De PhD y otros demonios

Diagnóstico

El absceso hepático simula gran variedad de enfermedades febriles que producen dolor abdominal. El diagnóstico imaginológico se hace principalmente con la ecografía, y el serológico con la prueba de ELISA. En el material necrótico del absceso rara vez se encuentran trofozoítos de E. histolytica, porque se han lisado.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades que produzcan hepatomegalia dolorosa y tumoraciones del hígado como la hepatitis y los tumores; con aquellas que produzcan dolor en la zona perihepática como la colecistitis, la apendicitis, el absceso subfrénico o perirrenal; y con enfermedades febriles como la malaria y las infecciones bacterianas, que pueden estar acompañadas por escalofrío. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre el absceso hepático amebiano y el de origen bacteriano. Aunque no siempre es fácil esta diferenciación desde el punto de vista clínico y epidemiológico, las siguientes características del absceso bacteriano deben tenerse en cuenta:

 Generalmente tiene comienzo más abrupto, es más agudo, los signos pulmonares son menos frecuentes y, ocasionalmente, hay antecedentes de focos piogénicos en otros lugares.

 La fiebre y la ictericia son frecuentemente más altas y la alteración de las pruebas hepáticas es mayor. Asimismo, ocurre una leucocitosis más elevada.

 El material obtenido del absceso es purulento, amarillo o verdoso y de mal olor. El examen microscópico y el cultivo pueden identificar el agente bacteriano.

 Hay muy buena respuesta a los antibióticos y no a los antiamebianos.

 Los anticuerpos antiamebianos en suero no están presentes, o si lo están, es debido a amebiasis intestinal invasora anterior, principalmente en países endémicos.

 En estudios epidemiológicos se ha encontrado que es tan frecuente en hombres como en mujeres y que es el absceso hepático más común en los países desarrollados.

Métodos diagnósticos

Un diagnóstico con alta probabilidad de ser correcto se logra cuando existe la sintomatología, las características imagenológicas y las pruebas serológicas positivas. Los métodos de diagnóstico utilizados son los siguientes:

Imaginológicos. La fluoroscopia revela inmovilidad diafragmática y elevación del hemidiafragma derecho. Esto último se comprueba con la radiografía simple, la cual puede demostrar igualmente hepatomegalia. Puede observarse el tamaño del absceso y la presencia de nivel líquido, en especial si se ha drenado y contiene aire (figura 2-23). El método más recomendado es la ecografía o ultrasonografía, la cual permite visualizar la localización y determinar el tamaño de los abscesos (figura 2-24). La gammagrafía, mediante isótopos radiactivos, permite localizar abscesos a partir de 2 cm de diámetro (figura 2-25). La tomografía axial computarizada (TAC) demuestra el contorno más nítido y, con medio de contraste intravenoso, muestra un halo hiperdenso en la periferia del absceso (figura 2-26). Este método y la resonancia magnética son los menos utilizados por su alto costo.

Figura 2-23. Absceso hepático, radiografía simple que muestra elevación del hemidiafragma y nivel líquido.

Cortesía del autor.

Figura 2-24. Absceso hepático, ecografía que muestra un gran absceso.

Cortesía: Dr. Enrique Prada. Medellín, Colombia.

Figura 2-25. Absceso hepático. Gammagrafía. Se observa la imagen de la lesión como una zona vacía alrededor del tejido hepático normal.

Cortesía: Dra. María Cristina Echeverri. Medicina Nuclear, Hospital San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia.

Figura 2-26. Absceso hepático. TAC. Gran absceso en el lóbulo derecho.

Cortesía: Departamento de Radiología, Hospital San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.

Inmunológicos. El hallazgo de anticuerpos circulantes es constante en abscesos hepáticos amebianos, aparecen en suero entre los siete a 10 días de iniciado el absceso, aumentan rápidamente y permanecen por varios años. La prueba ELISA es la más utilizada, tiene una especificidad cercana al 100% y una sensibilidad de 90%. La contrainmunoelectroforesis (figura 2-27) y la difusión en agar son menos sensibles: 66% 84 y permanecen positivas por solo un año. Existe también la hemaglutinación indirecta 85 y las pruebas de aglutinación con látex, que identifican la enzima histolisina. La inmunofluorescencia se utiliza para detectar anticuerpos séricos o identificar parásitos en tejidos. Recientemente, se elaboraron antígenos purificados, nativos y recombinantes como los de la subunidad 170-kD de la lectina de adherencia inhibida por galactosa. Con estos antígenos, las pruebas tienen sensibilidad y especificidad de más de 95%.

Figura 2-27. Amebiasis invasiva.Contrainmunoelectroforesis con suero de dos pacientes. Nótese la banda de precipitado con reacción fuertemente positiva en uno y otra banda tenue de reacción débilmente positiva en el otro.

