De PhD y otros demonios

TRATAMIENTO

Todos los medicamentos antiamebianos actúan únicamente contra los trofozoítos y cuando estos son destruidos en la luz intestinal evitan la producción de quistes. Los medicamentos antiamebianos son: de acción luminal, que destruyen los trofozoítos en la luz del colon (pertenece a las dicloroacetamidas, principalmente teclozán); y de acción tisular, que destruyen los trofozoítos en los tejidos (5-nitroimi-dazoles: secnidazol, tinidazol y metronidazol).

Todos los medicamentos antiamebianos actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En los casos de amebiasis intestinal, en los cuales existen quistes, la desaparición de estos después de un tratamiento se debe al ataque de los medicamentos sobre las formas trofozoíticas que los originan y no por acción directa contra ellos. Cuando hay un examen coprológico positivo para E. histolytica/E. dispar y sintomatología compatible con amebiasis, el médico debe considerar el tratamiento antiamebiano. Cuando el coprológico es positivo para las amebas mencionadas y no existe sintomatología, debe igualmente darse tratamiento, puesto que se eliminan los parásitos de la luz intestinal para cortar la cadena de transmisión y evitar que, en algún momento, haya amebiasis invasiva. Cuando hay posibilidades de realizar la prueba de ELISA para diferenciar las dos especies, solo se trata cuando es positiva para E. histolytica. La elección de los amebicidas se basa en la localización de los trofozoítos, los cuales pueden estar en la luz del intestino, en la pared del colon o en los tejidos extraintestinales. Según lo anterior, se debe seleccionar el medicamento y su vía de administración.

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos antiamebianos se dividen en dos grupos de acuerdo a su mecanismo de acción: amebicidas de acción luminal, y amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal.

Amebicidas de acción luminal. El más utilizado es dicloroacetamida o teclozán. Se comercializa en comprimidos de 500 mg y en suspensión con 50 mg por 5 mL. Para adultos y niños mayores de ocho años, la dosis es de dos comprimidos al día durante cinco días. Si se utiliza la suspensión en niños de tres a ocho años, se usa la mitad de la dosis; y en menores de tres años 1/4 de la dosis.46 La tolerancia es muy buena, solo ocurre flatulencia como efecto colateral frecuente. No se conocen reacciones adversas durante el embarazo. La toxicidad es muy baja; en animales, la dosis letal es mayor de 5.000 mg/kg por vía oral, pero en humanos no hay efectos tóxicos demostrados. Está indicado en el tratamiento de los casos asintomáticos como medicamento único; y como complemento de los antiamebianos que actúan en los tejidos, en los casos sintomáticos.52,53 Asimismo, son de acción luminal la paromomicina a la dosis de 30 mg/kg dividida en tres tomas durante 10 días, y el furoato de diloxanida a la dosis de 500 mg tres veces al día durante 10 días.46

Amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal. Son los derivados del 5-ni-troimidazol, efectivos principalmente en los tejidos, ya que se absorben rápidamente del intestino delgado; por esta razón se indican en casos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales las amebas han invadido la pared del colon; y asimismo en todos los casos de amebiasis extraintestinal. La poca cantidad de medicamento no absorbido y los metabolitos eliminados por la bilis pueden actuar por contacto contra las amebas en la luz del intestino con actividad parcial. En amebiasis aguda y crónica se deben complementar con los amebicidas de acción luminal para destruir los trofozoítos en la luz intestinal y evitar recaídas. Además de su acción antiparasitaria, los nitroimidazoles tienen acción contra microorganismos anaerobios y Helicobacter pylori.

Existe un buen número de derivados 5-nitroi-midazólicos, pero los más utilizados son: tinidazol, secnidazol y metronidazol. Todos se usan por vía oral y el metronidazol igualmente por vía intravenosa. Estos compuestos tienen gran poder de difusión en los tejidos y algunos como el tinidazol y secnidazol permanecen en ellos por mayor tiempo. Se eliminan principalmente por la orina (a la cual pueden darle un color oscuro o rojizo), la vagina, el semen, etc. Producen efectos colaterales frecuentes, pero en general no graves, principalmente del aparato digestivo: sabor metálico, náuseas, vómito, dolor abdominal y anorexia. Con menor frecuencia se evidencian mareos, dolores musculares, entumecimientos, cefalea, glositis y erupción cutánea. En algunos pacientes las reacciones alérgicas son generalizadas, con prurito, brote cutáneo, rinorrea y edema glótico. Estas reacciones hacen necesaria la suspensión del medicamento y la administración de corticosteroides.

