Не уверен – не умирай! Записки нейрохирурга

Anamnesis vitae

Одно время в нашем городе подростки практиковали вот такую шалость: обматывали лезвия ножей изолентой так, чтобы оставалось свободным не более 1 см остро заточенного кончика. Группой в 5–7 человек нападали на прохожих (обычно – пьяных мужчин), сбивали их с ног и наносили сотни колотых ран по всему телу и конечностям жертвы. Каждая из ранок не была опасной, но общее состояние больных было крайне тяжёлым.

Диагностика смерти

Двадцать седьмого декабря 2008 года, в 05.30 меня разбудил телефонный звонок из больницы. В трубке – заполошенный голос дежурного нейротравматолога Игоря Х.:

– Тут ахтунг у нас! Охрана делала обход территории больницы и нашла мой труп!

– Твой труп? На покойника ты как-то не тянешь! Так орешь… Тебе и телефон не нужен.

– Да не мой, конечно! Нашего больного нашли под окнами больницы!

Черт! Сколько говорил главному: не дело это – размещать нейротравму и нейрохирургию на седьмом этаже. От приемника далеко, до асфальта – высоко. Допрыгались!

– А кто выпрыгнул? Заплаткин?

– Какой Заплаткин! Никто вообще не выпрыгивал! Ко мне, по дежурству, «скорая» привезла мужика с разбитой головой. Я его осмотрел. Черепно-мозговую травму – исключил. Рану зашил и отпустил домой. А через полчаса его наша охрана нашла. Снежком его уже припорошило. Несколько капель крови на снегу. Охранники притащили труп назад, в приемный покой. Типа, может, живой еще. Какой там – мертвее мертвого! А в кармане – моя справка. «Дальнейшее лечение в поликлинике по месту жительства». Вы бы приехали. А то мне главный голову отвернет.

Приезжаю. В приемном покое, в закутке у рентген-кабинета, завис над каталкой длинный Игорь. На каталке – синий, плохо выбритый труп. На голове умершего – повязка с засохшим кровяным пятном.

– Ты бы его простынкой прикрыл! – говорю.

– Накрывал уже. Все сразу начинают приставать: «Это ваш жмурик стоит?» А так ничего: никто внимания не обращает.

– Хорошо. Записи свои покажи.

Читаю «Журнал отказов в госпитализации». «„Выпил“, „упал“, „сознания, со слов больного, – не терял…“» Пульс, давление, число дыханий – всё в норме. Сомневаюсь, что Игорь все это делал: измерял, считал. Дальше: «„Неврологический статус^[5] – без особенностей“». Не бывает НС «без особенностей»! Описывать его надо.

«ЭХО-ЭГ: без смещения срединных структур мозга. На R-снимках черепа – без костной патологии». Говорю Игорю:

– Снимки покажи.

Игорь мнется:

– Тут такое дело… Черт меня дернул…

– Не темни! За что тебя черт мог дернуть? Он тебе это место еще в прошлый раз оторвал!

– Да не делал я снимки! Написал от фонаря…

И смотрит зло.

Снимки – «от фонаря». ЭХО, видимо, такое же. Запись – шаблонная, «под копирку». Вывод: больного не смотрел и в итоге – труп.

С минуту я, стараясь быть спокойным, логически мыслил на тему: дать по морде или….

– Давай, Игоряша, так. Это дело мы пытаемся замять. Если замнем – ты, с чистой совестью и трудовой книжкой, – на свободу. Увольняешься «по собственному». Поимей совесть. Ты у нас только ее еще и не имел. Остальных всех перетрахал. Договорились? Если нет – я снимаю пенсне и сваливаю. А ты сам объясняйся с администрацией.

Согласно кивает.

Спрашиваю:

– Ты его слушал? Нет, Игорь, ты совсем умом тронулся! Зачем же его сейчас слушать? Оставь Николай Ивановича в покое. Давай – раздевай его. Готовь «больного» к осмотру. И делай по порядку все то, что следует делать для больного. Не сумел разобраться с живым – разбирайся с покойником.

Игорь поплелся к санитаркам. Вернулся через три минуты:

– Сказали, что чужие трупы раздевать в их обязанности не входит.

– Всё верно. Сам раздевай. Осматривай. Ты уверен, что его не ткнули в бок ножом? А уже от этого он упал и разбил голову. Был же у нас случай: ударили человека заточкой. Заточка из спицы целиком ушла в грудную клетку. На точечную ранку внимания не обратили. На вскрытии (вот тебе на!) – нашли заточенную спицу, пробившую стенки сердца! А к патологоанатому направляли как умершего от черепно-мозговой травмы.