Original.

Parasitológicos. Consisten en la búsqueda de los trofozoítos de E. histolytica en el material del absceso, el cual es de un color chocolate característico y carece de olor. Este material se obtiene muy ocasionalmente cuando hay una fístula del absceso o cuando se obtiene por métodos quirúrgicos, inclusive la punción. El procedimiento más sencillo es hacer preparaciones en fresco del líquido recientemente obtenido para buscar los parásitos móviles. Son necesarios exámenes repetidos del material logrado por la punción y, si hay posibilidades de hacer cultivos para amebas, usar esas muestras para dicho fin. La presencia de trofozoítos no es constante, puesto que se destruyen en el material necrótico; aparecen más fácilmente cuando hay porciones procedentes de la periferia del absceso, donde los parásitos se multiplican activamente. Cuando se buscan insistentemente con coloraciones pueden identificarse los trofozoítos con mayor probabilidad.86 Nunca se encuentran quistes del parásito en los abscesos hepáticos. Las indicaciones para la punción son:

 Cuando no se observa mejoría clínica después de 72 horas de administrar un tratamiento antiamebiano adecuado.

 Cuando hay sospecha de causa mixta.

 Cuando el absceso es de gran tamaño en el lóbulo izquierdo.

 Cuando la serología para amebiasis es negativa y se desea identificar la bacteria.

 Para obtener pus para hacer la PCR.

Prueba de la PCR. Este método es útil para detectar E. histolytica, con alta sensibilidad y especificidad, en material obtenido del absceso hepático. La técnica de la PCR en tiempo real tiene mayor sensibilidad que la PCR convencional.12 Se puede hacer diagnóstico rápido mediante la PCR en el pus asociada al absceso y, asimismo, permite identificar infección bacteriana.87,88

Exámenes complementarios.

Hematológicos. El hemograma revela leucocitosis y neutrofilia medianas y sedimentación elevada. Este último hallazgo es muy constante. La presencia de anemia es frecuente.

Pruebas de funcionamiento hepático. No hay variaciones características, generalmente están en límites normales, aunque en casos avanzados se pueden aumentar la fosfatasa alcalina y las transaminasas. La bilirrubina habitualmente es normal y, a veces, hay reducción de la albúmina sérica.

Examen coprológico. La presencia o ausencia del parásito en el examen coprológico no contribuye al diagnóstico del absceso. En algunos casos E. histolytica, está presente en las materias fecales y coexistir con el absceso.

Epidemiología y prevención

La infección hepática se hace a partir de la amebiasis intestinal invasora por transporte de los trofozoítos por vía sanguínea. La frecuencia es tres a cuatro veces más en hombres que en mujeres.

No están esclarecidas las razones por las cuales se presenta el absceso en algunos pacientes. Es más común en países donde la amebiasis intestinal es importante causa de morbilidad y mortalidad. Existe paralelismo en la presencia de ambas enfermedades, pero con prevalencias muy diferentes. Entre los factores para que se produzca un absceso amebiano están: la deficiencia inmunitaria, la desnutrición, el alcoholismo, la diabetes; los corticosteroides, los otros inmunodepresores, los factores hormonales y, quizá, la mayor concentración de ferritina en este órgano dada la elevada utilización de hierro por E. histolytica.89 La frecuencia del absceso en hombres adultos es aproximadamente tres veces más que en mujeres adultas.27 Otros autores han encontrado una frecuencia entre siete y diez veces más en hombres que en mujeres.90 Las razones de esta diferencia por sexo se atribuyen a los efectos hormonales y al mayor consumo de alcohol en los hombres.91 Se presenta más comúnmente en la edad media de la vida, aunque puede verse en todas las edades, incluso en menores de un año. En los niños, la mortalidad es más alta que en los adultos, y la distribución por sexo no muestra diferencias importantes. En estudios de autopsias en zonas endémicas se ha encontrado la presencia de abscesos hepáticos amebianos entre el 0,2% y el 5%.27 La repetición del absceso hepático de origen amebiano es muy escasa. Es muy difícil establecer normas preventivas para el absceso hepático amebiano y únicamente podrán recomendarse las ya mencionadas para prevenir la amebiasis intestinal, la cual siempre es previa a la invasión hepática.

Tratamiento

Los medicamentos de elección son los 5-nitroimi-dazoles, los que actúan directamente sobre los trofozoítos de la pared del absceso y la duración del tratamiento es, generalmente, entre cinco y diez días. Rara vez se requiere intervención quirúrgica para drenar el absceso.

