Anorexia, bulimia y obesidad

Por otra parte, está la imagen y la sensación de control que se adquiere en las múltiples ocasiones que un adolescente se planta frente al espejo. Allí es posible copiar y ajustar los ángulos óseos, tensiones y relajaciones musculares en el cuerpo; gestos faciales; posiciones de extremidades (una pierna más adelante que la otra, la cadera desbalanceada, las manos ocultas o expuestas), que conforman el infinito universo de la presencia física comunicante: soy recio, soy tímida, soy audaz, estoy enojado, estoy en contra no importa de qué. Como lugar de re-presentación, el cuerpo8 pasa a perderse en el deseo de los otros. El cuerpo adquiere narrativas: el cuerpo-dato de la medicina transformado en imágenes o rangos; el cuerpo-fisiológico, que es el que se enferma, siente frío o calor, suda, tose, duerme y sueña; el cuerpo-escénico, que es el que se dispone a la representación social; el cuerpo-erótico, dispuesto al contacto, y finalmente la supra categoría: la imagen corporal.

La belleza es una propiedad apetecible, reproducible y variable que se repite de muchas formas a través de toda la historia de la humanidad9. La imagen es por definición una intervención a la realidad. Desde los griegos, los cuerpos han sido matematizados buscando la armonía como resultado del estímulo cerebral. El número áureo en el Renacimiento y, antes que eso, en las esculturas griegas, muestra un cuerpo (masculino o femenino) con proporciones imposibles para un cuerpo real y vívido. Ya los griegos obtenían los resultados del fotoshop haciendo distorsiones en sus esculturas (literalmente torciendo los cuerpos al esculpirlos en ángulos que por la estructura del cuerpo humano son imposibles de conseguir en la realidad). Sus fines tenían relación tanto con el placer y el salto al espíritu que produce la belleza, como con honrar a dioses o reyes.

Todos queremos pertenecer al concierto común consensuado y en este está decidido cómo tienen que lucir los cuerpos. La experiencia de una dieta en la cual se baje de peso es una experiencia conocida para muchos y las gratificaciones son varias: sensación de control corporal por la holgura de la ropa, comodidad en las posturas, mayor éxito social, aumento de la autoestima.

La fase uno por lo tanto es aquella donde se hacen ajustes a la identidad (a ese que siento que soy) a través del control del peso y esto es culturalmente considerado no sólo como algo normal, sino deseable. Quien ajusta la silueta al ideal fijado, logra regular la autoestima a través de la imagen y con eso balancear su bienestar. Hasta aquí podemos decir que funciona la salud, es decir, se está funcionando sanamente y aún no hablamos de patología.

2.2.2. Fase dos. El reconocimiento: centrar la autoestima en la imagen corporal

Una vez que el peso saludable se alcanza y ahora que está “delgada”, su cuerpo es portador de un deseo colectivo. Al ser valorada, esta vez por su silueta, la angustia disminuye. Se siente aceptada, deseada, admirada. La imagen pasa a ser toda una actividad que la satisface y la opone a los deseos parentales de administrar el cuidado a través de la alimentación. La imagen va quedando a cargo de regular el bienestar general. Se cumple la sencilla ecuación de la no relatividad: “éxito + belleza = felicidad”.

Sin embargo, la imagen corporal es una sensación cambiante conectada con el ánimo, el acontecer, las angustias, la competencia sexual. La imagen de sí mismo está atada a las formas del cuerpo y parece adquirir valor si se acerca al ideal. Lo ideal es por definición algo que no se alcanza, algo hacia lo cual se tiende. Es por tanto una dirección, un sentido que promete ser alcanzado, pero que, fugaz, no se deja atrapar.

La imagen corporal de sí mismo suele no calzar con la imagen que otros tienen de uno mismo. Ellos toman la presencia de ese sí mismo y dejan que despierten deseos, impulsos, memorias. Construyen una imagen del otro que va mucho más allá de solo una silueta. La paciente quisiera controlar con su silueta la imagen que otros tengan de ella para que le afirmen que ha logrado acercarse al ideal, pero no es posible ya que esta construcción depende de las experiencias de quien la recibe tanto de quien la entrega.

