0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Путь к пониманию причин и симптомов цинги был еще дольше, чем поиск лечения. XIX столетие породило множество новых теорий: в век электричества болезнь объясняли нервными нарушениями, в эпоху стремительного развития микробиологии – токсичными выделениями бактерий. Только в 1907 году Алекс Холст и Теодор Фролих, изучая бери-бери^[50] у морских свинок, внезапно обнаружили у животных симптомы цинги, а затем – что симптомы исчезают после употребления свежих овощей и их экстрактов. Появление лабораторных животных, на которых можно было моделировать болезнь и лечение, позволило довольно быстро продвинуться в исследованиях, и уже в 1932 году команда венгерского ученого Альберта Сент-Дьёрдьи смогла выделить L-гексуроновую кислоту и доказать, что она и является тем веществом, которое лечит и предотвращает цингу. В 1933 году ее удалось синтезировать в лабораторных условиях, тем самым подтвердив ее химическую структуру. Кислота была названа аскорбиновой от латинского названия цинги – scorbutus. За эту и другие работы Альберт Сент-Дьёрдьи был удостоен Нобелевской премии.

Во второй половине XX века витамин С снова на некоторое время оказался в центре внимания. На этот раз маятник качнулся в обратную сторону, и прием больших доз аскорбиновой кислоты пропагандировался некоторыми учеными как способ лечения почти любых болезней и даже ключ к долголетию. Впрочем, это уже совсем другая история.

Глава 4
Эффект плацебо

Тысячелетия неэффективного лечения были возможны и потому, что каждое лекарство находило своих пациентов. Причин, по которым мы верим в полезность бесполезных средств, несколько. Мы уже говорили, что лечение может предшествовать естественному выздоровлению и в этом случае нетрудно решить, что мы поправились благодаря лекарству. Еще одна причина заключается в удивительной способности мозга достраивать ощущения с учетом наших ожиданий. Благодаря ей пациенты могут испытать облегчение в силу самого факта лечения, даже если это была замаскированная под лекарство пустышка.

Успешные врачи всегда знали, что ожидание улучшения – само по себе важный инструмент ремесла. И, как любой инструмент, его можно использовать и во зло, и во благо. Им пользуются многочисленные шарлатаны, с его помощью совершались самые отчаянные мошенничества. Но с его помощью медицинская профессия могла хотя бы иногда претендовать на полезность и просуществовать, эволюционируя и учась, до наших дней.

Чудо магнетизма

Легенда гласит, что в 1780 году, препарируя лягушку, итальянец Луиджи Гальвани одновременно прикоснулся к ее мышцам стальным скальпелем и медным крюком-держателем. К изумлению Гальвани, лапка мертвого животного дернулась. Причиной был электрический ток, возникший в созданной инструментами гальванической паре: именно он заставил мышцы сокращаться. Гальвани назвал открытое явление животным электричеством^[51]. Началась эпоха биоэлектромагнетизма.

Идея об электричестве как движущей силе всего живого быстро захватила умы современников Гальвани. Время этому благоприятствовало: модные слова “электричество” и “магнетизм” открывали любые двери и кошельки. В том числе и кошельки пациентов.

Самым ярким проявлением всеобщего увлечения были эксперименты с человеческими трупами, которые проводил шотландец Эндрю Юр. Он утверждал, что электрическая стимуляция диафрагмального нерва сможет не только вызывать движение конечностей недавно умерших, но и возвращать их к жизни. Вот как он описывает публичный эксперимент по “оживлению” тела недавно казненного убийцы:

Каждую мышцу тела всколыхнули конвульсивные движения, напоминающие сильное дрожание от холода. Когда я переместил второй электрод от бедра к пятке, до этого согнутая в колене нога распрямилась с такой силой, что чуть не отбросила одного из ассистентов, пытавшихся ее удержать… Затем каждый мускул его лица включился в ужасающую игру гримас страдания, гнева, ужаса, отчаяния и жутких ухмылок… На этом этапе ужас и отвращение заставили некоторых зрителей уйти, а один джентльмен упал в обморок.

