Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Методология

Структура экспертной комиссии

Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) пригласили экспертов принять участие в работе комиссии по выработке положений-рекомендаций. Комиссия была сформирована из 19 специалистов (10 из США и 9 из стран Европы) по MB и микобактериозам с обширным опытом работы, в число которых вошли специалисты по MB у взрослых и детей, специалисты по трансплантации легких, микробиологи, инфекционисты, а также родственник пациента с MB. Комиссия была созвана в мае 2012 года, и ее участники были разбиты на пять рабочих подгрупп, каждая из которых отвечала за отдельную тему: эпидемиология и факторы риска, скрининг, микробиология, лечение и трансплантация. Каждая подгруппа выработала по своей теме ряд вопросов, используя схему PICO (метод постановки вопросов по четырем составляющим: пациент/популяция – вмешательство – сравнение – исходы)⁵⁴. После этого вопросы обсуждались и утверждались всей комиссией, а потом проводился систематический информационный поиск по базам научной литературы.

Экспертное обсуждение и голосование

Участники каждой из экспертных подгрупп использовали метод формулировки проблемы PICO в качестве руководства для поиска информации в базе данных PubMed. Все поисковые операции проводились на английском языке и ограничивались периодом с 1984 по 2013 года. Кроме того, подгруппы искали относящиеся к своей теме рекомендации через вебсайты Американского торакального общества (ATS) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), а также на вебсайтах Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) и Фонда MB Великобритании (UK CF Trust). После обзора существующих в научной литературе положений и рекомендаций члены подгруппы приступали к выработке собственных рекомендаций. В октябре 2012 года было проведено повторное собрание, в ходе которого члены подгрупп отредактировали предварительные рекомендации. Кроме того, с помощью голосования было установлено пороговое значение для принятия каждой рекомендации – для этого рекомендация должна была получить одобрение 80 % всех экспертов-участников комиссии (19). Комиссия также проголосовала за неиспользование системы оценки, разработки и изучения рекомендаций GRADE, учитывая скудность имеющихся данных клинических испытаний. Каждая подгруппа загрузила полученные в ходе работы предварительные вопросы в электронный поисковый инструмент (программа Survey Monkey) для проведения анонимного голосования и получения комментариев от всех участников комиссии. Процесс контролировался проектным координатором, который попросил всех участников комиссии оценить каждое утверждение по шкале от 0 до 9, где 0 означал бы полное несогласие с высказанной мыслью, а 9 – полное согласие; при этом 80 % ответов между 7 и 9 по шкале согласия считалось «положительным», достаточным согласием. Под каждым из утверждений было выделено место для комментариев, где голосующие могли привести цитаты из научных источников в подтверждение высказанного мнения или для обоснования предложенных поправок. Члены комиссии должны были проголосовать по всем без исключения утверждениям независимо от личного опыта, специализации и роли в работе комиссии. Было проведено несколько последовательных туров голосования с последующим внесением поправок в текст рекомендаций, и в каждом случае членов комиссии просили проголосовать в течение трех недель. Перед каждым следующим туром голосования председатели комиссии анализировали полученные результаты и редактировали положения-рекомендации исходя из оставленных респондентами комментариев.

Сторонняя экспертная оценка

Полученные таким способом предварительные рекомендации были представлены на Североамериканской конференции по MB и на съезде Европейского общества MB в 2013 году. Кроме того, экспертный комитет разослал рекомендации специалистам по MB из профессиональных сообществ США и Европы, в том числе врачам, медсестрам, физиотерапевтам и специалистам по респираторной терапии, а также родителям пациентов и самим пациентам с MB, с просьбой выслать замечания и комментарии. Все полученные таким образом комментарии были обработаны и учтены экспертной комиссией в ходе подготовки итоговой версии рекомендаций.

Результаты

Итоговые рекомендации и результаты голосования комиссии

Для достижения 80-процентного порога одобрения по каждому утверждению-рекомендации было проведено три тура голосования. В первом туре на голосование были вынесены 53 рекомендации, во втором и третьем – 50 рекомендаций.