La restricción alimentaria en esta fase permite tener experiencias corporales relacionadas con el incremento de la alerta que ocurre en el organismo al activarse la alarma de “no hay suficiente alimento en el entorno”. Esto activa el eje noradrenérgico de modo que aumenta la velocidad de procesamiento cognitivo; la necesidad de búsqueda; el campo perceptual y revisión del entorno; la actividad y el tono muscular disponiendo a escapar o atacar; la inhibición emocional. Por otra parte, hay una disminución de la necesidad de alimentos, todo lo cual produce un estado de euforia transitoria.

Este modo fisiológico requiere un aumento del control inhibitorio sobre los sistemas que pondrían en riesgo vital al organismo y requerirá de un aprendizaje desde el control: desear no desear el alimento. Activada la alarma, la libido se desactiva, presumiblemente para evitar la reproducción que implicaría un gasto energético imposible de sostener bajo las condiciones dadas. Se trata entonces de funcionar fisiológicamente en modo pre-reproductivo o, dicho de otra manera, volver a configurar modos infantiles de experiencia vital.

En la fase dos, la niña aún está libre de optar por variadas soluciones para lograr su independencia, además de administrar su imagen a través del peso y la ingesta. En la fase dos se ha logrado la imagen requerida y, a través de ella, el re-conocimiento social buscado como regulador de autoestima y bienestar. ¿Qué hace que logrado este objetivo en algunas niñas continúen la restricción y/o aparezcan las purgas? ¿Cómo se pasa a la fase tres? Es decir, ¿quiénes son las que pasan el umbral hacia la patología? La patología se iniciaría cuando la niña descubre que estas sensaciones y esta silueta, que le han permitido bajar de peso, la gratifican a tal punto que empieza a utilizarlas como organizadores psíquicos de forma preferente y rígida.

Dejar que sobre el peso recaiga la responsabilidad de la imagen y el control, así como el de la administración psíquica de los estados emocionales es una solución precaria y físicamente peligrosa que baja la calidad de vida o lleva a la muerte. Es la hipérbole de estas actividades la que hará de esto una patología, como lo veremos en la fase tres.

2.2.3. Fase tres. La protesta relacional: manteniendo la oposición a subir de peso como forma de individuación10

La protesta relacional pone en interdicción el cuidado parental. ¿Cómo lograr ese equilibrio entre contener y soltar que permita al paciente decir a sus cuidadores “donde tú eras, yo debo advenir?” (parafraseando el famoso Wo es war soll Ich werden de Freud traducido por Lacan). Es decir, pasar de ser eso que los padres propician a lo que ella decida ser.

En esta fase suelen aparecer síntomas parciales, posiblemente porque la alerta genera el efecto Minnesota11. El temor de subir de peso se apodera de la paciente y organiza su vida psíquica y relacional. El temor toma su forma a través del tema del peso, el cuerpo y la imagen. Esto en una ilusión de poder controlarlo. El temor es un sentimiento muy primitivo que se despierta ante depredadores o a catástrofes. La paciente vive la experiencia emocional primitiva de una catástrofe y eso la hace buscar defensas psíquicas muy primitivas también. Es decir, hay poca elaboración, articulación con la realidad. El temor a la desprotección, intromisión, disolución, fragmentación, caída, daño, enfermedad, muerte se presentan con un solo ropaje (el peso y la imagen) que parece ofrecer una solución (bajar de peso). Inicialmente los temores son innominados y requieren de un proceso de interpretación que los vaya desplazando hacia territorios que por estar simbolizados van siendo modificados. Este es el gran trabajo de la terapia. Unir las sensaciones corporales a imágenes o palabras que la hagan comunicable, representable.

A pesar del riesgo físico, la paciente insiste en su solución como un náufrago que se toma a su tabla para flotar. Considera riesgoso comer y justamente la restricción y/o los vómitos han activado aún más su sistema de alerta. Está con altos niveles de angustia, con lo que se produce el círculo patológico de angustia-restricción/vomito-angustia. En esta fase, la pregunta esencial es ¿por qué dejar de alimentarse a pesar del riesgo? ¿Por qué con tanta voluntad? Sólo es posible entender esto si suponemos que la psiquis está utilizando el cuerpo para la supervivencia de este individuo. La dicotomía cuerpo/mente ha sido llevada a su máxima expresión disociativa. Sostener la imagen será entonces equivalente a sostener el equilibrio psíquico.