Estos medicamentos deben administrarse con las comidas y es necesario abstenerse de consumir alcohol durante el tratamiento y tres días después, debido a la actividad inhibidora de las enzimas que lo metabolizan, lo cual origina efectos potencializadores del alcohol como la rubicundez, los vómitos, la somnolencia, la hipotensión, etc. (efectos disulfirán). Están igualmente contraindicados cuando se usan anticoagulantes orales. En experimentos con animales se ha comprobado acción carcinogénica cuando se usan en altas dosis por tiempo largo, pero a dosis terapéuticas en humanos no se conoce esta acción. Aunque no son teratogénicos, se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre del embarazo por su fácil difusión a través de la placenta, pero después del primer trimestre se han usado en muchas ocasiones sin causar problemas. Se debe evitar en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas y discrasias sanguíneas. Existe resistencia al metronidazol por parte de algunas bacterias anaerobias, Trichomonas y Giardia, por lo cual es de suponer que podrá presentarse para amebas.54 No se han realizado estudios de resistencia con los otros 5-nitroimida-zoles, pero su gran utilización podría, en el futuro, causar resistencia de los microorganismos para los cuales actúan. El orden de preferencia de estos medicamentos es el siguiente:

Tinidazol. Este antiamebiano tiene eficacia similar al metronidazol en el tratamiento de amebiasis intestinal sintomática, con la ventaja de ser efectivo con un tratamiento más corto.55 Para adultos, la dosis es de 2 g al día en una sola toma después de una comida, durante dos días. Para niños, es de 50 a 60 mg/kg/día, durante dos a tres días. Se comercializa en comprimidos de 500 mg y de 1 g; y en suspensión de 200 mg/mL. Produce, ocasionalmente, vesículas en los labios y las córneas; en estas últimas puede suceder erosión.

Secnidazol. Antiamebiano de larga vida media plasmática (20 horas), es dos veces más activo que el metronidazol.56 Este antiamebiano administrado en dosis única a 315 adultos y a 218 niños con amebiasis intestinal produjo 89% de negativización en los niños y 85% en los adultos, con muy buena tolerancia en ambos grupos. En 50 pacientes asintomáticos portadores de quistes de E. histolytica, tratados con dosis única de 30 mg/kg, el 56% fueron negativos después del tratamiento, mientras que en un grupo similar tratado con placebo, solo fueron negativos el 24%; diferencias que fueron estadísticamente significativas.57 El secnidazol se comercializa en comprimidos de 500 mg y 1.000 mg para adultos; y en granulado para suspensión con 500 mg y 750 mg para niños. Se recomienda en dosis única de 2 g para adultos y 30 mg/kg para niños.58

Metronidazol. Tiene una vida media plasmática de ocho horas. La dosis es de 30 mg/kg/día por siete a diez días, lo cual equivale a 1 a 2 g diarios para adultos. Este nitroimidazol es el que produce más efectos secundarios, comparado con los otros antiamebianos del mismo grupo. Al fraccionar la toma diaria y administrarlo con las comidas se disminuyen los efectos secundarios.59 El metronidazol se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg y en suspensión con 250 mg por 5 mL. Existe una presentación inyectable que contiene 500 mg del medicamento en 100 mL para uso intravenoso. Se indica en infecciones por anaerobios y en casos graves de amebiasis como se describe en el tema de Absceso hepático.46

Nitazoxanida. Es un 5-nitrotiazol aceptado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima, por su sigla en inglés) para tratamiento de giardiasis y criptosporidiosis. La eficacia en amebiasis intestinal tiene resultados controvertidos, con elevada prevalencia de efectos secundarios.46,60,61

Tratamiento quirúrgico de la colitis amebiana fulminante

Al pronto uso de los nitroimidazoles se asocia la colectomía parcial o total, una cirugía muy radical que afecta en forma notoria la vida útil del paciente. La supervivencia que era de 0% en estas formas de colitis, cuando no se usaban procedimientos quirúrgicos, se aumentó a 40% cuando fueron practicados.25