Пока Юр проводил бесплатные публичные эксперименты, нашлись те, кто увидел в модной теме большие перспективы для медицинского бизнеса. В 1796 году американский врач Элиша Перкинс изобрел и запатентовал устройство, которое назвал вытягивателями^[52]. Оно представляло собой два прута, медный и стальной, с одним заостренным концом, по 3 дюйма каждый^[53]. Перкинс утверждал, что его изобретение лечит боль, воспаление, подагру, ревматизм, плевриты и почти любое другое заболевание. Применять их было несложно: заостренными концами некоторое время определенным образом надавливали на больную часть тела. Перкинс продавал свои приборы по двадцать пять долларов за пару, что в перерасчете на покупательную способность доллара в наше время составило бы около пятисот долларов США.

Несмотря на высокую цену, вытягиватели были невероятно популярны. Перкинс обладал незаурядным маркетинговым талантом – он придумал рекламные приемы, которыми и сейчас охотно пользуются продавцы альтернативных медицинских средств. Вероятно, он одним из первых позиционировал свой метод не как часть медицинской практики, а как альтернативу ей. Вместе с вытягивателями покупатель получал подробные инструкции по самостоятельному лечению себя и своих близких на дому. Если учесть, что за пятьсот долларов вы не просто получали очередное лекарство, а сами превращались во врача, сумма уже не кажется сильно завышенной. Полностью заменив собой дорогие визиты докторов, вытягиватели гарантированно себя окупали. Например, в Англии, где они стоили пять гиней^[54] (и четыре во время распродажи), стандартный визит врача стоил гинею. Один из поклонников Перкинса, доктор Фуллер, так объяснял прохладное отношение большинства врачей к вытягивателям:

Было бы необыкновенным проявлением добродетели и гуманности со стороны врача, чей заработок зависит от продажи лекарств или от получения гинеи за выписанный рецепт, сказать своему пациенту: “Лучше купите для своей семьи вытягиватели: они будут лечить вас, и не нужно будет оплачивать мои визиты и подвергаться опасностям, связанным с обычной медициной”. По вполне понятным причинам не стоит ждать, что медики когда-либо будут их рекомендовать. Вытягивателям стоит рассчитывать на поддержку лишь тех представителей профессии, кто склонен к благотворительности, или тех, кто уже отошел от дел, не практикует и у кого не осталось интересов иных, чем помощь страждущим.

Продавцы чудо-снадобий до сих пор любят объяснять критику со стороны ортодоксальной медицины тем, что та просто боится исчезнуть за ненадобностью. Если вы слышите что-то похожее, это тревожный звонок: скорее всего, вы имеете дело с очередным Перкинсом. Впрочем, не будем забегать вперед.

Перкинс активно использовал для продвижения вытягивателей известных и влиятельных людей. Он приглашал тех, кого мы сейчас назвали бы лидерами мнений, на сеансы демонстрации необыкновенных свойств своего изобретения, а по окончании собирал у тех из них, кого удалось впечатлить, рекомендательные письма. Издавались и распространялись памфлеты с описанием случаев исцеления, щедро сдобренные цитатами известных и высокопоставленных пациентов или свидетелей. По совету и с помощью друзей Перкинс смог организовать показательную демонстрацию даже в Конгрессе США. Это добавило ему немало сторонников среди конгрессменов и других известных людей. Первый президент США Джордж Вашингтон^[55] был настолько впечатлен, что приобрел пару вытягивателей для себя и своей семьи. Впоследствии этот факт обязательно упоминался во всех рекламных брошюрах и книгах.

Любопытна рассказанная сыном Перкинса история создания вытягивателей. Оперируя пациента, Элиша Перкинс заметил, что прикосновение металлического инструмента к мышце больного вызывает ее подергивание. Вероятно, как и в эксперименте Гальвани, стальной скальпель соприкоснулся с инструментом из другого металла и создал гальваническую пару. Заинтересовавшийся животным электричеством Перкинс стал обращать внимание на то, что иногда его пациенты испытывали облегчение от прикосновения металлического (а какого же еще!) инструмента еще до завершения процедуры. Например, могли сказать, что боль утихла сразу после того, как Перкинс разрезал скальпелем десну, хотя больной зуб еще не был удален.

