De PhD y otros demonios

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Recolección y conservación de la muestra fecal

La materia fecal reciente, emitida espontáneamente, es la más apropiada para el estudio. Cuando esa muestra es líquida se supone la presencia de trofozoítos y requiere examinarse lo más rápido posible. Es indiferente el momento del día en que se recoge la muestra. Esta no debe estar contaminada con orina y debe recolectarse en un frasco o caja de cartón impermeable, limpio y no necesariamente estéril. Es muestra inapropiada la tomada después de haber ingerido bario, utilizado para radiografías del tracto digestivo. Es usual que el paciente requiera estos dos exámenes concomitantemente, en cuyo caso se realiza primero el de materias fecales, puesto que, de otra manera, sería necesario hacerlo al menos varios días después de la radiografía. Ha sido creencia que una muestra fecal para investigación de amebas debe obtenerse con laxante previo, lo cual no es cierto, debido a que se aumenta el volumen de agua y el número de parásitos queda más diluido. La indicación principal del laxante es en pacientes con estreñimiento. El laxante debe ser salino, de preferencia sulfato de sodio que, por tener un pH de 8, hace que los trofozoítos conserven sus características. Una dosis de 20 a 30 g para adultos, en un vaso de agua es suficiente para producir tres a cinco deposiciones blandas o líquidas al cabo de cuatro a seis horas de ingerido. El Bisacodilo^® también es efectivo. El laxante aceitoso no es apropiado, porque es eliminado en pequeñas gotas refringentes que dificultan la identificación de quistes. En pacientes que tienen contraindicado el laxante, se puede obtener la muestra por medio de un enema evacuante con solución salina. Asimismo, se puede obtener directamente la muestra por medio de tacto rectal, cucharillas, escobillones y directamente de la mucosa por medio de rectosigmoidoscopia o colonoscopia. Este último método tiene la ventaja de permitir la visualización del intestino grueso, lo que hace posible la obtención de muestra, no solamente del contenido fecal, sino de las paredes intestinales y de las úlceras amebianas.

Las materias fecales sólidas sirven para la búsqueda de quistes aun después de 24 horas, preferiblemente con refrigeración a 4ºC. Cuando no es posible hacer un examen pronto después de recogida la muestra fecal, esta puede conservarse para estudio posterior por varios métodos: con formol en solución al 5% o al 10%, el cual debe mezclarse en la proporción de una parte de material fecal en 10 de esa solución; con mertiolate, iodo y formol (MIF), que tiene la ventaja de teñir los parásitos; con alcohol polivinílico (PVA, por su sigla en inglés), un buen preservativo y fijador con el cual se mezclan las materias fecales en el recipiente, o directamente en la placa microscópica, para ser coloreado posteriormente. (Ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio).

Examen coprológico

El examen macroscópico permite la visualización de sangre y moco, que aunque no son absolutamente característicos de amebiasis, hacen sospechar la enfermedad. Igualmente, tiene importancia esta observación para tomar la porción mucosa para el examen microscópico. La consistencia de la materia fecal debe observarse y anotarse si es sólida, blanda o líquida. El examen microscópico es el método más utilizado para hacer el diagnóstico parasitológico de amebiasis intestinal al reconocer los quistes o trofozoítos de E. histolytica/E. dispar que, morfológicamente, son idénticos. Los trofozoítos se encuentran con mayor frecuencia en las heces líquidas con moco y en el material obtenido por endoscopia. Estas muestras se deben examinar con solución salina en las primeras horas siguientes a su recolección, puesto que posteriormente se inmovilizan y su identificación es difícil. Al visualizar un trofozoíto se estudia su tamaño, diferenciación de ecto y endoplasma, el tipo de movimiento, las características del núcleo y la presencia de eritrocitos fagocitados. Este último hallazgo confirma que corresponde a E. histolytica. Los trofozoítos deben diferenciarse de los macrófagos que abundan en la colitis, especialmente en la bacilar y en la ulcerativa idiopática. Estos últimos pueden tener pequeños seudópodos, pero se diferencian de los trofozoítos por la falta de movimiento y por la presencia de citoplasma granuloso. La sensibilidad del examen en fresco con solución salina es muy baja (menos de 10%).37 Es factible reconocer el estado trofozoítico en las preparaciones con lugol por la forma, por observar en algunos casos la diferencia entre ecto y endoplasma, y por las características del núcleo, que resalta con esta coloración; no obstante, se pierden algunos caracteres diferenciales principales como el movimiento y la emisión de seudópodos. Si se combina el examen en fresco y la coloración con lugol, la sensibilidad llega a un 60%.37 En preparaciones coloreadas con hematoxilina férrica o con coloración tricrómica se pueden estudiar con mayor detalle las características de los trofozoítos, especialmente la morfología nuclear, la cual es la más importante para la clasificación de género y especie en trofozoítos y en quistes.

