De PhD y otros demonios

Diagnóstico

Se hace, esencialmente, por el examen microscópico de las materias fecales y debe haber un resultado cuantitativo de huevos por gramo de materia fecal. A veces, se hace por observación de los parásitos adultos y por métodos radiológicos.

Como no existe una sintomatología característica de la ascariasis, el diagnóstico causal se basa en el hallazgo de los parásitos o de sus huevos. En muchos casos, esta parasitosis intestinal es asintomática y el diagnóstico es un hallazgo ocasional por la eliminación de parásitos adultos o por un examen coprológico.

Examen microscópico. Este examen permite encontrar fácilmente los huevos de Ascaris en las materias fecales que aparecen, aproximadamente, a los 40 días de la infección. Estos huevos se encuentran con facilidad debido al número abundante en que se producen. Por esta razón, la gran mayoría de las infecciones, aun las leves, se descubren en el examen coprológico directo y, excepcionalmente, habrá que recurrir a los métodos de concentración. El recuento de huevos por gramo de materias fecales (h.p.g.) tiene la importancia de determinar aproximadamente la intensidad de la infección. Se adoptó la norma de la Organización Mundial de la Salud (OMS)28 para clasificar como leves las infecciones con menos de 5.000 h.p.g.; medianas, entre 5.000 y 50.000 h.p.g.; e intensas, con más de 50.000 h.p.g. El número de parásitos adultos en el intestino puede calcularse aproximadamente con base en el número de h.p.g. dividido por 2.000. Esta clasificación, aunque aproximada, permite la expresión numérica de la intensidad de la infección y la interpretación clínica por el médico, puesto que, usualmente, la intensidad del parasitismo es proporcional a la sintomatología. Se exceptúan algunos casos de intensidad leve en los que un solo parásito origina complicación grave. Cuando solo existen parásitos machos en el intestino o cuando hay hembras inmaduras, el diagnóstico de ascariasis se dificulta, ya que el examen coprológico es negativo para huevos. En estos casos puede haber antecedentes de eliminación de parásitos. Debido al tiempo que requiere para el recuento de huevos, se deben desarrollar nuevos métodos sensibles y específicos como ocurre con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).29

Identificación de parásitos adultos. Es frecuente que los pacientes observen los parásitos adultos eliminados y los informen al médico o al laboratorio. La mayor dificultad se presenta cuando el parásito eliminado es inmaduro y de pequeño tamaño, en cuyo caso es necesaria la observación microscópica del extremo anterior para identificar los tres labios orales.

Imágenes radiológicas. Las radiografías simples de abdomen pueden dibujar la presencia de Ascaris, así como las radiografías del tracto intestinal hechas con medio de contraste. En este último caso aparece un defecto de la opacidad en forma lineal, imagen que es fácilmente reconocida por los médicos y radiólogos familiarizados con esta parasitosis. Algunas veces, los parásitos pueden ingerir el medio de contraste y hacerse visibles en la radiografía después de que el bario intestinal se elimina (figura 4-18). La colangiografía puede revelar Ascaris en las vías biliares y contribuir al diagnóstico de ascariasis hepatobiliar (figura 4-19); esta complicación es, a veces, diagnosticada únicamente durante el acto quirúrgico. La ecografía es útil en el diagnóstico de la ascariasis hepatobiliar y pancreática, se observan parásitos solos, enrollados o que forman una masa seudotumoral.

Figura 4-18. Ascaris lumbricoides. Radiografía de intestino con contraste baritado. La flecha muestra un parásito adulto que no toma el contraste.

Cortesía: Alejandro Vélez Hoyos, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.

Epidemiología, prevención y control

Es una de las parasitosis más difundidas en el mundo, con predominio en los niños. La mayoría son de intensidad leve y con poca sintomatología. Se considera la principal entre las geohelmintiasis. El control debe basarse en las medidas higiénicas conocidas, en el saneamiento ambiental y en la quimioterapia preventiva consistente en el suministro de antihelmínticos cada tres a seis meses y durante varios años, principalmente a niños escolares de zonas endémicas.

Figura 4-19. Ascaris lumbricoides. Vesícula biliar con un parásito adulto observado en el estudio radiológico con contraste. Las flechas señalan el parásito.

Cortesía: Alejandro Vélez Hoyos, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.

A. lumbricoides es uno de los parásitos más difundidos en el mundo, especialmente en los países tropicales.29 En 2006, se estimaba que el número de personas con ascariasis en el mundo era aproximadamente de 1.200 millones, la mayoría con infecciones leves sin síntomas aparentes.30 La alta prevalencia se debe a la amplia distribución geográfica del parásito, a la resistencia de los huevos en condiciones ambientales (humedad, temperatura y tipo de suelo) y al alto número de huevos producidos por cada parásito. A esto se suma que una elevada proporción de la población mundial vive en condiciones socioeconómicas bajas, lo que causa reinfecciones, y a la permanente eliminación de huevos.31 En Colombia, se observó que la prevalencia del 50%, encontrada en 1966, bajó al 33% en 1980, de acuerdo a los dos estudios nacionales.32,33 En otros países tropicales, la prevalencia es similar a la mencionada para Colombia. La prevalencia en países no tropicales de América Latina y en grandes ciudades, para finales del siglo XX, era de un 10%.34

