Integrative Medizin und Gesundheit

2.8 Selbstheilung in der aktuellen Wissenschaft – Altes Wissen „reloaded“

Forschungsarbeiten zu den molekularen und autoregulativen Grundlagen von Mind-Body- und Komplementärmedizin (vgl. u.a. Esch et al. 2004) haben unlängst relevante Parallelen zu Placebo-Mechanismen aufgezeigt (s. Kap. II.10). Dieses gilt insbesondere für die Beteiligung neurobiologischer, hirneigener Erwartungs- und Belohnungsprozesse, wie sie etwa im Bereich der drei limbischen Ebenen – d.h. der unterschiedlichen Belohnungs- und Motivationssysteme im zentralen Nervensystem – ihren Ausgang nehmen (Esch 2017). In diesem Kontext gerieten kürzlich bemerkenswerte Studienergebnisse etwa vom US-amerikanischen Placebo-Forscher Ted Kaptchuk (u.a. Kaptchuk et al. 2010) in den Fokus: Hier wurde behauptet, dass der Placebo-Effekt selbst dann noch existiere, wenn man sog. „Open-Label-Behandlungen“ durchführe, den Patienten also explizit mitteile, dass ein bestimmtes Medikament ein „wirkstoffloses Scheinmedikament“ darstelle (welches aber „auf die Selbstheilung einen positiven Einfluss“ haben könne). Von Täuschung kann jetzt kaum mehr die Rede sein. Nicht nur scheint die Selbstregulation auch unter diesen Umständen noch zu funktionieren, sondern inzwischen kennt man sogar erste genetische Dispositionen, die für den Placebo-Effekt empfänglicher machen (vgl. u.a. Hall et al. 2012). Ganz so, wie es Anthropologen wie James McClenon vorhergesagt hatten (siehe oben).

Abb. 2 Zusammenhang zwischen positiven/angenehmen Erfahrungen und einer physiologischen/molekularen Selbstregulation („Selbstheilung“) sowie möglichen Stressreduktion. Die Stressinhibition (*) erfolgt dabei u.a. neuronal (über direkte Einflüsse aus dem Nervensystem), enzymatisch, zellulär oder nukleär (z.B. über die Hemmung entzündungsförderlicher genetischer Transkriptionsfaktoren) (Modell aus Esch 2017). NO = konstitutiv gebildetes Stickstoffmonoxid; ZNS = Zentrales Nervensystem.

Der organische Ursprung solcher Selbstregulationsphänomene liegt offenbar im Gehirn. Begleitet von der Ausschüttung charakteristischer Botenstoffe (z.B. Dopamin) werden u.a. Zentren und Netzwerke aktiviert, die sich insbesondere in stammesgeschichtlich alten Arealen des zentralen Nervensystems befinden, wie etwa den limbischen Belohnungsregionen (vgl. Esch et al. 2004; Esch 2017). Interessanterweise scheinen viele „Selbstheilungstechniken“ ihre Wirkungen z.T. über jene Prozesse zu entfalten: Das, was diesen Mechanismus im Einzelnen aktiviert, mag spezifisch und stark biografisch oder kulturell geprägt sein (d.h. konditioniert) – und somit individuell. Der Mechanismus selbst aber scheint eher einem universellen biologischen Prinzip zu folgen, der auch bei Tieren in experimentellen Studien belegt werden konnte. Und so überrascht es nicht, dass man heute eine Überschneidung bzw. Konvergenz vieler unterschiedlicher Verfahren und Rituale (unter dem Label der Selbstheilung) auf jene hirneigenen Autoregulationszentren annimmt, bis hin zum Nachweis überschneidender molekularer Signalmechanismen, die ihrerseits wiederum u.a. auf eine Reduktion von Stress- oder Entzündungsmechanismen hinzuwirken scheinen (s. Abb. 2). In diesem Sinne können wir Mind-Body- bzw. Heilungsrituale heute auch als praktischen Anker jener (neuro)biologischen und psychomentalen Zusammenhänge verstehen (Esch u. Stefano 2010) und die Mind-Body-Medizin als „angewandten“ Placebo- oder Kontext-Effekt, die Selbstheilung als eine Art Placebo-Medizin. In jedem Fall aber scheinen die geschilderten Phänomene rund um die Selbstregulation nach wie vor von hoher Relevanz für die gesamte Medizin zu sein, auch und gerade für die Integrative und Mind-Body-Medizin.