Ниже в Таблице 1 приведены итоговые рекомендации и уровень консенсуса по каждой из них (в процентах).

ТАБЛИЦА 1. Рекомендации по НТМБ

Рекомендация 1: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что потенциал перекрестного заражения НТМБ (в особенности, это касается комплекса Mycobacterium abscessus) между пациентами с MB должен быть сведен к минимуму за счет соблюдения государственных санитарно-эпидемических норм – 94 %

Рекомендация 2: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют ежегодно брать пробу на культуры НТМБ при наличии непроизвольного отхаркивания у пациентов со стабильным течением болезни – 94 %

Рекомендация 3: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что при отсутствии клинических проявлений, свидетельствующих о возможном развитии микобактериоза, пациентам, у которых нет непроизвольного отхаркивания мокроты, скрининг на культуры НТМБ не требуется – 100 %

Рекомендация 4: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что для скрининга НТМБ нужно использовать посевы и мазки на наличие кислотоустойчивых бактерий, которые берутся из мокроты пациента – 100 %

Рекомендация 5: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют брать орофарингеальные мазки для скрининга НТМБ – 100 %

Рекомендация 6: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что посевы культур и мазки на кислотоустойчивые бактерии, взятые из мокроты пациента, индуцированной мокроты, смыва бронхов или образцов бронхоальвеолярного лаважа могут быть использованы для проверки подозрений, что пациент с MB имеет также и микобактериоз – 100 %

Рекомендация 7: Американский фонд МВ (СРР) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют использование трансбронхиальной биопсии (ТББ) как рутинной медицинской практики, для обнаружения НТМБ у пациентов с MB, если есть основания подозревать у них микобактериоз – 100 %

Рекомендация 8: Американский фонд МВ (СРР) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют взятие орофарингеальных мазков на посев культур для диагностики микобактериоза у пациентов с MB – 100 %

Рекомендация 9: Американский фонд МВ (СРР) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить посев клинического материала из дыхательных путей на плотные и жидкие питательные среды – 100 %

Рекомендация 10: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что длительность инкубации для выделения НТМБ должна быть не менее шести недель – 100 %

Рекомендация 11: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить манипуляции с биоматериалом в течение 24 часов с момента его сбора для оптимизации обнаружения НТМБ. Если предвидится задержка, и проба поступит в работу по истечении этого времени, рекомендуется подвергнуть ее предварительной заморозке – 100 %

Рекомендация 12: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить деконтаминацию образцов биоматериала, взятого из дыхательных путей, стандартным методом с 100 использованием N-ацетил-L-цистеина, NALC (0.5 %) и гидроокисид натрия, NaOH (2 %) – 100 %

Рекомендация 13: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что если после обработки материала стандартным раствором NALC-NaOH образец остается загрязненным грамотрицательными бактериями, его необходимо обработать или 5 % раствором щавелевой кислоты, или 1 % раствором хлоргексидина – 100 %

Рекомендация 14: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют использовать некультуральные методы для обнаружения НТМБ в образцах материала из дыхательных путей пациента – 100 %

Рекомендация 15: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что все изоляты НТМБ, выделенные у пациентов с MB, должны пройти молекулярную идентификацию – 100 %

Рекомендация 16: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что необходимо идентифицировать все изоляты НТМБ, выделенные у пациентов с MB, до вида, за исключением М. intracellular, М. avium и М. chimaera, для которых достаточно установить принадлежность к комплексу MAC, а также за исключением комплекса М. abscessus, в случае с которым необходимо установить подвид – 83 %

Рекомендация 17: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проведение теста на чувствительность к кларитромицину для микроорганизмов группы MAC, причем тест должен проводиться на изоляте, выделенном из материала до начала лечения пациента. Тест на чувствительность к кларитромицину следует также проводить и на последующих изолятах, в том случае, если: (а) пациент не подает признаков конверсии бактериальной культуры по прошествии б месяцев с момента начала лечения НТМБ; (б) после начальной конверсии культуры в период проведения терапии в образцах мокроты пациента снова выявляются MAC при высеве или (в) MAC снова выделяется при высеве после завершения лечения микобактериоза – 94 %

