Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике

Таким образом, клиническая картина заболевания Даниила А., внешне проявляющаяся шизофреноподобной симптоматикой, не соответствует критериям диагностики параноидной шизофрении, а совпадает с диагностическими критериями расстройства множественной личности (по МКБ-10, F44.81) или диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). К таким критериям относятся: а) существование двух или более различных личностей внутри индивида, когда только одна из них присутствует в конкретное (данное) время; б) каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида; в) имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, по масштабам превосходящая обычную забывчивость. В клинической картине заболевания пациента Даниила ДРИ сочеталось с диссоциативными двигательными нарушениями (псевдоэпилептическими пароксизмами).

Как уже упоминалось выше, одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии следует признать проблему возможности появления психотических симптомов в структуре непсихотических расстройств [4]. В этом отношении диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности, ДРИ) являет собой яркий пример подобной психопатологической загадки. Большинство исследователей сходятся в том, что появление при этом расстройстве галлюцинаций и бреда признается скорее правилом, чем исключением [17—36]. Ученые описывают одни и те же симптомы, но обозначают их разными терминами – галлюцинациями и бредом или галлюциноидами и бредоподобными фантазиями, как это сделано нами при анализе клинического случая Даниила А. При этом следует согласиться с большинством авторов в том, что дифференциальная диагностика ДРИ с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами – непростая задача [37-39]. Наименее же трудной становится дифференциация ДРИ с так называемой височной эпилепсией (в МКБ-10 и МКБ-11 в психиатрическом понимании отсутствует). Для нее характерны эпизодические пароксизмальные психозы, строго по времени совпадающие и замещающие двигательные эпилептические пароксизмы. В случае Даниила диагноз «эпилепсия» был отвергнут, а псевдопсихотические симптомы не имели типичных для височной эпилепсии характеристик.

Одним из принципиальных в плане судебно-психиатрической оценки признается вопрос о том, относится ли ДРИ к непсихотическому или психотическому уровню психических расстройств [30,40]. Известно, что американские суды, впервые столкнувшись с необходимостью решать вопрос о вменяемости обвиняемых с ДРИ, практически полностью полагались в этом деле на заключение специалистов в области психического здоровья, результатом чего стало несколько судебных решений о признании обвиняемых с ДРИ невменяемыми. Позже американские суды стали строже подходить к вопросу о допустимости в качестве доказательств заключений психиатров о наличии у обвиняемого признаков ДРИ, и в особенности о психическом состоянии обвиняемого в период совершения им уголовно наказуемых деяний [41].

В. L. Brand и соавт. [42] высказались категорически против мифов, возникших вокруг ДРИ. С их точки зрения, ДРИ – сложное посттравматическое расстройство развития, для понимания которого имеется авторитетная исследовательская база, но остается ряд неверных концепций об этом расстройстве. К ним причислены: 1) убеждение, что ДРИ – это причуда; 2) убеждение, что ДРИ в основном диагностируется в Северной Америке и что наблюдается гипердиагностика расстройства; 3) убеждение что ДРИ встречается редко; 4) убеждение, что ДРИ является ятрогенным, а не травматически обусловленным расстройством; 5) убеждение, что ДРИ – та же сущность, что и пограничное расстройство личности; 6) убеждение, что лечение ДРИ вредно для пациентов.

В связи с вышеперечисленным ставился вопрос о необходимости разграничивать истинное ДРИ от ложного [43], сформированного под влиянием «необычности» и популярности в массовой культуре. Некоторые авторы до настоящего времени относят ДРИ к «модным» психическим расстройствам, значимость и представленность которых в психиатрической практике кажутся им существенно преувеличенными [44]. Основанием для того, чтобы считать ДРИ модным диагнозом, стали статистические данные о том, что в период с 1922 по 1972 г. было зарегистрировано менее 50 случаев ДРИ, в то время как к 1990 г. – уже 20 тыс. случаев [45]. Данный процесс был назван «эпидемией психической болезни», приводящей к вовлечению значительных финансовых средств, созданию специализированных лечебных учреждений и появлению множества самопровозглашенных экспертов [41].

По мнению I. J. Pietkiewicz и соавт. [43], можно выделить пять критериев отличия ложноположительного ДРИ от истинного: 1) одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним; 2) использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний; 3) полученные знания о ДРИ влияли на клиническую картину; 4) ДРИ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими; 5) исключение диагноза ДРИ ведет к разочарованию или гневу пациента. Перечисленные критерии нельзя признать достоверными, поскольку они носят субъективный характер.

