Psicoterapia Integrativa EIS

Y la psicoterapia y la farmacoterapia distan de ser enemigas. En algunos casos, la farmacoterapia sola es suficiente. En muchos casos la psicoterapia sola lo es. En ocasiones, se requiere confluir en una acción complementaria de ambas (Craighead y Dunlop, 2014).

Pacientes con ansiedad y/o depresiones intensas, suelen requerir de farmacoterapia. Ésta medicación permite ir abriendo el sistema psicológico del paciente; para hacerlo menos refractario y más permeable y receptivo al mensaje terapéutico. El problema es que la disminución de síntomas – alcanzada vía farmacoterapia – puede generar una disminución de la motivación hacia la psicoterapia. "Ha habido una prolongada preocupación acerca de que el alivio de síntomas a través de medicamentos reduciría la motivación para ampliar la comprensión o para hacer los cambios en el estilo de vida necesarios para conseguir una "cura" mantenida" (Thase y Jindal, 2004, p. 743). Es así que, en ocasiones, he trabajado con pacientes medicados con dosis "sub-clínicas"; haciendo equipo con el psiquiatra del caso, hemos encontrado fundamentos para proceder así (por ejemplo, en casos de neuroticismo alto o de "depresivismo" alto, etc.).

Desde nuestra psicoterapia integrativa, hemos venido proponiendo – y aplicando clínicamente – la idea de los conceptos movilizadores (Opazo, 1988). En un sentido genérico, un concepto movilizador adquiere el carácter de tal en la medida que es capaz de contribuir a motivar al paciente, a movilizarlo hacia el cambio en psicoterapia, hacia el logro de los objetivos terapéuticos que se ha propuesto alcanzar.

En el contexto del paradigma biológico, hemos propuesto el concepto movilizador denominado significación biológica.

Hemos visto que los eventos y las estructuras psicológicos requieren – para existir – de un sustrato biológico de respaldo que los haga posible. En este sentido, todo hecho psicológico es – estrictamente hablando – psicobiológico.

Por otra parte, la biología puede aportar "datos", una especie de "materia prima" a ser significada. Es el caso de las sensaciones; desde la biología, las sensaciones aportan materia prima la cual, al ser psicológicamente significadas, se transforman en percepciones.

Algunas sensaciones, sin embargo, traen consigo su significado desde la biología misma. Todos los recién nacidos son atraídos por el sabor dulce; y, a todos, el sabor amargo les causa rechazo. A su vez un choque eléctrico aporta una especie de "sensación/percepción" en la cual el dolor y el displacer vienen aparejados desde la biología misma. La significación, en este caso, depende de la biología; es esencialmente biológica.

De este modo cuando opera la significación biológica, el efecto psicológico de la experiencia deriva de la traducción que nuestra biología hace del estímulo y/o de la situación. La significación biológica, a su vez, puede ser nomotética e idiosincrásica; y el rol de la significación biológica puede ser mayor o menor en la construcción del significado de una experiencia… significado que determinará a su vez el impacto de esa experiencia en la dinámica psicológica.

En la significación biológica nomotética, la biología común – que compartimos como especie – es la que impone el significado. Ya en el tango encontramos un adelanto de esto: "Así como nacen todos, sangre del mismo color". Sin embargo, como especie, no solo compartimos la sangre del mismo color. Compartimos el deseo de experimentar placer y la aversión a experimentar dolor. Por vía significación biológica nomotética, compartimos entonces el dolor ante un choque eléctrico, el deseo de escapar de esto, y la tendencia a evitar estas experiencias. Así, un choque eléctrico nos resulta aversivo por significación biológica nomotética; no se trata aquí de significados cognitivos otorgados por cada cual. Se trata de significados nomotéticos de la especie, los cuales pueden adquirir tan solo un grado menor de acentuación o atenuación según la biología específica de cada cual.