Рекомендация 18: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют для группы видов М. abscessus complex проводить тест на чувствительность, как минимум, к кларитромицину, цефокситину и амикацину (а также желательно включить тигециклин, имипенем, миноциклин, моксифлоксацин и линезолид) – 89 %

 

Рекомендация 19: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить тесты на чувствительность к антибиотикам, руководствуясь правилами Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) – 100 %

Рекомендация 20: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют использовать для диагностики микобактериоза у пациентов с MB критерии, сформулированные Американским торакальным обществом (ATS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) (Официальное заявление ATS/IDSA от 2007 года) – 100 %

Рекомендация 21: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют при определении клинической значимости выделения НТМБ считать другие присущие MB патогенные микроорганизмы и сопутствующие заболевания факторами, которые потенциально способны вызывать у пациента те или иные симптомы и влиять на рентгенологическую картину заболевания – 100 %

Рекомендация 22: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют назначение терапии против НТМБ пациентам с MB, у которых присутствует выраженный микобактериоз в соответствии с критериями ATS/IDSA – 100 %

Рекомендация 23: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что во время I проведения исследований на инфицированность НТМБ пациенты, принимающие азитромицин в рамках лекарственной схемы для лечения MB и инфицированные НТМБ, должны приостановить прием препарата, так как монотерапия азитромицином может привести к резистентности к нему. При условии соблюдения критериев для инфицирования НТМБ может быть введена схема комбинированного лекарственного лечения с макролидом – 89 %

Рекомендация 24: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями М. abscessus complex – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения – 100 %

Рекомендация 25: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что интенсивная фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) в сочетании самикацином внутривенно на протяжении 3-12 недель, а также одного или нескольких из следующих препаратов: внутривенно тигециклин, имипенем или цефокситин, что определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам. Длительность фазы интенсивного лечения зависит от степени тяжести заболевания, результатов назначенного лечения и переносимости пациентом лекарственной схемы – 83 %

Рекомендация 26: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что поддерживающая фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) и ингаляции амикацином в сочетании с двумя-тремя из следующих дополнительных антибиотиков перорально: миноциклин, клофазимин, моксифлоксацин и линезолид. Выбор препаратов определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам – 89 %

Рекомендация 27: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считает, что лечением пациентов с микобактериозом, вызванным НТМБ из группы М. abscessus complex должны совместно заниматься специалисты по MB и микобактериозам, поскольку довольно часто у таких пациентов появляется лекарственная непереносимость и интоксикация, и тогда требуется изменить схему приема антибиотиков – 89 %

Рекомендация 28: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) категорически не рекомендуют применение монотерапии макролидами или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы М. abscessus complex – 100 %

Рекомендация 29: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют одну и ту же схему лекарственной терапии для всех видов НТМБ, относящихся к группе MAC – 94 %

Рекомендация 30: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют в случае с чувствительной к кларитромицину формой микобактериоза, вызванного НТМБ группы MAC применять лекарственную схему лечения на основе ежедневного перорального приема макролида (предпочтительно азитромицина), рифампина и этамбутола – 89 %

Рекомендация 31: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют применять прерывистую схему (три раза в неделю) перорального приема антибиотиков для лечения микобактериоза, вызванного НТМБ из группы MAC – 89 %

Рекомендация 32: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) категорически не рекомендуют применение монотерапии макролидным препаратом или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы MAC – 100 %

Рекомендация 33: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют при лечении микобактериозов, вызванных НМТБ из группы MAC проводить начальный курс амикацина внутривенно при наличии одного или нескольких нижеследующих условий: I. Положительный мазок на наличие 94 кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в материале из дыхательных путей; II. Рентгенологическая картина образования в легких каверн или тяжелой инфекции; III. Системные признаки заболевания.

