Anorexia, bulimia y obesidad

INTRODUCCIÓN

Comprender los trastornos de alimentación requiere convocar diversas disciplinas a dar opinión y este libro es una muestra de aquello. Para reflexionar acerca de los fenómenos que viven tanto la paciente, su familia y el equipo médico tratante, hemos traído significados epistemológicos, psicológicos y sociales desde disciplinas afines a la psiquiatría. Los modelos que expondremos, tanto para comprender como para intervenir en los trastornos de alimentación, han surgido desde el trabajo clínico realizado a cientos de familias durante más de veinte años. Más que usar una teoría como medio de locomoción en los territorios de lo no simbolizado, he permanecido en el fenómeno buscando los puntos de contacto entre una disciplina y otra para lograr articular y crear un modelo coherente que tenga amplio sentido. No he recorrido el camino de comprobar la teoría, sino más bien de buscar modelos que nos pueden permitir entender el fenómeno, respetando la clínica.

La intención ha sido que las diferentes disciplinas colaboren entre ellas a la hora de comprender los trastornos de alimentación, y de esto han resultado ideas no convencionales acerca de diversos temas, como podrá ver el lector si se anima a leer este libro. Las dinámicas familiares; el significado de la restricción y el vómito; las maneras de comunicar información en los equipos de tratamiento; el modelo propuesto de imagen corporal; la necesidad de incluir la obesidad como efecto de un funcionamiento psíquico alterado y no como causa de riesgos cardiovasculares, entre otros, son un ejemplo de aquello.

Esta no es una propuesta terminada y más bien espero que en los espacios de error o falta que el lector advierta, lo impulsen a hacer un comentario o un cambio, incluso a buscar sus propias formas de articular el fenómeno. Me interesa que lo escrito esté abierto y pueda motivar al ejercicio conceptual. Creo que esto ayuda a flexibilizar nuestras mentes y con ello a estar prestos a la atención clínica psicoterapéutica.

Se trata de no aceptar un solo marco comprensivo para darle voz al fenómeno. Los trastornos de alimentación son demasiado complejos como para limitarlos a una teoría. Por esto, al leer se podrá percibir una red de exploración transdisciplinaria. Los hilos de esta red cruzarán lo que hoy conocemos del funcionamiento somático con las teorías psíquicas y relacionales. Puede que a más de alguno le produzca ruido esta forma de ir creando nuevos objetos de reflexión, especialmente si se siente cómodo en su propio paradigma y registra movimientos non-gratos en su mapa conceptual. Precisamente se trata de buscar en los significantes rehenes de ciertas teorías, nuevos significados. Se ha seguido un proceso inductivo (aunque deductivo en su forma) explorando hipótesis que formulen modelos. Estos modelos presentados se involucran unos con otros y, a su vez, están implicados por otros.

La cuna de este pensamiento ha estado en la clínica familiar, que es fundacionalmente interdisciplinaria. Apoyada inicialmente en la teoría de sistemas, ha ampliado su campo epistemológico incorporando la cibernética de segundo orden. Con esto ha modificado la idea de objetividad en tercera persona y ha ubicado al conocedor como responsable de aquello que conoce. La clínica familiar ha necesitado un sistema de comprensión abierto a los conocimientos y disciplinas como la física, la matemática, la sociología, la antropología, la filosofía y más recientemente la neurobiología. Estas ciencias han sido incorporadas para diseñar formas de intervención eficientes.

En esta tarea intelectual se pondrá en funcionamiento un sistema conceptual donde cada uno de los tramos propondrá su individualidad y diferencia en una ronda de conversación y así, sin pretender estatuto de verdad ni consenso en el punto de vista, serán un aporte a la solución de la problemática. No se trata de una enfermedad que responda a la lógica de las causas y los efectos sino de una configuración que se conforma en un momento de la biografía y que se consolida como psicopatología si no es librada prontamente.

La tarea de sistematizar la experiencia y las reflexiones surgidas a la luz de los impases clínicos en familias y pacientes con trastornos de alimentación ha significado, a la hora de escribir, que queden en la sombra autores de investigaciones y libros que organizan el conocimiento acumulado sobre el tema. Desgraciadamente no es posible nombrarlos a todos, aun siendo tributaria.

