De PhD y otros demonios

Historia

Se reconoció en la China antigua por el color de la piel debido a la anemia; y en Egipto, donde se denominó clorosis egipcia. En la mitad del siglo XIX, en Europa, se descubrió Ancylostoma duodenale. Posteriormente, se describió otra especie, Necator americanus, originario de África y que llegó al continente americano.

Desde la época de los faraones fue conocida la uncinariasis como una enfermedad que causaba palidez y edema, y que podía llevar a la muerte. Avicena describió por primera vez estos parásitos como pequeños gusanos redondos en el intestino delgado de los pacientes y también sugirió como tratamiento el extracto de helecho macho. En China, en el siglo III a.C, se hablaba de esta enfermedad como la causa de la pereza y el color amarillo de la piel en los trabajadores enfermos. Asimismo, se menciona la uncinariasis en el papiro de Ebers, en las obras de Hipócrates y de otros autores de la época. Igualmente, se asociaba la enfermedad con el trabajo en las minas. La enfermedad se conocía en Egipto y en Europa como “clorosis egipcia” por el color grisáceo que tomaba la piel.1

El hallazgo de Avicena quedó en el silencio hasta 1843, cuando A. Dubini, en Milán, volvió a encontrar estos parásitos en una autopsia, nemátodos que clasificó como Agchylostoma duodenale, cuyo género se cambió luego por Ancylostoma, que quiere decir “boca con ganchos”.1 En 1879, cuando se trabajaba en el túnel de San Go-tardo en los Alpes suizos, ocurrieron 117 muertes por uncinariasis, lo cual obligó a suspender los trabajos y se estableció la relación entre la presencia de los parásitos y la anemia.1 Solo a comienzos del siglo XX se descubrió el ciclo de vida, cuando Loss tuvo una infección accidental en Egipto al realizar experimentos con larvas de Ancylostoma.1 Mucho tiempo después, Giovanni Battista Grassi (1889) demostró la presencia de huevos de Uncinaria en las heces fecales de humanos y propuso este método para el diagnóstico de la parasitosis. Según los registros antiguos, la especie Ancylostoma duodenale es originaria de Asia y la otra especie, el Necator americanus, de África. Necator, en varias lenguas de ese continente, quiere decir “matador”, y hay evidencia de que este parásito llegó a América hace más de 5.000 años en donde recibió el nombre de especie, N. americanus.1 En Brasil se encontraron coprolitos de huevos y larvas de la especie Ancylostoma duodenale en momias humanas entre los años 430 y 340 a.C. Asimismo, se encontraron en momias peruanas de los años 890 a 950 d.C.

Los primeros estudios en Colombia, a comienzos del siglo XX, permitieron identificar como Necator los gusanos obtenidos de autopsias. La enfermedad fue comparada con la clorosis de Egipto referida por los campesinos colombianos como “tuntún”, apelativo onomatopéyico derivado de la cefalea como una sensación de golpe repetido por la pulsación de las arterias craneales y debida a la anemia.2

Es importante mencionar los programas de control que se realizaron en varios países latinoamericanos a comienzos del siglo XX, auspiciados por la Fundación Rockefeller de Estados Unidos,3 país donde se había controlado esta parasitosis, que era importante en algunas regiones del sur. Los métodos utilizados fueron la construcción de letrinas, el suministro de zapatos, los tratamientos comunitarios y la educación, los cuales fueron exitosos en Estados Unidos, donde hubo una mejoría progresiva y permanente de la calidad de vida en las zonas endémicas. En cambio, en América Latina no hubo persistencia del programa, ni progreso socioeconómico y, después de terminada la campaña, la uncinariasis regresó a cifras similares a las existentes previamente.4

Agentes causales

Existen dos géneros principales entre las uncinarias como patógenas para los seres humanos, Ancylostoma y Necator. Estos nemátodos miden aproximadamente 10 mm de longitud. Se diferencian principalmente por la cavidad bucal. Los huevos de las dos especies son indistinguibles, en la tierra dan lugar a la primera forma larvaria llamada rabditiforme, de 250 µm, la que duplica el tamaño y se convierte en infectante (larva filariforme).