La paciente considera como algo muy íntimo esta decisión, pues devela las dificultades de sostener el bienestar que ha ocultado durante el desarrollo. Ella no quisiera variar en nada la definición de sí misma en la familia, pues intuye que un cambio de posición movería la estructura y con ella todas las relaciones, incluida la conyugal. La función de la hija en la pareja es inconsciente y le pesa. Por esta razón algunos autores han planteado que la paciente con trastornos de alimentación se “sacrifica” por la familia”12. Es decir, gracias a que está enferma y la preocupación recae en hacerla subir de peso, la familia puede seguir ajena a sus dificultades de fondo y la paciente sosteniendo una cohesión ficticia. El terror asociado al cambio será la supuesta desintegración de la familia. Esta es una de las razones por las que la paciente ofrece tanta resistencia al tratamiento psicoterapéutico. ¿Qué ha sucedido en el desarrollo mental de este ser humano que tiene tanto terror y debe recurrir a medidas tan extremas?

Este es el centro de la comprensión de dicho trastorno.

La unidad madre-hijo supone que una fisiología adulta se acoplará al recién nacido para asegurarle la supervivencia. Las conductas de apego han sido estudiadas desde la etología y sabemos que se requiere de una empatía sobreinvolucrada para asegurar la madurez fisiológica de la cría, como lo han notado Lorenz, Bowlby13 y Ainsworth. Diferentes eventos vitales que afectan la historia de esta díada pueden mantener la dependencia mutua tramitando la separación de estos cuerpos. La llegada de las hormonas sexuales al reestructurar el tejido cerebral modifica los equilibrios fisiológicos y con ello las relaciones. Ya no se obtiene el mismo bienestar con la madre o ya no es lo que se quiere. La autonomía implica desacoplarse de la fisiología adulta14 y adquirir la certeza de unidad funcional separada. El proceso de individuación va construyendo un aparato mental diferenciado. La historia familiar puede entorpecer este proceso dejando a uno de sus miembros atrapado, sobreinvolucrado con otro, como si la vida de ambos dependiera de la existencia del otro.

Winnicott declaró que es necesaria una suficiente dosis de madre para un buen desarrollo psíquico. La danza cerca/lejos del adulto protector es el verdadero cuidado. Lo que se cuida finalmente son los montos de estímulos al tejido cerebral. La excitación neuronal en umbrales que dañan el tejido. La presencia o ausencia de los cuidadores (estar-no estar) opera como un sistema de oposición binaria. Cada pequeña ausencia propone un espacio para que el hijo, en ausencia de su madre, construya la misma sensación de bienestar que obtiene con ella presente. Va construyendo algo que se puede llamar su “madre interna”. Esto corresponde neurológicamente a memorias de procedimientos cognitivos-emocionales de ajuste que le permiten al niño un desarrollo con la suficiente alarma y quietud. De este modo logra acoplarse sanamente al ambiente. El hijo re-presentará (volverá a presentar) a su propia madre cada vez que lo necesite y podrá entonces auto cuidarse. Hay un paso necesario desde ser cuidado a cuidarse.

El nivel de angustia que la madre pone en la relación diádica será un rango dentro del cual se calibrará la fisiología del hijo. Aprenderá de ella los ajustes (defensas) necesarios para mantener la homeostasis. La función materna de reverie15 le permitirá al niño atravesar desde su cuerpo hacia el sistema de significaciones emocionales. Es decir, desde una fisiología pura hacia las convenciones sociales de su comunidad. Lo articulará con su comunidad transformándolo en un sujeto.

Estos procesos en falta y falla son precursores de la psicopatología. Si los procesos no se asientan, entonces esa psiquis se llena de cuerpo: medirlo (pesarlo), mirarlo, esconderlo, agredirlo. Algo que también hará con los alimentos y como dice la poeta argentina Olga Orozco, su boca ya no acierta el alimento16.