Таким образом, клинический случай редко встречающегося расстройства множественной личности (диссоциативного расстройства идентичности) у 19-летнего пациента Даниила А. позволяет в очередной раз отметить общую для современной психопатологии проблему возможности диагностирования психотических расстройств в рамках непсихотических патологий. Кроме того, отмеченные клинические особенности случая ставят вопрос о необходимости четкой дифференциации галлюцинаций с галлюциноидами, бредом с бредоподобными фантазиями. Это позволит избежать диагностических ошибок.

Литература

1. RibolsiM., Fiori NastroF., PelleM. et al. Recognizing Psychosis in Autism Spectrum Disorder. Front. Psychiatry. 2022; 13: 768586. doi: 10.3389/fpsyt.2022.768586

2. Savero N., Aji, A. R, Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40-42. DOI: 10.21776/ ub.jppbr.2022.003.01.10.

3. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631-641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp.2655 (дата обращения: 30.01.2023).

4. Менделевич В. Д., Гатин Ф. Ф., Хамитов Р. Р. и др. Психотические симптомы при непсихотических расстройствах: ошибки диагностики или новая реальность? // Неврологический вестник. 2022; 2: 5-12. [Электронный ресурс] URL: https://doi. org/10.17816/nb!08655 (дата обращения: 30.01.2023).

5. Кутлубаев М. А., Менделевич В. Д., Дюкова Г. М. и др. Проблема коморбидности эпилепсии и психогенных пароксизмов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (5): 138-145. doi: 10.17116/jnevro2020120051138.

6. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.

7. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4-9.

8. Бехтерев В. М. О слышании собственных мыслей. Антология избранных тестов отечественных психиатров. М.: Городец, 2016. 368 с.

9. Шишковская Т. И. Внутренняя речь: размытая грань между патологией и нормой. PsyAndNeuro. Психиатрия & Нейронауки. 2020. [Электронный ресурс] URL: http://psyandneuro.ru/stati/ private-speech/ (дата обращения: 30.01.2023).

10. Alderson-Day В., Fernyhough С. Inner speech: development, cognitive functions, phenomenology, and neurobiology. Psychological bulletin. 2015; 141 (5): 931-965. doi: 10.1037/bul0000021.

11. Price C. J. A review and synthesis of the first 20 years of PET and fMRI studies of heard speech, spoken language and reading. Neuroimage. 2012; 62 (2): 816-847. doi: 10.1016/j.neuroimage.2012.04.062

12. Менделевич Д. M. Вербальный галлюциноз. Казань, 1980. 246 с.

13. Moskowitz A., CorstensD. Auditory hallucinations: Psychotic symptom or dissociative experience? Journal of Psychological Trauma. 2007; 6 (2-3): 35-63. [Электронный ресурс] URL: https:// doi.org/10.1300/J513v06n02_04 (дата обращения: 30.01.2023).

14. МенделевичВ. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016.128 с.

15. Пятницкий Н.Ю. Синдром «бредоподобного фантазирования» в концепции К. Бирнбаума // Журнал неврологии и психиатрии. 2016. 10: 76-81. doi: 10.17116/jnevro201611610176-81

16. Кравченко И. В. Синдром фантазирования у детей: клиника, динамика, систематика: Дис.... канд. мед. наук. СПб., 2021.155 с.

17. ПатнемФ. В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. 2004; 1. [Электронный ресурс] URL: https:// psyjournal.ru/articles/diagnostika-i-lechenie-rasstroystva-mno-zhestvennoy-lichnosti (дата обращения: 30.01.2023).

18. Longden Е., Branitsky A., Moskowitz A. et al. The Relationship Between Dissociation and Symptoms of Psychosis: A Metaanalysis. Schizophrenia Bulletin. 2020; 46 (5): 1104-1113. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa037 (дата обращения: 30.01.2023).

19. Nesbit A., DorahyM.J., Palmer R. et al. Dissociation as a Mediator Between Childhood Abuse and Hallucinations: An Exploratory Investigation Using Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. J Trauma Dissociation. 2022; 23 (5): 521-538. doi: 10.1080/15299732.2022.2064579.

