Рекомендация 2: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют ежегодно брать пробу на культуры НТМБ при наличии непроизвольного отхаркивания у пациентов со стабильным течением болезни.

Рекомендация 3: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что при отсутствии клинических проявлений, свидетельствующих о возможном микобактериозе, пациентам, у которых нет непроизвольного отхаркивания мокроты, скрининг на культуры НТМБ не требуется.

За последние двадцать лет в заключениях специалистов и экспертов не раз выражался призыв регулярно проводить скрининговые исследования на НТМБ всем пациентам с MB. Однако оптимальная регулярность таких проверок или методология контроля за НТМБ у пациентов с MB определены не были. НТМБ присутствуют в окружающей нас среде повсеместно, поэтому с большой долей вероятности эти бактерии попадают в дыхательные пути пациентов с MB, в качестве транзиторной микрофлоры. Слишком частое проведение скрининговых исследований, таким образом, приведет к обнаружению в организме пациента большого числа положительных культур¹¹, многие из которых могут быть никак не связаны с микобактериозом^6,30,58. Это будет только лишний раз тревожить пациентов и их врачей и может стать поводом для назначения дополнительных (возможно, инвазивных) исследований. Однако признаки и симптомы микобактериоза зачастую имеют слабовыраженный и неспецифический характер, из-за чего на постановку правильного диагноза иногда уходят годы, либо же диагностировать заболевание и вовсе не удается, если отсутствует эффективный медицинский надзор⁴. Кроме того, систематическое проведение скринингов дает исследователям возможность точнее определить, какие факторы влияют на восприимчивость организма человека к заболеванию, процессы заражения инфекцией и её передачи другим пациентам, вирулентность НТМБ, о чем на сегодняшний день имеется очень мало сведений. Важно отметить, что под скрининговыми исследованиями здесь понимается забор образцов биологического материала у пациентов, подозревать наличие НТМБ у которых нет никаких клинических, микробиологических или рентгенологических оснований, и, следовательно, нужно проводить различие между скринингом и стратегиями изучения и диагностирования НТМБ (см. раздел «Диагноз микобактериоз при MB»).

И хотя современная наука и не располагает полными данными о том, какие факторы вызывают у пациентов с MB предрасположенность к инфекции НТМБ, тем не менее, специалисты сходятся на том, что определенные группы населения подвержены большему риску заражения, и, следовательно, для них скрининговые исследования нужно проводить чаще. К таким группам населения относятся пациенты с легочным заболеванием на поздней стадии развития и наличием положительных мазков на НТМБ в прошлом, а также пациенты, проживающие в районах с высокой заболеваемостью НТМБ. И, наоборот, для пациентов, не входящих в перечисленные группы риска, заболеваемость НТМБ будет ниже, а значит, им разрешается проходить скрининг реже – в некоторых случаях достаточно одного раза в год. В дополнение нужно сказать, что проведение НТМБ-скрининга обязательно перед началом долгосрочной терапии азитромицином, для того чтобы исключить риск назначения неподходящей монотерапии макролидом в условиях не диагностированного микобактериоза (в соответствии с принятыми в медицинском сообществе протоколами лечения⁷⁵).

Как следует проводить скрининговые исследования для выявления НТМБ?

Рекомендация 4: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что для скрининга НТМБ нужно использовать посевы и мазки на наличие кислотоустойчивых бактерий, которые берутся из мокроты пациента.

Рекомендация 5: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют брать орофарингеальные мазки для скрининга НТМБ.

В большинстве опубликованных материалов о частоте заболевания микобактериозами среди пациентов с MB упоминается использование посевов и мазков на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ), которые берутся из мокроты пациента, в качестве стандартного скринингового метода^{4, 6, 1,}^{13, 17}. На сегодня, чувствительность образцов непроизвольно отделяемой мокроты и образцов мокроты, индуцированной с помощью гипертонического солевого раствора, напрямую не сопоставлялась. Анализ индуцированной мокроты позволяет обнаружить стандартные для MB патогены точно так же, как анализ свободно отделяемой мокроты, или даже лучше⁷⁶, поэтому данная процедура широко применяется для сбора образцов мокроты на определение микобактериальных культур в центрах по лечению MB по всему миру.

Тем не менее, Комитет по консенсусу пришел к выводу, что из-за неудобства забор мокроты не должен использоваться в качестве инструмента скрининга у людей без признаков микобактериозов, которые не могут произвольно выделять мокроту. Как обсуждалось в разделе «Микробиология», в настоящее время нет других проверенных методов скрининга для выявления НТМБ у пациентов с MB. Хотя положительные культуры были обнаружены с помощью аспирации содержимого гортани, взятия орофарингеальных мазков или желудочного аспирата, данных в пользу их применения недостаточно. Кожное обследование на гиперчувствительность замедленного типа к антигенам НТМБ не является достаточно чувствительным или специфичным для использования при наблюдении за популяцией пациентов с MB. Серологические анализы, такие как определение IgG к антигену А60 Mycobacterium spp. для наблюдения за микобактериозами, кажутся перспективными⁴², но не были подтверждены в популяции MB.