Como el comer está asociado no sólo al placer sino a la falta de algo, los lacanianos han propuesto que esta solución de control restrictivo es una forma de eliminar el deseo. Este “deseo de no comer” que podría luego extenderse hacia otras dimensiones relacionadas con el cuerpo, como la sexualidad, y sería cambiando por el deseo de no desear17 creyendo que con esto puede liberarse del dolor de la falta imaginaria. La real falta es esa madre interna no lograda completa o parcialmente.

Durante la adolescencia, los sistemas de regulación de la angustia se desorganizan y vuelven a funcionar tan desregulados como en los inicios de la vida psíquica. La adolescencia cursa por caminos regresivos18. Este es un momento para resolver el apego inicial y distinguir entre lo propio y lo próximo. Construir un criterio de realidad emocional que permita conjugar la primera y la segunda persona con claridad es parte de la tarea de la adolescencia. Crear conexión y no sobreinvolucración en las relaciones implica salir de la sobre empatía que crea confusión de identidades. Estas tareas psicológicas y relacionales tienen que ver con neurodesarrollo, pues las conexiones de los circuitos que regulan los sistemas emocionales se ligan y estabilizan al final de la adolescencia dotando al adolescente de una mejor administración del sí mismo y habilitándolo para salir de la esfera parental. En la fase tres la adolescente tiene la oportunidad de hacer un cambio en la organización cerebral y puede mejorarla si cambiamos los modos del cuidado. Estos modos incluyen tanto la alimentación como una nueva forma de apego que sea más responsiva, atenta a sus necesidades. Una atención preferente a ese aparato mental.

Se puede evaluar la sobreinvolucración tanto en la consulta psicológica como en la del médico o pediatra, tomando en cuenta los siguientes los signos que veremos a continuación.

2.2.3.1. Marcadores de riesgo de trastorno de la alimentación (a modo de prevención)

a. Del sí mismo: Perfeccionismo, autoexigencia, crítica, autodevaluación, funcionamiento polar (bueno/malo; limpio/sucio; adentro/afuera; control/descontrol); dificultad para expresar necesidades; analfabetismo emocional; dificultad para ser asertivos; rasgos de dependencia o evitación en la personalidad; baja autoestima; necesidad de aprobación; antecedentes de abuso sexual (en cualquier de sus formas).

b. Patologías que suponen dietas especiales: diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca.

c. Historia de trastornos de la conducta alimentaria: antecedentes de problemas de alimentación desde el primer año de vida: lactantes rechazantes del pecho materno o de ciertos alimentos; lactantes vomitadores; preescolares que rechazan alimentos o se oponen a comer con alguno de los padres; escolares que comen lento, escarban el plato y dejan alimentos y aparecen como inapetentes o “mañosos”.

d. De la familia: sobreinvolucración; evitación de conflicto; falta resolución de problemas; criticismo; aglutinación emocional; preocupación familiar por la delgadez; evitación del dolor y los duelos de pérdidas; orden desde los logros y la apariencia; patología mental de los padres (depresión, crisis de pánico, abuso de alcohol o drogas, trastorno de personalidad, esquizofrenia, trastorno de alimentación); duelos no resueltos.

e. Del grupo de pares: exigencia en la apariencia y el éxito; otros pares con trastorno de alimentación; suicidio o depresión.

f. Del fenotipoo: historia de respuesta exagerada al estrés como rasgo temperamental.

g. De la historia: experiencia de muerte de padre a temprana edad; separaciones de figuras de apego a temprana edad: siendo lactante o preescolar.

h. En las comidas: hurgar el plato, revolverlo, sentir asco frente a las comidas, perder el control de la ingesta especialmente con dulces; preparar alimentos para otros; tener rituales en las comidas (sólo ciertos alimentos en ciertos recipientes, por ejemplo); comer muy lento o muy rápido; desaparición de ciertos alimentos; correr al baño después de almorzar.

i. Ejercicios: hacer más de la cuenta, después de comer o a escondidas.