Por vía significación biológica nomotética, compartimos también mecanismos metabólicos que llevan a los pacientes deprimidos a beneficiarse en común de los antidepresivos; si no existieran mecanismos fisiológicos comunes, cada medicamento produciría en cada persona efectos completamente diferentes... y no existiría la categoría común "antidepresivos". En la significación biológica nomotética, es la biología nomotética la que determina los significados.

En la significación biológica idiosincrásica, algunas características biológicas individuales contribuyen a generar los efectos psicológicos. Una persona con neuroticismo alto – facilitado por su biología individual – tenderá a significar como amenazantes o peligrosos a los más diversos estímulos. Cuando en una sala cuna se produce un ruido fuerte, algunos de los infantes seguirán durmiendo plácidamente; otros se sobresaltarán un tanto; y aun otros se sobresaltarán mucho. Aquí el neuroticismo de cada cual, las predisposiciones biológicas de cada cual, desempeñan un rol crucial a la hora de construir el significado del estímulo. No es que cada infante despliegue un largo proceso de significación cognitiva, orientado a establecer el grado en que corresponde asustarse.

En el ámbito de los psicofármacos, habrá también una forma biológica individual de procesar los medicamentos. En casos extremos, esta forma idiosincrásica de procesamiento puede "apabullar" a la forma nomotética; sería el caso del efecto paradojal que algunos psicofármacos pueden producir en algunos individuos. El organismo de un paciente depresivo, puede "significar" positivamente el aporte de la fluoxetina; en otro paciente, igualmente depresivo, la fluoxetina puede tener un efecto paradójico, que se traduzca en un aumento de los síntomas depresivos; esto quedó claramente ejemplificado en la ya explicitada investigación de Uhr et al. (2008). De este modo, desde la biología misma, sea vía organismo o bien vía percepción, un alimento, un medicamento, un ruido, un sabor, una imagen o una situación, pueden recibir un significado específico y "personalizado", sin mediar cognición alguna.

En la ya citada fármacogenómica, encontramos un ejemplo según el cual las genéticas individuales imponen procesamientos metabólicos específicos, los que a su vez determinarán el efecto final de los medicamentos. De este modo, la farmacogenómica ocupa un territorio destinado a ir prescribiendo fármacos más específicamente y con menores intentos vía "ensayo y error"; esto, en función del perfil genético del paciente, en función de cada significación biológica idiosincrásica. Es así que se podrá ir prediciendo que, en el universo de personas que padecen problemas similares, algunos pacientes responderán mejor a ciertas drogas. Y que "la genética podría incluso indicar si se requiere una dosis más alta o más baja que lo usual" (Henderson, 2008, p. 161).

También en la ya citada investigación de McGrath et al. (2013), encontramos fundamentos para predecir la significación biológica idiosincrásica que un antidepresivo tendrá. Todo lo cual contribuye también a minimizar la administración de los medicamentos vía "ensayo y error", a minimizar posibles efectos secundarios, y a potenciar los efectos del psicofármaco. Del mayor interés aquí, es el hecho que la estructura biológica de cada cual, aporta significaciones biológicas idiosincrásicas capaces de influir en el resultado que una psicoterapia tendrá. De este modo la investigación de McGrath et al. (2013) está abriendo amplias avenidas para el rol de la significación biológica idiosincrásica en la predicción de los resultados… tanto de la farmacoterapia como de la psicoterapia.

En la significación biológica idiosincrásica, es la biología idiosincrásica de cada cual la que determina los significados.

Retomando el ejemplo de los antidepresivos, podemos señalar que estos fármacos producen sus efectos a través de la "traducción" que el organismo hace de los compuestos químicos del medicamento. Y en esa traducción pueden influir características biológicas de la especie… y del individuo. Pero pueden influir – también – otros significados, esta vez "menos biológicos".

