respuestas.