2.2.3.2. Marcadores de sobreinvolucración

El vínculo con la madre se desarrollará desde la dependencia total hasta la independencia. Cuando se retarda y se estaciona el desarrollo, es posible observar signos que van desde el funcionamiento que tiende a la fusión (sobreinvolucración) concertada y armónica hasta la sobreinvolucración ambivalente que oscila entre la armonía y la agresión. Iniciada la adolescencia es difícil que siga una sobreinvolucración armónica. La díada sobreinvolucrada en la adolescencia suele funcionar de modo ambivalente. Oscilará entre la armonía y la agresión. La madre dirá de la hija que ya no es la misma niñita “exquisita” de antes (dócil, amorosa, replegada a los deseos maternos) y la hija dirá de la madre que la dejó por otras causas que no son ella. La hija está resentida por la distancia que naturalmente tenía que crearse entre ambas. A veces esto queda inscrito como el momento de inicio de la patología: estudios que inicia la madre, cuidar a su propia madre enferma, nacimiento de un hermano e intensificación de conflictos conyugales, son algunos ejemplos. La inclusión de terceros, la flexibilidad de la estructura relacional diádica para las distancias, exclusiones, rechazos, alianzas transitorias de un triángulo relacional, indican la sanidad relacional. “Se necesitan tres para ser uno”. Antes del triángulo, la díada todavía es un sistema sobreinvolucrado.

2.2.3.3. Signos a observar en el funcionamiento diádico sobreinvolucrado armónico

a. En el uso del espacio:

a.1. Cercanía corporal: los cuerpos de madre e hija/o están muy cerca. Se conectan durante la entrevista, a través de las manos, piernas, pelo, cara u otros.

a.2. Complementariedad de la postura: ambas se tornan una sola figura. Calzan las convexidades con las concavidades, los ejes de rotación de caderas, tronco, cabeza.

a.3. Espacialidad común: una o la otra usan el espacio por ambas definido como propio y común a la vez.

a.4. Uso del regazo materno o del hombro de la hija.

a.5. Exclusión del padre: activa por parte de la madre y la hija, pasiva desde el padre.

b. En el uso del lenguaje:

b.1. Sobretraducción materna de las vivencias de la hija. Por ejemplo, la madre narrará todo lo que la hija piensa, siente, espera, estando la hija presente. “Ella sabe más que yo”, dirá la niña o “explica tú mejor”.

b.2. Uso de palabras que definen el mundo como un lugar peligroso, más allá de lo realmente posible de manejar en otras chicas de esa edad y ese nivel social y la familia como muy unida. Las palabras cuidado, peligro, unión, cercanía, necesidad, amor; o las inversas: distancia, odio, rabia, para hablar de otros.

b.3. La hija busca la aprobación materna antes de hablar o de emitir alguna opinión, incluso sobre sí misma.

c. En la anamnesis:

c.1. Necesidad de cercanía mutua: dormir juntas; llamarse frecuentemente durante el día; sensación de angustia en caso de retrasos, viajes o separaciones transitorias.

c.2. Ideas de enfermedad, muerte o temor por la integridad física de una por la otra.

c.3. Temor a la desintegración de la familia en cualquiera de sus formas (separaciones parentales, conflictos domésticos, disensos en opiniones, etc.).

c.4. Deseo de agradarse mutuamente.

2.2.3.4. Signos: el sobreinvolucramiento agresivo

a. En el uso del espacio:

a.1. Distancia corporal: se sientan distantes y no se miran. Se evitan durante la entrevista. Usan al entrevistador para decir a la madre lo que no pueden decir directamente.

a.2. Descomplementariedad de la postura: si una está de piernas cruzadas, la otra las tendrá estiradas.

a.3. Espacialidad cortada: se comunican como si la otra no existiera, girando los hombros y usando un espacio propio, como si hubieran delimitado el aire.

a.4. Posicionar al padre como observador. En ocasiones puede intervenir, lo que da mejor pronóstico a la díada; otras, parece haber decidido no estar presente (estar ausente en presencia).

b. En el uso del lenguaje:

b.1. Silencio de la madre cuando habla la hija o abierta contradicción: “No es así como dices”. “No cambies las cosas”. “Aquí te haces la buena”. “Cuéntale a la doctora cómo son las cosas”.

b.2. Uso de palabras hirientes y recriminaciones mutuas: “Tú estás haciendo que esta familia se separe”. “No haces nada por la armonía”. “Te lo llevas peleando con el papá”. “Te lo llevas encerrada en tu pieza, nadie sabe de ti”.

c. En la anamnesis:

c.1. Búsqueda de espacios individuales: permisos para salir, encierros en la pieza o en el baño con llave, días de silencio, ofuscamientos.

c.2. Episodios de intensa rabia mutua que pueden no estar libres de maltrato emocional.