DIARREA POR OTRAS AMEBAS

Dientamoeba fragilis

No se conocen formas quísticas, el trofozoíto mide de 6 a 12 µ, tiene usualmente dos núcleos que no se observan en fresco y que, coloreados, muestran el cariosoma formado por 4 a 8 granos de cromatina; no existe cromatina en la membrana nuclear. Los seudópodos son amplios, aparecen en un solo lado y no le confieren movimiento activo. En el endoplasma se encuentran bacterias, vacuolas e inclusiones (figura 2-19). Existen formas flageladas, por lo cual algunos autores la incluyen dentro de los amoeboflagelados como Histomonas. En los últimos años se ha estudiado con mayor interés este parásito como causa de diarrea y de otros síntomas digestivos similares al colon irritable.62 Como la transmisión de D. fragilis se hace por vía oral con los trofozoítos, ya que no existen quistes, los factores ambientales no influyen en la epidemiología, por lo cual se ha descrito con frecuencia en países no tropicales.63 La prevalencia varía entre 0,5% y 16%; y una tercera parte de los pacientes presentan síntomas crónicos, principalmente diarrea. Para el tratamiento se han utilizado varios medicamentos antiparasitarios que incluyen tetraciclinas, eritromicina y los 5-nitroimidazoles.64 Algunos autores afirman que no hay relación en niños con dolor abdominal y la presencia de D. fragilis, comparadas con niños no parasitados.65 Los cerdos se consideran reservorios de esta especie según estudios realizados en materias de estos animales.66

Figura 2-19. Dientamoeba fragilis. Trofozoíto binucleado con coloración tricrómica.

Tomada de: OMS.

Entamoeba moshkovskii

Es otra especie de Entamoeba, indistinguible morfológicamente de E. histolytica y E. dispar, descubierta en 1941 en aguas negras de Moscú 67 y luego informada en muchas otras regiones. Esta ameba presenta características en común con Entamoeba histolytica Laredo, encontrada en EE.UU. en 1961 en un paciente con diarrea.68 Ambas crecen a temperatura ambiente, son osmotolerantes y resistentes a la emetina, lo que las diferencia de E. histolytica y de E. dispar. Estudios moleculares han confirmado que E. histolytica Laredo es una cepa de E. moshkovskii.69 Aunque E. moshkovskii se aisló inicialmente de aguas negras, estudios posteriores demuestran que se puede encontrar en materias fecales humanas.70 Un estudio en Bangladesh con 109 muestras de materias fecales de niños prescolares, mediante PCR, se encontró 15,6% de E. histolytica, 35,8% de E. dispar y 21,1% de E. moshkovskii. En este último grupo se hallaron, conjuntamente, E. histolytica y E. dispar en el 73,9% de los casos, lo que evidencia que muchos casos diagnosticados en el examen microscópico como E. histolytica/E. dispar pueden corresponder a E. moshkovskii.71 La PCR es un método diagnóstico rápido y efectivo para la detección y diferenciación de las tres especies mencionadas.72

Entamoeba polecki

Es morfológicamente similar a E. histolytica/E. dispar y a E. hartmanni. La identificación de E. polecki se hace en preparaciones coloreadas con hematoxilina férrica o coloración tricrómica. Los quistes son uninucleados y pueden contener inclusiones densas (figura 2-20).73 El mayor número de casos humanos se ha encontrado en Papúa (Nueva Guinea), en personas que tienen contacto con cerdos.74 En Venezuela se han descrito siete casos humanos, los únicos reportados en América Latina, de los cuales tres tenían contacto con cerdos y tres presentaban sintomatología intestinal, todos curados con metronidazol.75 Puede diferenciarse de E. histolytica y de las otras similares por medio de la prueba de PCR en las materias fecales.76

Entamoeba bangladeshi

En estudios realizados en Bangladesh en niños con y sin diarrea se identificó esta nueva especie, morfológicamente igual a E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii. Se clasificó como nueva especie por métodos moleculares con la técnica de la PCR. La incidencia y el efecto de la infección en niños de esta nueva especie requieren mayor investigación.77,78

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Es la localización más frecuente de la amebiasis extraintestinal. Se inicia con trombosis de los vasos porta, microabscesos e inflamación. Lo anterior lleva a necrosis de crecimiento progresivo y ocasiona una cavidad que contiene líquido necrótico de color achocolatado (mal llamado pus). La mayoría de los abscesos están localizados en la parte superior del lóbulo derecho. El absceso único es más común que el múltiple. En algunos casos hay infección bacteriana concomitante, pero se debe diferenciar del absceso de origen exclusivamente bacteriano. La principal complicación es la ruptura.