Este libro ha sido escrito en cada una de las reuniones, clases, sesiones, supervisiones, lecturas bibliográficas, reflexiones, presentaciones de congresos, entrevistas para medios, acuerdos y desacuerdos con los profesionales con los cuales he discutido pacientes y teorías. Hay aciertos y desaciertos con las familias asistidas, pero para cada una he dispuesto todo lo sabido, la experiencia acumulada y la información organizada y seleccionada. Para cada familia hemos creado un espacio de afecto desde donde comprender, aceptar y ayudar a sus miembros. Sin este lugar para quererlos no es posible “hacer terapia”.

Crear un modelo de comprensión que permita intervenir en los trastornos de alimentación ha sido una tarea permanente que sabemos dinámica y cambiante. El modelo presentado es sencillo y complejo a su vez, pues debe simplificar la complejidad que presenta esta patología, sin perder las dimensiones implicadas, entrecruzadas y condensadas. En él se incluyen diversas dimensiones de la patología que no la reducen sólo a cifras o descripciones impersonales y que, sin embargo, permiten inferir las generalidades de la patología desde la experiencia acumulada. Esta tarea se ha ido haciendo a través de años de conversaciones escritas y habladas, tanto serias como informales; en reuniones y cafés donde el dialogo animó a ir más lejos en las teorías. Cada paciente y su familia son un caso único para el cual se construye una forma de encuentro y cada encuentro modifica los que vienen en el futuro. Estas experiencias han sido compartidas de muchas formas en seminarios, conferencias, clases y reuniones. En papers, capítulos de libros y apuntes.

Se ha escrito también desde ese silencio que sigue a las preguntas enunciadas en terapia, muchas veces sin respuestas: “¿Cómo te sientes? ¿Pasó algo que quieras trabajar?”. Se ha escrito desde donde no hay palabras, donde no está la sintaxis disponible para articular al sujeto con su predicado. A veces, incluso, no hay sujeto, solo dolor en la psiquis, un dolor que se expresa en el cuerpo y borra la posibilidad de constituir un sí mismo.

También surgen estas páginas desde la sorpresa con la que llegan los padres cuando su niña, la amada y sin problemas, la que “sabe hacer las cosas”, naufraga en su desarrollo. Sin dar noticia previa, ella decide dejar de comer, selecciona qué y cuánto, restringe en un afán de sobrecontrol. Protesta por lo que ha sido, protesta por el dolor que ha significado ser eso que ha sido. Junto con esto, sostiene eso que ha sido para ellos y así, silenciosa, baja de peso y se opone a vivir en plenitud.

Este libro, como se verá, está escrito desde la experiencia clínica sistematizada. Para organizar la experiencia se han utilizado conceptos venidos desde el psicoanálisis clásico y lacaniano, de neurociencias, de teoría de sistemas, de teoría de la comunicación y significación. Es difícil entender la psicopatología hoy si no es desde un lugar donde se cruzan los diálogos de diferentes ciencias y ese es el desafío de los especialistas, deconstruir Babel abriendo su entendimiento a los discursemas varios, pues cada cual aporta una parte en el complejo nudo que la psicopatología encarna en esa persona particular. En el texto se explicarán las raíces epistemológicas a las que nos referiremos, usando pie de página de modo de facilitar y enriquecer la lectura.