Перкинс объяснил эти наблюдения лечебным влиянием металлов и стал подбирать для будущих вытягивателей оптимальные форму и материал, остановившись, как мы знаем, на паре прутов из стали и меди. Сейчас уже невозможно установить, насколько правдива эта история и был ли Перкинс сознательным шарлатаном. Возможно, как и многие создатели чудесных средств, он искренне верил в эффективность своего изобретения.

Появление вытягивателей вызвало противоречивую реакцию среди врачей. Медицинское общество Коннектикута объявило Перкинса жуликом и изгнало из своих рядов. Но некоторые коллеги поверили ему, активно поддерживали и продвигали его устройство. Оно имело коммерческий успех не только в США, но и в ряде европейских стран. Сын Перкинса Бенджамин отправился за океан, чтобы открыть отделение семейного бизнеса в Лондоне, и за несколько лет сколотил огромное состояние. Бенджамин не стал ограничиваться продажей изобретения отца состоятельным людям. Он организовал в Лондоне успешную кампанию по сбору пожертвований на открытие клиники для бедных. Понятно, что лечить в ней предполагалось только вытягивателями. Известнейший меценат лорд Риверс стал президентом клиники, в честь ее открытия был устроен пышный ужин, на котором читали посвященные вытягивателям стихи.

 
И сам Ньютон не зрил весь мир насквозь:
Он вглубь смотрел, да видел только вскользь.
Эффект нагляден, ну а остальное
Господь от нас сокрыл за пеленою…
 
 
Хотя причины не объяснены,
Но помня, что эффекты нам видны,
Мы не должны из-за предубежденья
Лишиться чудо-средства исцеленья.
 

Действительно, в отличие от многих предшественников и современников семья Перкинсов не пыталась объяснить свой метод какой-либо теорией. Упомянув в самых общих словах электричество и “животный магнетизм”, они предпочитали не углубляться в детали. Будучи современными во всех отношениях, в свете растущего влияния эмпирицизма они настаивали на том, что доказательства эффективности вытягивателей основаны исключительно на опыте их применения. Какая разница, как они работают, если работают?!

В одной из своих рекламных книг Перкинс-младший писал:

Предвижу, что сторонник умозрительной физиологии уже готовится узнать у первооткрывателя Металлического Лечения его теоретическое обоснование и спросить, как все эти эффекты были произведены? На это я могу ответить, что теория еще не опубликована. Любимый принцип доктора П. состоит в том, что разумный врач должен оставить усыпанный цветами путь рассуждений ради более трудного пути экспериментов и строить свои теории, насколько это возможно, на твердой основе фактов. Эти факты он должен устанавливать, опираясь на свидетельства своего восприятия, сопровождаемые критичными и беспристрастными наблюдениями – только они могут определить ошибку или подтвердить правду.

Джеймс Линд и Фрэнсис Бэкон подписались бы под каждым словом. Но чтобы сохранять “критичность и беспристрастность”, мало провести какой-то эксперимент. Эксперимент должен быть поставлен так, чтобы исключить влияние на исход иных, чем изучаемый метод лечения, факторов. И вскоре такой эксперимент последовал.

После успеха вытягивателей Перкинс-старший заинтересовался инфекционными заболеваниями. Он принялся экспериментировать с антисептиками, которые сначала применял для лечения дизентерии, а затем решил опробовать против желтой лихорадки. Приехав в самый разгар эпидемии в Нью-Йорк, Перкинс дал в прессе объявление о том, что готов лечить на дому всех желающих без исключения. Через четыре недели интенсивной работы он погиб. В 1799 году, задолго до появления микробиологии, Перкинс не мог знать, что прием антисептиков внутрь бесполезен против поражающего печень вируса желтой лихорадки. Отдадим Элише Перкинсу должное: он остался в истории изобретателем одной из самых разрекламированных медицинских пустышек, но погиб, рискуя собой в поисках лечения смертельного заболевания. В истории медицины не так много черного и белого.

