ВСД, панические атаки, неврозы: как сохранить здоровье в современном мире

Главное отличие мнимого заболевания от психосоматического заключается в том, что психосоматическое заболевание не придумывается пациентом, а возникает отдельно от его сознания. «Психосоматический» пациент ничего не интерпретирует и не истолковывает, не задумывается о том, что означает тот или иной симптом. «Психосоматический» пациент получает заболевание «в готовом виде», не используя при этом свое воображение.

Что же касается симуляций, то здесь разница в отношении к заболеванию. Симулянт знает, что у него нет симулируемой болезни, а человек, придумавший себе болезнь, уверен в ее наличии (и уверен, надо сказать, очень твердо – не разубедишь!).

Мнимое заболевание имеет шанс превратиться в психосоматическое. На определенном этапе человеку уже не надо будет убеждать себя в том, что он болен, – придуманная болезнь начнет жить самостоятельной жизнью. С медицинской точки зрения мнимые болезни являются невротическими расстройствами или же могут быть симптомом психического заболевания.

Любое болезненное расстройство, функциональное или органическое, влияет на психическое состояние больного человека, накладывает отпечаток на его сознание. В случае психосоматических заболеваний сначала психические травмы создают болезнь, а затем болезнь изменяет сознание.

Может ли болезнь не изменять сознания? Нет, не может, поскольку любая болезнь представляет собой изменение жизненных условий человека. С появлением болезни жизнь становится другой. Болезнь изменяет восприятие всего происходящего, а также отношение к нему. Меняется отношение больного человека к самому себе и отношение окружающих к нему. Ограничиваются возможности и интересы – человек начинает уделять своему состоянию больше внимания. Все эти изменения естественны и нормальны несмотря на то, что они вызваны «ненормальным» болезненным состоянием.

Обычная реакция сознания на болезнь не нуждается во вмешательстве психотерапевта. Пациенту достаточно будет помощи лечащего врача, который попутно с лечением заболевания в той или иной степени всегда занимается психотерапией. Но в случае аномальных реакций, которые могут приводить к болезненным изменениям психического состояния, пациенту требуется специализированная помощь – вместе с заболеванием приходится лечить невроз или психоз, вызванный этим заболеванием.

Среди неврозов, порожденных болезнями, чаще всего встречаются депрессивные состояния и истерические реакции. Важно понимать, что невроз, вызванный заболеванием, излечивается отдельно от него. Заболевание может быть неизлечимым (как большинство хронических заболеваний), но от вызванного им невроза можно избавиться. При этом патологическая реакция сознания на болезнь переводится в нормальную форму – сама болезнь никуда не девается, ее течение может даже ухудшиться, но пациент начинает реагировать на болезнь адекватно. В подобных случаях улучшение самочувствия может наблюдаться даже на фоне ухудшения течения «основного» заболевания.

О неврозах, порожденных болезнью, а также о том, что при них нужна специализированная психотерапевтическая помощь, нужно помнить всегда. Целью любого лечения является улучшение состояния пациента и избавление от невроза, вызванного болезнью, играет в этом деле большую роль. Пусть от болезни избавиться невозможно, но сформировать правильное отношение к ней можно и нужно.

Большое значение в клинической практике имеют так называемые соматизированные депрессии, которые маскируются под видом каких-либо телесных заболеваний. Поскольку на первом плане в клинической картине подобных депрессий находятся соматические симптомы, их диагностируют и лечат как «обычные» соматические заболевания. Но ведь даже люди, далекие от медицины, понимают, что невозможно излечить заболевание без устранения причины, которая его породила. В результате пациенты, страдающие соматизированными депрессиями, лечатся годами без какого-либо значимого эффекта. Они меняют врачей, надеясь на то, что в конце концов им удастся найти «настоящего специалиста», который сможет им помочь, но на самом деле им нужен не эндокринолог или, скажем, ревматолог, а психотерапевт.

Самодиагностика – дело малополезное. Даже опытные врачи ошибаются при постановке диагнозов себе. Со стороны видно лучше, да и сознание не мешает правильно интерпретировать симптомы. Это я к тому, что вы никогда не сможете точно понять, чем именно вы страдаете – соматической болезнью или соматизированной депрессией, без помощи специалиста-психотерапевта. Ваше депрессивное настроение может быть не только причиной, но и следствием болезни. «Такие вопросы с кондачка не решаются», как говаривал один кинематографический герой. Надо разбираться.