Es así como, además del rol de la biología común y de la biología individual, pueden – y suelen – influir los "efectos placebo" ligados al fármaco en cuestión. Por lo tanto, el efecto final de un antidepresivo puede depender también de las expectativas y creencias que el paciente liga con el medicamento. De este modo, los significados biológicos y los cognitivos pueden complementarse mutuamente; o bien los aportes de una línea de significación pueden ir siendo contrarrestados o incluso "anulados" por la otra línea de significación.

Por lo tanto, el impacto final de la significación biológica, se relacionará con el grado en el cual "otras significaciones" (no biológicas) estén involucradas en la traducción de una misma experiencia. En ocasiones, la significación biológica impondrá el "total" del significado; este sería el caso de un choque eléctrico potente. En otros casos, la significación biológica impondrá solo una parte del significado total de la experiencia; éste sería el caso de un psicofármaco activo ligado también al placebo. Y, en muchos casos, la significación biológica – tal como la hemos definido – tendrá un rol poco relevante; la media botella de vino. En este último caso, no se trata de cuestionar el rol de la biología; se trata de cuestionar el rol de la significación biológica.

Por la vía de la significación biológica, las diferencias de sexo influyen también en las dosis de los medicamentos. Frente a la misma dosis de medicamento, la respuesta entre un hombre y una mujer será diferente, no solo a nivel terapéutico, sino también ante el riesgo de efectos secundarios. Según la FDA de los Estados Unidos, algunas drogas son eliminadas del organismo más rápidamente por hombres que por mujeres; las mujeres tienden a experimentar más efectos secundarios negativos que los hombres, y efectos a su vez más serios. En algunos casos, sin embargo, son las mujeres las favorecidas en esto por la significación biológica; es así como las dosis de morfina son más efectivas en mujeres, porque sus receptores de dolor, donde actúan las drogas analgésicas, son más sensibles y generan una mayor respuesta (Cerda, 2013); y el peso corporal, la distribución de la grasa corporal, las fluctuaciones hormonales, e incluso el período premenstrual, pueden influir en el significado que el organismo otorga a una droga.

Como lo hemos señalado, en casos excepcionales la sola farmacoterapia puede resultar suficiente: sea porque la acción directa del medicamento produjo los cambios necesarios – los cuales podrían ser mayores que lo que hoy día se piensa – , sea porque se requería tan solo de un apoyo transitorio, o porque el medicamento ayudó a que el paciente se "conectara" con nuevos reforzadores estables.

En la mayoría de los pacientes, sin embargo, la mera acción farmacológica resulta insuficiente. Hoy en día, mantiene mucha vigencia la antes señalada afirmación "pills don’t build skills" enfatizada por Bob Resnick (2009); esto involucra que el trabajo de desarrollar nuevas habilidades, hoy en día no se lo podemos encargar a los fármacos. Nuestro próximo caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

Miguel llegó a consultar por "problemas varios". Esto incluía desorientaciones laborales y familiares, de diversa índole. Entre otras cosas, la esposa le sugirió que aprovechara su visita al psicólogo, para "chequear y ajustar su conducta sexual". En los territorios eróticos, Miguel se consideraba un hombre práctico: "Las cosas son para hacerlas de una vez por todas. De donde tanta cuestión. ¿Has visto algo más aburrido que los famosos"preámbulos "?… que hay que esperar, que hay que besar aquí, que hay que tocar allá… como si fuera un concierto. Los animales hacen el amor, terminan, se multiplican y se acabó. Ninguno se complica. Y nadie protesta. Es que Dios no nos hizo tan complicados". En el análisis posterior, Miguel reconoció que – al hacer el amor – era impulsivo, atolondrado, torpe, incomunicado. Para colmo de males, a sus 54 años había comenzado a tener problemas de erección, los cuales había enfrentado con ayuda del Viagra. Envalentonado, luego de una relación que había ratificado su renovada erección, se había atrevido a preguntarle a su esposa: "¿Qué tal estuve?". Ésta le respondió con una protesta ingeniosa y agresiva, envuelta en una actitud condescendiente y maternal: "Mi amor, gordito, no te ofendas, pero eres el mismo elefante en una cristalería… solo que con trompa nueva".