Рекомендация 34: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что лечением пациентов с формой микобактериозов, вызванных НТМБ из группы MAC, резистентной к кларитромицину, должны совместно заниматься специалисты в области микобактериозов и MB – 89 %

Рекомендация 35: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют посылать образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты пациентов с MB, получающих лечение от НТМБ, на анализ культур НТМБ каждые 4–8 недель в течение всего курса лечения для оценки микробиологического ответа – 89 %

Рекомендация 36: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют уста на вливать график определения лекарственной интоксикации у пациента (в том числе, ослабления и потери слуха и зрения, нарушения функции почек и печени) в самом начале курса лечения от инфекций, вызванных НТМБ, а потом последовательно реализовывать намеченные обследования по ходу лечения, в соответствии с тем, какие препараты были назначены пациенту – 100 %

Рекомендация 37: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проведение компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) легких непосредственно перед началом лечения и в конце курса лечения для оценки рентгенологического ответа – 94 %

Рекомендация 38: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют продлевать курс антибиотиков для лечения инфекций, вызванных НТМБ на период 12 месяцев после наступления конверсии культуры (которая определяется как три последовательных отрицательных мазка, при этом дата первой отрицательной культуры считается временем наступления конверсии) при условии, что на всем протяжении этих 12 месяцев положительных культур больше обнаружено не было – 94 %

Рекомендация 39: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют применять к пациентам, у которых оптимальная терапия против НТМБ не привела к наступлению конверсии, долгосрочную супрессивную терапию антибиотиками – 94 %

Рекомендация 40: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что при введении пациенту амикацина внутривенно или стрептомицина внутривенно, или внутримышечно необходимо контролировать параметры сыворотки крови и регулировать дозу препаратов соответственно для минимизации ихототоксического и нефротоксического действия – 100 %

Рекомендация 41: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют проводить анализ параметров сыворотки при назначении других антимикобактериальных препаратов на постоянной основе. Тем не менее, абсорбция поступающих в организм перорально препаратов при MB часто снижается. Таким образом, мониторинг действия лекарственных средств должен проводиться для пациентов, состояние которых не улучшается, несмотря на лечение по рекомендованной лекарственной схеме, а также для тех, кто принимает сопутствующие лекарственные препараты, которые могут вступать в серьезное взаимодействие с анти-НТМБ препаратами – 100 %

Рекомендация 42: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют назначать интерферон у в качестве вспомогательной терапии при микобактериозаху пациентов с MB – 89 %

Рекомендация 43: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB(ECFS) считают, что добавки витамина D должны назначаться пациентам в соответствии с принятыми на национальном уровне стандартами по лечению MB – 94 %

Рекомендация 44: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют применять резекцию легкого только при крайних обстоятельствах, кроме того подобное решение должно приниматься совместно специалистами по лечению микобактериоза и MB – 83 %

Рекомендация 45: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что все пациенты с МВ, которым планируется провести трансплантацию легкого, должны пройти обследование на предмет 100 инфицированности НМТБ – 100 %

Рекомендация 46: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что наличие у пациентов НТМБ-положительных образцов мокроты из дыхательных путей, в настоящем или прошлом, не должно становиться препятствием для проведения у них трансплантации легкого – 94 %

Рекомендация 47: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, у которых обнаружены НТМБ, и для которых рассматривается вариант трансплантации, должны начать лечение до постановки в список ожидания на операцию – 100 %

Рекомендация 48: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, которые получают лечение от НТМБ-инфекции и имеют несколько отрицательных мазков на культуры подряд, могут рассматриваться как кандидаты в список на пересадку легкого – 100 %

Рекомендация 49: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, которые завершили курс терапии от НТМБ, результатом которого стало явная эрадикация патогенных микроорганизмов, могут рассматриваться как кандидаты в список на пересадку легкого – 100 %

Рекомендация 50: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что присутствие в организме пациента персистирующей инфекции, вызванной М. abscessus complex или инфекции MAC, несмотря на проведение оптимальной терапии, не является абсолютным противопоказанием к операции по пересадке легкого – 94 %

КУБ – кислотоустойчивые бактерии; КФ – кистозный фиброз; CLSI – Института клинических и лабораторных стандартов;

ECFS – Европейское общество кистозного фиброза; КТВР – компьютерная томография высокого разрешения;

MAC – М. avium complex; НТМБ – нетуберкулезные микобактерии.