El reconocimiento de especie en los prequistes se hace únicamente por las características nucleares observadas en preparaciones coloreadas. Los quistes se encuentran más frecuentemente en materias fecales sólidas y blandas. En solución salina es posible reconocer su forma redondeada y su tamaño, de 10 a 18 µ, características que, por sí solas, no son suficientes para hacer el diagnóstico de especie, ya que los quistes de otras amebas humanas adoptan formas similares y pueden tener las mismas dimensiones; los núcleos no siempre se ven claramente. Con lugol resaltan los núcleos que van de uno en los quistes jóvenes, hasta cuatro en los maduros. Los quistes pueden presentar vacuola iodófila principalmente los inmaduros, en los cuales ocupa gran parte del citoplasma. Los cuerpos cromatoidales, formaciones con aspecto de rodillo, con extremos redondeados, de los quistes jóvenes, son blancos refringentes en solución salina y negros cuando se colorean con hematoxilina férrica. Cuando se evidencian solo quistes y el paciente tiene anticuerpos séricos contra E. histolytica se puede presumir que correspondan a esta especie, especialmente si esto sucede en áreas no endémicas, puesto que en zonas endémicas estos anticuerpos pueden corresponder a infecciones invasoras antiguas.

Como la eliminación de los parásitos en las materias fecales no es constante, la posibilidad de encontrarlos se aumenta cuando se estudian varias muestras o se repiten los exámenes en días diferentes. Se recomienda hacer tres exámenes en un período de 10 días, lo cual mejora la detección del parásito en un 85% a un 95%.37 Asimismo, se obtienen resultados mejores con los métodos de concentración, que son efectivos para el hallazgo de quistes, pero no de trofozoítos.

Biopsias

En cortes histológicos de úlceras, en amebiasis intestinal, es posible identificar E. histolytica con la coloración corriente de hematoxilina-eosina, aunque esta no permite detallar las estructuras nucleares. Se han descrito coloraciones especiales para ese fin, que hacen buena diferenciación de las amebas con macrófagos e histiocitos como el método tricrómico y las técnicas inmunofluorescentes. En tejidos se encuentra E. histolytica únicamente en forma de trofozoítos. Se resalta que la presencia de trofozoítos en tejidos confirma que sea E. histolytica y no E. dispar.