El abatir los síntomas suele no ser suficiente y la psicoterapia podría ayudar mucho a que el elefante progrese. Obviamente el Viagra puede aportar muchísimo, aunque no transforma a un paciente en un "latin lover". El ejemplo clínico anterior invita a un apretón de manos de la psicoterapia con la farmacoterapia.

La complementación entre los psicofármacos y la psicoterapia requiere de un respeto mutuo, fundamentado en los intereses del paciente. Esta complementación comienza con la buena disposición del terapeuta para pedir las interconsultas correspondientes, cuando éstas sean pertinentes. Al respecto, resulta fundamental que el psicoterapeuta preste una preferente atención a posibles etiologías biológicas; de modo de no poner en riesgo al paciente, e impidiendo de paso el pretender subsanar – vía psicoterapia – problemas que requieren de una intervención médica. A la hora de las interconsultas, sin embargo, el proceso requiere que los médicos u otros profesionales no invadan ni interfieran territorios psicoterapéuticos.

La teoría del terapeuta puede tener efectos iatrogénicos para la farmacoterapia; y viceversa. Es el caso, por ejemplo, de terapeutas quienes – por ideología – son enemigos declarados de los fármacos. En algunas ocasiones – afortunadamente muy excepcionales – el primer paso de la psicoterapia para ellos consiste en suprimir por completo los fármacos. Aunque pueda parecer melodramático, en casos de depresión severa esto puede conducir, incluso, al suicidio del paciente.

En la dirección inversa, una interconsulta médica puede resultar iatrogénica también. Es el caso del psiquiatra, del endocrinólogo, etc., que tienen el hábito de cuestionar pasajes de la psicoterapia o la psicoterapia en su totalidad; o que despliegan, por su propia cuenta, intervenciones psicoterapéuticas contrarias a la psicoterapia desarrollada por el psicoterapeuta del paciente.

La utilidad práctica de complementar la farmacoterapia con la psicoterapia – o viceversa – se ejemplifica bien con el caso del Ritalín (metilfenidato). Como lo he señalado, el Ritalín ha sido por décadas el fármaco de elección para tratar a niños con déficit atencional e hiperactividad. Estudios recientes, sin embargo, cuestionan los reales aportes del Ritalín; otros, muestran la significativa utilidad clínica de complementar la acción del Ritalín con un abordaje psicoterapéutico. En un estudio desarrollado por la State University of New York, con una muestra de 27 niños entre 6 y 12 años con déficit atencional e hiperactivos, se logró reducir las dosis de Ritalín hasta en un 67% (Pelham, 2004). El trabajo de los psicólogos contó con la colaboración adicional de profesores, asistentes pedagógicos, pediatras y psiquiatras; esto permitió abordar problemas de aprendizaje, de socialización, de conducta impulsiva, de conducta hiperactiva, etc. Entre muchas cosas, se les enseñaron estrategias para atender instrucciones, se utilizaron técnicas de resolución de problemas y se trabajó con técnicas para postergar impulsos (por ejemplo, a través de autoinstrucciones). Se les enseñó a planificar y a llevar a término, a estructurar y a organizarse; se trabajó también la autoestima y la falta de confianza en sí mismo, lo cual fue complementado por el reforzamiento positivo de parte de los profesores.

En una dirección positiva y más "integrativa", el propio accionar de la farmacoterapia puede verse fortalecido desde la psicoterapia. Es así como suelo apoyar la farmacoterapia con comentarios del tipo "he visto muy buenos resultados con ese medicamento", "es importante que ingieras cada comprimido en la forma en que te indicó el médico", "cuídate de anticipar, de comprar los medicamentos antes de que se te acaben…". Recíprocamente, resulta aportativo el que el "psicofarmacoterapeuta", por ejemplo, emita juicios favorables a la psicoterapia cuando estime que el proceso está bien conducido.