20. Martinez A. P., DorahyM.J., Nesbit A. et al. Delusional beliefs and their characteristics: A comparative study between Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. Journal of Psychiatric Research. 2020; 131 (7): 263-268. DOI: 10.1016/j. jpsychires.2020.09.015.

21. Ross C. A. Voices: Are They Dissociative or Psychotic? J Nerv Ment Dis. 2020; 208 (9): 658-662. doi: 10.1097/NMD.0000000000001206.

22. Dorahy M. J. Shannon C., SeagarL. et al. Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: similarities and differences. J Nerv Ment Dis. 2009; 197 (12): 892-8. doi: 10.1097/NMD. 0b013e3181c299ea.

23. Moskowitz A. Commentary on «Dissociation and Psychosis in Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia» (Laddis & Dell). Journal of Trauma & Dissociation. 2012; 13 (4): 414-417. DOI: 10. 1080/15299732.2011.621017.

24. Antje A., Reinders T. S., VeltmanD.J. Dissociative identity disorder: out of the shadows at last? The British Journal of Psychiatry. 2021; 219: 413-414. doi: 10.1192/bjp.2020.168.

25. Короленко Ц. П., Дмитриева H. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. Новосибирск, 2006. 437 с.

26. Корень Е. В., Куприянова Т. А., Пономарева К. И. и др. Диссоциативное расстройство идентичности: психологический конструкт или клиническая реальность (наблюдение из практики детской психиатрии) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020; 20 (3): 58-64.

27. DorahyM.J., HuntjensR.J.C., MarshR.J. et al. The Sense of Self Over Time: Assessing Diachronicity in Dissociative Identity Disorder, Psychosis and Healthy Comparison Groups. Front. Psychol. 2021; 12: 620063. doi: 10.3389/fpsyg.2021.620063.

28. Gauld C., Espi P, Revol O. et al. Explanatory hypotheses of the ecology of new clinical presentations of Dissociative Identity Disorders in youth. Front. Psychiatry. 2022; 13: 965593. doi: 10.3389/fpsyt.2022.965593.

29. Агарков В. А. Диссоциация и пограничное расстройство личности. Консультативная психология и психотерапия. 2014; 81 (2): 10-37.

30. PetrieD. Dissociation, Dissociative Disorders and Partial Psychosis. Open Journal of Medical Psychology. 2022; 11: 243-253. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.4236/ojmp.2022.114018 (дата обращения: 30.01.2023).

31. Picks., Rojas-Aguiluz M., ButlerM. et al. Dissociation and Intero-ception in Functional Neurological Disorder. Cognitive Neuropsychiatry. 2020; 25: 294-311. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1080/13546805.2020.1791061 (дата обращения: 30.01.2023).

32. OpjordsmoenS. Delusional Disorder as a Partial Psychosis. Schizophrenia Bulletin. 2014; 40: 244-247. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbt203 (дата обращения: 30.01.2023).

33. GilligP. M. Dissociative identity disorder: a controversial diagnosis. Psychiatry (Edgmont). 2009; 6 (3): 24-29.

34. OrlofW., RozenekE. B., Waszkiewicz N. et al. Dissociative identity (multiple personality) disorder in Poland: a clinical case description and diagnostic difficulties. Adv Psychiatry Neurol. 2021; 30 (3): 13-218 [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.5114/ppn.2021. 110804 (дата обращения: 30.01.2023).

35. HaravuoriH., TuiskuK., TorkkolaK. etal. Four selves of a student – a case report of dissociative identity disorder. Psychiatria Fennica. 2021;52:116-125.

36. Попов С. M. История формирования концепций и современные представления об истерии при эндогенных психических расстройствах// Психиатрия. 2019; 17 (4): 90-101. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2019-17-4-90-101 (дата обращения: 30.01.2023).

37. Kaplan А. М., Smith С. М. Schizotypal personality disorder disguised as dissociative identity disorder. BMJ Case Rep. 2021; 14 (7): e243454. doi: 10.1136/bcr-2021-243454.

38. Ross C. A. The theory of a dissociative subtype of schizophrenia. In P. F. Dell & J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond. 2009: 557-568.

39. СмулевичА. Б., Иванов С. В., Мясникова Л. К и др. Диссоциативные реакции в траектории развития шизотипического расстройства личности (на модели нозогений у онкологических больных) // Журнал неврологии и психиатрии. 2014; 12:12-22. doi: 10.17116/jnevro201411412112-22.