Эксперимент Джона Хайгарта

Незадолго до гибели Перкинса-старшего вытягиватели были проверены в нескольких экспериментах. Автор самого известного из них – выдающийся британский врач Джон Хайгарт. Хайгарт известен своим вкладом в профилактику инфекционных заболеваний. Когда микроскопические возбудители еще не были открыты и заразность инфекционных болезней не была очевидна, он убедительно показал, что изоляция больных снижает заболеваемость^[56] и, как следствие, смертность^[57]. Хайгарт сделал большой вклад в снижение детской смертности от оспы. После внедрения в городе Честер предложенных им мер профилактики она снизилась вдвое. Подход Хайгарта заключался в применении недавно изобретенной вакцинации в сочетании с несколькими простыми правилами: он требовал изолировать больных, минимизировать контакт с ними или предметами, через которые может передаться инфекция, а также велел докторам мыть руки после визитов к пациентам. Эти простые меры спасли жизни сотен детей.

В 1798 году Хайгарт перебрался из Честера в Бат. Обнаружив, что жители города повально увлечены вытягивателями, Хайгарт писал в письме своему другу:

Вытягиватели приобрели в Бате такую высокую репутацию, даже среди людей с положением и пониманием, что пора уже врачу обратить на них внимание. Давай подвергнем их достоинства объективному изучению, чтобы поддержать их славу, если на то будут основания, или изменить общественное мнение, если их популярность основана на заблуждении. Такой эксперимент должен быть подготовлен самым правильным образом и выполнен без предубеждения. Мы изготовим пару фальшивых вытягивателей, которые будут выглядеть в точности как настоящие. Этот секрет не будем выдавать никому: ни пациентам, ни кому-то еще. Давай беспристрастно проверим эффективность настоящих и подделок… Симптомы болезни и эффекты фальшивых и настоящих вытягивателей должны быть описаны корректно и полно словами самих пациентов.

Фальшивые вытягиватели были изготовлены из выкрашенного под металл дерева, что исключало какой бы то ни было электромагнетизм. Результаты впечатляли: настоящие вытягиватели улучшили состояние большинства пациентов. Вот только фальшивые оказались столь же эффективны. Четверо из пяти испытали значительное облегчение после применения и тех и других.

Седьмого января 1799 года мы применили деревянные вытягиватели. Все пациенты, кроме одного, заверили, что боль прошла, при этом самочувствие троих значительно улучшилось. Один почувствовал тепло в колене и смог ходить гораздо лучше, что с большим удовольствием нам и продемонстрировал. Самочувствие другого улучшилось на девять часов, пока он не лег в кровать, после чего боль вернулась. Еще один в течение двух часов испытывал покалывающее ощущение. Деревянные вытягиватели применялись так, чтобы прикосновение к коже было очень слабым. Вот какова сила воображения!

Хайгарт отправил по паре деревянных подделок и письмо с описанием эксперимента своим знакомым врачам в Великобритании и США. Он подчеркнул, что эксперимент не удается, если проводить его без “должной торжественности” и не предварять рассказом о том, какое замечательное улучшение ожидает больного. Коллеги Хайгарта получили такие же результаты. Некоторые из них пошли еще дальше, с неизменно отличным эффектом заменяя вытягиватели кусками кости, парой карандашей или курительных трубок. “Должная торжественность” и обещание улучшения помогали больным с болями разной природы и даже с частичным параличом и недержанием мочи.

Эффект плацебо

Невероятный успех вытягивателей Перкинса и эксперимент Джона Хайгарта еще раз наглядно показали то, что и раньше замечали проницательные врачи: пациент может испытывать облегчение, даже получая имитацию лечения. Это явление называют эффектом плацебо.

Термином плацебо^[58] врачи называют все, что выглядит и воспринимается пациентом как медицинское вмешательство, хотя на самом деле им не является. Как, например, деревянные вытягиватели, которые с торжественным видом применяли Хайгарт и его коллеги. Или оригинальные металлические, эффект которых не отличался от эффекта поддельных. Сейчас плацебо используют в основном в клинических испытаниях, чтобы скрыть от пациентов контрольной группы, что они не получают лечения. Такие испытания называются плацебо-контролируемыми, и в следующих главах мы будем говорить о них подробнее.