Factores de riesgo a pesquisar:

Entre los factores de riesgo posibles de evidenciar en adolescentes que pasarán a la fase cuatro se encuentran:

 Baja brusca de peso; excesiva preocupación por la apariencia, el peso, la imagen personal.

 

 Irregularidades menstruales; sensibilidad al frío; fatiga frecuente.

 Cambios de ánimo e irritabilidad; aislamiento social; ansiedad y depresión permanente por más de dos semanas.

 Interés en preparar alimentos para otros.

 Dividir mentalmente los alimentos en prohibidos y permitidos; tener rituales con la comida: en ciertos lugares, ciertas comidas, ciertos días en ciertos platos.

 Cambio en la ropa, usarla suelta, esconder el cuerpo.

 Cambio en el patrón habitual de ejercicios.

 Excusas frecuentes para no comer; comer muy lento o muy rápido; revolver el plato para no comer; ir al baño siempre después de comer.

 Sensación de perder el control después de comer.

La solución anoréxica es sostenida por la adolescente como un modo de protesta. Se opone a alimentarse, verbo conjugado desde los inicios de la vida psíquica con otro verbo “cuidar”; se opone a ser cuidada como solían hacerlo y sobre todo desde dónde solían hacerlo.

La solución anoréxica se caracterizará por:

1 Ser una puerta de entrada hacia el mundo subjetivo de la paciente, mundo que sustenta el síntoma. En ese sentido es un acto de comunicación, un pedido de resolución.

2 Ocupar gran parte del pensamiento y la preocupación diaria de la paciente. Sólo se ve liberada del tema con otras exigencias (estudio, deporte). La paciente cuenta y suma calorías, fantasea con platos de comida que prepara y generalmente no come, piensa en distintas estrategias para adelgazar. Construye un lugar íntimo donde sentir el vacío gástrico para llenar el vacío existencial. El tema del peso y la ingesta parece aliviar la hipervigilancia anterior realizada por la figura de apego o por la pareja donde esta figura participa. Un objetivo terapéutico es justamente volver al conflicto que, siendo una posición anterior a la solución anoréxica, es más sana. La ausencia de proyectos vitales fuera de la baja de peso es un signo de mal pronóstico. Mientras más grave sea la restricción alimentaria (intensidad y tiempo) más cerca está de focalizar la vida psíquica y relacional en un solo pensamiento: bajar de peso.

3 Ordenar, dar sentido, salvar, desatrapar, defender del sufrimiento, cuestionar la relación parental.

4 Ocupar los espacios que dejan los giros en la imagen corporal: pubertad, postparto, menopausia, crisis de pareja.

5 Conectar con la necesidad de sentir la vida en el propio cuerpo sin otros que lo regulen o se acoplen a él haciéndolo parte o prótesis. La conciencia de vitalidad propia es centrífuga al apego no resuelto, se trata de escapar de este.

6 Soltar la hipervigilancia del bienestar familiar. La sobreempatía de resonancia permanente que había organizado la angustia anticipándose al conflicto o al despego, ahora se traslada al peso y a la imagen.

7 Crear una organización sintáctica relacional que contiene las sensaciones no elaboradas, que se han llamado en la literatura la angustia de nada. Una nada que angustia se transforma en cifras que angustian (peso, calorías, notas) como si estas tuvieran alguna función maternizante inicial.