40. Deville С., MoeglinC., SentissiO. Dissociative Disorders: Between Neurosis and Psychosis. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Psychiatry. 2014: 425892. [Электронный ресурс] URL: http://dx.doi.org/10.1155/2014/425892 (дата обращения: 30.01.2023).

41. Мотов В. В. Расстройство в виде множественной личности в США. Клинические и судебно-психиатрические аспекты. Независимый психиатрический журнал. 2005; 1: 57-67.

42. BrandB. L., SarV., Stavropoulos Р. etal. Separating Fact from Fiction: An Empirical Examination of Six Myths About Dissociative Identity Disorder. Harvard Review of Psychiatry. 2016; 24 (4): 257-270. DOI: 10.1097/HRP.0000000000000100.

43. Pietkiewicz I. J., Baribura-Nowak A., BoonS. Revisiting False-Positive and Imitated Dissociative Identity Disorder. Front. Psychol., 2021; 12: 637929. doi: 10.3389/fpsyg.2021.637929.

44. Перехов А. Я., Сидоров А. А. Психопатология «модных» диссоциативных расстройств // Журнал социальной и клинической психиатрии. 2022; 32 (3): 98-107.

45. KabeneS. М., Balkir NeftciN., Papatzikis Е. Dissociative Identity Disorder and the Law: Guilty or Not Guilty? Front. Psychol. 2022; 13: 891941. doi: 10.3389/fpsyg.2022.891941. 32 (3): 98-107.

Начинающий марксист

Клинический случай, описанный далее, представлял интерес, потому что дифференциации подлежали феномен мировоззрения и так называемой философической интоксикации, поскольку 14-летний пациент был увлечен марксистскими идеями, теоретически глубоко погружен в тему классовой борьбы и в связи с этим увлечением/синдромом оказался вне учебного школьного процесса.

Богдан М., 14 лет, школьник. Обратился к психиатрам по рекомендации матери.

Анамнез (со слов матери и самого пациента). Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в сельской местности в неполной семье единственным ребенком. Мать работает продавцом, подрабатывает на автомойке, отца не знает. Беременность по счету четвертая, роды первые. Беременность протекала на фоне токсикоза с сильным тонусом матки, мать однократно находилась на сохранении. Родился в срок, доношенным, 8 баллов по Апгар. В возрасте пяти месяцев осматривался неврологом, который выставил диагноз: «последствие перинатального поражения ЦНС в форме диффузной мышечной гипотонии, пирамидной недостаточности». Ребенок развивался в соответствии с возрастом, в 7 месяцев начал сидеть, в 8 месяцев – ходить, в 1,5 года появилась фразовая речь. В возрасте одного года повторно был осмотрен неврологом с жалобами на беспокойный сон, пробуждение с плачем. Диагноз: «гипертензионный синдром, нарушение сна». На ЭХО-ЭГ признаков интракраниальной гипертензии выявлено не было. Обнаружились признаки наружной компенсированной гидроцефалии. Со слов матери, Богдан в раннем детстве был беспокойным, тревожным ребенком, плохо спал, просыпался напуганным, сильно и продолжительно плакал. Воспитывался в большей степени бабушкой, которая была педагогом-биологом, мать работала. Бабушка многое позволяла, поддерживала внука. Отношения в семье были теплые, доверительные. Себя в детстве характеризует как замкнутого: «У меня не возникало желания общаться, любил играть, но сильно боялся тихого часа, страшился темноты». Детский сад посещал с 5 до 7 лет. Ходил редко, никогда не оставался на дневной сон, так как не любил спать вне дома. Еду в садике почти не ел. Перед школой Богдан с бабушкой и матерью переехал из села в город. В среднеобразовательную школу пошел с 7 лет. Адаптировался в коллективе хорошо, к третьему классу появились друзья. Учился хорошо, любил и легче давались гуманитарные предметы. Отчетливо помнит, что в пятом классе появилась любовь к истории, географии и биологии. После пятого класса во время летних каникул увлекся рок-музыкой, любил слушать группы «Нирвана», «Металлика». Особо сильное впечатление произвели на Богдана тексты песен «Гражданской обороны». В частности, такие как:

 
Покидая свое тело, как пожарище в смертном бою,
Наблюдая, как тональность, уходящую веру свою,
Покрывая площадями неприступную гордость в гранит,
Разворачивая знамя одиноких сердец и границ…
 

(песня «Красный смех»)

 
Трогательным ножичком пытать свою плоть.
Трогательным ножичком пытать свою плоть.
До крови прищемить добровольные пальцы,
Отважно смакуя леденцы на палочке.
 
