De PhD y otros demonios

Inmunidad

Aunque hay anticuerpos, no está comprobado que sean protectores. No hay una vacuna para humanos, pero sí para la ancylostomiasis de perros.

Los helmintos intestinales, cuyas larvas migran por el organismo, tienen un mayor contacto con el sistema inmunitario y producen reacciones intensas de inmunidad humoral y celular. Existen varios tipos de anticuerpos en infecciones por Necator americanus y Ancylostoma, pero ninguno se asocia directamente con inmunidad protectora. Se puede detectar IgG específica en el suero de personas infectadas por esos parásitos. La susceptibilidad a las reinfecciones después del tratamiento es variable en diferentes pacientes, lo cual podría relacionarse con la resistencia adquirida o natural. Este factor y la exposición de la piel a larvas infectantes determinan la variación en la frecuencia e intensidad de las reinfecciones. La respuesta inmunológica a los helmintos se caracteriza por un aumento de anticuerpos tipo IgE; sin embargo, en infecciones por N. americanus permanecen bajos y solo se elevan después de infecciones repetidas. La respuesta celular es mayor por parte de las células Th2, con producción elevada de IgE total y específica, acompañada de eosinofilia alta.20 Asimismo, están elevadas las interleucinas IL-5, IL-10 y TNF.21 En investigaciones clínicas en animales y humanos son promisorias las vacunas multivalentes que, además de uncinariasis, sean efectivas para otras helmintiasis transmitidas por la tierra.22,23 En la actualidad, existen investigaciones clínicas para la producción de vacuna contra uncinariasis humana, la cual contiene los antígenos Na-APR-1 y Na-GST-1. La vacuna actúa al impedir la fijación de los parásitos adultos en el intestino y elimina su capacidad para alimentarse de sangre.22-24

Figura 4-39. Uncinariasis. Parasitosis intensa en una niña con anasarca y anemia.

Original.

Diagnóstico

El diagnóstico causal se comprueba por la identificación de huevos en la materia fecal, cuya cantidad determina el número de parásitos y la severidad de la parasitosis. El estudio del ácido desoxirribonucleico (ADN) del parásito en materias fecales supera en sensibilidad y especificidad a los métodos microscópicos. En la etapa de la migración de las larvas existe eosinofilia. El examen de sangre revela las características de la anemia.

Clínico. La sintomatología digestiva depende de la intensidad de la infección, y la pulmonar es clínicamente similar a las otras helmintiasis que presentan ciclo larvario por el pulmón como la ascariasis y la estrongiloidiasis. Las manifestaciones clínicas de la anemia por uncinariasis no difieren de otras formas de anemia crónica por pérdida de sangre con diferente causa. El médico se orienta clínicamente en el diagnóstico de esta parasitosis cuando el paciente anémico procede de zonas endémicas, tuvo contacto con tierra y refiere el antecedente de lesiones cutáneas pruriginosas en los pies.

En materias fecales. Como en la mayoría de las helmintiasis intestinales, la presencia de huevos en la materia fecal es el método más simple de diagnóstico. Los huevos de Necator y Ancylostoma son iguales, por lo cual se acostumbra llamarlos uncinarias, que comprende las dos especies. El examen coprológico es negativo en los dos primeros meses después de la infección por Necator y, ocasionalmente, hasta por nueve meses por Ancylostoma, debido a la permanencia de las larvas en los músculos.6 En infecciones leves pueden requerirse exámenes repetidos para detectar los huevos, métodos de concentración o identificación del ADN. En esta parasitosis es importante conocer el número aproximado de parásitos adultos que existe en el intestino, basado en el número de huevos que aparezcan en la materia fecal. Los métodos de recuento de huevos hacen posible esta valoración, la cual permite comprobar que la sintomatología está directamente relacionada con el número de parásitos.