Las uncinarias pertenecen a la familia Ancylostomidae, que posee una cápsula bucal con órganos cortantes. El hombre es afectado por dos géneros: Ancylostoma, con dientes; y Necator, que tiene placas cortantes. Las dos especies principales son A. duodenale y N. americanus. En países asiáticos tiene importancia A. ceylanicum.

La morfología macroscópica de los parásitos adultos es similar entre sí. Son gusanos cilíndricos de aproximadamente 10 mm de longitud, de color blanco, con una pequeña curvatura en la parte anterior en el género Necator. Las hembras tienen de 2 a 4 mm más de longitud que los machos y son un poco más gruesas (figura 4-28). Es fácil diferenciar el sexo, puesto que los machos presentan en el extremo posterior un ensanchamiento radial de la cutícula, con prolongaciones en forma de dedos denominada bursa o bolsa copulatriz, que le sirve para agarrar a la hembra durante la cópula (figura 4-29). Los dientes o las placas les sirven como órganos cortantes y de fijación; con ellos hieren la mucosa intestinal y producen hemorragia. La sangre fluye permanentemente por la secreción de una sustancia anticoagulante. La cápsula bucal actúa como una bomba aspirante accionada por un fuerte esófago, con un bulbo musculoso que se contrae rítmicamente, al cual sigue un intestino tubular que desemboca en la cloaca. El interior de los parásitos, además del aparato digestivo, contiene los órganos genitales bien desarrollados. La diferenciación más importante de las dos especies se hace por las siguientes características:

Ancylostoma duodenale. Es más grueso y un poco más largo que el N. americanus, la hembra mide de 9 a 15 mm y el macho de 7 a 10 mm; el extremo anterior generalmente es recto, el cuerpo es en curva amplia con forma de C; la cápsula bucal es grande y con dos pares de dientes puntiagudos (figura 4-30), la vulva está en el tercio posterior; y la bursa copulatriz, en el macho, cuenta con prolongaciones cortas.

Figura 4-28. Necator americanus. Parásitos adultos, en algunos se ve la curvatura en la parte anterior.

Cortesía: Oscar Vanparis, Janssen Pharmaceutica, Bélgica.

Figura 4-29. Uncinarias. Parásitos adultos en cópula. Nótese la bursa del macho (flecha) que está adherida a la hembra. Microscopio electrónico de barrido.

Cortesía: Shiba Kumar Rai, et al. Atlas of Médical Parasitology, Kobe University, Kobe, Japón.

N. americanus. Es más delgado y de menor tamaño que el A. duodenal, la hembra mide de 9 a 11 mm y el macho de 5 a 9 mm; el extremo anterior es curvo; el cuerpo es recto o con una ligera curva en sentido inverso a la parte anterior, con tendencia a la forma de S; la cápsula bucal es pequeña y con un par de placas cortantes (figura 4-31). A la cápsula bucal le sigue un esófago en forma de bulbo que, al contraerse, le permite succionar la sangre (figura 4-32); la vulva está cerca a la mitad del cuerpo; y en el macho, la bursa copulatriz tiene prolongaciones largas.

Figura 4-30. Ancylostoma duodenale. Cápsula bucal con dos pares de dientes.

Original.

Figura 4-31. Necator americanus. Cápsula bucal con un par de placas, observada en el microscopio electrónico de barrido.

Cortesía: Yukio Yoshida, Kyoto, Japón.