 
Целеустремленно набивать карманы
Мертвыми мышатами, живыми х*,
Шоколадными конфетами
И нерукотворными Пи*.
 

(песня «Русское поле экспериментов»)

 
Во мраке зеркало, вода и свеча…
Кто-то внутри умирает, хохоча…
Губами пенясь…
Губами пенясь,
Зубами стуча.
Жди затмение.
Жди знамение
Тех, кто ждет тебя ночью в поле!
Постигай порядок…
Постигай порядок.
Кто святой отец…
Кто ни разу не жилец…
Кто разорвал кольцо…
Кто упал под колесо…
В аккурат все сбудется…
Все позабудется…
Все образуется…
 
 
Двинулось тело
Кругами по комнате
Без всяких усилий
Само по себе.
Само по себе.
САМО ПО СЕБЕ!!!
Скрючились пальцы
Черной судорогой.
Черной судорогой
Скрючились пальцы!
Из каленой стали
В чудовищные дали – ПРЫГ-СКОК!!!
 

(песня «Прыг скок»)

В тот же период стал отращивать волосы, осветлил их. Ради интереса попробовал окрасить их гуашью фиолетового цвета – в таком виде проходил четыре месяца. В возрасте 12 лет умерла бабушка, игравшая большую роль в жизни Богдана. Смерть бабушки тяжело переживал, плакал. В течение двух месяцев был подавленным и апатичным. После смерти бабушки стал больше общаться с дедом. Дед после развода с бабушкой уехал и долгое время проживал в другой стране, вернувшись на родину уже после смерти бабушки. Дед по образованию историк. Под влиянием воспитания деда Богдан увлекся «историей Советского периода», стал изучать марксизм-ленинизм. В седьмом классе перешел на семейное обучение из-за конфликта с учительницей, которая, с его слов, вела себя неадекватно, кидала в детей различными предметами, оскорбляла учеников. Обучением мальчика стал заниматься дед. На улицу Богдан выходил редко, продолжал изучать тексты К. Маркса, Ф. Энгельса и В. И. Ленина, писал доклады, выкладывал их в социальные сети. Общался по интернету с единомышленниками и последователями идей Маркса, Энгельса, Ленина.

Во время обучения в седьмом классе сильно испугался, услышав сирену на улице, почувствовал ужас, тревогу. После чего каждые новые громкие звуки стали приводить к волнению и тревоге, «появлялись растерянные чувства». Стал испытывать страх при виде звезд, потому что считал, что это могло быть «инопланетное НЛО», хотя в его существование не верил. Иногда боялся мигающих огоньков вдали, из-за чего мог от страха бегать по комнате. По этому поводу по настоянию матери обращался к психиатру, выставившему диагноз «тревожно-депрессивное расстройство». Получал фенибут. После проведенного лечения описанные психические состояния исчезли.