Микробиология

Какие образцы содержимого дыхательных путей следует использовать для определения наличия микобактериоза у пациентов с MB?

Рекомендация 6: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что посевы культур и мазки на кислотоустойчивые бактерии, взятые из мокроты пациента, индуцированной мокроты, смыва бронхов или образцов бронхоальвеолярного лаважа могут быть использованы для проверки подозрений, что пациент с MB имеет также и микобактериоз.

Рекомендация 7: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют использование транс-бронхиальной биопсии (ТББ) как рутинной медицинской практики, для обнаружения НТМБ у пациентов с MB, если есть основания подозревать у них микобактериоз.

Рекомендация 8: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют взятие орофарингеальных мазков на посев культур для диагностирования микобактериоза у пациентов с MB.

В настоящее время образцы мокроты, индуцированной мокроты, бронхиальных смывов и бронхоальвеолярного лаважа обычно используются для оценки наличия микобактериоза у пациентов⁷⁷. Образцы для определения наличия НТМБ должны пройти исследование микроскопии мазка (предпочтительно флуоресцентное) и культуральное исследование. Микроскопия позволяет непосредственно оценить бактериальную нагрузку и может свидетельствовать о ложноотрицательных результатах исследования культуры в результате чрезмерной деконтаминации пробы или чрезмерного развития обычных бактерий. Орофарингеальные мазки не следует использовать для обнаружения НТМБ, так как они не обеспечивают достаточного количества материала для исследования культуры⁷⁷.

Поэтапный подход должен быть принят для получения диагностических образцов; необходимо исследовать самопроизвольно отхаркиваемую или индуцированную мокроту (если таковая имеется), прежде чем прибегать к бронхоскопии. Несмотря на отсутствие опубликованных исследований, сравнивающих относительную эффективность этих различных методов обнаружения НТМБ, наличие отрицательных образцов мокроты у пациентов с рентгенологическими и клиническими признаками НТМБ должно послужить основанием для проведения бронхоскопического забора образцов под контролем КТ, как, например, при узловой бронхоэктатической болезни^78–80. В то время как трансбронхиальные биопсии могут выявить НТМБ (при микроскопии или культуральном исследовании) и продемонстрировать гранулематозное воспаление (свидетельствующее о микобактериозе, а не транзиторной колонизации), их не следует проводить на регулярной основе у пациентов с MB, учитывая значительные риски, связанные с кровотечением и пневмотораксом⁸¹.

Как следует культивировать образцы из дыхательных путей пациентов с MB на НТМБ?

Рекомендация 9: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить посев микробных культур из мазка дыхательных путей на плотные и жидкие питательные среды.

Рекомендация 10: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что длительность инкубации для культур НТМБ должна быть не менее шести недель.

Рекомендация 11: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить манипуляции с биоматериалом в течение 24 часов с момента его сбора для оптимизации обнаружения НТМБ. Если предвидится задержка, и проба поступит в работу по истечении этого времени, рекомендуется подвергнуть ее предварительной заморозке.

Наиболее чувствительным и быстрым способом обнаружения жизнеспособных микобактерий является культивирование образцов (после обеззараживания для удаления обычных бактерий и грибов) в жидких средах с использованием автоматизированной системы обнаружения роста бактерий (например, пробирка показателя роста микобактерий (Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT))^77,^82,⁸³); эта процедура широко используется во всем мире. Тем не менее, сопутствующее культивирование на плотной среде может увеличить диагностическую ценность, так как НТМБ может быть обнаружен, несмотря на неполную очистку образца от загрязнений⁸⁴. Поскольку процедуры обеззараживания существенно снижают жизнеспособность микобактерий в образцах, были предприняты попытки использовать высоко селективный агар для культивирования необработанной мокроты на плотной среде.

Poprzedni 1 2 345 6 ...13 Kolejny

Скрининговые исследования

Как часто пациентам с MB необходимо проходить скрининговые исследования на наличие в организме НТМБ?

Как следует проводить скрининговые исследования для выявления НТМБ?

Микробиология

Какие образцы содержимого дыхательных путей следует использовать для определения наличия микобактериоза у пациентов с MB?

Как следует культивировать образцы из дыхательных путей пациентов с MB на НТМБ?

Osoby, które czytają tę książkę, przeczytały również