Con respecto a la psicofarmacoterapia, es preciso hacer algunos comentarios adicionales. En la actualidad, se vislumbran sustantivos progresos futuros, relacionados con la personalización de los psicofármacos. Esto, en función de las características biológicas individuales de cada paciente. La psicofármacogenómica y las neuroimágenes pueden ir aportando mucho al respecto. Esto, posibilita una potenciación del accionar de los psicofármacos, y puede contribuir a disminuir los efectos colaterales indeseados; adicionalmente, puede contribuir también a aportar más que una mera supresión de síntomas. En estos territorios los conceptos de significación biológica – nomotética y especialmente idiosincrásica – adquieren una especial relevancia.

Y si bien parte de lo anterior está por verse, lo probable es que, desde estas opciones de terapias "biológicas", vayan surgiendo importantes aportes para los pacientes; y, a su vez, desafíos no menores para el futuro desarrollo de la psicoterapia.

De este modo, el genoma humano, las neuroimágenes, los "códigos de barras", etc., aportan sustanciales opciones de desarrollo para el futuro de la psicofármacoterapia. Y si bien es efectivo que la psicoterapia ha venido aportando fuerzas de cambio "solventes" (vía exposición "in vivo", asignación graduada de tareas, técnicas de meditación, etc.), no es menos cierto que gran parte de la evolución de la psicoterapia se mueve en círculos, en medio de marejadas de palabras, muchas de ellas poco conducentes, y con una discutible inquietud por el "progresar". De no enmendar estos rumbos, no sería extraño que la farmacoterapia nos empiece a sacar significativas ventajas; incluso en territorios poco abarcados por ésta hasta ahora. En el intertanto, nuestra disciplina psicoterapéutica deja abiertas las opciones para proponer cualquier cosa, para generar más de algún seguidor… de cualquier cosa, sin que el proponente de estos "aportes" reciba mayores consecuencias negativas.

En el ámbito de las estrategias terapéuticas derivadas del paradigma biológico, sin embargo, no solo importan los psicofármacos. Es así que, especialmente en los últimos años, he venido prescribiendo con mayor frecuencia la práctica de ejercicios físicos sistemáticos. Esto me ha resultado particularmente aportativo, en casos de estrés, ansiedad y/o depresión; incluso en problemas de autoimagen y autoestima. En este contexto, la psicoterapia puede aportar decisión y energías motivacionales "extras", para que el paciente asista regularmente a un gimnasio o a practicar algún deporte.

El uso de la relajación puede resultar relevante en casos específicos. En ocasiones, la mera relajación antes de dormir, de hacer una exposición en público, etc., puede resultar aportativa. Con mayor frecuencia, la relajación unida a imaginería, en la modalidad desensibilización sistemática, o en modalidades creativas ad hoc para el paciente. Lo importante aquí es que el uso venga al caso; y que el paciente no interprete estas opciones como una "baja de nivel" del proceso terapéutico.

El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

En el ámbito de la psicoterapia en general – y del paradigma biológico en particular – una temática esencial se relaciona con las opciones de recaída y/o de sustitución de síntomas. Una pregunta central al respecto, se refiere a posibles facilitaciones biológicas para recaídas y/o sustituciones.

Para contextualizar la temática de las recaídas y de la sustitución de síntomas, resulta útil recordar los planteamientos psicodinámicos al respecto. Es así como, desde sus inicios, el psicoanálisis postuló que – puesto que los síntomas eran la expresión de un conflicto neurótico subyacente – el mero abatir los síntomas carecía de utilidad a largo plazo (Fenichel, 1945). Al no abordar y resolver la conflictiva psicológica inconsciente, el paciente quedaría expuesto a una más que probable y pronta recaída; o, en su defecto, a una sustitución de síntomas en el futuro próximo. Si bien los alcances y limitaciones de este planteamiento serán abordados cuando analicemos el paradigma inconsciente, el postulado del "conflicto subyacente" puede – por analogía – ser considerado aquí; solo que aquí la "conflictiva" subyacente pasa a ser biológica en lugar de inconsciente.