В восьмом классе после долгих колебаний и беспокойства вернулся в школу («Понимал, что должен общаться с остальными ребятами, когда у меня это не получалось, себя сильно ругал, еще больше замыкался. Чтобы нравиться ребятам, стал за собой ухаживать, нормально одеваться»). В самом начале учебного года в один из дней по дороге из школы почувствовал «сильную грусть». Богдан так описал свое состояние: «Третьего сентября начал чувствовать грустное, подавленное состояние. Стал чаще звонить друзьям по интернету, жаловаться на самочувствие и всякие мелочи (книги, споры и статьи). Стал реже выходить из дома. Несмотря на это стал налаживать отношения с новыми одноклассниками, искал общие темы, был активен, опрятен. Думал насчет плохих навыков общения со сверстниками. Подобное состояние длилось 15 дней, после чего начали возникать постоянные ссоры с друзьями и родственниками, резко стал меньше общаться, читать, перестал бывать с одноклассниками вне школы. Появились стойкие суицидальные мысли, начал придумывать способы их воплощения в жизнь. 23 сентября порвал все отношения с интернет-друзьями, за день до этого серьезно поругался с родственниками. Сразу после этого испытал «галлюцинацию» (видел красную точку на стене, которая передвигалась наверх). Следующие два дня ощущал прилив сил, активно общался со сверстниками в школе и на улице, гулял. После чего произошел первый случай самоистязания (соскоблил кожу на правой кисти металлической линейкой). («Произошло это неожиданно сразу после размышлений насчет моего поведения по отношению к друзьям».) После чего легче не стало. На следующий день раны заметила учительница русского языка, поинтересовалась по этому поводу, ответил, что упал на физкультуре, спросила о мешках под глазами и сонливости, а также о причинах снижения успеваемости (происходило параллельно ухудшение состояния). Стал более нелюдимым, отказывался говорить с родителями. В школе вел себя сдержанно, общался только с двумя одноклассниками. Стал больше спать, 4-6 часов после школы и 6-7 часов перед школой. Нанес себе второе увечье, все так же при помощи линейки, тем же способом на левой кисти. Перед этим ссор не происходило, но чувствовал себя сильно подавленным и грустным. На следующий день внимание на раны обратили сверстники, ответил, что упал во время велосипедной прогулки, но соседке по парте признался, что наносил себе увечье добровольно, злясь на самого себя. Она посоветовала обратиться за помощью к врачу. Изменения в поведении заметила учительница по географии, указала на сонливость и грусть. Богдан отказывался обрабатывать раны, считая, что ничего страшного в них нет. Отдельно по суицидальным мыслям: до этого не считал их странными, отмахивался от мыслей о психических проблемах, считая себя полностью здоровым человеком со своими «странностями». Поменял мнение на этот счет после осознания угрозы своей жизни. Один раз стоял на коленях на подоконнике у открытого окна (в конце сентября того же года), при этом не думал о том, что собирался делать. Не было четкой мысли о суициде, причине, проблеме и т.п. Просто стоял. Далее примерно через пять дней ситуация повторилась: резко встал со стула, прыгнул на подоконник, открыл окно. В этот момент подумал о суициде и намеревался сотворить его, но через минуту аккуратно слез с окна. Четко не может сказать почему. Последний раз так же резко залез на подоконник и, открыв окно, встал на самый край подоконника. Не думая о последствиях и причинах, собирался резким рывком прыгнуть, но совершил рывок в обратную сторону и упал на пол в своей комнате. После этого с полчаса сидел неподвижно. Потом рассказал о своих переживаниях старому знакомому из интернета, с которым до этого не общался; он посоветовал направиться к врачу. За день до этого разговора Богдан от злости на себя же начал ножом резать кончики указательного и среднего пальцев. После разговора с приятелем испугался за свою жизнь, тут же попросил родителей записать к психиатру. На протяжении всего времени голосов в голове, говорящих с ним и указывающих, что делать, не слышал, «лишь порицал сам себя в голове, но это было похоже на обычный монолог, общение с самим собой, попытку выпустить пар». «Летом я готовился к пересдаче предметов на семейном обучении, испытывал много стресса, возможно, эта ситуация тоже повлияла на меня в данной ситуации. Добавлю, что с начала сентября я перестал следить за своей гигиеной. Очень редко мылся (один раз в неделю) и умывался, не обращал внимания на свой внешний вид, ходил и спал в уличной одежде по несколько дней так, что классная руководительница жаловалась на неприятный запах, исходящий от меня».

Во время беседы Богдан рассказывает, что в последнее время стал часто слышать, как его окрикивает, зовет женский голос. Это был один и тот же незнакомый голос, примерно в одно и то же время вечером. Также в сентябре появилось состояние, когда было очень много мыслей в голове, «бежали одна за другой». После появления суицидальных мыслей, неоднократных суицидальных попыток с мамой обратился к психиатру. Врач, поговорив с Богданом и с мамой, предположила, что у него шизофрения и назначила антидепрессант сертралин по 50 мг в сутки. Школу Богдан перестал посещать, по восемь часов в день читал историческую литературу, продолжал увлекаться марксизмом, мечтал закончить школу, поступить в университет и стать научным сотрудником кафедры – либо философии, либо юриспруденции. Травмы головы отрицает. Алкогольные напитки, наркотические вещества не пробовал. Со слов матери, в последнее время стал очень избирателен в еде.