Se ha separado el libro en dos secciones: una intenta explicar los modelos a través de los cuales se entiende la patología, y la otra los modos de intervención en la misma. Las hemos llamado, justamente, A modo de comprensión y A modo de intervención. En la primera hay un capítulo que explica el modelo desde el cual entendemos la construcción de la psicopatología, a la que hemos llamado la solución anoréxica. Precisamente, la denominamos de ese modo porque aparenta ser una solución a cierta falla y/o falta del desarrollo, cuando, sin embargo, se trata de una falacia que termina por atrapar al incauto que la utiliza, tal como les ocurre a los consumidores de drogas que se sienten atraídos por los estados que esta les logra suministrar. A continuación, en el capítulo dos de esta sección, abordaremos el tema de la restricción y cómo podemos entender el uso de mecanismos obsesivos para producir un control eficiente en la restricción alimentaria. Veremos que sólo ciertas estructuras de personalidad pueden seguir con este control por un tiempo prolongado, mientras en la mayoría deja de operar y facilita el descontrol que hace ingresar a la paciente en la complicación bulímica. De esto trata el capítulo siguiente (el tres) de los vómitos y su significado en los trastornos de alimentación. En el capítulo cuatro presentamos una manera de comprender la obesidad y además incorporamos elementos de la neurociencia. Podremos conocer el cruce molecular de hormonas reguladoras del hambre con neurotransmisores del ánimo y reconocer zonas cerebrales envueltas en la regulación de la ingesta, así como categorizar diferentes modos de ingesta entre los que describimos los binge-eating o atracones. Para terminar la comprensión, en el capítulo cinco de esta sección se presenta un modelo de imagen corporal, que entenderemos como un lugar donde se cruzan cuerpos diversos: el fisiológico, el del espejo, el mental y el intersubjetivo. Son todos estos cuerpos sonando al unísono los que hacen saber quiénes somos en su sentido más amplio y nos dan noticias del self.

En la segunda parte, destinada a la intervención, se presenta un primer capítulo más práctico que puede servir como manual de intervención para los diferentes profesionales que participan desde el área de la nutrición, psiquiatría y psicoterapia. En el capítulo siguiente, en cambio, se describe con detalle cómo se interviene en terapia familiar organizando las sesiones con técnicas particulares para los trastornos de alimentación. En el tercer capítulo de esta sección podremos ver un modelo que ayuda a entender cómo funciona una unidad de trastornos de alimentación con los diferentes equipos que se conforman para cada paciente y las dificultades que deben enfrentar con sugerencias técnicas. Continuando con el tema de profundización, el capítulo cuatro proporcionará una línea narrativa de análisis; allí nos ocuparemos de la construcción del significado en terapia, poniendo como ejemplo una familia con trastornos de alimentación.

Y, para terminar, pareció interesante mostrar el delgado trazo que separa la normalidad de la psicopatología cuando la enfermedad se presenta por primera vez. Lo hemos hecho a través de un cuento, ya que me parece la mejor forma de capturar esa sutileza con la que gira la realidad de una familia, justo cuando todo parecía transcurrir tan bien.

Muchas personas han estado presentes entre estas líneas: niñas que he visto crecer y salir de la patología; otras que penosamente lo logran con recaídas y otras que ayudamos en su cronicidad; colegas que han hecho preguntas-ventana que abren la comprensión más allá de la habitación donde estábamos; becados, internos y alumnos que se interesan y quieren investigar y saber; periodistas que hacen la nota y nos relatan sus propias experiencias; compañeros de ruta terapéutica con los que nos quejamos de no-poder, no-lograr, no-atinar a tiempo; amigos que nos sostienen cuando la carga se siente pesada y sobre todo las innumerables sonrisas que llenan el aire cuando comienza la recuperación de un ser humano y su bienvenida de vuelta a la vida.

CAPÍTULO 1

Cómo me hice esclava de este tormento

“Como tú no comes nunca

de esto no comprendes nada

te hago caso algunas veces

cuando hablas como hablabas

cuando eras de carne y hueso

y vivías en las casas.

Ahora las gentes dicen

que eres cosa trascordada”.

Fragmento poema Tórtola, de Gabriela Mistral

1. La configuración de la solución anoréxica

Llamaremos solución anoréxica al intento de autonomía que realiza un individuo a través del control de la ingesta alimentaria. Ser autónomo fisiológicamente significa constituirse como un ser vivo capaz de ser una unidad autopoiética1 y autorregulada que pueda, sin embargo, acceder a la regulación relacional y sostener la autonomía en un campo vincular complejo. Esos son los objetivos de la maduración.

