Рекомендация 1: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что потенциал перекрестного заражения НТМБ (в особенности, это касается комплекса М. abscessus) между пациентами с MB должен быть сведен к минимуму за счет соблюдения государственных сани-тарно-эпидемических норм.

Сопутствующее MB поражение легких однозначно является благоприятной средой для развития микобактериозов, что связано с наличием у пациента структурных изменений в легких, ослаблением мукоцилиарного клиренса и воспалением дыхательных путей – все это, как считают специалисты, способствует развитию хронической инфекции, вызванной НТМБ⁵⁵. Дисфункция трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR) может сама по себе быть фактором риска для развития инфекции, вызванной НТМБ (хотя патофизиология этого процесса неизвестна), поскольку статистические показатели гетерозиготности для мутаций гена CFTR у населения, не страдающего MB, но при этом имеющего микобактериоз, достаточно высоки (30–50 %)^56,57.

Тем не менее, иные факторы риска, способствующие инфицированию НТМБ или развитию НТМБЛ среди определенных групп пациентов с MB, большей частью, малоизучены, а результаты многих из проведенных в этой области исследований открыто противоречат друг другу. Ниже перечислены потенциальные факторы риска, способствующие инфицированию НТМБ.

Функция легких

По вопросу о том, как результаты спирометрии пациента соотносятся с вероятностью инфицирования НТМБ, мнения ученых резко расходятся. В некоторых исследованиях утверждается, что нет никакой связи между инфицированием НТМБ и функцией легких¹³, в других предполагается, что чем выше показатель форсированного объема выдоха за одну секунду (FEVj), тем больше вероятность инфицирования⁶, в-третьих, напротив, говорится о связи заболевания с нарушениями легочной функции^11,15,30. В поддержку версии о том, что вероятность заражения НТМБ выше среди пациентов с MB, у которых наблюдается тяжелая дисфункция легких, говорит тот факт, что в пробах мокроты среди пациентов, направленных на трансплантацию легкого, частота обнаружения культур НТМБ достигает 19,7 %²⁹.

Легочная инфекция, вызванная специфическими патогенами

Согласно некоторым исследованиям, если у пациента с MB были выявлены НТМБ, то чаще всего она будет сочетаться с инфекцией, вызванной Staphylococcus aureus, реже встречается хроническая легочная инфекция, вызванная штаммом Pseudomonas aeruginosa ^6,^7,⁵⁸. В других работах, напротив, утверждается, что положительный высев НТМБ сочетается с высокими показателями заболеваемости инфекцией P. aeruginosa¹¹, отмечается также аберрантная связь НТМБ с инфекцией, вызванной бактерией S. maltophilia⁶'^5S. И напротив, исследователями отмечается стабильная связь между наличием в организме пациента НТМБ и колонизацией/инфекцией Aspergillus fumigatus ^{11, 15, 59}, при этом в ряде работ указывается на связь с аллергическим бронхолёгочным аспергиллезом (АБЛА)^{7, 27, 60}.

Медицинские препараты

Кортикостероиды

Воздействие системных стероидов на процесс инфицирования НТМБ достаточно неоднозначно. В научной среде выдвигались различные предположения: и в пользу того, что стероиды могут защищать организм от инфекции НТМБ⁵⁸, и того, что они, наоборот, способствуют развитию предрасположенности к этой инфекции⁶⁰, или же что они никак не влияют на возможность заразиться НТМБ^{4, 11, 12}. Тем не менее, последние исследования пациентов, не имеющих MB, дали ученым возможность сделать вывод о том, что принятие пероральных и некоторых ингаляционных кортикостероидов увеличивает риск заражения инфекцией НТМБ^61–63.

Ингибиторы протонной помпы

Воздействие ингибиторов протонной помпы (ИНН) остается неясным. Исследователи отмечают, что применение ИНН связано с развитием легочной инфекции, вызванной НТМБ из MAC, у пациентов, не имеющих MB⁶⁴. При этом ИНН способствует большей выживаемости НТМБ в желудочно-кишечном тракте и может стать причиной последующей колонизации легких посредством аспирации содержимого желудка.

Азитромицин

В последнее время пристальное внимание уделяется изучению проблемы долгосрочного приема азитромицина как фактора риска, увеличивающего вероятность инфицирования НТМБ. Авторы крупного исследования взрослых пациентов с MB Ренна М. и др.⁴³ опубликовали статистику, указывающую на рост ежегодной заболеваемости НТМБ в связи с длительным приемом пациентами азитромицина. Используя результаты лабораторных исследований и опытов на мышах, ученые сделали вывод, что азитромицин блокирует процесс аутофагии НТМБ, который идет внутри макрофагов. Полученные в этом исследовании методом «случай-контроль» результаты, согласно которым многие пациенты с высевом НТМБ принимали увеличенные дозы препарата азитромицин, принимаются и авторами других крупных ретроспективных исследований, однако, они не делают вывода о наличии такой связи между азитромицином и инфицированием НТМБ^{12, 13, 59,}^{65, 67}. К ним относится и недавно опубликованное исследование «случай-контроль» внутри когорты (методом вложенной выборки) по регистру MB, в котором делается обратное предположение о том, что длительный прием азитромицина может защитить от заражения НТМБ⁶⁷.

Заражение НТМБ перекрестным инфицированием

Долгое время передача инфекции НТМБ от человека к человеку считалась маловероятной. В двух независимых исследованиях было показано, что у пациентов, даже у детей одних родителей, живущих под одной крышей на протяжении более 10 лет, штаммы культур индивидуальны^7, ⁶⁸, что подтверждает несостоятельность версии о передаче инфекции от одного пациента к другому. Тем не менее, в Вашингтонском университете был описан клинический случай, когда была зафиксирована вспышка инфекции М. a. massiliense у пяти пациентов⁴⁸, при этом перекрестное инфицирование, по всей вероятности, произошло во время их совместного пребывания в клинике. В ходе недавних исследований британского центра MB для взрослых пациентов было проведено определение полного генома и выполнены тесты на определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам у 168 изолятов М. abscessus, последовательно выделенных у 32 пациентов. В результате был установлен факт частой, возможно непрямой, передачи культуры М. a. massiliense от одного пациента с MB другому, несмотря на принятые в клинике меры по предотвращению перекрестного инфицирования⁶⁹. Результаты данных исследований говорят о том, что перекрестное инфицирование может быть одним из значимых механизмов передачи инфекции М. ahscessus от одного человека к другому (по крайней мере, среди пациентов с MB). Других опубликованных исследований, в которых рассматривался бы подобный механизм заражения для остальных видов НТМБ, на сегодняшний день нет. К иным факторам, выявленным в ходе исследования групп населения без MB и изучения микобактерии М. tuberculosis, а после экстраполированным на процесс заражения НТМБ среди пациентов с MB, можно отнести следующие: нехватка витамина D^{70, 71}, наличие у пациента гастроэзофагального рефлюкса^{64, 72}, низкий индекс массы тела^{56, 73} или недостаточность питания⁷⁴.

Пред.1 234 5 ...13 След.

Факторы риска

Есть ли устранимые факторы риска для развития микобактериозов у пациентов с MB?