Patología

El hígado es la localización amebiana más frecuente después del colon. La puerta de entrada es el intestino grueso que ha sufrido la invasión por E. histolytica; por vía porta los parásitos son transportados al hígado. La invasión amebiana produce trombos en los pequeños vasos porta, los cuales están cargados con trofozoítos, lo que origina puntos de necrosis y microabscesos, cuya ruptura causa inflamación inicial múltiple. Este estado no puede clasificarse verdaderamente como hepatitis amebiana, puesto que no existe un cuadro anatomopatológico definido de esta entidad. La etapa inflamatoria es transitoria, ya que evoluciona hacia la curación por las defensas naturales del organismo o avanza hacia la necrosis y constituye el absceso. La etapa inicial consiste en la formación de pequeños focos que contienen trofozoítos y células mononucleares, los neutrófilos son lisados por los trofozoítos. Luego se presenta licuefacción de la zona central por necrosis y hemorragia que produce un material gelatinoso.

La dificultad para conocer las alteraciones microscópicas en la etapa inicial de la invasión amebiana al hígado humano, no permite saber cuáles son los cambios celulares iniciales. Infecciones experimentales demuestran estos cambios, los cuales posiblemente se pueden extrapolar al hombre. La primera etapa al llegar los trofozoítos al hígado está caracterizada por infiltración de neutrófilos que rodean al parásito. La lisis de estos neutrófilos y de histiocitos situados en la periferia de la lesión origina necrosis al destruirse los hepatocitos.

Figura 2-20. Entamoeba polecki. A) Trofozoíto con coloración tricrómica que muestra núcleo típico y citoplasma granular. B) Quiste típico uninucleado con coloración tricrómica; se observa una masa densa al lado izquierdo y el núcleo al lado derecho. (La barra de la foto mide 10 micras).

Tomada de: A. Ash L, Orihel T. Atlas de Parasitología humana. Panamericana. B. OMS.

Estas células se reemplazan progresivamente por macrófagos y células epitelioides para desarrollarse un granuloma. Los granulomas fusionados aumentan la necrosis. Estos resultados sugieren que los trofozoítos no lisan directamente los hepatocitos.

Cuando aumenta la destrucción hepática y se reúnen varios abscesos se forma progresivamente una cavidad (figura 2-21). En la periferia del absceso se encuentra tejido hepático en destrucción, fibrosis, linfocitos, plasmocitos y trofozoítos. El contenido, que no es purulento, consiste en un líquido espeso de color chocolate o amarillo rojizo, con grumos y restos de material coagulado y necrótico (figura 2-22), pero no siempre con trofozoítos, puesto que estos no sobreviven en este ambiente y después de desprenderse de la pared son destruidos. En los abscesos crónicos puede constituirse una cápsula de tejido fibroso que los aísla del tejido sano. En algunos casos existe asociación del ameboma con el absceso hepático amebiano.79

En casos de amebiasis fatal en Colombia, se encontró que el 38% presentaban absceso hepático amebiano. La mayoría de los casos afectaban el lóbulo derecho y el 65% eran de posición superior. El absceso único se presentó en el 53,5% de los casos. El diámetro de las lesiones fue muy variable, desde pocos milímetros hasta 20 cm o más. La ruptura se encontró en 48,4%, más frecuentemente hacia el peritoneo, la pleura, el pulmón y el pericardio, con menos frecuencia se rompió hacia el estómago, el retroperitoneo, el espacio subdiafragmático, la pared abdominal, etc. La ruptura fue generalmente súbita y fatal. Cuando ocurre hacia el pulmón puede producir vómica. El absceso hepático fue la segunda causa de muerte en amebiasis fatal después de la perforación intestinal amebiana.27 En Colombia, aproximadamente una tercera parte de los casos de muerte ocurre en niños. Hace 15 años, la mortalidad se calculaba en 20% para los niños y 10% para los adultos.80,81 En la actualidad es menos de 1% debido a los avances en diagnóstico y terapéutica.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones generales son malestar, fiebre de intensidad variable, dolor en la zona hepática y hepatomegalia. Las principales complicaciones son los síntomas pulmonares por elevación del hemidiafragma derecho y la ruptura del absceso hacia el peritoneo, el pulmón y las fístulas al exterior.

El comienzo de la enfermedad es gradual y los primeros síntomas son inespecíficos: debilidad general, febrícula, anorexia y dolor en hipocondrio derecho.

Figura 2-21. Entamoeba histolytica. Abscesos hepáticos amebianos.

Cortesía del Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Figura 2-22. Entamoeba histolytica. Material purulento de un drenaje de absceso hepático.

Original.