La correlación entre la severidad clínica y la intensidad del parasitismo por uncinariasis presenta variaciones de acuerdo a diversos autores: al estado de nutrición y a la anemia de los pacientes. Para las condiciones precarias predominantes en los campesinos de países tropicales se puede considerar, clínicamente, que la uncinariasis es leve cuando el recuento de huevos en materias fecales está por debajo de 2.000 h.p.g.; son infecciones de intensidad media o moderada aquellas con recuentos entre 2.000 y 4.000 h.p.g.; e intensas las que presentan recuentos por encima de 4.000 h.p.g.25 En el caso de N. americanus, se obtiene el número aproximado de gusanos adultos al dividir por 80 el número de huevos por gramo de materia fecal, de modo que la presencia de 2.000 h.p.g. equivale a 25 parásitos adultos en el intestino. Esta clasificación es muy aproximada y, frecuentemente, se presentan notables variaciones individuales. Por esta razón, se observan individuos con recuentos inferiores a 2.000 h.p.g. que presentan apreciable sintomatología y baja hemoglobina; esto se debe a causas asociadas o a un parasitismo anterior. En contraste, se identifican individuos con buen estado general y buen aporte de hierro que presentan poca o ninguna sintomatología, a pesar de tener altos recuentos de huevos. El método más utilizado para el recuento de huevos es el de Kato-Katz. La concentración recomendada es la de formol más éter (ver el capítulo 18: Técnicas de laboratorio en parasitología). Un nuevo método de flotación para concentrar huevos de Uncinaria, denominado Flotac^®, se comparó con los dos métodos de concentración mencionados anteriormente y dio como resultado una sensibilidad del 88,2% para Flotac^®, 68,4% para Kato-Katz y 38,2% para la concentración de formol más éter.25 En un metanálisis de los métodos de diagnóstico mencionados se encontró que la sensibilidad fue mejor para Kato-Katz y Flotac^®.26

Métodos de biología molecular. Por el método de la PCR se puede hacer también diagnóstico de las especies de Uncinaria. Un método isotérmico de amplificación en materias fecales, demostró ADN de N. americanus con 100% de especificidad, ausencia de reacciones cruzadas con otros helmintos y una sensibilidad del 97%.27,28

Identificación de larvas. Ocasionalmente, en muestras fecales en contacto con la tierra por más de 48 horas pueden observarse larvas rabditiformes de Uncinaria, las que deben diferenciarse de las de Strongyloides. Las dos características principales son la presencia de cápsula bucal grande y la ausencia de primordio genital en las de Uncinaria. Las larvas filariformes de Uncinaria tienen el extremo posterior delgado, en cambio las de Strongyloides terminan en muesca (figura 4-34 y figura 4-47).

El método de cultivo en agar, usado para Strongyloides, es asimismo útil para uncinarias, puesto que las larvas rabditiformes y filariformes producen surcos visibles con características diferentes a las de Strongyloides. Mientras que los surcos producidos por estos son con curvas suaves, siempre hacia adelante y en forma de látigo, los de uncinarias son irregulares, con cambios de dirección y semejantes al deslizamiento de una serpiente. Para los dos parásitos, el método de agar es 10 a 15 veces superior en eficiencia cuando se compara con el examen directo.

El cultivo de materias fecales, con el método del papel de filtro o la mezcla con tierra arenosa (ver el capítulo 18: Técnicas de laboratorio), tiene interés cuando se desea diferenciar N. americanus de A. duodenale. Con estos métodos se pueden obtener larvas filariformes que, microscópicamente, se diferencian por las lancetas de la extremidad anterior con igual grosor en N. americanus, mientras que una es más gruesa que la otra en A. duodenale; y por la unión del esófago con el intestino, que está interrumpida por un estrechamiento en Necator, mientras que es casi continua en Ancylostoma. Las larvas rabditiformes de las dos especies son muy similares.

Eosinofilia. Usualmente es leve y aumenta después de dos a tres semanas de la infección, llega al máximo en cinco a nueve semanas, según investigaciones en voluntarios humanos.13 En pacientes no tratados, la eosinofilia disminuye lentamente, pero puede permanecer por varios años5 (figura 4-37).