2.9 Fazit und Ausblick: Die Mind-Body-Medizin in der Integrativen Medizin – mit Fokus auf der Primärversorgung

Die Mind-Body-Medizin baut auf der Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeit der Individuen auf – und unterstützt sie dabei. Dafür aktiviert sie die salutogenen Ressourcen des Einzelnen und der Gruppe, ganz im Sinne einer Stärkung von Patientenaktivierung und Selbsthilfekompetenz, wie sie heute im Kontext einer patientenzentrierten (patientenorientierten) Medizin gefordert werden. Insbesondere in der Allgemeinmedizin – in der ambulanten Primärversorgung – kann so ein „ganzheitlicher“ Dreiklang entstehen, der nicht nur den dreibeinigen Stuhl (s. Abb. 1), sondern auch, über einen multi- bzw. interprofessionellen und teambasierten Ansatz, das integrative Zusammenspiel von medizinischem Behandlungsmanagement, Selbsthilfetraining und Versorgungsmanagement beinhaltet (s. Abb. 3).

So stellt sich heute ein neues Konzept der Integrativen Allgemeinmedizin dar (wie im „Wittener Modell“), wo unter Einbeziehung der genannten BERN-Instrumente gerade bei chronischen und lebensstil- oder stressassoziierten Erkrankungen darauf abgezielt wird, einen möglichst konkreten, erlebbaren therapeutischen Mehrwert für den Patienten zu erzeugen. Hier stehen neben dem primärmedizinischen Fall- und Behandlungsmanagement auch die Patientenedukation und individuelle Ressourcenaktivierung – im Sinne konkreter, praktischer Umsetzungen – im Zentrum. Erste Pilotprojekte, die dieses Modell in der Praxis des deutschen Gesundheitssystems testen, sind auf dem Weg (wie etwa die Wittener Universitätsambulanz für Integrative Gesundheitsversorgung und Naturheilkunde – UnIG). Die Evaluation dieses neuen Ansatzes in der longitudinalen Betrachtung wird zeigen, ob sie nach den Kriterien des Triple Aim – d.h. einer Verbesserung nicht nur der medizinischen Ergebnisse bei effektivem Mitteleinsatz, sondern auch der Patientenzufriedenheit (s. Kap. I.10) – den Praxistest erfolgreich bestehen.

Abb. 3 Konzept einer Integrativen Primärversorgung: a) theoretisches Zusammenspiel der drei Ebenen – Behandlungsmanagement, Patientenaktivierung (Mind-Body-Medizin), Versorgungsmanagement; b) praktische Umsetzung im Sinne einer Integrativen Allgemeinmedizin am Beispiel der Wittener Universitätsambulanz: multiprofessioneller, teambasierter und patientenzentrierter Versorgungansatz und Einbezug von e-Health (u.a. Patientenportalen) sowie ausgewählten Naturheilverfahren. Neben Ärzten, Medizinischen Fachangestellten kommen u.a. Mind-Body-Instruktoren (Therapeuten für Gesundheitsförderung) sowie Case Manager zum Einsatz.

Literatur

Antonovsky A (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promot Internat 11 (1): 11–18

Balter M (2000) Archaeology: Paintings in Italian cave may be oldest yet. Science 290 (5491): 419–21

Benson H, Klipper MZ (2000) The Relaxation Response. Harper-Collins, New York

Dobos G, Altner A, Lange S, Musial F, Langhorst J, Michalsen A, Paul A (2006) Mind-Body Medicine als Bestandteil der Integrativen Medizin. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 49 (8): 723–8

Dobos G, Paul A (Hrsg.) (2019) Mind-Body-Medizin. 2. Aufl. Elsevier, München

Esch T (2002) Gesund im Stress: Der Wandel des Stresskonzeptes und seine Bedeutung für Prävention, Gesundheit und Lebensstil. Gesundheitswesen 64 (2): 73–81

