Anorexia, bulimia y obesidad

2.2.5. Fase cinco. La protesta psíquica: el aparato mental focaliza un solo deseo delirante

En la fase cinco, la pobreza psíquica ha dejado como única tarea bajar de peso. La paciente puede focalizar su vida con un solo objetivo que además simboliza en un número seguro. Posiciona toda su integridad en un número que parece darle cierta certeza entre tanta duda. En esta fase, la paciente está muy angustiada, tanto que puede parecer delirante. Se ha aislado, está oposicionista, no colabora en las entrevistas y es incapaz de construir intersubjetividad. El trastorno de alimentación la tiene ocupada en pensar estrategias para botar comida, esconderla, vomitar sin que se den cuenta, desparramar migajas del pan que tiene que comer, restar mantequilla al pan y por otra parte fingir que está todo bien para mantener a sus cuidadores a raya. Es posible ver cómo sonríen mientras bajan de peso, haciendo una especie de mueca de supervivencia. La paciente está psíquicamente desestructurada y se manifiesta psicótica. Presenta crisis de angustia, rabia o tristeza. Tormentas emocionales intensas que la dejan inhabilitada para seguir articulando su día. Antiguamente, algunas de estas pacientes eran consideradas psicóticas y eran tratadas como tales sin tomar en cuenta el origen de su padecer, que se encuentra en el trastorno de alimentación.

Estas pacientes suelen tener comprometido el ánimo, el criterio y juicio de realidad. Pareciera que todo su “yo” girara en función del tema de la comida, el peso y la imagen. No hay intersubjetividad y todo tipo de relación, incluso la terapéutica, es muy precaria y se establece sólo a través del peso y la comida.

Al parecer, la baja de peso violenta o varios días de vómitos pueden producir tal alteración en la función cerebral que no queda más que pensar que ha ocurrido una poda en los circuitos y que la pérdida de tejido cerebral, evidenciable por imágenes, altera tanto la fisiología como la psiquis y, por lo tanto, la capacidad de relación con otros. Esta fase suele presentar comorbilidad psiquiátrica grave y descompensa a la familia produciendo, a veces, la apertura de la crisis que, antes oculta, habría llevado a la paciente a consultar.

3. Uso clínico del modelo de las cinco fases

a. Uso diagnóstico:

F1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo.

F2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para la interacción social. Solo si sobre esto se suman factores de riesgo y eventos precipitantes se pasa a la fase 3.

F3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentación.

F4: Cuadro de estado.

F5: Cuadro grave con comorbilidad psiquiátrica.

b. Uso en decisiones de intervención:

F1. Abrir otros horizontes además de la imagen como reguladores de autoestima a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios de comunicación.

F2. Apoyar actividades que conecten a la adolescente con la sensación de capacidad y autovalor (talleres, grupos organizados juveniles, hobbies etc.).

F3. Evaluar posibilidad de derivación a grupo de especialistas para determinar grado de riesgo desde evaluación vincular realizada por pediatra, médico general, gastroenterólogo, endocrinólogo o ginecóloga en control o consulta de morbilidad.

F4. Derivación inmediata a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización intradomiciliaria o en hospital general para realimentación y recuidado parental.

F5: Derivación urgente a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización psiquiátrica.

CAPÍTULO 2

Cómo vigilar este temor que me inmoviliza

“La jaula se ha vuelto pájaro y ha devorado mis esperanzas”.

Fragmento del poema El despertar, de Alejandra Pizarnick

1. La restricción alimentaria

Restringir la ingesta es un acto voluntario. Requiere de una decisión y de sostenerla frente al deseo de ingerir. Con el tiempo esta inhibición del comer parece independizarse de la voluntad y transformarse en un patrón de control que se activa ante el deseo de comer. Este patrón de control al impulso puede generalizarse a otras conductas relativas que siguen la lógica del comer: explorar, desear, acumular pueden terminar en aislamiento, afánasis o tacañería. Este modo-control puede acoplarse a las diferentes estructuras de personalidad. Por momentos con mayor o menor hegemonía.

Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular la imagen corporal corresponde a una conducta normal de seres humanos insertos en una cultura que valora la silueta como parte de los ideales estéticos y de autocuidado. Pero, ¿qué hace que algunos la extremen hasta llevarlos a riesgo de muerte?

Se entiende por restricción la limitación o reducción impuesta en el suministro de algún insumo. En el restringir hay una intención de cautelar, negar o evadir el sentido de algo, incluso llegar a mentir. Para ceñir las conductas y circunscribir necesidades básicas, como son el hambre, o un deseo como es el apetito, es necesario apretar con una cincha en el impulso de la ingesta y crear un modo particular de organizar la administración de estas necesidades. Este modo, llamado coloquialmente voluntad, es en realidad una regulación psíquica rigurosa puesta al servicio de los objetivos planteados. Los logros buscados son asistidos por esta facultad que decide y ordena la propia conducta haciendo un corte entre pensar y sentir. Así, las alternativas querer o rechazar lo que se quiere inhiben el acto. A las pacientes no se les hace fácil tomar una sola posición en la disociación. El “quiero, pero no debo” pasa a ser “si lo quiero, no debo”, que termina por bloquear cualquier acto cercano al quiero.

En los trastornos de alimentación e ingesta, la paciente restringe los alimentos no sólo en la cantidad sino en la calidad y variedad. Generalmente tiene divididos los alimentos en permitidos (los que debo) y prohibidos (los que quiero, pero no debo). En estos últimos, por ejemplo, quedan los hidratos de carbono, las carnes rojas y las grasas.

1.1. Algo de historia

La restricción está ligada a la historia de los trastornos de alimentación. Las primeras descripciones, hechas por Morton en 1689, se refieren a la “fisiología sobre la consumación”19 y serán Lasegue y Gull (1873-74) quienes la bauticen como anorexia nervosa, siguiendo las nominaciones de la época donde comienza a aparecer la idea que existen síntomas explicables por “perversiones mentales”, es decir, por funcionamientos mentales inadecuados. Por supuesto, la idea de mente en esa época era más confusa, aún no aparecían en escena las detalladas observaciones y descripciones de Freud.20 Pero sí existía Charcot en Francia, quien señalaba los paradigmas de comprensión de los pacientes con enfermedades nerviosas.

A Lasegue le llama la atención que mujeres jóvenes se rehúsen a comer luego de haber presentado síntomas gastrointestinales que habían requerido un período de control en la cantidad y calidad de alimentos. Esta situación de restricción les habría permitido experimentar algunas consecuencias gratificantes, como sería el gozo logrado tras el autocontrol sobre la sensación de apetito, realizado para evitar las molestias gastrointestinales. El “placer ligado a una forma de autoerotismo mantenido por aguantar el hambre”21, produce un “optimismo inexpugnable” y una sensación de omnipotencia que, a decir de este autor, le permite a la paciente encontrarse con una sensación de libertad. Esta sensación de libertad, elación, es un estado de conciencia que se gatillaría cuando un organismo está sometido a un tipo de estrés en el cual, faltando ingesta, se entiende que es necesario salir a cazar. Esto incrementa la alerta y las capacidades cognitivas del animal hambriento, el que, para encontrar alimento, monitorea el medio ambiente aumentando sus capacidades de energía y cognición. Esta sensación tendría características adictivas, pues al haber energía extra aumenta el ánimo. Este funcionamiento se mantendría, en general, no más allá del primer año de baja de peso. Por eso la paciente no quiere ser tratada en el primer tiempo. Nunca se habría sentido mejor que en ese momento, razón que esgrime muchas veces para que no la obliguen a comer.