Осматриваем труп. Труп не «белый». Не похоже на смерть от кровотечения. Однажды дежурный впопыхах оформил в отделение больного с сотрясением головного мозга. Мест в нейротравме не оказалось, и больного поместили в абдоминальную хирургию. А через полчаса он умер. На вскрытии – разрыв селезенки, печени. Умер от внутрибрюшного кровотечения. Дежурант от случившегося – запил. За пьянку его и уволили. Но не за халатность.

Закатили мы Николай Ивановича в рентген-кабинет. Отупевшая от бессонницы лаборантка погремела кассетами, «прицелилась»…

– Не дышите! – Аппарат зажужжал и щелкнул.

– Можете дышать! За всю ночь – первый спокойный больной. Вывозите!

На снимках кости черепа и грудной клетки – целы. А как выглядят легкие трупа в R-изображении – не знаю.

Далее Игорь действовал, заручившись моим согласием, быстро и рационально. Оформил историю на труп как на больного, поступившего в отделение нейротравмы. Зарегистрировал историю в отделении. Запись в журнале отказов дополнил фразой: «После дополнительной беседы больной на госпитализацию – согласился».

Дежурный терапевт сделал Игорю ЭКГ. Обнаружилось, что сердце Игоря безнадежно здоро́во и бьется ритмично. В истории болезни данные ЭКГ Игоря приписали ныне покойному Николай Ивановичу. Необходимые анализы для этого же трупа «нарисовала» дежурная лаборантка. Всё честь по чести. Даже с нормальным анализом спинномозговой жидкости.

Потом в истории Игорь сделал несколько записей о стремительно ухудшающемся состоянии больного, о безуспешности реанимационных мероприятий и о смерти больного. Таким образом, Николай Иванович Болдырев, поступивший в нейротравму в 04.45 после бытовой алкогольной травмы, скончался, предположительно от тромбоэмболии легочной артерии, в 08.45. Такая «правильная» смерть – lege artis^[6]!

На планерку Игорь успел.

– На хрена ты ему еще и алкогольное опьянение вмантурил, лиходей? – только и мог я сказать.

Все наши диагнозы на вскрытии подтвердились. Игорь уволился «по собственному».

Теперь он делает успешную карьеру в гинекологии.

Anamnesis vitae

В нейрохирургическое отделение поступил мужчина 32-х лет, страдающий судорожными приступами. Его мать очень горевала, самоотверженно ухаживала за ним, день и ночь проводила в больнице.

На рентгеновских снимках черепа обнаружилось более 20 швейных иголок в проекции сагиттального шва черепа. В своё время мать, с целью убийства, вводила новорожденному сыну иглы в мозг через родничок, но ребёнок выжил, прижился, полюбился матери на этом свете.

Как об этом сказать больному? Сообщать ли об этом случаи в милицию, как о попытке убийства тридцать два года назад?

Чем работают хирурги

Нет, ничего нельзя поручать молодым докторам-энтузиастам! И я не указываю врачу Липкину на его ошибку как коллеге, а ору на него, как на нашкодившего мальчишку:

– Ну ты даешь! Зачем же ты ботинок с него снимал, лиходей?! Нога и сама бы отпала! Говорил тебе – ничего не делай местно! Из шока выводить надо, а не ручонками сучить, травматолог хренов!!!

Ошалевший интерн Липкин стоит посередине «противошоковой» перевязочной с грязным ботинком в руках. Из ботинка торчит фрагмент человечьей голени. Хозяин оторванной ноги без пульса, давления и сознания лежит на каталке. Дышит через раз.

Это мальчишка лет десяти. Попал под колеса поезда. К нам «скорая» доставила как в ближайшую больницу. А травматологи у нас не дежурят! Абсурд и идиотизм: столько сочетанной и комбинированной травмы поступает к нам в больницу, а делать всё при скелетной травме приходится нам – нейрохирургам, хирургам, микрохирургам и пр. Наши костоправы величают себя ортопедами и экстренно дежурить не хотят.

Сестры окружили мальчонку, вставили в три вены капельницы. Ввели мы ему в кровь все что положено и бегом – в реанимацию.

На полпути встретили бегущего навстречу Безумного Реаниматолога:

– Дышит? Пульс есть?

– По дороге потеряли!

Останавливаемся в коридоре. Реаниматолог исполняет ритуальный танец вокруг каталки. Закончил молниеносный осмотр, схватился за ручки «колесницы»:

– Ну! Давайте быстрей!