La solución anoréxica que está disponible en la noósfera2 se acopla con los ideales de contemporáneos donde la imagen ha tomado supremacía. Así, la primera lectura disponible en la superficie de este sistema de significados parece sugerir que la felicidad estaría más bien en “lucir”, es decir, en “parecer” alguien que desgastarse en “ser”. La iconografía propone identificarse con fotos o imágenes de video que pertenecen al dominio de lo muerto, de lo helado, de lo trucado, que para un ser vivo son imposibles de lograr. La solución es, por tanto, una pseudosolución.

Parte del proceso de autonomía es salir del ambiente familiar a buscar otras formas de entender y por lo tanto de interactuar con el ambiente; cada tiempo y cultura tienen sus problemáticas y sus soluciones. Problemas y soluciones suelen compartir el modelo de articulación que les otorga significado. Circula en nuestros días la idea de que ser exitoso (admirada y rebelde como un rock star, delgada y hermosa como una modelo de pasarela, adinerada y desenfadada como una celebrity) sería “ideal”. Por otra parte, el ideal propuesto por los padres durante mucho tiempo ha sido el de “hijo tranquilo, obediente, estudioso, abnegado y sonriente”. Estos dos polos “ideales” y antitéticos se presentan como un desafío a la integración durante la adolescencia, que es el momento más sensible para simular, probar, copiar y finalmente identificarse con modelos y “modos” deseables.

La solución anoréxica propone un plan muy rígido, articulado y coherente (“si puedes ser muy flaca, puedes todo”) apelando a los mecanismos de control más extremos sin importar las consecuencias físicas. Es una solución a ultranza donde se juega el todo por el todo. Se apuesta la vida a cambio de la muerte en vida. El paciente parece encontrar un eje organizador en esta solución de modo que la restricción, el conteo de calorías, el peso diario y hasta el uso de medicamentos en forma oculta pasan a ser un buen motivo capaz de sostener el sentido de la existencia. ¿Es que acaso había perdido el sentido? Como veremos en los casos clínicos, los pacientes tienen historias donde la sobreinvolucración con la madre, el padre o la relación de ambos los tenían en prisiones emocionales, como capturados para fines otros, como utilizados en batallas por patrias que no les pertenecen. Un modo de escapar del juego impuesto sería esta solución, que no es más que una ilusión de solución, porque dadas las consecuencias físicas que trae la baja de peso, los pacientes quedan aún más capturados por el sistema familiar. Ahora, enfermos, el sistema los tiene que cuidar. Los declara formalmente dependientes, inoperantes del cuidado de sí mismos.

El guion anoréctico es posible encontrarlo circulando por la red. Existen sitios de ayuda dirigidos a las iniciadas donde se les entregan tips para sostener su “modo de vida” abogando, incluso, a la libertad de elegir esta forma de vida como si se tratara de una opción vocacional, una especie de claustro ascético de libre elección. Frases como “la delgadez es todo”; “el control es lo único que ordena el caos”; “quiero ser una flaca perfecta”; “amo mis huesos”; “Ana3 te hace”; “si como algo, como todo, por eso no como nada”; “un momento en tus labios, para siempre en tus caderas”; “moriré para ser perfecta”; “quiero que me mires desaparecer”, etc., operarían como impulsores de esta solución.

Junto con esto hay un guion en el otro extremo, en el de la dependencia, que no ha sido escrito ni editado como el anterior, y que en palabras diría algo como “sonríe, eso le gusta a tu mamá”; “ calla, si hablas, todo se destruye”; “haz creer que obedeces cuando no puedas someterte”; “sométete cuanto puedas al control de lo que sea”; “ sé perfecta hija, perfecta hermana, perfecta estudiante, perfecta esposa, sufre si eso no ocurre”; “ la mejor medición de tu control es la balanza”; “si pesas poco, todo está bien”; “si pesas poco tienes la situación bajo control”; “ tu familia merece tu perfección”.