El tratamiento del absceso hepático amebiano se hace preferentemente por quimioterapia. Las punciones evacuantes y el drenaje quirúrgico tienen indicaciones muy específicas. La terapia antiamebiana no lleva pautas estrictas; debe cambiarse o alargarse, de acuerdo a las necesidades y a la gravedad del caso. Cuando la quimioterapia no resulta eficiente y el paciente empeora, se considera la ayuda del cirujano, el cual puede efectuar un procedimiento quirúrgico, pero siempre continuar con el tratamiento médico antiamebiano. Cuando falla la terapia antiamebiana se debe sospechar un absceso piógeno y cultivar el material necrótico, o instituir tratamiento con antibióticos.

Quimioterapia.

5-nitroimidazoles. Estos derivados son los medicamentos de elección y son muy efectivos; como medicamento único cura el 90% de los casos; el porcentaje restante requiere punción o cirugía.

 Metronidazol. Es el más antiguo y se utiliza en dosis de 30 a 50 mg/kg/día, vía oral, lo que equivale aproximadamente a 2 g diarios para adultos. La dosis diaria se fracciona en tres tomas administradas con las comidas. La duración del tratamiento es de cinco a diez días. Cuando no es posible utilizar la vía oral puede recurrirse al metronidazol inyectable. Se presenta al 5% para perfusión venosa, con 500 mg en 100 mL y 1.500 mg en 300 mL. La dosis es de 10 mg/kg para mayores de 12 años y 7,5 mg/kg para menores de esa edad, administrados cada ocho horas, durante cinco a diez días.

 Tinidazol. Se recomienda en dosis de 2 g diarios para adultos y de 50 a 60 mg/kg en niños en una sola toma después de la comida, durante tres a cinco días.92

 Secnidazol. Se usa en dosis de 500 mg tres veces al día durante cinco días; tiene igual efecto que le metronidazol.93 Las precauciones, los efectos colaterales, la toxicidad y otros datos sobre estos medicamentos se describen en el apartado de amebiasis intestinal.

Dehidroemetina. Es un amebicida de acción exclusivamente tisular, un compuesto sintético, administrado por vía muscular en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día por seis a diez días. Se presenta en ampollas de 30 mg en 1 mL y de 60 mg en 2 mL. En la actualidad, su consecución es difícil en algunos países. Puede causar efectos tóxicos cardiovasculares y neuromusculares. Solo debe usarse bajo estricto control médico en pacientes hospitalizados y está contraindicada en el embarazo. Cuando existe amebiasis intestinal debe agregarse el amebicida teclozán, de acción luminal. Por la toxicidad y las contraindicaciones se prefieren los antiamebianos orales. Este antiamebiano se ha combinado con metronidazol con buenos resultados.94 La dehidroemetina se ha discontinuado en algunos países.

Antibióticos. No es necesario usarlos de rutina, solo se usan en caso de una infección bacteriana sobreagregada y cuando no hay seguridad de la causa parasitaria o bacteriana.

Antiamebianos de acción luminal. El teclozán es un antiamebiano no absorbible y se recomienda si existe amebiasis intestinal concomitante. En algunos países se utiliza igualmente paromomicina y furoato de entamida, ya citados en la amebiasis intestinal.

Procedimientos quirúrgicos. De la punción evacuadora se abusa y, en algunas ocasiones, origina infecciones secundarias. Está indicada cuando hay persistencia o agravamiento de la sintomatología a pesar del tratamiento médico adecuado por más de cinco días y cuando los abscesos son de gran tamaño o existe peligro de ruptura. La punción se practica en la sala de cirugía y en condiciones que garanticen asepsia. La intervención quirúrgica se indica cuando la sintomatología persiste o aumenta después de los tratamientos mencionados y en casos graves, en los cuales hay sospecha de perforación del absceso.

OTRAS AMEBIASIS EXTRAINTESTINALES

La invasión amebiana a otros órganos diferentes al intestino y al hígado es poco frecuente y, cuando se presenta, hace parte de una amebiasis grave con localización múltiple, con excepción de algunos casos cutáneos o de mucosas, que pueden presentarse independientemente. Los mecanismos de diseminación son por contigüidad y vía hematógena. En el primer grupo están la mayoría de las amebiasis pleuropulmonares, pericárdicas, peritoneales, de piel y mucosas; y en el segundo, los casos de amebiasis cerebral, esplénica y renal.

Amebiasis pleuropulmonar

Se presenta como consecuencia de la ruptura de un absceso hepático amebiano a través del diafragma y rara vez por diseminación hematógena. La sintomatología consiste en tos, expectoración, dolor torácico, disnea, eliminación del contenido necrótico color chocolate por vía bronquial, fiebre, signos de derrame o consolidación pulmonar y mal estado general; algunas veces se asocia a la sintomatología de amebiasis hepática y raramente a colitis disentérica concomitante. Si el absceso se drena al exterior puede dar origen a una fístula y a amebiasis cutánea (figura 2-28). Es un proceso grave, de evolución rápida y, más que una forma clínica independiente, se considera como una complicación de amebiasis diseminada de mal pronóstico. En estudios de autopsias correspondientes a casos de amebiasis fatal, la invasión pleuropulmonar se encuentra aproximadamente en el 10%.95 El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas, PCR y con la ocasional observación de trofozoítos de E. histolytica en el material necrótico. El tratamiento se hace de la misma forma que para el absceso hepático amebiano.