Por una parte, los facilitadores biológicos se relacionan con desajustes que tienden – "per sé" – a la recaída: esquizofrenia, trastornos bipolares, depresión "endógena", etc. En estos desajustes, los brotes, ciclaciones, fases productivas, recaídas, etc., pasan a constituir aspectos definitorios del trastorno; tan relevante es esto, que es necesario exigir un extenso follow-up antes de llegar a la conclusión de que el tratamiento fue exitoso (Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006). Y, aun así, una futura recaída queda prácticamente en compás de espera.

Como lo veremos posteriormente las recaídas son más frecuentes que la sustitución de síntomas.

Aun así, ambas temáticas ameritan nuestra atención clínica.

Es así como otros facilitadores biológicos pueden estar en la base; por ejemplo, de la tendencia a la sustitución de síntomas. Una significativa disposición genética, una introversión alta, un neuroticismo alto, etc., pueden aportar facilitadores biológicos subyacentes, tanto para recaídas como para sustituciones de síntomas. De este modo, aun cuando la terapia resultara transitoriamente exitosa, estos facilitadores biológicos subyacentes estarían siempre prestos a generar recaídas y/o sustituciones de síntomas. El problema es que muchos facilitadores biológicos subyacentes resultan difíciles de modificar. El siguiente caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

Gabriela consulta por "un estado angustioso con elementos fóbicos". La extensa historia clínica de Gabriela le permitía utilizar este lenguaje. Al momento de consultar, Gabriela presentaba un trastorno de ansiedad generalizada. Entre otros síntomas, presentaba ansiedad, taquicardia, expectación ansiosa, colon irritable, comía en exceso, y tenía miedos fóbicos a viajar en avión y a manejar al interior de túneles.. Llegó medicada con Ravotril y Aroxat. Relata que la ansiedad la hacía comer más y que "siempre le he tenido miedo a algo". Cuando pequeña, por ejemplo, tenía miedo a la oscuridad y fobia escolar. Luego de la muerte de su marido, generó fobia a los hospitales, a ver sangre, a hacerse exámenes médicos. Posteriormente generó fobia a volar en avión y fobia a manejar en túneles. "Con el tiempo, mis miedos se han ido rotando, pero siempre hay uno o dos de turno". Las continuas farmacoterapias y psicoterapias le habían ayudado a superar los problemas, "por un tiempo". Pero pronto sus miedos reaparecían o aparecían otros. Gabriela no tenía antecedentes familiares de desajustes psicológicos, aunque ambos padres habían sido muy perfeccionistas y un tanto sobreprotectores. De sus cinco hermanos, ninguno había tenido fobias. Su ambiente temprano había sido estable, afectuoso y más bien segurizador. Desde pequeña fue muy evitativa a nivel conductual. A nivel cognitivo era perfeccionista y magnificadora de lo negativo. La expectación ansiosa la llevaba a esperar lo peor y, en el territorio de las fobias, había caído en una especie de desesperanza aprendida. A nivel afectivo, Gabriela era muy emotiva, siendo intensas sus respuestas de alegría, pena y angustia. A nivel familiar, vivía esperando que a alguien le pasara algo; y era muy sobreprotectora de sus hijos. La autoimagen de Gabriela era superior a su autoestima. Su grado de tolerancia a la frustración era bajo, su coeficiente de neuroticismo se ubicaba entre medio y alto. La biografía temprana explicaba poco la génesis de los problemas infantiles de Gabriela. Contrariamente a lo esperable, al consultar su nivel de introversión era medio.