Los huevos de las uncinarias son indistinguibles entre sí. La forma es ovalada y miden 60 µm por 40 µm, son de color blanco, con una membrana única muy uniforme y un espacio entre ella y el contenido interior, el cual consiste en un granulado fino en los huevos recién puestos por el parásito y con varios blastómeros al salir en las materias fecales (figura 4-33). Las larvas que se forman en la tierra son de dos tipos, con morfología diferente. La primera o rabditiforme, es la que sale del huevo; y la segunda o filariforme, se origina por transformación de la anterior. Se diferencian por lo siguiente:

Figura 4-32. Necator americanus. Parte anterior del parásito. En la cápsula bucal se observan las placas cortantes situadas en la parte superior (flecha); asimismo, se ve el bulbo esofágico que actúa como bomba succionadora (flecha).

Figura 4-33. Uncinaria. Huevo con blastómeros.

Original.

Larva rabditiforme. Móvil, el tamaño es de 250 µm de largo por 20 µm de diámetro; extremo anterior romo con cavidad bucal larga; esófago notorio con tres partes: cuerpo, istmo (donde está el anillo nervioso) y bulbo, estas características del esófago son las que originan el nombre de rabditiforme, por la similitud con helmintos del género Rhabdias; intestino rudimentario que termina en el ano, primordio genital puntiforme o no visible, extremo posterior puntiagudo (figura 4-34 y figura 4-35).

Larva filariforme. Muy móvil; mide 500 µm de largo por 25 µm de diámetro; membrana envolvente transparente que puede perderse; no se observa cavidad bucal; esófago recto, sin divisiones y unido al intestino por una pequeña dilatación; el extremo posterior de la larva es puntiagudo (figura 4-34).

Las larvas filariformes se pueden diferenciar por las características morfológicas que se describen más adelante en diagnóstico. Las dos formas larvarias son aparentemente similares a las de Strongyloides stercoralis, la diferenciación se hace en el tema de agentes causales de ambas parasitosis.

Ciclo de vida

Los parásitos adultos viven adheridos a la mucosa del intestino delgado, donde permanecen varios años y succionan sangre. Producen huevos que salen con la materia fecal, los cuales originanen la tierra las larvas rabditiformes y filariformes; estas últimas penetran por la piel para iniciar un recorrido sanguíneo y pulmonar hasta llegar al intestino delgado, donde se convierten en parásitos adultos.

Parásitos en el intestino y huevos en la tierra. Los parásitos adultos viven fijos en la mucosa del intestino delgado, principalmente en el duodeno y el yeyuno; ocasionalmente, se sueltan para aparearse o cambiar de sitio. La duración de vida de estos parásitos es larga, en promedio cinco años. Necator puede permanecer hasta 17 años.5 El número de huevos alcanza aproximadamente 10.000 por día para N. americanus, y 25.000 para A. duodenale. Estos huevos salen con las materias fecales, generalmente con 2 a 4 blastómeros. Si caen a la tierra húmeda con una temperatura óptima de 20ºC a 30ºC embrionan en uno a dos días. Los huevos mueren a temperatura muy alta o muy baja, cuando hay exceso de agua, sequedad o intensa luz solar. Si la temperatura es de 7ºC a 13ºC, el período necesario para embrionar va de siete a 10 días.

Figura 4-34. Necator americanus. Esquemas de las larvas rabditiforme y filariforme.

Figura 4-35. Uncinaria. Larva rabditiforme, extremo anterior con cavidad bucal larga.

Larvas en la tierra. Las larvas rabditiformes salen de los huevos en la tierra, se mueven y se alimentan (figura 4-36); a las 48 horas sufren una primera muda y forman larvas de segundo estado que crecen y conservan las características morfológicas descritas. Estas larvas no son infectantes y su fin será mudar por segunda vez para convertirse en larvas filariformes, que son infectantes. Estas no se alimentan, puesto que perdieron la cápsula bucal, son muy móviles y su única finalidad es infectar al hombre; las de Necator, exclusivamente por penetración de la piel, y las de Ancylostoma, por el mismo mecanismo o por vía oral, en cuyo caso no hacen ciclo pulmonar y se establecen directamente en el intestino. Algunas larvas de Ancylostoma no concluyen su desarrollo y van a los tejidos muscular o intestinal, donde permanecen en estado latente (hasta 200 días) antes de reanudar su crecimiento y alcanzar la madurez. En estas circunstancias, el período prepatente, que normalmente es de seis a ocho semanas, puede durar varios meses.6