Estos guiones del ser son rígidos, orientados a metas, y se viven en solitario. Cuando el guion se hace cargo del cuerpo de la paciente ella vive como ocupada por este mandato y aparecen signos como la sonrisa anoréxica. Esta sonrisa es permanente y estática, no se ajusta al estado emocional de la paciente ni es empática con el interlocutor, es como la sonrisa que tienen los presentadores en televisión, no está destinada a realizar contacto social verdadero, sino más bien a producir aceptación y simulacro de felicidad o bienestar. Frecuentemente va acompañada de posiciones corporales que, aunque incómodas, muestran control en el cuerpo. Recuerdo una paciente sentada durante toda la sesión afirmando la punta de un codo en el sillón como si quisiera obtener un ángulo fotogénico particular de su cuerpo, aunque en la realidad no había fotógrafo sino terapeuta y la situación no era una sesión fotográfica sino psíquica. Parecía imposibilitada de escapar de su celador interno quien, al parecer, controlaba todo movimiento que pudiera desplazarla fuera de la imagen decretada como perfecta.

Controlar la ingesta y con ella el peso y la imagen entusiasman como un buen modo de proponerse al otro. La paciente puede hasta sentir vergüenza de su cuerpo y prefiere aislarse antes que evidenciar las carencias que suponen no haber alcanzado lo que otros esperarían. Sin embargo, ya sabemos que esto es en la franja más superficial. A un nivel más profundo, lo que sucede es que la paciente no está segura de ser alguien que pueda estar en el mundo, moverse con libertad y resolver las dificultades que ocurran en estas exploraciones. Entonces cree, le cree al sistema que la hipnotiza haciéndola pensar que delgada, sonriente y exitosa se acerca a ser feliz.

Como se puede comprender, esta construcción psíquica es precaria y no hace más que complicar el problema, pues tiene gravísimas consecuencias físicas. Ahora no sólo no tenemos un buen aparato mental, sino que, dados la desnutrición o los desequilibrios hidroelectrolíticos de los vómitos o el uso crónico de laxantes, el sistema cerebral se torna inestable y con ello se exacerban los problemas de ánimo y angustia. Esta es la razón probablemente de la frecuente comorbilidad en los trastornos de alimentación. Entre el 50% y el 75% de las pacientes en solución anoréxica tienen antes, durante o después del cuadro, síntomas depresivos (distimia, depresión) que requieren tratamiento, y el 4% al 6% (hasta el 13%), trastorno bipolar. Los síntomas de ansiedad toman las formas de fobia social y trastornos obsesivos compulsivos (sobre un 25%). El abuso de substancias, como una forma de evadir estas sensaciones, alcanza entre el 30% al 37% en las bulímicas y 12% al 18% en las restrictivas. Entre los trastornos de personalidad (se estiman entre 42% a 75%) son más frecuentes los de tipo borderline y obsesivo4.

La solución anoréxica es un modelo de comprensión que nos permite posicionarnos en el continuo de la patología y saber qué hacer en cada situación, como veremos más adelante. Todo trastorno de alimentación tiene una base psíquica e iremos viendo cómo ocurre que una idea acerca de cómo ser va ocupando el cuerpo.

La solución anoréxica propone reparar la angustia a través del control de la ingesta utilizando el tubo digestivo como aliado. Tanto la restricción como la expulsión de alimentos en la bulimia usarán mecanismos psíquicos y físicos para lograr su objetivo con el peso. Los mecanismos psíquicos a los que se apela corresponden a los llamados obsesivos, donde se propone controlar la vida física (perceptual, emocional, fisiológica) con ordenamientos (órdenes, rituales) que acotan la vivencia a un restringido número de situaciones posibles. Estas, por su reducido número y sencillez, hacen posible manejar la vida psíquica dentro de estrechos rangos y no variar equilibrios afectivos (físicos-emocionales).

Sin embargo, el control de la ingesta no es algo que pueda sostenerse en el tiempo, a no ser que se asiente en una personalidad obsesiva que sólo maneja de este modo las situaciones vivenciales. Con frecuencia, es justamente la caída temporal (en las anorexias purgativas) o permanente (en las bulimias purgativas) de los mecanismos de control lo que va configurando los distintos tipos de anorexia. En cambio, en los binge-eating y la obesidad estos mecanismos no funcionan del todo y la primacía la toman los digestivos.