Esch T, Guarna M, Bianchi E, Zhu W, Stefano GB (2004) Commonalities in the central nervous system’s involvement with complementary medical therapies: Limbic morphinergic processes. Med Sci Monit 10 (6): MS6-MS17

Esch T, Stefano GB (2010) The neurobiology of stress management. Neuro Endocrinol Lett 31 (1): 19–39

Esch T (2014) Selbstregulation: Selbstheilung als Teil der Medizin. Ein medizinisch-kultureller Blick auf die moderne Autoregulationsforschung. Dtsch Arztebl 111 (50): A2214–20

Esch T, Esch SM (2015) Stressbewältigung. Mind-Body-Medizin, Achtsamkeit, Selbstfürsorge. 2. Aufl. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin

Esch T (2017) Die Neurobiologie des Glücks – Wie die Positive Psychologie die Medizin verändert. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart

Esch T, von Bernus L (2019) Theoretischer Hintergrund der Mind-Body-Medizin: Selbstregulation: Die physiologischen Grundlagen. In: Dobos G, Paul A (Hrsg.) Mind-Body-Medizin. 2. Aufl. Elsevier, München, S. 13–25

Esch T (2020) Der Nutzen von Selbstheilungspotenzialen in der professionellen Gesundheitsfürsorge am Beispiel der Mind-Body-Medizin. Bundesgesundheitsblatt (im Druck)

Hall KT, Lembo AJ, Kirsch I, Ziogas DC, Douaiher J, Jensen KB, Conboy LA, Kelley JM, Kokkotou E, Kaptchuk TJ (2012) Catechol-O-methyltransferase val158met polymorphism predicts placebo effect in irritable bowel syndrome. PLoS One 7 (10): e48135

Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ (2010) Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 5 (12): e15591

Katz R (1982) Boiling energy: Community healing among the Kalahari Kung. Harvard University Press, Cambridge

Laux G, Kühlein T, Gutscher A, Szecsenyi J (Hrsg.) (2010) Versorgungsforschung in der Hausarztpraxis. Ergebnisse aus dem CONTENT-Projekt 2006–2009. Springer, München

McClenon J (2001) Wondrous Healing: Shamanism, Human Evolution, and the Origin of Religion. Northern Illinois University Press, DeKalb

National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH), National Institutes of Health (NIH), U.S. Department of Health and Human Services (2019): URL: https://nccih.nih.gov/video/series/mindbody (abgerufen am 04.03.2020)

National Institutes of Health (NIH), U.S. Department of Health and Human Services (2019). URL: https://report.nih.gov/nihfactsheets/viewfactsheet.aspx?csid=102. Zugegriffen: 25.09.2019

Paul A, Altner N (2019) Grundlagen der Mind-Body-Medizin: Historische Entwicklung und moderne Perspektiven. In: Dobos G, Paul A (Hrsg.) Mind-Body-Medizin. 2. Aufl. Elsevier, München

Rossano MJ (2007) Did meditating make us human? Cambridge Archaeological Journal 17 (1): 47–58

van der Eijk P (2011) Geschichte der Medizin: Gesundheit – Eigenverantwortung oder Schicksal? Dtsch Arztebl 108 (44): A-2330

Virchow R (1875) Ueber die Heilkräfte des Organismus. Vortrag, gehalten am 2. Januar 1875 im Verein für Kunst und Wissenschaft zu Hamburg. Lüderitz’sche Verlagsbuchhandlung, Carl Habel, Berlin

Werdecker L, Esch T (2019) Bedeutung und Rolle von Gesundheitsberufen in der Prävention und Gesundheitsförderung. In: Tiemann M, Mohokum M (Hrsg.) Prävention und Gesundheitsförderung. Springer (Springer Nature), Heidelberg

© Lukas Schulze

Prof. Dr. med. Tobias Esch

Tobias Esch, Facharzt für Allgemeinmedizin, Arzt für Naturheilverfahren, Neuro- und Gesundheitswissenschaftler sowie Experte für Mind-Body-Medizin. An der Universität Witten/Herdecke Institutsleiter und Lehrstuhlinhaber für Integrative Gesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung sowie Leiter der dortigen Universitätsambulanz – einem deutschlandweit einzigartigen Pilotprojekt zur Implementierung einer Integrativen Allgemeinmedizin und Naturheilkunde in der Regelversorgung.