El trabajo psicoterapéutico se centró en fortalecer autoestima, en alentar conductas de enfrentamiento vía asignación graduada de tareas, y en una reestructuración cognitiva procurando ir resignificando las experiencias. La temática de la desesperanza se fue manejando vía fundamentar nuevas expectativas: más "realistas" y en función de los nuevos logros. El trabajo clínico con Gabriela involucró múltiples estrategias que no es del caso explicitar. A través del proceso, logró ir enfrentando y "semiextinguiendo" sus diferentes fobias. Se mantuvo una especie de "telón de fondo ansioso" y una preocupación moderada al asistir a hospitales, al cruzar túneles, etc. Aún es pronto para concluir que no se presentarán recaídas y/o sustitución de síntomas.

En Gabriela, las variables biográficas y ambientales resultan insuficientes para explicar su sostenida ansiedad, y su "sempiterna" tendencia a las fobias. Desde la biología, su hipersensibilidad y su neuroticismo, ayudan a comprender la sintomatología. Es efectivo también, que no aparecen antecedentes genéticos y que la introversión – supuestamente ligada a la condicionabilidad – no aparece como suficientemente alta. El pronóstico no es bueno y, desde mi propio juicio clínico, lo probable es que una facilitación biológica subyacente contribuya fuertemente a la ansiedad crónica, a las recaídas, a la sustitución de síntomas, y a empobrecer el pronóstico.

Tradicionalmente, el concepto de "egosintonía" se ha utilizado para hacer referencia a aquellas características propias que la persona acepta o valora; en un sentido opuesto, la "egodistonía" se aplica cuando algunas características propias no son valoradas, cuando desagradan o cuando incluso molestan. Es decir,, cuando entran en distonía con el "ego", con la propia identidad. Psicoterapéuticamente, por ejemplo, crear "egodistonía" ha constituido un paso terapéutico necesario en el tratamiento de los trastornos de personalidad; sin "egodistonía", un rasgo de personalidad está destinado a perpetuarse.

La "egosintonía" y la "egodistonía", sin embargo, pueden ser desglosadas en niveles clínicos menos globales y más específicos. Así, una biología pato/sintónica sería aquella que entra en sintonía, respalda y favorece, la génesis y mantención de una determinada patología; ciertas disposiciones genéticas, ciertas alteraciones endocrinas, etc., caerían en esta categoría. En un sentido de fondo, toda etiología biológica caería en esta categoría.

En una dirección opuesta, una biología pato/distónica involucra aquellas variables biológicas que oponen resistencia a la génesis de cierta patología, o bien entran abiertamente a combatirla; falta de disposiciones genéticas hacia la configuración de una fobia o de una adicción, pasan a constituir ejemplos de variables biológicas "pato/distónicas". Esta analogía resultará muy aportativa cuando la apliquemos en el marco de otros paradigmas.

A la hora de los aportes relevantes del paradigma biológico, la "resiliencia biológica" adquiere singular importancia. Bajas disposiciones biológicas hacia ansiedad y depresión, bajos índices de introversión y neuroticismo, ausencia de hipersensibilidad, alta tendencia al crecimiento personal, etc., aportarán lo suyo, a la hora de la resiliencia. Específicamente el sentido del humor, que muestra un importante componente genético ha sido considerado como una variable que contribuye sustancialmente a la resiliencia (Hansson et al., 2008).

El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

Hemos visto que el paradigma biológico contribuye a generar desajustes y a limitar el cambio; por otra parte, constatamos que estrategias terapéuticas ligadas al paradigma biológico, contribuyen significativamente a generar "soluciones" y a producir cambios deseables. En el balance global, sin embargo, la capacidad del paradigma biológico para generar problemas, pareciera ser mayor que sus aportes para resolverlos. Este sino, sin embargo, puede ser aplicado a todos los paradigmas; y a la propia psicoterapia en un sentido genérico. Como lo he venido señalando, mientras los problemas suben por el ascensor, las soluciones suben por las escaleras.