Психический статус. Внешне опрятен, волосы длинные, аккуратно уложены. В одежде преобладает ретро-стиль 1970-х годов – френч темного цвета застегнут на все пуговицы, на лацкане значок с изображением Ленина, черные ботинки и черные брюки. Во время беседы смотрит на собеседника, учтив, подчеркнуто вежлив. Не стесняется большой аудитории врачей. Речь грамотная, но с элементами канцеляризмов и стандартных речевых оборотов, характерных для выступлений партийных работников советского периода. Склонен к детализации и подбору слов, максимально точно объясняющих его позицию. Речь не носит характера эмоционально окрашенной и похожа на ответ ученика на экзамене. Голос негромкий, монотонный. Мимика маловыразительная. Во время беседы спокойно сидит на стуле, активно рассказывает о себе, о своей жизни. Тон и живость разговора меняются, когда речь заходит об увлечении марксизмом-ленинизмом. В этот момент речь становится сбивчивой, торопливой. С увлечением и азартом рассказывает о теории классовой борьбы, приводит цитаты из произведений классиков и сообщает о том, что именно марксизм-ленинизм является наиболее правильной теорией социального развития. Отмечает, что активности в продвижении этих идей в «широкие массы» никогда не предпринимал. Лишь однажды посетил собрание коммунистов, но понял, что это чисто формальное обсуждение и люди, принимавшие участие в собрании, плохо разбираются в теории. Считает, что нынешнее буржуазное общество не является вариантом правильного развития. При этом не говорит, что готов лично что-то предпринимать для того, чтобы общество изменилось в лучшую сторону. Фон настроения ровный, депрессивные симптомы, которые он сам замечал у себя, за время лечения сертралином исчезли. О суицидальных мыслях, которые мешали ему в прошлом, говорит без охоты как о простом факте своей жизни. Полностью понимает их неадекватность и беспричинность, хотя и связывает со сложностями коммуникации в школе – как с учениками, так и с учителями. Осознает свою «особость», соглашается с тем, что отличается от сверстников увлечениями и интересами. Говорит об этом без сожаления и без осуждения. Признает, что эпизоды селфхарма носили неадекватный характер. О переживаниях, которые обозначал ранее как «голоса», говорит открыто, но не использует слова «голоса» («это были мои мысли вслух, когда было пониженное настроение»). Критичность полностью сохранена. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Мышление последовательное, логичное, без склонности к резонерствуй без признаков разорванности, разноплановости или соскальзываний. Интеллектуально-мнестические функции не нарушены.

Консультация невролога. Резидуально-органическое поражение головного мозга в форме диффузной мышечной гипотонии, пирамидной недостаточности, ГГС. Синдром вегетативной дисфункции. Соматическое состояние. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Рубец на левой кисти. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное; патологических дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; в акте дыхания участвует равномерно. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга пограничная. Общемозговые изменения умеренные в виде дезорганизации альфа-ритма с тенденцией к десинхронизации. Нельзя исключить дисциркуляторные расстройства в левом вертебро-базилярном бассейне. На гипервентиляции без дополнительной информации. Очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности при записи не зарегистрировано. Реакция корковых клеток на афферентные раздражители сохранена. Лабильность корковых структур снижена.