© Urban Ruths

Prof. Dr. med. Benno Brinkhaus

Benno Brinkhaus ist Facharzt für Innere Medizin, Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren und Akupunktur. Professor für Naturheilkunde, Leitung Projektbereich Komplementäre und Integrative Medizin und Hochschulambulanz für Naturheilkunde am Standort Mitte, stellv. Institutsdirektor am Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

3 The Evolution of Integrative Health in the Reform Effort for US Medicine: 1965 to Present

John Weeks

Zusammenfassung

In den letzten 50 Jahren hat sich die Bewegung der integrativen Gesundheitsversorgung und Medizin in den Vereinigten Staaten von vagen Annahmen in Bezug auf neue Behandlungsansätze – wie unter anderem ganzheitliche Therapieverfahren und Achtsamkeitsmethoden, Änderungen der Lebensgewohnheiten, Förderung der natürlichen Gesundheit –, die allesamt als gegenkulturelle Kräfte angesehen wurden, zu einem relevanten Fachgebiet gewandelt. Mittlerweile sind Chiropraktiker, naturheilkundlich ausgerichtete Ärzte, Akupunkteure und Masseure großflächig in allen 50 Staaten zugelassen. Auch werden an nahezu 80 medizinischen Fakultäten integrative Medizinprogramme angeboten. Ein entsprechendes Zentrum an den National Institutes of Health erhält jährlich Fördergelder in Höhe von nahezu 150 Mio. USD für die Forschung auf dem Gebiet der komplementären und integrativen Gesundheitsversorgung. In zahlreichen Schmerzratgebern werden Informationen zu den nicht pharmakologischen Ansätzen integrativer Praxen und Ärzte zur Verfügung gestellt. Außerdem wurden bereits in 55 Zentren der US-amerikanischen Veterans Health Administration ganzheitliche Gesundheitsprogramme eingeführt. Das folgende Kapitel enthält eine chronologische Darstellung der Entstehungsgeschichte sowie Informationen zu den Möglichkeiten und Herausforderungen der US-amerikanischen Arzneimittelbranche, die trotz aller Reformbemühungen mehr produktionsorientierte Industrie denn nationales Gesundheitssystem ist.

Summary

Over the past 50 years, the movement for integrative health and medicine in the United States has advanced from mere assertions of new ways to practice – holism, mindfulness, lifestyle, natural health, and more – that were viewed as countercultural to becoming significant contributors 5 decades later. Chiropractors, naturopathic doctors, acupuncturists and massage therapists are broadly licensed across the 50 states. Nearly 80 medical schools have Integrative Medicine programs. A center at the National Institutes of Health receives nearly $ 150 million a year to research complementary and integrative health. Pain guidelines feature the “non-pharmacologic approaches” of the integrative practices and practitioners. A “whole health” program has been rolled out into 55 medical centers of the nation’s Veterans Health Administration. This chapter chronicles that growth, exploring the opportunities and challenges presented in a US medical industry that, despite reform efforts, remains organized more as a production-oriented industry than as a national healthcare system.

3.1 Introduction: The US Context

Presenting the 50-year history of the evolution of the movement for integrative health and medicine in the United States for a largely European audience requires some translation. The form and course of the movement resulted in part from mainstream policy realities in the US. A central factor was the peculiar circumstance that the US is alone among wealthy nations to not have a national healthcare system. Medicine in the United States is fragmented. While the past two decades show some signs of change, US medicine has been best characterized as a medical industry, focused on volume rather than value (Miller 2009).

This peculiar circumstance created both opportunities and obstacles for the emergence of the integrative movement. Competitiveness between hospitals and insurers created opportunities. The nominally not-for-profit medical institutions battle fiercely for market share. When a survey published in the New England Journal of Medicine in 1993 (Eisenberg et al. 1993) showed that over a third of adults were using some form of “unconventional medicine” spending $ 13.7 billion per year, the competing interests woke up. The competition was used as leverage by integrative health activists. Who wanted to be left behind if a competing hospital was developing an Integrative Medicine center, or an insurer a benefit plan that covered acupuncture or naturopathic medicine or chiropractic or massage?