Cuando la sintomatología se establece definitivamente, se caracteriza por gran malestar, fiebre, a veces con escalofrío y dolor en zona hepática que puede irradiarse al hombro derecho, al epigastrio y a la espalda. Puede haber náuseas, vómito, diarrea y cólico. Se observa amebiasis intestinal aguda concomitante en aproximadamente la cuarta parte de los casos y en los restantes es frecuente encontrar historia anterior de amebiasis intestinal. Sin embargo, en un porcentaje moderado no se relatan antecedentes clínicos de esta parasitosis. La pérdida de peso es muy frecuente como consecuencia de la franca anorexia que se presenta en los casos más graves. Se puede encontrar tos, disnea, dolor a la inspiración profunda y otros síntomas de origen pulmonar, debido a la presión que ejerce el hígado agrandado hacia el pulmón derecho. En el examen físico se encuentra gran sensibilidad en zona hepática, hepatomegalia y, en algunos casos, abombamiento del abdomen o de la pared costal. La alteración de la movilidad diafragmática y los signos de congestión pulmonar en la base derecha son frecuentes. Pocas veces se presenta ictericia. El cuadro clínico característico anotado no es constante, puesto que suceden en ocasiones únicamente uno o dos de los síntomas y signos mencionados, lo cual dificulta el diagnóstico. En algunos pacientes se acentúan ciertos síntomas o signos de órganos vecinos, lo que hace pensar en otras enfermedades como neumonía, colecistitis o absceso perirrenal. Ocasionalmente, un absceso de considerable magnitud pasa oligosintomático e incluso asintomático por mucho tiempo. Se detallan a continuación algunas características de los principales síntomas y signos observados, considerados en orden de frecuencia.80,81

Malestar general. Aunque este síntoma es común en muchas enfermedades, el malestar y la debilidad general son muy marcados en el absceso hepático y se presentan desde el comienzo, aun sin otros síntomas que permitan hacer una presunción diagnóstica. Se acompañan de anorexia y pérdida de peso.

Dolor. Este síntoma casi siempre está presente desde el comienzo. Su localización, intensidad e irradiación son variables, aunque es más frecuente en el hipocondrio derecho y aumenta con la inspiración profunda. Comúnmente, la zona más dolorosa permite localizar el absceso. El dolor se presenta en el 95% de los casos.82

Fiebre. Es muy variable en intensidad, pero usualmente moderada e intermitente; puede estar precedida de escalofrío y ascender a 39ºC o 40ºC, lo cual podría hacer pensar en otras entidades infecciosas o parasitarias. Se presenta en el 82% de los casos.82

Hepatomegalia. Se hace a expensas del lóbulo afectado, generalmente no es muy dura y, en ocasiones, puede presentarse con más de una tumoración. En pocos pacientes este signo no es detectable, porque el hígado crece hacia arriba o hacia atrás. Se encuentra en el 72% de los casos.81 En los niños, este signo se describe en el 88% de los casos.83

Síntomas pulmonares. En algunos pacientes pueden ocurrir síntomas y signos pulmonares por compresión de la base pulmonar derecha, lo cual puede hacer pensar en enfermedad pulmonar inicial en vez de hepática.

Ruptura del absceso. La sintomatología por la ruptura varía de acuerdo al lugar afectado. En publicaciones sobre estudios clínicos, la vía de ruptura más común es hacia el tórax, en cuyo caso hay graves manifestaciones pulmonares que pueden corresponder a derrame pleural, neumonía, absceso pulmonar y fístula hepatobronquial con vómica. Se conocen algunos casos de ruptura al mediastino y al pericardio, con sintomatología cardíaca grave, usualmente fatal. Otros órganos o vísceras que pueden afectarse por la ruptura del absceso son el peritoneo, el aparato digestivo y las vías biliares; ocasionalmente, se rompe al exterior a través de la piel.27

Diseminación a distancia. Por vía hematógena puede pasar a otros órganos como el cerebro, el riñón, las suprarrenales, etc., en cuyo caso se presenta sintomatología correspondiente a cada órgano. Estas complicaciones ocurren comúnmente en personas en mal estado general, inmunosuprimidos y que tengan una amebiasis invasora avanzada.

Hepatitis amebiana. Anatomopatológicamente, esta entidad no es reconocida o se considera como una etapa inicial de la invasión hepática, siempre transitoria. En 220 casos de amebiasis fatal en Colombia, ninguno se rotuló como hepatitis, o sea, inflamación difusa del parénquima con amebas.27