Молодой! Еще храпит и бьет копытом. Но сейчас это уместно.

В реанимации стали восполнять кровопотерю, обезболивать. Давление приподнялось чуть выше нуля, мальчик пришел в сознание, и тотчас же, из обеих ног, до верхней трети бедер превращённых в фарш, потекла кровь. Ясно стало, что ноги надо ампутировать: спасти их невозможно и кровотечение иначе не остановить.

Но детям ампутацию можно проводить только решением консилиума с непременным участием в этом консилиуме администрации больницы. С администрацией просто: наш главный всегда на месте. Стали вызывать травматологов. Наши травматологи – все в глухой несознанке. Их жены внятно матерятся по телефону и советуют искать этих специалистов на озере Круглом, где они всем коллективом добывают рыбу из-подо льда.

Я позвонил некоторым травматологическим любовницам. Оказалось, что жены не врут. Разговаривать с любовницами приятнее, чем с женами: очень вежливые и всегда готовые помочь девушки. Травматологи из детских больниц клянутся и божатся, что прислать к нам некого: «Сами понимаете – выходные! Кто – вне зоны доступа, кто в командировке, кто болен».

А наш парень тем временем теряет кровь. Переливаем эритроциты, но кровопотерю не догоняем. С отчаяния вызвали заведующего сосудистой хирургией. У них огромный опыт ампутаций! Происходит это от того, что они много оперируют несостоятельные артерии ног. Первым этапом заменяют участок «больной» артерии протезом. Затем, бывает – приходится не раз и не два удалять тромбы из этого протеза. Часто цепочка таких операций завершается ампутацией конечности. Ангиохирурги в этом так насобачились, что усекают конечность за считаные минуты!

Посовещавшись с ангиохирургом, решили, что в этом случае необходим все-таки узкий специалист. То есть – травматолог. Желательно – с «корочкой» по детской травматологии.

Только через пять часов от момента поступления мальчишки в больницу нам удалось найти нужного специалиста – заведующую травматологией одной из клиник «скорой помощи» – толстенькую маленькую старушку. Медленно и тщательно старушка ампутировала мальчонке обе ноги.

В предоперационной заведующий ангиохирургией изумленно спросил у меня:

– Что она там делает? Мы бы за это время обстригли ноги всей дежурной бригаде!

Мальчишка выжил. Культи сформированы хорошо.

Главный сочиняет приказ о введении должностей травматологов-дежурантов. Но дело это непростое: где взять кадры, как обосновать введение новых ставок и т. д. Опять бумаги, дрязги, вопли и сопли. Сбудется, возможно, мечта интерна Липкина: будет и у нас экстренная травматология. Липкин считает, что только в травматологии все ясно и определенно: кость или срослась, или не срослась. Третьего не дано. Еще он жаждет, как все молодые, оперировать, работать руками…

Можно подумать, что мы головой работаем.

Оракул

Вершить хирургические дела – одно удовольствие!

Сидишь себе в операционной, смотришь в микроскоп и, удаляя опухоль мозга, распутываешь постепенно узелки из сосудов и нервов. Это – как вязание для женщин: успокаивает и расслабляет. Все ярко, чисто и правильно. Слово твое – закон. Никакой демократии и либерализма – сугубая диктатура.

Но до этого еще надо дожить! Вокруг этой основной, казалось бы, работы – столько шелухи и шелупони! Приказы, пятиминутки, сестринские свары, бубнеж вечно недовольных коллег-оппозиционеров, заказы препаратов, их списание, заранее проигранная борьба за чистоту, жалобы больных на медиков и медиков на больных и т. д. и т. п. – без счета.

И самое болезненное – составление графиков и планов. Особенно опасен процесс и результат составления графиков на отпуска и дежурства. Опаснее, пожалуй, только распределение ставок и подработок.

А вот план операций на неделю составляется легко и весело. Но и в этом случае есть свои подводные камни.

* * *

Собрались мы в ординаторской всем коллективом.

Говорю:

– Так! Быстренько давайте, у кого есть больные на операцию на следующую неделю.

Липкин говорит:

– Больной Косяков, десять лет. Краниофарингиома^[7]. Все показатели и анализы в норме. Педиатр посмотрел. Анестезиолог тоже дает добро…

Спрашиваю:

– Назначаем на понедельник?

– Это как вы решите. Есть относительные противопоказания.

– Ну?!