La transmisión no es directa de las materias fecales a la boca, sino que requiere la incubación de los huevos en la tierra y la formación de larvas en ellos para llegar a ser infectantes por vía oral. Dentro del grupo infectado hay predominio en los niños y en las clases económicamente desfavorecidas, especialmente si el número de miembros de la familia es alto.31 Las fuentes más comunes de infección son los alimentos, el agua de bebida y las manos sucias con tierra. En muchas ocasiones, la parasitosis intensa contribuye a agravar la desnutrición. Como en el caso de los otros parásitos que se adquieren por vía oral, la pobreza, la falta de educación y las malas condiciones ambientales favorecen su diseminación. Estos hechos, frecuentes en los países tropicales, son complementados por las características climáticas de las mismas regiones, en las cuales el suelo húmedo y cálido favorece la incubación de los huevos, sumado a su capacidad para permanecer viables en la tierra por largos períodos.

Control y quimioterapia preventiva. Las medidas higiénicas clásicamente recomendadas para la prevención de ascariasis aún son vigentes y aplicables en lo personal, familiar y comunitario cuando son realizadas por tiempo largo o permanentemente. Las medidas principales son: adecuada eliminación de excretas, utilización de agua potable o ebullición, lavado de verduras y alimentos, control de artrópodos y otros vectores mecánicos y buena higiene personal. El control a escala nacional debe basarse en dos actividades: la mejora del saneamiento ambiental y los tratamientos periódicos. Las medidas prácticas con efecto favorable son la utilización de letrinas adecuadas y la provisión de agua potable. Cuando las condiciones socioeconómicas, educativas, ambientales y culturales aumenten, la ascariasis y todas las otras parasitosis intestinales disminuirán.

En algunas zonas endémicas se ha ensayado la administración periódica de antihelmínticos (quimioterapia preventiva) a la población escolar y se ha mantenido muy baja la prevalencia de Ascaris.35,36 En varios países hay campañas de tratamientos periódicos comunitarios con muy buenos resultados. Este procedimiento ha adquirido importancia en los últimos tiempos por la existencia de medicamentos de buena eficacia en dosis única, bien tolerados y de precio moderado.37 Una dosis única de uno de los cuatro antihelmínticos recomendados por la OMS (albendazol, mebendazol, levamisol y pirantel) cuesta menos de US $0,30, y si son productos genéricos el costo baja en 2 a 3 centavos de dólar.38 La OMS, en la resolución de 2001 estableció que, para el año 2010, del 75% al 100% de los niños de edad escolar debería tener acceso a la quimioterapia preventiva, contra los tres helmintos principales transmitidos por la tierra: áscaris, tricocéfalos y uncinarias.30 Estas campañas de control por quimioterapia, asociadas a la educación escolar y familiar, son recomendadas por la OMS y por el Banco Mundial a los países endémicos y en regiones con prevalencias de más del 50% de geohelmintiasis o con infecciones severas del 10% o mayores.25,39

En Brasil, se realizó un estudio entre los años 2001 y 2002, con el uso de albendazol o mebendazol anualmente, con resultados significativos en la reducción de las geohelmintiasis.40 Otro estudio de tratamiento masivo se hizo en un área endémica del Amazonas brasileño, con disminución notoria de las geohelmintiasis.41 En Colombia, la Ley 100 de Seguridad Social incluye los programas de desparasitación en niños, que raramente se cumplen. Una de las experiencias en tratamiento de población se hizo en Apartadó (región de Urabá, Colombia) en 8.386 niños entre dos y diez años, a quienes se les administró repetidos tratamientos con mebendazol durante 21 meses y se consiguió bajar la prevalencia de geohelmintiasis.42 Estos programas deben ser repetidos durante un tiempo considerable, puesto que si se realizan pocas veces, los resultados no son eficientes debido a las reinfecciones.4

Tratamiento

Los antihelmínticos de preferencia son los benzimidazoles: albendazol, mebendazol y flubendazol. El pamoato de pirantel y la ivermectina son igualmente efectivos. Los antihelmínticos mencionados se usan generalmente en dosis única. La piperazina está indicada en la obstrucción intestinal.

Todos los casos de ascariasis intestinal deben tratarse, incluso los leves, aunque sean asintomáticos, ya que pueden originar complicaciones graves por migración. En las parasitosis intensas es frecuente que los pacientes eliminen gran cantidad de parásitos, observados por el mismo paciente (figura 4-20). En zonas endémicas es recomendable repetir el tratamiento después de uno o dos meses para eliminar los parásitos adultos, cuyas larvas estaban en etapa de migración durante el primer tratamiento. Esta parasitosis es fácil de tratar, debido a que los parásitos son sensibles a la mayoría de los antihelmínticos, de los cuales los más utilizados son los recomendados por la OMS,30 mencionados a continuación.