2.2.4. Fase cuatro. La protesta del cuerpo: la fisiología decide disminuir toda actividad

Esta es la fase sintomática somática. Al insistir en su baja de peso, la paciente se encuentra con un cuerpo que se detiene. No sigue creciendo, no oscila, baja su gasto calórico y no ovula. En esta fase podemos encontrarnos con las pacientes que tienen anorexia restrictiva o con las que alternan períodos de restricción alimentaria y vómito. También aquí se encuentran las pacientes con bulimia y las con atracones que han sobrepasado su peso y se encuentran obesas. Aunque las dinámicas internas de la paciente restrictiva son diferentes a la bulímica y a la que atraca, las juntamos todas bajo el paraguas de trastornos de alimentación, ya que la sintomatología psíquica es similar en sus bases comprensivas. Para todas hay aspectos somáticos innominados que son relatados como “aburrimiento”, “nada”, y que corresponden a desconexiones del soma (fisiología) con la psiquis y por tanto hay fallas en los enlaces tanto los somato-psíquicos como los psico-psiquis (es decir, en relación con otra persona) vinculares con otros seres humanos o consigo misma.

En esta fase se presentan los cuadros en su clásica descripción que, según criterios DSM 5, son:

a. La anorexia con:

 Temor intenso de subir de peso.

 Alteración de la forma como se percibe el peso y la experiencia corporal.

 Restricción de ingesta que conduce a un peso mínimo esperado.

Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (alternan ambas conductas).

La gravedad está dada no solo por el índice de masa corporal sino por el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. Leve: IMC ≥ 17 kg/m2; Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2; Grave: IMC 15-15,99 kg/m2; Extremo: IMC < 15 kg/m2.

b. La bulimia con:

 Atracones recurrentes (Ingestión superior a lo normal, sensación que falta el control (1 vez x semana x 3meses).

 Purga (laxantes, vómitos, diuréticos ejercicios).

 Autoevaluación basada en la figura y el peso.

La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de14.

c. Los trastornos compulsivos o binge-eating:

 Atracones asociados a comer más rápido que lo normal; sensación desagradable de saciedad; ingerir comida sin hambre; comer sin compañía por vergüenza; sensación de culpa o depresión postprandial; disgusto por ingesta copiosa.

 Angustia en relación con la conducta alimentaria.

 Las compulsiones son 1 vez x semana x 3 meses.

 No ocurre durante un episodio de anorexia nervosa o bulimia.

 La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de 14.

d. Trastornos no especificados: no reúnen todos los criterios de un trastorno específico, pero están en la esfera de la patología. Se agregan a estos trastornos el de Pica, Rumiación y Trastorno por evitación y restricción de la infancia. Este último, llamado ARFID por su sigla en inglés (avoidant restrictive food intake disorder) no sigue este modelo, aunque en su base están las mismas fallas ambientales de sostén y apoyo de los vínculos insuficientes para el desarrollo del sistema nervioso de ese niño. En el ARFID fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas. Evitaciones organolépticas; preocupación repulsiva por el comer. Consiguiente fracaso en obtener el peso esperado y deficiencia nutritiva. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. Niños donde su comer peculiar pasa a ser un problema.

En la fase cuatro de la anorexia, la fisiología decide disminuir toda actividad y se han alterado los ejes hipotálamo-hipófisis-gonadal; hipotálamo-hipófisis-adrenal; hipotálamo-hipófisis-tiroídeo; hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento; el sistema inmune; el metabolismo basal; el sistema digestivo se ha enlentecido y, en caso de vómitos, se ha inflamado; el sistema cardíaco se ha enlentecido hasta hacer bradicardias, arritmias o paros cardiorrespiratorios; la presión arterial baja; hay hipotermia; el pelo y los fanerios se debilitan; los músculos se reducen provocando fatiga; los huesos se vacían de calcio produciendo osteoporosis. La fisiología es ahora la que hace una protesta formal. La hospitalización en esta fase tiene como objetivo recuperar el funcionamiento fisiológico del organismo de modo de poder hacer regresar a la paciente a la fase anterior que es más sana (fase tres) y desde allí reconocer cuáles son las alteraciones relacionales y psíquicas que complican su pronóstico físico. Si se trata de una bulimia agregaremos a esto las alteraciones dentarias, la hipertrofia parotídea, las lesiones esofágicas y los desequilibrios hidroelectrolíticos.