Pruebas inmunológicas y PCR en materia fecal En la actualidad, la tendencia es a perfeccionar las técnicas de identificación de antígenos específicos, que permitan asegurar el diagnóstico diferencial de E. histolytica y de E. dispar. Se utiliza la adhesina que se inhibe por galactosa para obtener anticuerpos en conejos; con ellos se realizan las pruebas de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA, por su sigla en inglés) en materia fecal para identificar antígenos (adhesina o lectinas) específicos de E. histolytica.38 Cuando se usan pruebas de ELISA para detectar antígenos en materia fecal se ha encontrado una sensibilidad de 71% a 79% y una especificidad de 96% a 100%, al compararlas con la prueba de PCR en tiempo real como prueba de referencia.39 La prueba de la PCR detecta ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (ARN) de los parásitos, se utiliza para el diagnóstico y tiene mayor sensibilidad que la prueba de ELISA.40 Se espera obtener procedimientos sencillos y de bajo costo para que sean utilizados en las regiones endémicas para amebiasis. Estos nuevos métodos permiten cambios sustanciales en los estudios sobre amebiasis, puesto que las cifras de prevalencia serán fidedignas y la terapéutica se podrá hacer solo en los que se presenta E. histolytica y no E. dispar.41,42

Pruebas serológicas

Las dificultades en la preparación de un antígeno purificado y libre de bacterias hicieron que inicialmente las diversas reacciones utilizadas fueran poco específicas. Cuando Diamond (1961) consiguió el crecimiento de E. histolytica en un medio axénico (o medio libre de bacterias)8 se dio el paso decisivo para la preparación de un antígeno con un alto grado de pureza y, por lo tanto, el desarrollo de reacciones con mayor especificidad. A pesar de esto, las reacciones serológicas en la amebiasis intestinal son de difícil interpretación en zonas endémicas, puesto que existen tres posibilidades: casos con amebas en las materias fecales y ausencia de anticuerpos, que muy probablemente correspondan a E. dispar; casos sin amebas al coprológico y presencia de anticuerpos circulantes, correspondientes a infecciones pasadas; y casos que a la vez presentan el parásito en las materias fecales y anticuerpos séricos. Esta última circunstancia puede corresponder a E. histolytica, que cause invasión tisular, o puede igualmente presentarse en una persona que tenga los anticuerpos por infecciones previas y, en ese momento, las amebas correspondan a E. histolytica que no ha invadido el colon o a E. dispar que nunca invade. Los anticuerpos circulantes persisten durante un año o más, aunque las amebas hayan desaparecido de las materias fecales, lo que indica invasión tisular presente o pasada. Las principales reacciones para el estudio de los anticuerpos en el suero y su interpretación se discuten al tratar el absceso hepático amebiano, en la cual tienen mayor aplicación para el diagnóstico.

Cultivos e inoculaciones

El cultivo de E. histolytica no es un procedimiento diagnóstico de rutina, se utiliza en laboratorios especializados para preparar antígenos y para estudios bioquímicos, farmacológicos, inmunológicos, etc. Las inoculaciones en animales tampoco son procedimientos corrientes para el diagnóstico; se usan principalmente para investigaciones de patogenia, virulencia y quimioterapia; los animales más utilizados para este fin son los cobayos, las ratas, los ratones y los cricetos.

EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL

La amebiasis predomina en los países pobres por la alta contaminación fecal, con prevalencias muy variadas de acuerdo a las regiones, comúnmente entre 4% y 15% para el complejo E. histolytica/E. dispar. La parasitosis se adquiere principalmente por contaminación fecal de manos, aguas y alimentos. En países desarrollados se ha incrementado por abundancia de viajeros de zonas endémicas. Las costumbres homosexuales favorecen la contaminación oroanal.

Epidemiología

Prevalencia. La amebiasis, como todas las infecciones de origen fecal, predomina en los países pobres. En los países desarrollados se encuentra ocasionalmente en viajeros que estuvieron en zonas endémicas, o por contaminación de personas que han llevado los parásitos desde países subdesarrollados (empleadas domésticas, cocineros, etc.). En algunas ocasiones se ha encontrado la infección en homosexuales, en los cuales la transmisión se hizo por contaminación oroanal.43 En Bangladesh, en un grupo de 289 niños preescolares con diarrea, el 8% presentó E. histolytica como causa contribuyente a este síndrome.44 Desde el punto de vista epidemiológico, es importante diferenciar la infección amebiana de la enfermedad. La primera implica la presencia del parásito en el organismo humano sin causarle daño, la segunda sucede cuando hay invasión del parásito a los tejidos y, por consiguiente, sintomatología.