Если плацебо – не что иное, как пустышка и имитация лекарства, почему тогда наступает улучшение? Надо признать, что название для этого явления выбрано не самое удачное. Вокруг эффекта плацебо немало путаницы и споров, и основная их причина – терминологическая. Дело в том, что эффект плацебо вызывает вовсе не плацебо.

Эффект плацебо – исключительно психологический и вызван ожиданием улучшения. Именно оно помогало пациентам Перкинса и Хайгарта, а не два металлических или деревянных прута. Рекламные памфлеты, отзывы знаменитостей, “должная торжественность”, громкие обещания и, не в последнюю очередь, немаленькая цена, а вовсе не форма и материал, – вот те факторы, что обеспечивали результат применения вытягивателей.

Большая часть истории медицины – история двух лекарств: естественного выздоровления и эффекта плацебо. Вплоть до XIX века на этих столпах держалось почти все медицинское ремесло. Пустышки сменяли друг друга, следуя эволюции наших представлений. Изгнание злых духов сменялось жертвоприношением богам, молитва и пост – восстановлением баланса жидкостей тела, на смену прочистке засоров и расщелачиванию приходил целительный электромагнетизм, а место всемогущих витаминов занимали квантовые поля препаратов сверхвысокого разведения^[59]. “Спешите пользоваться новыми лекарствами, пока они еще действуют”, – писал французский врач Арман Труссо.

Было бы ошибкой считать, что эффект плацебо проявляется только при использовании заведомо неэффективных средств. Он – часть любого медицинского вмешательства. Хорошо известно, что скрытое введение морфина – когда пациент не знает, что в его внутривенную систему добавлен этот сильный анальгетик^[60], – менее эффективно, чем когда пациенту известно, что он получил мощное болеутоляющее. Таким образом, эффект морфина складывается из собственного, химического действия препарата и эффекта плацебо, вызванного ожиданием обезболивания. Эту психологическую составляющую удалось замерить – она оказалась вполне сопоставимой с “настоящей”.

Ожидания пациентов могут зависеть от самых разных вещей. Проведено немало исследований, которые показали, что на силу эффекта плацебо может влиять, например, цвет таблеток. Вполне ожидаемо зеленые и синие таблетки дали больший успокаивающий эффект, а красные и оранжевые – стимулирующий. Обезболивающий эффект красных таблеток превысил эффект белых и синих. В этих экспериментах сравнивали пустышки разного цвета, а не реальные препараты. Другое исследование дает основания предположить, что эффект плацебо тем сильнее, чем выше его цена. Еще одно – что, как и во времена Элиши Перкинса, лечению способствует не только высокая цена, но и хорошая реклама: брендированное плацебо лечило головную боль лучше, чем безымянное.

Сам лечебный ритуал – общение с врачом, процесс лечения – тоже формирует ожидания пациента. Исследования показали, что у более внимательного, заботливого и готового провести с пациентом больше времени врача результаты несколько лучше. Значимо и то, как лечат пациента. Инвазивные^[61] процедуры – иглоукалывание или хирургия – воспринимаются как более эффективные, чем лекарства. А плацебо-эффективность последних зависит, в свою очередь, от формы приема: внутримышечные инъекции жидкого плацебо обезболивают лучше, чем таблетки, а внутривенные инъекции – лучше, чем внутримышечные.

Важно еще раз подчеркнуть, что дело не в цвете таблеток и заботливости врача как таковых, а в том, что у пациентов они ассоциируются с более высокими или более низкими ожиданиями от лечения. И если в другой культуре стимулирующим цветом будет считаться синий, синие таблетки будут более эффективными плацебо-стимуляторами, чем красные.

Таким образом, под эффектом плацебо можно понимать влияние всех факторов, кроме непосредственного эффекта лекарств или медицинских процедур. Используемый некоторыми исследователями термин контекстно-обусловленное воздействие намного точнее отражает суть явления, но в силу сложившейся традиции мы будем продолжать называть его “эффектом плацебо”.