Ya en 1769, Naudeau relaciona la anorexia con la histeria. Esta primera correlación de comorbilidad entre estos dos padeceres presentados en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica se repite cuando, en 1859, Paul Briquet la considera como un tipo de histeria y Charcot (1890) reconoce en los síntomas histéricos la dimensión pública de los mismos. El hecho que la restricción produzca una imagen enflaquecida que se expone como un objeto patológico a la mirada pública le da un cierto carácter histérico al síntoma. Sin embargo, parece aún más interesante la idea que muchos años después describe McDougall22 en la escena histérica. Ella explica que ya no es necesario un público externo pues el teatro se lleva por dentro. Nos parece interesante referirnos a estas ideas porque podremos, desde ellas, plantear un modelo que considera dimensiones psíquicas y somáticas y que nos facilita el proceso de evaluación de pronóstico de la paciente. En esta escena (ya de carácter intrapsíquica) hay tres elementos a considerar:

1. El cuerpo de la paciente, que queda a merced de la psiquis y que en ese momento es tratado como un cuerpo-fetiche, es decir, un cuerpo-cosa desprovisto de voluntad.

2. La psiquis, que busca soluciones al malestar de la experiencia de vivir, convirtiendo el malestar en una narrativa relatada por el cuerpo (la narrativa circula como “meme”23) en la semiesfera24.

3. El público, o al menos un testigo que queda atónito, hipnotizado con la escena, fascinado y descartado para intervenir.

En los trastornos de alimentación ocurre que el cuerpo queda a merced de la psiquis y en ese sentido se entiende que esta hace un uso perverso de aquel al tratarlo como un objeto cargado de valor. La psiquis convierte el malestar de la experiencia de vivir en un guion llamado anorexia o bulimia. Este guion circula como un meme, es decir, una unidad de sentido, y como tal es de fácil replicación en la atmósfera de significados donde vivimos. Esta flacura atrae las miradas por lo extraño y morboso que conlleva. Podemos decir que el cuerpo y la psiquis tienen una relación tensa en la que encontramos organizaciones psíquicas que van de lo más desorganizado o psicótico, a lo más organizado o neurótico, y organizaciones del cuerpo que van de lo más desorganizado, como lo psicosomático, a lo más organizado, como la perversión (Figura Nº1).

Figura Nº1: Modelo somatopsíquico

Es posible posicionar a las pacientes en estos ejes de tal modo que una paciente neurótica y psicosomática tendrá mejor pronóstico de una con funcionamiento psicótico y perverso al cuerpo. Son generalmente estas últimas las que se cortan y producen autolesiones. Pero sigamos con la historia de la restricción. Es a Charcot a quien se le ocurre, entonces, que existe una relación entre la escena restrictiva y la presencia de los otros homologando el cuadro clínico a una histeria. Así, deduce que una forma de tratar a las pacientes es desbaratar esta escenificación y para eso pone como condición dejar fuera del tratamiento a los padres. Aislar la paciente de su público predilecto. Esta práctica es y ha sido muy utilizada aún hoy en ciertos lugares.

Sin embargo, él no contempló que la paciente, para poder convertir una cosa en otra (dolor psíquico en dolor corporal), ya las ha disociado. Proveerle de un castigo que afecte la dimensión psíquica, como es separarla de quienes la quieren, no terminará con la restricción, pues para evitar el sufrimiento psíquico ella reconstituirá la escena en su fantasía. En su teatro interno habrá una doliente y una testigo, manteniendo así la estructura inicial de la neurosis histérica. Charcot, al proponer restringir el contacto con los significantes psíquicos, es decir, quienes son capaces de regular/desregular el acontecer emocional de la paciente, hace una apuesta y es que la propia paciente logre encontrar la regulación perdida, pero no consigue mucho. La presencia activa de los padres parece movilizar hacia la cura siempre y cuando los padres estén apoyados y asesorados por profesionales. Es decir, si los padres cambian los modos de estar con la hija y aprenden a reconocer las vías para ayudarla con el objetivo de que pueda regularse, este nuevo camino de desarrollo brindará más posibilidades de éxito al tratamiento25.