Con los nuevos procedimientos que permiten diferenciar E. histolytica de E. dispar, la prevalencia de amebiasis debe referirse a los casos de parasitismo por la forma patógena E. histolytica. Cuando los datos de prevalencia se basan en exámenes microscópicos o en cultivos de materias fecales, se refieren a cualquiera de las dos especies. En Pernambuco, Brasil, 1437 muestras de materia fecal fueron positivas en 4,1%, para quistes tetranucleados de amebas. No obstante, todas las muestras fueron negativas para E. histolytica por ELISA. De 59 muestras cultivadas, en 31 crecieron trofozoítos, de las cuales el 74,19% fueron positivas para E. dispar por PCR y ninguna positiva para E. histolytica.45 En países en vías de desarrollo, el rango de prevalencia es de 1% a 40% en América Central, Asia y África. En países industrializados es de 0,2% a 10,8%.46 En una zona rural de Ecuador, en la provincia de Esmeraldas, se encontró una alta prevalencia de parasitismo intestinal (98,9%); el 27% fueron positivos para el complejo E. histolytica/E. dispar, de los cuales el 18,9% tenían patrones de zimodemos de E. histolytica.47 Todo esto demuestra la variabilidad de las prevalencias de estos protozoos en diferentes comunidades.

La Encuesta Nacional de Morbilidad en Colombia, de 1980, reveló un 12,1% de positividad para el complejo E. histolytica/E. dispar. Cuando se observan cifras muy altas debe pensarse que hubo error de diagnóstico por mala identificación y por incluir Entamoeba hartmanni, la cual es igual en su forma quística, pero con la diferencia de que estos quistes son menores de 10 µ.48 En los países endémicos como Colombia, en los que se ha hecho la diferenciación de especie por detección de antígenos en materia fecal, gracias al método de ELISA, se ha encontrado que, únicamente el 8,69% de los diagnosticados por examen microscópico, corresponden a E. histolytica.41 Cuando estas cifras se extrapolan a la población general se encuentra que la prevalencia real de E. histolytica es solamente de 1% a 3%. Otro estudio en Colombia reveló que, de 17,5% positivos para el complejo E. histolytica/E. dispar, solo el 0,6% correspondían a E. histolytica.49 Lo expuesto demuestra que realmente ha existido un sobrediagnóstico de amebiasis y que, en el futuro, las prevalencias deben incluir datos obtenidos por métodos de laboratorio que permitan identificar E. histolytica.

Fuente de infección. En la amebiasis humana es el hombre, aunque pueden encontrarse algunos animales infectados como monos, perros, cerdos, etc., la prevalencia en ellos es baja y la infección humana a partir de esos reservorios tiene poca importancia. Se recalca que la única forma infectante por vía oral es el quiste, por lo cual los mejores transmisores son las personas asintomáticas que, por lo general, no reciben tratamiento; y los amebianos crónicos, que eliminan en sus materias fecales la forma quística de la ameba. Los pacientes con disentería amebiana, que eliminan únicamente trofozoítos, son importantes desde el punto de vista clínico, pero no como transmisores, puesto que los trofozoítos, al ser ingeridos, son destruidos por el jugo gástrico y no pueden originar nuevas infecciones. Los quistes tienen la capacidad de resistir algunas condiciones ambientales y pueden permanecer en la tierra o en el agua por varios meses, sin perder su viabilidad. En el agua resisten las concentraciones de cloro que se utilizan corrientemente para controlar la contaminación bacteriana, pero son retenidos por los filtros comunes. La amebiasis intestinal tiene tendencia familiar y de predominio en grupos que vivan hacinados o en íntimo contacto, con mala higiene personal y saneamiento ambiental deficiente. La infección a través de quistes se hace directamente por contaminación con materia fecal a través de manos sucias, tierra, agua o alimentos. Los quistes son infectantes después de un corto período de maduración en el medio externo (figura 2-18).