Las larvas cuentan con tropismos especiales para adherirse a la piel como el tigmotropismo, que consiste en la tendencia a pegarse a los objetos con los cuales hace contacto; el termotropismo, que las dirige a las partes con mayor temperatura que la que existe en el ambiente donde viven, requisito que presenta la piel humana; el geotropismo negativo hace que tiendan a colocarse en las superficies más altas del área contaminada como las hierbas, las hojas y las piedras. Se colocan en posición vertical, a veces en manojos, con un movimiento ondulatorio permanente. Se requiere que exista humedad, pero no en exceso. El tipo de suelo más apropiado para la sobrevivencia de estas larvas es el arenoso o con hojas y restos vegetales, siempre que sea sombreado y con humedad moderada.

Figura 4-36. Ciclos de vida de Ancylostoma duodenale y Necator americanus. 1. El hombre infectado expulsa huevos en las heces. 2 a. Los huevos embrionan en la tierra. 2 b. Dan origen a larvas rabditiformes no infectantes (2 mudas). 2 c. Se trasforman en larvas filariformes infectantes. 3. La infección se adquiere de la tierra. 4. Las larvas penetran por la piel. 5. Por la circulación van al corazón y a los pulmones, ascienden por la tráquea, son deglutidas y se convierten en adultos en el intestino delgado. 6. El paciente parasitado puede enfermarse.

Este ambiente se ve en plantaciones de café, plátano y cacao. En condiciones adecuadas, las larvas infectantes pueden permanecer vivas por varios meses. Mueren cuando las condiciones ambientales son adversas, cuando se terminan las reservas alimenticias o cuando son atacadas por bacterias, hongos o protozoos, que actúan como enemigos naturales.

Penetración de larvas. Las filariformes se adhieren a la piel y, ayudadas por una lanceta existente en el extremo anterior y probablemente por secreciones líticas que ablandan el epitelio, penetran hasta encontrar los linfáticos o las vénulas que las llevarán hasta el corazón derecho. Pasan al pulmón, rompen los capilares y caen a los alvéolos, donde permanecen algún tiempo y se desarrollan. Son luego llevadas por vía ascendente a través de los bronquios y la tráquea hasta que llegan a la laringe. Algunas de ellas pueden eliminarse con la tos, pero la mayoría son deglutidas, pasan al estómago y llegan al intestino delgado, donde se desarrollan a parásitos adultos. Este período prepatente, desde la penetración por la piel hasta que los parásitos son adultos con capacidad de producir huevos, dura entre seis y ocho semanas.

Se exceptúan los casos de infección por A. duodenale, que presentan períodos de latencia de las larvas en los músculos durante varios meses antes de llegar a ser parásitos adultos.6

Enfermedad y patogenia

En la piel, las larvas producen lesiones pruriginosas transitorias. En los pulmones hay inflamación causada por el paso de las larvas. En el intestino delgado, los parásitos adultos causan lesiones inflamatorias de la mucosa y succionan sangre, lo que origina anemia microcítica hipocrómica.

La enfermedad se produce en cuatro sitios de acuerdo a las etapas de invasión y actividad de los parásitos:

Piel. Inicialmente, existen lesiones en la piel por la penetración de las larvas filariformes, consistentes en eritema, edema, pápulas, vesículas y pústulas cuando existe infección secundaria.

Pulmones. Cuando las larvas llegan a los pulmones producen pequeñas hemorragias por ruptura de los capilares y causan reacción inflamatoria, en la cual predominan células mononucleadas. Cuando existe invasión masiva, el cuadro anatomopatológico corresponde a focos neumónicos.

Intestino. La fijación de los parásitos adultos a la mucosa intestinal causa una lesión inflamatoria y mecánica. Las alteraciones macroscópicas en el intestino son prácticamente insignificantes; microscópicamente, se observa reacción inflamatoria sangrante en el sitio donde se fija el parásito.