A pesar de que Freud nunca hace la descripción de la patología tal como la conocemos hoy (intenso temor a engordar como el núcleo psicopatológico central), establece la relación con la melancolía en la anorexia y el vómito en una puérpera de segundo hijo y le llama “perversión de la voluntad”26. Además, en el caso de Emmy Von N. (1895)27, asocia recuerdos infantiles con el comer, diciendo que el no-comer está asociado al placer del rechazo, el que está dirigido contra aquello amoroso que los padres proveen, que en un comienzo de la vida se expresa en su voluntad de alimentar al bebé y la voluntad de este de recibir aquello brindado por ellos. Esta oposición, que como vimos en el capítulo del modelo de las cinco fases es una comunicación a los padres, es también es una decisión frente a la tentación de lo deseado y prohibido a la vez.

Melanie Klein (1930), resignificando los síntomas como defensas a la angustia, nos propone pensar la anorexia como una solución a la dificultad básica de la posición esquizo-paranoide. La restricción se instalaría rechazando el alimento, catectizado negativamente, más bien como algo venenoso que como algo nutritivo. Es decir, sería una defensa temprana a la aniquilación. Más adelante, con aparato mental funcionando para registrar las experiencias y calificarlas, sería el asco el que se instala como mediador somático del rechazo (por ejemplo, la paciente encuentra asquerosos los platos con grasa). Esto la protegería contra el temor extremo de incorporar objetos “malos” que activarían la sensación de ser llenada por intromisión. Desde esta teoría la madre habría ocupado el espacio psíquico de la hija con emociones negativas que activan el temor paranoide. La madre no sería el refugio sino el depredador.

Tomando estas ideas proponemos la dinámica al rechazo alimentario según la Figura Nº2. Como vemos, el rechazo a comer produce conflicto con los cuidadores y este produce distancia, lográndose así un momento de ausencia o separación provocada. Esta distancia cumple una función en la construcción de la autonomía que facilitaría los procesos de individuación. Estos procedimientos defensivos dan la sensación de “yo puedo”, sensación que puede magnificarse e idealizarse a través de la omnipotencia, mecanismo que da seguridad extrema, a veces casi delirante. Queda así organizado un sistema polar donde, por una parte, está el temor extremo y, por otra, la seguridad extrema (lo extremo es lo delirante); esto activa el rechazo, ya no sólo a las sensaciones que provoca la madre, sino a los alimentos como prolongaciones de esta. Se organiza así un sistema que recursa haciendo bajar de peso a la paciente y haciendo sentir incapaz a la madre; al repetirse este sistema se estructuraría la patología.

Figura Nº2: La restricción como rechazo a los alimentos

Posteriormente, será Lacan quien aportará distinciones para entender la diferencia entre hambre y apetito. Basados en las definiciones de necesidad, demanda y deseo daremos una lectura vincular, muy sencilla y no completa, a ciertos conceptos lacanianos que nos pueden servir en el punto que queremos precisar. La necesidad es instinto y como tal está más cercana al soma y corresponde a un llamado para seguir con los requerimientos energéticos de la vida animal. El niño, al ponerla en palabras o gestos, la simboliza y pasa a ser una demanda al articularse con la interpretación materna. La madre, como representante de su cultura (el Otro), articula al hijo en su pedido, aunque, como se entiende la necesidad nunca es completamente satisfecha. Toda demanda deja un resto el que será tramitado por la cultura dándole mil formas. Cuando parezca alcanzarse eso que se desea habrá nuevamente otra cosa para desear. Este resto crónico es esencial para que funcione la estructura simbólica y comprende el espacio que permite mover todo el sistema de interpretación que corresponde a la semiosis infinita. Tendremos, entonces, el hambre como necesidad instintiva y el apetito como activación de la búsqueda del objeto deseado (alimento más todos los significados asignados por la cultura al mismo).

En el caso de las pacientes con trastornos de alimentación, este objeto de deseo que es la comida toma un rol central y único. Es decir, ocupa en la vida psíquica más tiempo, espacio y estrategias para obtenerlo, ingerirlo, rechazarlo o desestimarlo que en los sujetos sanos. El hambre, en cambio, siendo una necesidad del soma, activa mecanismos somáticos destinados a encontrar e ingerir alimentos. Sin embargo, en los trastornos de alimentación diversos dispositivos intermedios distraerían este movimiento y lo desviarían a la restricción. La paciente, en vez de comer, fantasea con comida, se la prepara a la familia, colecciona recetas, cuenta calorías, ordena el día según las comidas, decide su vida social a través de las comidas, fija su atención en la comida cuando está en una mesa; incluso puede llegar a estudiar nutrición o cocina.