Los mecanismos que utiliza el tubo digestivo para regular la angustia son más básicos que los psíquicos, ya que están en el nivel orgánico, más cerca del instinto y de los procesos comunes a los seres vivos. Estos modos de regulación de angustia son los utilizados desde el inicio de la vida y se encuentran unidos a la presencia de la madre, quien hace la estimulación en cada alimentación.

El tubo digestivo es estimulado por los alimentos como si se tratara de una piel interna que recibe en su superficie el contacto con otro que en los orígenes de la vida es la madre o los productos del cuerpo de la madre (leche materna o los alimentos que ella proporciona). Esta sensación queda inscrita muy cercana a la vivencia de protección, sostén y cuidado. Comer es un acto que disminuye la angustia, posiblemente porque además se activan otros mecanismos metabólicos como el aumento de la glicemia y el almacenamiento de energía, que facilitan la sensación de bienestar. Seguramente por esto el juego entre la sensación de lleno/vacío es un juego primero propio del tubo digestivo y luego del psiquismo. Estómago lleno tiene un significado parecido a madre cercana, lo cual desactiva los sistemas de alarma y sostiene un equilibrio.

Los pacientes en solución obesa (para mencionarla como opuesto) no controlan la ingesta para dominar la angustia, sino, por el contrario, la aumentan para controlarla. Ellos, al conectarse con el tubo digestivo, logran desconectarse de sí mismos, lo que es una solución eficiente a corto plazo. En todo atracón, por ejemplo, hay una focalización de la conciencia como la que sucede en estados disociativos transitorios y que le permiten a la paciente no sólo borrar la angustia sino cualquier otro estado afectivo de valencias positivas o negativas. La paciente usa el alimento como droga ya sea para buscar placer o para calmar la ansiedad de la privación.

Tanto la solución anoréxica como la solución obesa son configuraciones que buscan la sanidad tropezando con la patología y que tienen funciones paralelas confluentes en un tema común: “el pesar” (que será tanto el pesar del cuerpo, como el de las relaciones, y el del fracaso del bienestar). Configuraciones que tratan de regular las sensaciones disfóricas (angustia, depresión, vacío, confusión) con un psiquismo que no alcanza a sistematizarlas, aunque utilice el mecanismo básico del control/descontrol en la ingesta.

A la solución anoréxica se llega por caminos orgánicos (dietas); psíquicos (angustia, depresión); relacionales (traición de uno de los padres a la alianza que sostenían en la infancia), y compromete tan globalmente al paciente que estando en solución anoréxica se presenta un estado vivencial característico que es independiente de aquello que lo activó, del sistema que lo mantiene y de las características estructurales de su subjetividad.

La adolescencia es un momento de reestructuración del psiquismo y por lo tanto de vaivenes emocionales, y será el período de mayor riesgo para que ingrese la solución anoréxica como regulador patológico de la angustia. Las mujeres, a su vez, están más expuestas que los hombres a tomar la solución, dadas sus características fisiológicas y psíquicas constituyentes. El modelo de las cinco fases propuesto es, además, una guía de intervención terapéutica. Cada fase presenta un tema a resolver y en cada una el equipo se configura de diferente modo para hacer una relación terapéutica eficiente.

2. Un modelo para comprender

Como una forma de ordenar el proceso del enfermar y las formas de intervención en las patologías del comer, hemos separado la construcción de esta patología en cinco fases sucesivas, de pronto superpuestas y dinámicas, como todo sistema vivo.

Las cinco fases son como estaciones de ingreso y acceso. Siendo este orden muy útil, no es completamente cierto. Hay más superposiciones, tramos, saltos de los que un modelo puede incluir. Sin embargo, hace coherente la información, la toma de decisiones y los accesos terapéuticos. El modelo de las cinco fases ha sido muy funcional, especialmente para comprender la anorexia restrictiva. Ya veremos que la bulimia puede surgir luego de un período restrictivo, aunque en otras ocasiones la solución se busca en la expulsión. Ambas de todas formas mantienen el malestar emocional general, un monto de afectos negativos no elaborados psíquicamente y una búsqueda de control de la imagen.