– Он второй сын у низкооплачиваемых родителей. Старший брат – инвалид детства. Мамка ждет третьего ребенка. Живут в однокомнатной квартире. По данным «Оракула», после выписки нашего больного и рождения третьего сына папаша – уйдет в запой, а потом – к бездетной соседке Любови Яковлевне пятидесяти лет. Мамаша больного быстро умрет в психдиспансере от черной тоски. Детишек распределят по интернатам. Так что, сказали – решайте сами. Абсолютных противопоказаний нет, но…

– Отложи пока в папку к «сомнительным». У вас что, Нифантий Мартемьянович?

– Бабуля Сидорова…

– Больная, Нифантий Мартемьянович, больная!

– Хорошо. Больная БАБУЛЯ Сидорова восьмидесяти двух лет. Хроническая гематома левой лобно-височной области. Афазия^[8]. Судорожный синдром. К операции готова. Перенесет хорошо. Но после операции – заговорит! И так заговорит, что умрет уже через полгода. Родственники будут всем рассказывать, что – от старости…

– И зачем же ее оперировать? О чем думали?

– Вы сказали на обходе: «Готовьте на следующую неделю».

– Я выписку имел в виду, а не операцию! Завтра чтоб духу ее здесь не было! Деятели…

– У меня еще есть больной Пахомов сорока пяти лет. Глиома^[9] левой лобной доли головного мозга. Операцию перенесет хорошо. Проживет три года после трех курсов химиотерапии и облучений. Семья для этого продаст квартиру и машину, наберут кредитов. Дочь, что сейчас учится в Англии, вернется ни с чем на родину. Выйдет замуж за айтишника из Орла. Родят они двойню и уедут жить в деревню огородом. Таким образом, как и написал «Оракул», – есть относительные противопоказания к операции.

– Вы что, издеваетесь?!

– Я историю болезни вам докладываю! Не нравится – читайте сами. Вот и вот… (сует мне историю под нос и тычет пальцем в записи специалистов «Оракула»).

Вмешался Липкин:

– П. К.! Я совсем забыл! Надо что-то еще и с Клепиковым решить!

– А что с ним решать? К операции он готов. Планировал тебя на эту операцию поставить. Пора и тебе оперировать такие опухоли!

– Да я-то готов… Только тут вот какое дело. На Клепикова МВД добро не дает. По их данным, через год после операции Клепиков убьет с особой жестокостью свою сожительницу и ее малолетнюю дочь. Звонил капитан Несвященко и удивлялся. Говорит: «Что это вы такое с Клепиковым планируете сделать своей операцией? До нее он везде положительно характеризовался». Намекал, короче…

Тут проснулся дремавший все это время виртуоз-хирург Переверзев и сказал:

– У меня есть мальчик Федя. Шесть лет. Опухоль мозжечка… Чудесный ребенок! После пяти операций и химии с лучами – поправится. Закончит школу с золотой медалью, мединститут – с красным дипломом и станет нейрохирургом.

– Что ты сказал?! Это же абсолютно неоперабельный случай! Кто его на «Оракуле» смотрел? Накупили сверхумной техники, а посадили на нее круглых идиотов! «Нейрохирургом»! Они скоро участковых педиатров велят оперировать и будущих бомжей! Сколько раз уже писал докладные главному врачу! Надо же «Оракул» поставить в приемном покое, чтобы всякий неизлечимый люд к нам не лез! А то госпитализируем, обследуем, нервы и деньги потратим, а лечить – нельзя!

– А главный что говорит?

– Говорит, что сканер второго «Оракул-03» больнице не потянуть по деньгам. И еще говорит, что если запустить его в приемном покое, то больницу можно будет закрывать: восемьдесят процентов больных уйдет в бесперспективные.

Anamnesis vitae

Привезла «скорая» молодого человека с острой задержкой мочи. Занятый в отделении уролог, не осмотрев больного, велел молоденькой медсестре вывести больному мочу катетером. А у больного, во время ее манипуляций, наступила эрекция члена, оргазм и эякуляция.

Изумленная сестричка вещала в восторге на весь приемный покой:

– Струей спермы катетер на полметра выбросило!

Парень же отряхнулся, поблагодарил и исчез в ночи. Дежурный уролог орал потом по телефону на диспетчера «скорой»:

– Этого извращенца вся медицинская общественность Черноземья наизусть знает! И адрес, и имя-отчество! Где вы нашли доктора, который был не в курсе? Напишите там у себя на видном месте: «Больного Кренева с задержкой мочи – в больницы не возить!»