Figura Nº3: Significados del comer

Siguiendo las líneas asociadas al comer podemos distinguir que en la paciente anoréxica comer es una tentación. Es decir, por una parte, es el deseo y por otra la prohibición, o sea la anulación de dicho deseo. Hilde Bruch28 dirá que el secreto mejor guardado es el hambre y que para sobrellevarlo se le inviste de placer, deseo y más valor que al alimento. Con hambre la anoréxica se siente pura, sublime, libre, buena, plena y perfecta. El hambre es la vivencia del yo ideal. Es lo que le asegura el triunfo del número en la pesa. Por eso Eric Bidaud29 habla de la anorexia como una forma de mística profana, donde se alcanzaría la plenitud usando al cuerpo como instrumento y donde el propio cuerpo es endiosado despojándolo de necesidades en un delirio de independencia.

A su vez, la tentación dispone a la paciente a estar entre la vergüenza de ceder a ella y la dignidad de aguantarla. Si no cede, se siente afirmada en sí misma y deja de lado el temor, asegurándose falsamente de un apego que no ha jugado bien con las posiciones de presencia/ausencia; en la satisfacción de demandas se ha sentido desintegrada teniendo que optar entre la vida y la muerte. Podemos leer en la Figura Nº3 dejando al lado derecho la vida, la presencia, la seguridad, la dignidad y el deseo, y en el izquierdo la muerte, la ausencia, el temor, la vergüenza y la prohibición, que serían dos líneas derivadas unas de otras que se unen tanto arriba al momento de comer, como abajo al momento de sentirse integrado. En las pacientes que restringen, todos estos elementos se encuentran activos, constituyéndose también como puertas de acceso en la psicoterapia.

2. La regulación obsesiva

A la ordenación psíquica que la paciente dispone para ejercer la función de restricción y control la llamaremos regulación obsesiva, puesto que, tal como ocurre en esta organización descrita por Freud30, se instala como una lógica entre lo que se quiere y lo que se teme, que es lo mismo que se quiere, por lo cual, se prohíbe.

La regulación obsesiva es utilizada por la paciente para lograr su objetivo de bajar de peso. No sería posible dejar de ingerir o sobre exigir el cuerpo a ejercicios si no es con una firme decisión y un mandato de cumplirla. Este mandato se organiza al interior de la psiquis y, sin embargo, no es independiente del acontecer relacional. Las pacientes relatan que hay un momento en el cual se produce un corte y se decide dejar de comer. Para algunas, es posible hasta recordar el día en que eso ocurrió. Si exploramos el momento relacional, es decir, los eventos por los cuales estaba pasando la familia, es frecuente el relato de pérdidas o duelos que modifican las distancias vinculares entre los miembros. Este cambio del mapa vincular familiar produce inseguridad y esta pone en acción diversos mecanismos destinados a volver a la etapa anterior, o defenderse de la angustia utilizando formas disponibles en el trasfondo familiar. La regulación obsesiva es un completo set de funcionamiento que puede ser utilizado transitoriamente; instalarse como TOC (trastorno obsesivo compulsivo sintomático); participar como rasgo de personalidad o quedarse para siempre como un TPOC (trastorno de personalidad obsesivo compulsivo). En las pacientes con trastornos de alimentación se utiliza como una herramienta que consigue regular la ingesta gracias a que regula percepciones (por ejemplo, la paciente instala el asco a las grasas en vez de placer o deseo por ellas); regula pensamientos (cree que si come ciertos alimentos engordará y que si engorda todo su mundo se derrumbará) y regula la conducta (la paciente inhibe el impulso de comer, por ejemplo, retardando las horas de ingesta).