Epidemiología, prevención y control

Esta geohelmintiasis predomina en la población rural de zonas tropicales. El contacto de la piel con tierra contaminada por heces humanas, permite la invasión de las larvas, por lo cual predomina en campesinos descalzos, principalmente en niños y en hombres de edad laboral. Las medidas de control se deben dirigir a evitar la contaminación fecal de la tierra y al uso de zapatos. En las zonas de alta endemicidad se recomiendan los programas de quimioterapia preventiva.

La uncinariasis es una parasitosis esencialmente rural y asociada a deficientes condiciones socioeconómicas. Prevalece en los países tropicales, en los cuales causa pérdidas en salud y dinero, puesto que ataca a los trabajadores dedicados a la agricultura como café, cacao y banano, que son la base de la economía en muchos de estos países.29-31

Se calculó que el número de personas con esta parasitosis en el mundo era de 740 millones en el año 2006.32 Los datos de frecuencia en Colombia están íntimamente ligados a los factores mencionados antes y son similares a los encontrados en otras zonas tropicales de América Latina.33 En lugares con población de buen nivel socioeconómico la prevalencia fue de 10% o menor. En todos los grupos, las infecciones leves, con menos de 2.000 h.p.g., fueron del 90%.34 La alta frecuencia se remonta a muchos años atrás y persiste en algunos grupos en los que deficientes condiciones de vida no han cambiado sustancialmente, a pesar del desarrollo cultural y científico de otros sectores de la población. La desnutrición y otras enfermedades comunicables se asocian, con frecuencia, a esta parasitosis. Únicamente, al mejorar la calidad de vida en todos los aspectos como educación, higiene personal y saneamiento ambiental, estos problemas de salud disminuirán progresivamente. Los factores que inciden en la prevalencia de uncinariasis se pueden englobar en dos grupos:

Factores personales. El trabajo agrícola es el factor más decisivo, puesto que implica la necesidad de tener contacto directo con la tierra. El estado económicocultural deficiente favorece que la tierra se contamine con materias fecales, ya que no existen posibilidades de defecar en lugares adecuados y la baja educación hace que los pacientes no conozcan el peligro que acarrea la contaminación de la tierra. Las posibilidades de exposición se aumentan por costumbres como la falta de calzado (figura 4-40), la escasa higiene personal y la ausencia de conocimientos sobre la transmisión de las enfermedades. En los últimos años, estos factores han mejorado en las zonas rurales, lo cual concuerda con la disminución de la uncinariasis. La edad influye en cuanto favorezca la contaminación, la cual es mayor en personas de edad propia para el trabajo agrícola, principalmente entre los 10 y 50 años. Los hombres son más afectados que las mujeres por las características del trabajo, pero no por factores que puedan relacionarse con el sexo. La migración de los campesinos a los barrios pobres de las ciudades ha diseminado la infección, en especial cuando habitan en lugares carentes de los mínimos requisitos de saneamiento. Los viajes de personas infectadas procedentes de zonas endémicas a países desarrollados permiten encontrar casos importados.35,36

Factores ambientales. Las características del suelo influyen grandemente. Las tierras cubiertas de hojas y restos vegetales, sombreadas, húmedas y con temperatura entre 15ºC y 30ºC son las más adecuadas, como los cafetales (figura 4-41). Las deficiencias en la vivienda y, especialmente, la falta de letrinas y de agua corriente, favorecen la contaminación de las zonas aledañas a las casas, en el campo o en los barrios pobres de los pueblos y ciudades.37

Figura 4-40. Uncinariasis. Niños indígenas con esta parasitosis. Nótese que están descalzos.

Original.

La prevención de la uncinariasis solo se logra cuando las medidas establecidas son permanentes y asociadas al mejoramiento de la calidad de vida. Las campañas aisladas establecidas como las auspiciadas por la Fundación Rockefeller y los gobiernos de muchos países, en la primera y segunda décadas del siglo XX, no lograron los fines deseados. El efecto benéfico se observó mientras estaban en actividad, pero al suspenderlas aparecieron las reinfecciones y se regresó al estado original.3

En la actualidad, se recomiendan medidas preventivas tradicionales como el uso de letrinas y de zapatos, el saneamiento ambiental, la educación de la población y el tratamiento comunitario con antihelmínticos.17 Si esta última medida se practica periódicamente, los resultados son mejores, puesto que permiten mantener bajos índices de prevalencia y la intensidad del parasitismo es menor.38,39

Tratamiento

Los benzimidazoles y el pamoato de pirantel son los dos anitihelmínticos efectivos en dosis de tres días. El tratamiento de la anemia se realiza con derivados de hierro por vía oral y, generalmente, por tiempo prolongado.