Заключение психолога. Поведенчески несколько суетлив, беспокоен, практически постоянно поправляет, приглаживает волосы. Фон настроения ровный, в эмоциональных проявлениях сдержанный, несколько монотонный с малозначительной мимической экспрессией. Не обнаруживает выраженного эмоционального отклика на позитивную оценку или похвалу, недостаточно восприимчив к юмору. Общается, соблюдая дистанцию и корректность, на вопросы отвечает в плане заданного, голос негромкий, недостаточно модулированный, речь периодами несколько торопливая, сбивчивая. В ходе общения сообщает, что увлекается идеями философии марксизма, может провести целый день за чтением трудов, конспектировать. Указывает, что примерно в 12 лет «пытался побороть социопатию»: «Казалось, что все вокруг смотрят на меня, обсуждают, по улице шел и всегда смотрел под ноги, боялся взгляд поднять», считает, что на тот период ему это удалось, но в дальнейшем снова начал «замыкаться, стал тревожным, раздражительным без повода», появились «навязчивые мысли, фиксация на негативных моментах»: «Например, уроню что-нибудь, потом целый день говорю себе, что изгой, ругаю себя за это». С этого периода появились суицидальные мысли: «вдруг появляется мысль: что будет, если я сейчас в окно выйду?», «залезал на подоконник, но потом буквально силой себя с него сталкивал»; «линейкой несколько раз наносил себе порезы» (на ладони достаточно глубокий вертикальный порез). На просьбу охарактеризовать себя высказывается противоречиво: «Я замкнутый, но при этом и общительный». «Все-таки что тебе больше свойственно?» – «Наверное, я все-таки больше общительный». «Я злюсь на всякую мелочь, например, что недостаточно общительный». В работе по заданиям понимает инструкции с первого предъявления, придерживается условий по ходу выполнения, демонстрирует достаточную мотивацию, удовлетворительную выраженность волевого и интеллектуального усилий. В эксперименте работает в равномерном среднем темпе, без выраженных проявлений истощаемости умственной работоспособности. Внимание в нагрузочных пробах по колебательному типу неустойчивое: от нормы до легкой недостаточности (по таблицам Шульте: 48", 47", 1'17", 1'07", 1'06", через час – 49"). Мнестические возможности при непосредственном запоминании характеризуются высоким объемом фиксации при несколько пониженной ретенции (мнемограмма: 9,10,10… R-6). Опосредованное запоминание продуктивно: верно воспроизводит 13 слов из 15 предъявленных, рисунки несколько небрежные по исполнению, со слабым нажимом. В процессе опосредования понятий отмечаются единичные нестандартные образы, пояснения к которым недостаточно четкие, с элементами субъективной логики суждений (например: «будущее – знамя, скачки в развитии культуры, смена одного другим»; «веселый праздник – транспарант на демонстрации»; «наказание – пистолет браунинг» (без четкого пояснения выбранного образа)). При исследовании операциональной сферы на фоне достаточного понятийного уровня, доступности выполнения основных мыслительных действий по обобщению, сравнению с использованием значимых объектных признаков, способности к абстрагированию, отвлечению от конкретики имели место эпизоды некачественных ответов по типу соскальзывания с актуализацией несущественных и надуманных признаков, использование усложненных оборотов (например: «кошка и яблоко – похожи тем, что могут стать пищей», «лев и собака – имеют схожее строение тела, объем мозга и скелет», «материальные блага, созданные человеком»). Справляется со структурированием серий сюжетных картинок, но при составлении рассказа кратко, формально описывает происходящее. В эмоциональной сфере при восприятии и интерпретации эмоциональных репрезентаций отмечается нечеткость различения нюансов и оттенков состояний и их вербального обозначения (например: грусть – «усталость», задумчивость – «сконцентрировал внимание»). Данные самооценочного тестирования свидетельствуют о склонности к возникновению малообоснованных изменений настроения, неудовлетворенности собой, напряженности и настороженности, которые могут проявляться в стремлении сузить круг общения, уйти в себя, в некоторой нерешительности, затруднениях при переработке большого потока информации наряду с чувствительностью к критике, проявлениями подозрительности. По данным проективного личностного тестирования повышенная тревожность, зажатость, высокие требования к себе и окружающим, особенно в вопросах морали. По результатам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) выявляется субклинически выраженный уровень депрессии (8 баллов) и клинически выраженный уровень тревоги (13 баллов). По результатам методики выявления склонности к суицидальным реакциям выявляется «средний» уровень, то есть склонность к суицидальным реакциям не отличается высокой устойчивостью. По результатам опросника, направленного на оценку суицидального риска (в модификации Т.Н. Разуваевой), наибольшую выраженность имеют такие факторы, как «аффективность», проявляющаяся в доминировании эмоций над интеллектуальным контролем, готовность реагировать на психотравмирующую ситуацию непосредственно эмоционально наряду с «социальным пессимизмом» как отрицательной концепцией окружающего мира, восприятием его как враждебного. Таким образом, отмечены проявления неустойчивости внимания при нагрузках наряду с удовлетворительными мнестическими возможностями, достаточным интеллектуальным уровнем при единичных эпизодах актуализации латентных признаков объектов (по типу соскальзывания), наличии нестандартных образов в пиктограммах, пояснения к которым с элементами субъективной логики суждений, а также нечеткостью различения нюансов и оттенков состояний и их вербального обозначения, недостаточной эмоциональной откликаемостью. Характерологические особенности в виде склонности к возникновению малообоснованных изменений настроения, напряженности, настороженности, подозрительности. Клинически выраженный уровень тревоги и субклинически выраженный уровень депрессии; наличие суицидальных мыслей.