Como estos sistemas administrativos tienden a generalizarse en otras áreas, la paciente se torna disciplinada, ordenada y eficiente si no lo era antes, o lo adquiere si no lo tenía en su funcionamiento. Esto es lo que ha llevado a pensar que todas las anoréxicas son perfeccionistas, rigurosas y exitosas. La regulación obsesiva, necesaria al inicio de la patología restrictiva como parte de los mecanismos para bajar de peso, puede tomar tres cursos posibles una vez conseguida la baja:

1. Ser conservada como mecanismo coadyuvante de la regulación de peso, pero utilizada con una tensión flexible según las circunstancias, de modo que no constituye un riesgo ni psíquico ni físico, sino que queda al servicio sano de la persona.

2. Soltarse, cayendo del control obsesivo al descontrol caótico. Generalmente aparece en ese momento el atracón como trastorno o como parte de una bulimia. La restricción busca compensarse con incremento del deseo de comer, a veces urgencia de calorías. La paciente que restringe usando mecanismos obsesivos sin tenerlos integrados en su personalidad logra sostenerlos activos por un tiempo para luego caer en el descontrol Este descontrol se caracterizará por la aparición de atracones, aumento de peso, la activación del temor a subir de peso sin límites, todo lo cual hará que la paciente pueda recurrir a las purgas. Se construye así la anorexia purgativa (períodos de restricción con otros de vómito) o la bulimia propiamente tal (hábito de purgar para librarse del temor a engordar).

3. Sostenerse como parte del funcionamiento estructural, ya sea por tratarse de: rasgos obsesivos que calzan con la restricción alimentaria; personalidad obsesiva; trastornos de personalidad obsesiva.

4. Dejar la regulación obsesiva como defensa al caos de una estructura psicótica.

La paciente, entonces, sintiendo que el mapa familiar la deja en una posición incierta, busca la certidumbre en un método que la fije en actos rutinarios, le restrinja el campo de acción y deseo y además la obligue a la objetividad y lo concreto de números y cantidades. Por eso le gusta sumar y restar calorías y gramos o calificaciones escolares, todo lo cual parece asegurarle su valor como persona. Paradójicamente la paciente había iniciado la restricción en un intento de manejar la angustia vital, pero como la disminución de la ingesta es codificada como estrés por el organismo, la solución se transforma en causa de más estrés.

Hay soluciones sanas a los cambios del mapa familiar, por ejemplo, adaptarse; hacer los duelos a través del pasaje rabia-pena-reestructuración; buscar nuevas alianzas dentro y fuera de la familia; construir refugios tipo hobbies; adquirir nuevas capacidades para ejercerlas en el mundo. Como quedará expuesto en otros capítulos, la paciente con trastornos de alimentación es una paciente vulnerable que se enferma, es decir, intenta regularse, pero usando lo que sabe. No es capaz de crear algo más allá de esto y pasar así a otros estadios de funcionamiento. Es decir, no sabe crecer, o no puede.

2.1. Características de la regulación obsesiva

Veremos, entonces, que en los trastornos de alimentación la regulación obsesiva opera como:

2.1.1. Estructura para el caos.

2.1.2. Escisión intelectual entre querer/deber.

2.1.3. Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo).

2.1.4. Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin.

2.1.5. Buscar afánisis31 (relación con ascetismo).

2.1.6. Objetividad numérica (relación con autoconfianza).

2.1.7. Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón (relación con intelectualización).

2.1.8. Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o ritualizar).

2.1.9. Dominio versus sumisión.

2.1.1. Estructura para el caos

La regulación obsesiva tiene como finalidad crear un orden donde hay caos y, en ese sentido, aparece como deseable tener la posibilidad de utilizarla cuando las ansiedades de dispersión o las crisis de derrumbe desorganizan la red relacional jerárquica con coherencia interna32 que le da sentido (destino) a la acción. Para la paciente, engordar es percibido como una amenaza a la integridad y por lo tanto como pura entropía potencial. La regulación obsesiva le permite usar el control intelectual como un potente contenedor negantrópico33. Este control sigue las reglas del lenguaje occidental desde el cual la realidad se organiza en forma polar distinguiendo lo uno de lo otro a través de contrastes de difícil conciliación. Sin embargo, esta operación de orden básico deja presa a la paciente en un punto de indecisión, justo antes de encontrar la certeza que busca, la que le daría tranquilidad; el sujeto mira ambos polos y le parece difícil decidir, por eso necesita una norma, un código que haya preestablecido el bien y el mal. La paciente encuentra su código en la silueta corporal o el peso. Se somete a la tiranía del número que la marca con un peso, porque allí hay un orden que la exime del caos. Esa es la creencia patológica.