Ипотека и смерть

I

Умер хороший мой знакомый – врач-реаниматолог Виктор. И умер, казалось бы, очень удачно: прямо на рабочем месте, в реанимации. Выслушивал сердце больного, потом, не вынимая из ушей фонендоскоп, повернулся к сестре, как будто что-то хотел сказать, но не сказал, а захрипел и рухнул на пол.

Тут же заинтубировали его, подключили к ИВЛ. Сразу – закрытый массаж сердца, лекарства в вену, в сердце, дефибрилляция. И все это по кругу, еще и еще раз, и многое другое многократно в течение двух с лишним часов: никто не мог сказать: «Умер». Периодически на экране монитора регистрировались сердечные сокращения, но тут же – исчезали.

Пришел главный врач, помялся, походил и сказал тихо:

– Что поделаешь… Не до трупных же пятен реанимировать. Отметьте время смерти.

Потом начались всяческие бюрократические непонятки. Кем считать умершего? Пациентом? Но он не проведен через приемный покой, и нет истории болезни. Есть ли такое понятие, как «смерть на рабочем месте по ненасильственным причинам»? Надо ли кого-то наказывать? Как же без этого, без «наказать»? Всегда легче на душе, если можно показать на кого-то пальцем и сказать: «Ату его! Это он во всем виноват!»

А если историю болезни не заводить, то на кого списать все использованные при реанимации сильнодействующие препараты? Как и в качестве кого направить тело в морг? Понятно, что в качестве трупа, но как объяснить, откуда он у нас взялся? Да и не станет его Рувимыч вскрывать! Хорошими друзьями были наш патологоанатом и покойный.

Стали думать и рядить, шелестя бумагами, а главный мне и говорит:

– Сейчас Альберт (завреанимацией) поедет к нему домой, жене сообщить. Ты езжай с ним. Все-таки он у вас в операционной и с вашими больными в реанимации больше других работал.

II

Приезжаем. Две комнаты в общаге. Не смежные, а через коридор. Трое детей. Жена сидит в послеродовом отпуске с младенцем. В комнатах – беспорядок, ящики какие-то, узлы.

– Козлы вы с главным! – говорю я Альберту тихо. – Столько лет человек горбатил на больницу, а жил в общаге! И жена его тоже ведь у тебя работает анестезисткой!

– Тут дело еще хуже, – отвечает Альберт. – Они квартиру по ипотеке купили. Видишь, к переезду готовились… Кто теперь эту ипотеку выплачивать будет?

Вошли, присели. Так и так, говорим мы его испуганной жене, стало Виктору плохо прямо в реанимации. Возможно, инфаркт. Сейчас он тяжелый. На ИВЛ. Если хотите, говорим, можем вас отвезти к нему. Всякое может быть, даже самое плохое – очень уж инфаркт обширный.

Тут запищал младенец на руках у вдовы. Она стала энергично, как градусник, трясти его у груди, одновременно говоря нам:

– Куда же я с ним поеду! А этих (кивнула на притихших отпрысков трех и пяти лет) куда дену? Какой инфаркт? Никогда не жаловался! Током его, наверное, ударило! Да, Альберт Михайлович? Я-то знаю, как там у нас с предохранителями и задними панелями у ИВЛ!

Альберт говорит:

– Саша, ты бы дала адреса родных. Может быть, надо заверенные телеграммы дать, чтобы кто-то приехал. Так мы дадим!

Тут Саша стала рыдать. Заревели и юные отпрыски в своем углу, и только младенец на Сашиных руках сохранял спокойствие сытого Будды. Хорошо, что Альберт догадался взять с собой старшую сестру реанимации. Та что-то зашептала, заходила вокруг Саши. Стали собираться, одевать детей…

Мы вышли на улицу. Альберт закурил и стал материться через сигарету, зло щурясь и сплевывая:

– Сюда бы этих писак! «Врачи взяточники!», «Медицинская коррупция!», «Халатность в белых халатах!». Много Витька взяток набрал!? Жил как бомж! Куда теперь Сашка с тремя детишками?

А министр наш, счетовод х@ев, всё пугает и пугает! Уйду и детям накажу: «В медицину – ни ногой!»

Вышла вдова Саша, ведя за руки «взрослых» детей. Старшая сестра реанимации несла на руках младенца.

* * *

Потом были похороны. Грязь, дождь. Из родственников была только старенькая мать Саши. У Виктора живых родных уже не осталось. На поминках мы с Альбертом напились. Совершенно неясно, как выплатить ипотеку? И кто будет давать наркоз нейрохирургическим больным?