Anemia. El principal daño producido por las uncinarias es la pérdida de sangre debida a la succión y la hemorragia.7 Se calcula que cada parásito es responsable de la pérdida diaria de 0,04 mL para Necator y 0,20 mL para A. duodenale; parte de esta sangre es utilizada para la nutrición de los parásitos y otra es eliminada por su tracto digestivo. Como factor agravante debe considerarse la posibilidad de hemorragia transitoria en cada punto sangrante que dejan los parásitos al desprenderse de la mucosa para trasladarse a otro lugar. Esta hemorragia es facilitada con la producción de péptidos anticoagulantes y por la inhibición de la actividad plaquetaria.8,9 La anemia es producida por pérdida de hierro y presenta las siguientes características morfológicas de los eritrocitos: hipocromía, anisocitosis con presencia de microcitos, poiquilocitosis y policromatofilia (figura 4-37). El porcentaje de reticulocitos puede estar elevado y se pueden observar eritrocitos nucleados y con punteado basófilo. El número total de leucocitos y plaquetas no está alterado, pero el porcentaje de eosinófilos generalmente sobrepasa las cifras normales.

El hierro sérico está bajo y su utilización, cuando se administra terapéuticamente, es muy rápida, lo cual se aprecia fácilmente al ver la dramática respuesta favorable de la terapéutica con hierro.

Casi la mitad del hierro de la sangre perdida se reabsorbe del intestino. Las cifras del volumen sanguíneo total y plasmático se caracterizan por presentar hipervolemia o normovolemia oligocitémicas. En la médula ósea hay hiperplasia de las series eritrocítica y eosinofílica. En pacientes que concomitantemente sean desnutridos se evidencian cambios megaloblásticos explicados por la deficiencia de ácido fólico. En estos pacientes, la anemia tiene características de dimórfica, por combinar las anemias ferropénica y nutricional.10 El consumo de sangre por los parásitos y la hemorragia son factores que contribuyen a la desnutrición por la pérdida de proteínas. Existe hipoalbuminemia debida a la pérdida de sangre, plasma, líquidos tisulares y por la disminución de la capacidad hepática de sintetizar albúmina en pacientes anémicos.

Figura 4-37. Uncinariasis. Extendido de sangre periférica en donde se observan dos eosinófilos, microcitosis e hipocromía.

Original.

Manifestaciones clínicas

En la piel se presenta dermatitis pruriginosa; y en los pulmones, síntomas respiratorios inespecíficos. La sintomatología intestinal consiste en duodenitis, pero el efecto principal se deriva de la anemia por pérdida de sangre. En casos avanzados puede llegar a producir insuficiencia cardíaca, desnutrición y edemas.

La sintomatología de la uncinariasis está directamente relacionada con la intensidad de la infección. La clínica más importante de esta parasitosis está constituida por el síndrome de anemia crónica, el cual se agrava en pacientes desnutridos. Las infecciones leves son asintomáticas, excepto cuando se presentan en pacientes desnutridos. Se considera que hay síntomas severos con infecciones por 100 Necator o por 30 Ancylostoma.

De acuerdo a las distintas etapas de invasión parasitaria, la sintomatología se presenta en la piel, los pulmones o el intestino, con manifestaciones sistémicas de la anemia.

Cutáneas. Se presenta una dermatitis pruriginosa en los sitios de entrada de las larvas infectantes, con la característica de ser transitoria y recurrente en aquellos pacientes de zonas endémicas, en donde es fácil la reinfección. Por el contacto directo con la tierra, la piel más afectada es la de los pies, en especial los espacios interdigitales. El rascado y la contaminación bacteriana favorecen las infecciones secundarias que pueden ser de tipo purulento. Ocasionalmente, se ven pequeños canales subepidérmicos formados por la migración de las larvas.11