2.1.2. Escisión intelectual entre querer/deber

La dificultad de esta escisión puede resultar sólo aparente puesto que la paciente convertirá el “deber” en “querer” y así pondrá al servicio de este “deber ser es pesar x kilos” todas sus posibilidades de hacer34. El querer se encuentra relacionado con los afectos, es decir, lo somático, mientras que el deber, con las reglas morales de la sociedad. La paciente haría que el deseo pase a ser necesidad. Es decir, lo deseable que puede resultar ser delgada, pasa a ser una necesidad básica para sentirse digna de ser admitida en sociedad. Así, la idealización, que opera como un impulso hacia afuera que inviste los objetos del mundo y los transforma en deseo, regresa al cuerpo y lo fetichiza. El cuerpo fetiche es tratado como un objeto (muerto) que debe cumplir con ciertas características de volumen y contornos y números más que ser el asiento de una psiquis deseante (viva). Triunfa la materia por sobre lo intangible. Tenemos entonces: por un parte, la escisión entre querer/deber, que distingue la ley que hay que cumplir para ser admitida como sujeto de derechos en el círculo social (íconos); y por otra, el cuerpo-deseante (vivo)/cuerpo fetiche (muerto) y le agregaremos a esto la dificultad para manejar el instinto del hambre, que es una excitación del tipo necesidad, es decir, una demanda que urge ser satisfecha. La paciente soluciona el tema del hambre transformándolo en una sensación deseada, es decir, al sentir hambre reconoce que está cumpliendo con el mandato de la ley autoimpuesta y es esto lo que la gratifica. No contenta con seguir el “manual de una buena anoréxica”35, ella misma dicta nuevas normas a su cotidiano36. Cumplir con el deber la llena de satisfacción y esto explicaría que muchas pacientes restrictivas son buenas alumnas o trabajadoras incansables37.

2.1.3. Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo)

Esta regulación se hace a través de la constante comparación entre el sujeto y el sistema de valores que sustenta la autoestima. Toda cultura genera un estereotipo de sujeto y lo idealiza erigiéndolo como ídolo. Es el deseo de identificación con este ícono el que tiende una cuerda tensa entre el ideal que cada sujeto quisiera alcanzar y lo posible de alcanzar dadas sus circunstancias contextuales y los acoplamientos a los cuales ha estado sometido. En la regulación obsesiva esta tensión es fuente de angustia. El sujeto intentará destensar esta cuerda acercándose lo más posible al ideal, aunque esto signifique sacrificio corporal (dormir menos, comer menos, gozar menos) o relacional (compartir menos con amigos, sostener un conflicto a propósito de la comida). En esta organización no se contempla aflojar la cuerda abandonando el ideal; por el contrario, el individuo será calificado por quienes lo miran como perfecto, ya que no sólo tenderá al ideal, sino que aprenderá a crear efectos de perfección para que otros lo aprueben38. Cuando el sujeto se aleja de “lo que debe ser” experimenta una sensación muy desagradable (como un castigo emocional) que lo hace huir de las posibilidades de abandonar esta tensión. Visto desde el psicoanálisis, diríamos que el ideal del yo y el superyó mantienen una relación de colaboración destinada a acercar al sujeto-real con el sujeto-ideal. Para esto se producen cambios en el sujeto de la necesidad (real) que posibilitan llegar al sujeto ideal. La tensión entre materia e idea parece reeditarse idealizando las ideas como la vía que nos conduciría hacia una libertad de la carne39.