Figura 4-20. Ascaris lumbricoides. Parásitos adultos eliminados después del tratamiento en un paciente con parasitosis intensa.

Original.

Benzimidazoles. Estos antihelmínticos son de amplio espectro contra nemátodos intestinales y presentan buena tolerancia. Químicamente, son derivados del grupo de los imidazoles, la mayoría poco absorbibles del intestino. Su mecanismo de acción se ejerce al inhibir la utilización de la glucosa por parte de los helmintos, lo cual lleva a una disminución progresiva del contenido de glucógeno para, finalmente, reducir la concentración de adenosina trifosfato (ATP), lo que produce, lentamente, la muerte por agotamiento de la fuente energética; por este motivo, los parásitos adultos no se eliminan inmediatamente.14 En algunos casos se ha observado, después del suministro de estos medicamentos, la eliminación de parásitos vivos a través de boca o nariz.

La OMS ha concluido que los beneficios obtenidos con el tratamiento de helmintiasis intestinales en embarazadas sobrepasan los riesgos que puede tener la madre, el feto o el niño lactante. Los riegos son menores cuando no se hace tratamiento en el primer trimestre del embarazo.45,46 Este medicamento puede usarse en niños menores de dos años, ya que no causan efectos colaterales superiores a los de un placebo; se recomienda su uso por las implicaciones del parasitismo intestinal en la desnutrición infantil.47

Los benzimidazoles más utilizados son albendazol y mebendazol, los cuales son empleados en campañas de tratamientos comunitarios.41,48 A pesar del amplio uso de estos antihelmínticos en humanos, no se conoce que se haya creado resistencia, pero se sospecha que pueda adquirirse en el futuro. Esto contrasta con el gran problema veterinario de resistencia de nemátodos animales a estos antihelmínticos benzimidazólicos, algunos de los cuales son los mismos que se usan en medicina humana.

Las dosis para los benzimidazoles más utilizados son:

 Albendazol: en dosis de 400 mg en dosis única.

 Mebendazol: en dosis de 100 mg dos veces al día por tres días o de 500 mg en dosis única.

 Flubendazol: en dosis de 300 mg/día por dos días o de 500 mg en dosis única.

Pamoato de pirantel. Produce curaciones casi en el 100% de los casos, con una dosis única de 10 mg/kg.48 Químicamente es la tetrahidropirimidina, un compuesto sintético insoluble en agua y muy poco absorbible del intestino delgado. No tiene sabor especial y es estable a la humedad, la luz y la temperatura, es muy bien tolerado, raramente produce algún síntoma intestinal y no se conocen efectos adversos durante el embarazo. Actúa contra los parásitos e inhibe la actividad neuromuscular, lo cual les produce parálisis espástica que impide que migren durante el tratamiento.

Piperazina. Entre los antihelmínticos que se utilizan en la actualidad, este es el más antiguo. Es un medicamento efectivo, bien tolerado a dosis terapéuticas y de bajo costo. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la acetilcolina en la unión mioneural, lo cual lleva al parásito a sufrir parálisis flácida, lo que permite su eliminación por medio del peristaltismo normal del intestino. Existe un amplio rango entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica, por lo cual los efectos dañinos son poco frecuentes y se presentan, fundamentalmente, en pacientes con insuficiencia renal, por la dificultad en su eliminación. En estos casos o cuando existe una sobredosis, especialmente en niños, se producen síntomas digestivos como las náuseas, el vómito y la diarrea; asimismo, síntomas neurológicos como la incoordinación muscular, la ataxia, el vértigo, la dificultad para hablar, el debilidad muscular y las contracciones mioclónicas. Igualmente, puede desencadenar convulsiones de tipo epiléptico en pacientes con esta predisposición. Los síntomas mencionados son de notable intensidad en algunas ocasiones, pero afortunadamente son transitorios y no dejan secuelas. Se contraindica en pacientes renales y en epilépticos.

La piperazina se administra por vía oral, generalmente en jarabe al 10% o al 20%, en dosis de 50 mg/kg/día por cinco días o 75 mg/kg en dosis única. Este medicamento, por su efecto relajante de la musculatura de los helmintos, es de elección cuando se sospecha migración de los parásitos adultos o presencia de nudos de parásitos que pueden producir obstrucción intestinal.49 No debe usarse paralelamente con pirantel, puesto que ambos son paralizantes.

En casos de obstrucción o subobstrucción intestinal por Ascaris, se recomienda aspiración gástrica continua y se administran 30 mL de piperazina al 10% por la sonda; al ceder la obstrucción se completa el tratamiento por vía oral. Cuando se diagnostica invasión del colédoco se usa piperazina o se extrae el parásito por endoscopia con una pinza o con cirugía. No se conocen contraindicaciones en niños menores y no hay contraindicación en embarazadas.

Ivermectina. Es útil en ascariasis en una dosis única de 200 µg/kg. Este antihelmíntico no tiene utilidad en el tratamiento de la tricocefalosis ni la uncinariasis.50,51

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