Pulmonares. Esta sintomatología es inespecífica y es imposible diferenciarla clínicamente de la causada por otros agentes. Los síntomas son tos, expectoración, febrículas transitorias y focos de condensación bronconeumónica. Estas manifestaciones clínicas están acompañadas de intensa eosinofilia. Las características mencionadas constituyen el síndrome de Löeffler, común a todas las helmintiasis que hacen el ciclo pulmonar.12 La intensidad de las manifestaciones pulmonares es muy variable, puede ir desde formas muy leves que simulan una gripa hasta formas severas de tipo bronconeumónico.13

Intestinales. En general, son de poca intensidad y consisten principalmente en dolor epigástrico, náuseas, pirosis y, a veces, diarrea.13 La pérdida de sangre se comprueba con el examen de sangre oculta en materia fecal. Los cambios radiológicos corresponden a duodenitis, con distorsión de la mucosa y contracciones segmentales.

Anemia y desnutrición. La duración normal de la vida de las uncinarias sobrepasa los cinco años, lo cual, agregado a las frecuentes reinfecciones que sufren los pacientes en zonas endémicas, hace que la anemia y la desnutrición sean enfermedades progresivas y crónicas, especialmente en niños y en embarazadas.14 Las manifestaciones clínicas que se observan en las formas leves consisten en debilidad física y palidez; en casos más avanzados se presenta, igualmente, disnea de grandes esfuerzos y sensación de cansancio. Los pacientes con uncinariasis severa adquirida desde la niñez presentan franco retardo en el desarrollo mental, físico (figura 4-38) y sexual, y alteraciones de la conducta, las cuales se expresan con neurosis de ansiedad e irritabilidad, desorientación, confusión, pérdida de la memoria, excitabilidad emocional y agresividad. Los casos avanzados presentan gran debilidad, pérdida de fuerza para el trabajo, palpitaciones, disnea, cefalea, lipotimias, parestesias, anorexia y, algunas veces, geofagia. Durante el ejercicio hay cefalea pulsátil, perceptible en las arterias craneales, síntoma que los campesinos de Colombia denominan “tuntún”. En el examen físico se encuentra intensa palidez y, algunas veces, edema de extremidades inferiores, derrames pleurales, ascitis, hepatomegalia, hemorragias retinianas, fiebre y cambios cutáneos como piel lisa o descamativa debido a la desnutrición, la cual puede causar edema generalizado o anasarca (figura 4-39).15 Prácticamente todos estos pacientes presentan una o más anormalidades cardiovasculares, principalmente soplos sistólicos, cambios en la presión sanguínea, taquicardia y cardiomegalia. Los cambios electrocardiográficos son: bajo voltaje, prolongación del intervalo QT y alteraciones consecuentes al agrandamiento del ventrículo izquierdo. En algunas ocasiones, se puede evidenciar esplenomegalia y hepatomegalia. Existen casos de tromboflebitis en pacientes intensamente anémicos por uncinariasis, aunque no está esclarecido que la parasitosis sea la única responsable de este fenómeno.10,16 Los niños desparasitados periódicamente mejoran la anemia y aumentan significativamente su capacidad física, su peso y su crecimiento.17 La desparasitación se recomienda cada seis meses y por tres años. En mujeres de edad reproductiva y en embarazadas es recomendable, por el efecto dañino de la anemia en el feto.14,18

Parasitosis intestinal por Ancylostoma caninum. Este helminto, propio de perros, se describe como parásito intestinal humano en pacientes de Australia con enteritis eosinofílica, cólicos, diarrea e hipereosinofilia circulante. Algunos pacientes presentaron peritonitis y obstrucción intestinal; fueron operados y se encontraron los parásitos adultos fijados a la mucosa del yeyuno. El proceso inflamatorio es debido a la actividad alérgica producida por antígenos secretados por el parásito.19

Figura 4-38. Uncinariasis. Los niños tienen la misma edad. A la izquierda, el parasitado con menor talla y palidez en cara y labio inferior. Compárese con el niño de la derecha, sin uncinariasis.

Original.