Yet at the same time, the fundamentally capitalist motivation proved also to be a major obstacle to integrative health’s advance. The volume-oriented industry prefers the margins from high cost specialist services and tertiary care than primary care and community clinics. Pitches that lower cost, high touch, time intensive integrative services delivered in an outpatient clinic might cut needs for services ran squarely against the dominant business model in the volume-oriented industry. These so-called “perverse incentives” in medicine have proved an enduring barrier to optimal use of complementary and integrative practices and practitioners (Weeks 2015). A report on medical harm from inside the dominant school of medicine in 2000 began to open the dialogue. The effort to shift “from volume to value” known as “value-based medicine” or as the “Quadruple Aim” created more interest in integrative contributions (Bodenheimer and Sinsky 2014).

The history shared in this chapter is one of a convergence of these two movements to transform the medical industry. The focus is on the one that began in the grassroots. The other grew from inside organized medicine. The reformers in both camps recognized that the now $ 3.4-trillion US medical industry has a deeply troubling resume. A third to fifty percent of what is done in regular medicine is estimated to be waste, and much of it harmful (Boat et al. 2008). Public resources are siphoned into tertiary care rather than invested preventively in community medicine and public health (IHI Leadership Alliance [n.y.]). Researchers at Johns Hopkins estimate that patient-safety issues alone are such that the regular practice of medicine kills 250,000 annually (Makary and Daniel 2016). As this chapter will show, the worlds of value-based medicine and integrative health and medicine are increasingly aligned in an effort to shift the incentives of the medical industry toward a system that focuses on creating health.

3.2 A Brief History of Integrative Health and Medicine in 5 Eras
3.2.1 Era 1: Affirming New Values

The evolution of the field may be traced back to the flourishing of new sets of ideas and values in the cultural revolution that was the Sixties. While classified as a counterculture by the dominant school, it can be viewed today not as a reaction but as an affirmative expression of new ideas. Some of these new values link directly to the ideas and practices carried in integrative health: awakening awareness of Eastern culture and practices such as meditation and acupuncture; back-to-the-land respect for natural cycles; rise of environmental awareness and of adverse effects of chemicals; the woman’s movement and the respect for more supportive approach; and, the use of marijuana and the attendant interest in the potential medicinal value of herbs of various kinds.

Other Sixties influences had a more indirect relationship with what would become the movement for integrative health and medicine. The rise in globalization and thus multicultural diversity fostered an opening to diverse medical traditions. The social justice movement, like that of feminism, challenged white, patriarchal Eurocentrism. While producing multiple advances, the dominant medicine of the time was marred by a long list of negatives: physician-centric; specialist and hospital focused; male-dominated; white and racist; known for minimal interprofessional respect and often abusive toward other practitioners; disrespectful to possible contributions from other cultures; reductive; and, finally, diminishing toward both the public health and the behavioral and social determinants of health. In these areas of the conventional medical culture, the values for a new kind of more holistic health care that emerged in the Sixties were potential antidotes.

3.2.2 Era 2: Advancing in Silos (1980–1995)

To take ideas and advance them required organization. In the short period of a half decade starting in the late 1970s, individuals interested in advancing many of the ideas birthed in the cultural amniotic stew of the 1960s produced a remarkable grouping of formally disconnected organizations and initiatives that had in common interlinking values: American Holistic Medical Association (1978); American Holistic Nurses Association (1979); first naturopathic medical schools in 25 years (1978); patient-centered care (1978); pioneering mind body research publications (1977–1978); National Wellness Institute (1977); and the American Association for Acupuncture and Oriental Medicine (1981). These and others began serving as platforms for change.

The founding of many of these organizations led to engagement with self-regulatory responsibilities and regulatory activity. These established the professions of naturopathic medicine, acupuncture and East Asian medicine; massage therapy, and direct-entry midwifery. (Chiropractic claimed its place earlier.) In the United States, licensing is the responsibility of state legislatures in each of the 50 plus states and territories. This legal structure allowed small groups of practitioners, backed often by influential and grateful patients, to make regulatory advances. Table 1 describes some of these advances in development and accreditation of schools, licensing, certification, and growth of each profession’s numbers. At the same time, the period was marked by little collaboration between members of different complementary and integrative professions. They were working hard in separate silos.