Figura 2-28. Úlcera de piel y tejidos subadyacentes. En el tórax se originó una fístula de amebiasis pleuropulmonar y se formó una lesión externa.

Cortesía: Orlando Díaz G., Bucaramanga, Colombia.

Amebiasis cutánea y de mucosas

En los casos avanzados de amebiasis intestinal aguda, en pacientes con muy poca higiene, comatosos y enfermos mentales, la rectitis amebiana puede diseminarse al ano y a la piel que lo rodea, con lo que se forman úlceras perianales o perineales (figura 2-29). Cuando estas úlceras avanzan pueden invadir los genitales o extenderse por los muslos. En caso de fistulización de un absceso amebiano, la piel puede infectarse en el lugar de salida; por este mecanismo se conocen casos de amebiasis cutánea en la piel del abdomen y el tórax. Como hallazgo excepcional, se ha descrito amebiasis cutánea en la nariz, las manos y los párpados. La úlcera amebiana de piel y mucosas se caracteriza por tener fondo húmedo, granuloso, necrótico y olor fétido, con bordes prominentes y enrojecidos. Es de evolución rápida, muy destructiva y puede simular una lesión carcinomatosa. La invasión de genitales masculinos o femeninos puede hacerse como consecuencia de prolongación de úlceras cutáneas de la piel contigua, por fístulas recto-vaginales o contaminación directa por contacto sexual, principalmente en homosexuales con mala higiene personal. Las úlceras son altamente destructivas e invasoras (figura 2-30).

Figura 2-29. Amebiasis. Úlcera perianal por amebas.

Original.

Figura 2-30. Amebiasis. Úlcera por amebas en pene.

Original.

El diagnóstico de estas formas externas de amebiasis es sencillo desde el punto de vista de laboratorio, puesto que en preparaciones en fresco se observan abundantes trofozoítos móviles. Las preparaciones coloreadas son útiles para confirmar la especie de ameba al observar con más detalle las características morfológicas. El tratamiento se basa en la utilización de antiamebianos de acción sistémica, dados por vía oral o parenteral. Si hay amebiasis intestinal asociada, este tratamiento se debe complementar con antiamebianos que actúen por contacto en la luz del colon. El uso de lavados con líquidos antisépticos contribuye a eliminar infecciones agregadas y material necrótico; en algunos casos se requieren antibióticos y tratamiento quirúrgico.

Absceso cerebral amebiano

Siempre es una localización amebiana secundaria, por diseminación hematógena, y usualmente hace parte de una amebiasis fatal. Los pocos casos conocidos son, en su mayoría, hallazgos de autopsias en pacientes que murieron de amebiasis sistémica y complicada como en la perforación por necrosis del colon y los abscesos hepáticos. En estudios post mórtem, en zonas endémicas de amebiasis, la localización cerebral es escasa, alrededor del 1% en casos de amebiasis fatal.96 La sintomatología es raramente reconocida, puesto que está enmascarada dentro de una enfermedad avanzada, usualmente fatal, que compromete muchos otros órganos. Los síntomas neurológicos son los correspondientes a una lesión cerebral destructiva, con manifestaciones de acuerdo a la localización. Existe lesión cerebral amebiana por amebas de vida libre, considerada bajo el título de meningoencefalitis amebiana primaria.

OTRAS AMEBAS

Como se explicó, existe una ameba morfológicamente igual a E. histolytica, llamada Entamoeba dispar, no patógena, que se diferencia de la primera únicamente por métodos inmunológicos. Cuando se hace el diagnóstico microscópico solamente, el resultado debe expresarse como E. histolytica/E. dispar. Asimismo, se conoce otra Entamoeba morfológicamente similar a las anteriores, que presenta quistes menores de 10 µm llamada Entamoeba hartmanni, la cual debe diferenciarse por medición de los quistes.

Otras amebas humanas no patógenas son: Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii y Entamoeba gingivalis. Las dos primeras son las más comunes, con prevalencias en zonas endémicas de aproximadamente el 40%. Las tres primeras son parásitos del colon y presentan quistes y trofozoítos. La última es de la boca y solo tiene trofozoítos. Algunos autores consideran que Dientamoeba fragilis es una ameba intestinal no patógena, mientras que otros le atribuyen la capacidad de producir diarrea, según se describió.