El tratamiento debe hacerse siempre que exista la infección, independiente de la cantidad de parásitos que tenga el paciente, ya que dada la larga vida de estos gusanos puede presentarse algún grado de anemia, la cual ocurre en casos intensos en los cuales la cantidad de parásitos puede ser muy grande (figura 4-42).

Figura 4-41. Uncinariasis. Cafetal utilizado para la defecación al aire libre. Las materias fecales con huevos de uncinaria dan origen a larvas que penetran por la piel de los pies descalzos.

Original.

Figura 4-42. Uncinariasis. Después del tratamiento se contaron 1.547 parásitos adultos eliminados por el paciente.

Original.

Antihelmínticos usados.

 Benzimidazoles. Descritos anteriormente en los temas de ascariasis y tricocefalosis. Como en esta última helmintiasis, las dosis recomendadas en uncinariasis son: albendazol, 400 mg/día por tres días; mebendazol, 100 mg dos veces al día por tres días; y flubendazol, 300 mg/día por dos días.40-42

En campañas de control se usa la dosis única de albendazol de 400 mg o de mebendazol de 500 mg. El primero es más efectivo que el segundo en uncinariasis. La curación es del 56% y la reducción de huevos es del 98% para albendazol, mientras que el mebendazol produce el 22% de curación y el 82% de reducción de huevos.42,43

 Pamoato de pirantel. Las características de este antihelmíntico fueron descritas en el tema de ascariasis. El tratamiento debe hacerse durante tres días consecutivos en dosis de 10 mg/kg/día. Con este esquema terapéutico se obtiene una curación de aproximadamente el 80% y una reducción de huevos alrededor de del 95%.44

Tratamiento prequirúrgico. La eliminación de las uncinarias antes de toda cirugía mayor tiene gran importancia para corregir ese factor productor de anemia. Este tratamiento es indispensable antes de efectuar una gastrectomía, debido a que las uncinarias que permanezcan en el asa intestinal ciega no podrán ser tratadas con los antihelmínticos administrados por vía oral.

Tratamiento de la anemia. Siempre que haya anemia se deben administrar sales de hierro por vía oral, de las cuales el sulfato ferroso es el más útil y económico. Aunque existen muchos preparados con cubierta entérica, la forma anhidra sin cubierta es muy efectiva y, comúnmente, bien tolerada. Con dosis de 200 a 300 mg diarios de este medicamento se obtiene, en promedio, una recuperación de 1 g de hemoglobina por semana, siempre que la causa de la hemorragia se haya eliminado. Para restablecer las reservas de hierro y debido a que no todos los pacientes con uncinariasis se desparasitan en un 100%, la duración del tratamiento antianémico debe prolongarse por un tiempo largo. Frecuentemente, es necesario hacerlo durante seis meses o más en los casos muy avanzados de anemia, cuando la hemoglobina inicial estaba alrededor de 5 g/dL o menos. La sola administración de hierro mejora los valores de hemoglobina de pacientes con uncinariasis, aun cuando los parásitos no hayan sido eliminados.

En el tratamiento individual de pacientes, el procedimiento correcto es eliminar los parásitos con antihelmínticos, paralelamente administrar hierro y una dieta rica en proteínas por el período que sea necesario. El uso de hierro por vía parenteral en pacientes con uncinariasis, raramente se justifica. Tiene indicación en casos de intolerancia por vía oral. Las transfusiones están contraindicadas, se justifican si el grado de anemia ha llegado a límites tan graves que implique peligro de muerte, en cuyo caso se recomienda transfundir eritrocitos empacados.

En pacientes desnutridos se debe administrar ácido fólico y dieta rica en proteínas y vitaminas. Los alimentos ricos en hierro son los de origen animal: carnes, huevos y pescado.

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