Prevención

Higiene personal. La deficiencia de este factor es de especial importancia, puesto que incluso en comunidades sin contaminación fecal del ambiente puede ser responsable de la diseminación de la amebiasis. El mal lavado de las manos es un factor sobresaliente, ya que mínimas contaminaciones con materia fecal pueden ser causa de infección. Los manipuladores de alimentos son especialmente aptos para difundir esta parasitosis y, entre ellos, especialmente la madre que prepara alimentos para la familia, las empleadas del servicio doméstico y las personas encargadas de preparar y manejar alimentos en restaurantes, cocinas, etc.

Figura 2-18. Amebiasis. Transmisión fecal de quistes de amebas y otros agentes infecciosos.

Saneamiento ambiental. La contaminación con quistes de ameba es relativamente fácil en las zonas endémicas, donde la eliminación de las excretas humanas no es adecuada o presenta deficiencias notorias. Este factor es especialmente importante en las zonas rurales y en los barrios pobres de las ciudades donde no existen sanitarios ni letrinas higiénicas. Las materias fecales eliminadas en las huertas o en el campo contaminan la tierra y pueden llegar al agua que se usa para la bebida. Las hortalizas, ocasionalmente, son regadas con aguas contaminadas o se ponen en contacto con la tierra infectante. Si no son lavadas minuciosa y apropiadamente, constituyen una causa frecuente de contaminación amebiana. Los alimentos cocinados no presentan este peligro, ni tampoco las aguas que han sido debidamente tratadas en los acueductos, ya que los procedimientos de filtración y decantación retienen los quistes. La ebullición del agua de bebida es una medida simple y muy efectiva para destruir los quistes y todos los otros agentes infecciosos. Se han presentado epidemias de amebiasis por contaminación de acueductos con aguas negras. Los insectos caseros, principalmente las moscas y las cucarachas, pueden servir de transmisores mecánicos de amebiasis por la frecuente tendencia a posarse en materias fecales y de alimentarse con ellas. Los quistes ingeridos por estos artrópodos son eliminados a través de sus deyecciones sin sufrir alteraciones. La transmisión puede hacerse igualmente a través de patas, alas o partes bucales al posarse en los alimentos.

Control

Es difícil y complejo en zonas endémicas, ya que requiere una serie grande de circunstancias que eviten la contaminación con materias fecales. La elevación general de la calidad de vida, que incluye mejores viviendas, agua potable, eliminación apropiada de las heces humanas, higiene personal y mejores conocimientos sobre transmisión de las enfermedades, hacen que la amebiasis y las otras parasitosis intestinales disminuyan de manera natural. Esta es la razón por la cual los países más desarrollados económica y culturalmente tienen menor prevalencia de amebiasis que los países de zonas tropicales y en subdesarrollo. Para establecer medidas preventivas específicas en la familia o en otros grupos, debe pensarse inicialmente en la correcta eliminación de las materias fecales como uno de los métodos más realizables. La contaminación fecal en los homosexuales por contacto oroanal ocasiona infecciones y se considera de importancia epidemiológica en las comunidades estudiadas donde se ha encontrado amebiasis asintomática, en las cuales predomina E. dispar. En estudios sobre seroprevalencia para E. histolytica fue significativamente más alta en personas con VIH sin HIV.50,51 Otro estudio reveló que la prevalencia de colitis amebiana fue similar en pacientes con y sin VIH. A diferencia con las helmintiasis intestinales, no se recomienda para amebiasis u otras protozoosis intestinales, el uso de tratamientos comunitarios en masa (quimioterapia preventiva) como medida de control. Tampoco se recomiendan los medicamentos antimicrobianos como los medicamentos quimioprofilácticos.