2.1. Los desencadenantes relacionales

¿Qué configuración vivencial es posible reconocer en la niña y su familia cuando aparece el cuadro clínico?5

Eventos que se repiten entre las historias de las pacientes:

a. Duelos (en todas sus formas):

 Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva del duelo)6 o de amigos de la familia cercanos.

 Suicidios, a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mismo en algún adolescente.

 Separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separación en la familia propia.

 Traslados de la familia o de algún miembro lejos del domicilio.

 Comienzo del nido vacío con alejamiento de algún hermano.

 Alejamiento emocional de algún adulto significativo.

 Cesantía del padre.

 Catástrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes).

 Aparición de los caracteres sexuales secundarios y especialmente la aparición de la menarquia.

 Cambios en el grupo de amigas.

 Fracturas emocionales importantes con amigas o parejas

 Fracaso escolar.

b. Trastornos graves de la relación parental:

 Reconocimiento del conflicto parental.

 Descubrimiento de infidelidad de uno de los padres.

 Amenaza de separación de los padres.

El desencadenante puede seguir activo, haberse encapsulado, haber mutado a otros síntomas o estar en vías de resolución. Este sistema corresponde no sólo al evento sino a los significados asignados a cada uno de ellos. La adolescente suele no relacionar estos eventos con el motivo que desencadena su baja de peso. Ella más bien los explica por el deseo de belleza o la necesidad de indicación médica, como veremos en la fase uno del modelo. Generalmente es algún miembro de la familia quien aporta estos datos.

2.2. Las cinco fases del modelo

2.2.1. Fase uno. La baja de peso: sumarse a la construcción de la identidad

La identidad es una entidad abstracta que sirve de referencia, modulador de impulsos y deseos. Propone un límite con otros a través de la diferencia y sirve de referente y certidumbre al momento de elaborar la experiencia vital.

Todos tenemos la vivencia del “yo soy” como una continuidad y, a la vez, un sistema de ajuste emocional y relacional7. La mismidad se construye desde un censor inicial: el cuerpo. A través de la percepción, la sensorialidad y la movilidad, el cuerpo va organizando las experiencias en recuerdos de sí mismo y de la relación que tenemos con otros, de modo de construir una representación de lo que somos y de lo que son los otros para nosotros. Esto nos permite movernos entre otros cuerpos y objetos reconociendo nuestras dimensiones.

Saberse cuerpo sólido, materia organizada y medible nos permite sumar a la representación de sí mismo la imagen especular. Durante la vida, esta imagen será sometida a cambios estéticos. Bajar de peso puede tener objetivos estéticos o saludables que podemos clasificar en dos grupos de motivaciones: por indicación médica o por deseo.

 Por indicación médica: (a) Dieta hipocalórica debido a obesidad o sobrepeso. (b) Dieta por gastritis o infección intestinal. (c) Dieta por enfermedad crónica, como resistencia a la insulina, diabetes, colitis ulcerosa o enfermedad celíaca.

 Por deseo: (a) De seducción. (b) De pertenencia al grupo de pares.

Especial importancia para los trastornos de alimentación tendrá el periodo de la pre-pubertad. La generación que aspira a reproducirse está inquieta y quiere calzar con un cuerpo que sea buscado para fines sexuales. Así, investiga nuevas sensaciones, movimientos y formas de ornamentación. Descubre el cuerpo como objeto material, medible, y como lugar de representación, para sí y para otros. El cuerpo pasa a ser un volumen que despierta asociaciones psíquicas. Sabe que, si logra moverse, gestualizar, vestirse como los íconos de su generación, tendrá más éxito y entonces imita, copia, reproduce, e incluso va más allá de los signos y los modos establecidos, rompiendo los límites, develando lo oculto y tapado; lo negado, pero latente. Entonces, la generación crea sus signos y se los apropia. Entre las experiencias corporales está la ingesta, el hambre, la saciedad, el insomnio, el cansancio que los adolescentes desean aprender a administrar por sí mismos rescatándolos de la gerencia de los padres.