К чему все это было сказано? А к тому, что если вы на протяжении длительного периода не можете добиться от врачей «правильного лечения», то вам стоит побывать у психотерапевта. Пусть он оценит ситуацию своим наметанным взглядом и, возможно, диагностирует у вас депрессию, замаскированную под соматическое заболевание. Если вы сейчас подумали, что у вас лично никакая не депрессия, а самое соматическое из всех соматических заболеваний, поскольку вы ощущаете такие-то и такие-то симптомы, то все равно проконсультируйтесь у психотерапевта. Депрессии коварны и маскируются лучше матерых шпионов, обманывая не только пациентов, но и врачей «непсихиатрического» профиля. Когда психотерапевты говорят, что они способны вылечить половину «неизлечимых» болезней, то не сильно и преувеличивают. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 40 % пациентов с якобы соматическими заболеваниями на самом деле страдают замаскированными депрессивными расстройствами. В профессиональной врачебной среде существует такое понятие, касающееся депрессий, как «феномен айсберга», – лишь малая часть пациентов с депрессией попадает в поле зрения психотерапевтов. Эту часть можно сравнить с верхушкой айсберга, которая гораздо меньше его подводной части, то есть числа «депрессивных» пациентов, наблюдающихся у врачей других специальностей. У всех врачей есть один «недостаток», избавиться от которого невозможно, – любой диагностический поиск начинается со «своего поля», со специальности врача. Терапевту трудно сразу же заподозрить у пациента депрессивное расстройство, он сначала будет «примерять» на пациента какое-то из внутренних заболеваний, а эндокринолог – какое-то из эндокринных.

На всякий случай запомните три симптома, которые входят в так называемый соматический синдром, имеющий депрессивное происхождение.

Первый симптом – это нарушение сна по типу раннего пробуждения по утрам за несколько часов до обычного времени. Человек просыпается ни свет ни заря, больше не может уснуть и в результате весь день чувствует себя не выспавшимся, вялым, «разбитым». Собственно, именно эта вялость-«разбитость» позволяет отличать раннее пробуждение, вызванное нарушением сна, от здорового раннего пробуждения. Некоторым людям для полного восстановления сил требуется меньше сна, чем другим. Они просыпаются очень рано, но бодрыми.

Второй симптом – это снижение аппетита, приводящее к потере массы тела (и тут-то начинаются поиски несуществующего онкологического заболевания). Впрочем, аппетит может и повышаться. Так что правильнее будет говорить не о снижении, а об изменении аппетита. Но большей частью он все же снижается.

Третий симптом – это выраженное снижение полового влечения вплоть до полного его отсутствия.

Следует понимать разницу между бытовым и медицинским значением слова «депрессия». В быту депрессией называют любое плохое настроение. При таком подходе депрессивное расстройство можно «диагностировать» у любого человека. На самом же деле в чувстве печали или угнетенном настроении нет ничего патологического, если они адекватны, то есть ситуационно обусловлены, и преходящи. Человек, потерявший кого-то из близких, скорбит, и это естественно. Так же естественно иметь несколько угнетенное настроение вечером после напряженного дня. Но если скорбь со временем не уменьшается, а угнетенное настроение возникает без какой-либо причины и сохраняется долго, то это уже признаки депрессивного расстройства, требующего специализированной помощи. Так что будьте, пожалуйста, осторожны с употреблением слова «депрессия».

Вот вам критерии психического здоровья, выработанные Всемирной организацией здравоохранения.

Критерий первый – осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я». Проще говоря – вы всегда знаете, кто вы такой, и понимаете, что ваше тело принадлежит вам и управляется вашей волей.

Критерий второй – чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях. Одно и то же внешнее воздействие вызывает одну и ту же реакцию.

Критерий третий – критичное отношение к себе и своей психической деятельности.

Критерий четвертый – соответствие психических реакций силе и частоте воздействий, которыми они были вызваны, а также социальным обстоятельствам и ситуациям.

Критерий пятый – способность управлять своим поведением в соответствии с социальными нормами и законами.

Критерий шестой – способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы.

Критерий седьмой – способность изменять способ поведения в зависимости от ситуаций и обстоятельств.

У себя, любимого и единственного, психические отклонения диагностировать очень трудно, но знать критерии не помешает. Это не то знание, которое умножает скорбь.

Анекдот «под занавес»:

ВОПРОС. Можно ли нажить себе состояние честным трудом?

ОТВЕТ. Разумеется – можно. Предынфарктное состояние, состояние шока, депрессивное состояние…

Глава третья
Вегетососудистая дистония

Попытки жить в ладу со всеми, заканчиваются разладом с самим собой.

Жильбер Сесброн

Еще совсем недавно, в семидесятых-восьмидесятых годах прошлого века вегетососудистая дистония была самым популярным диагнозом в советских поликлиниках. Все, что не укладывалось в прокрустово ложе классической симптоматики, объявлялось вегетососудистой дистонией. Так ведь проще, чем тратить время на проведение сложного диагностического поиска. Потом такой диагноз выставлять запретили, потому что «вегетососудистая дистония» это не болезнь, а синдром – совокупность симптомов, имеющая общий механизм развития. В действующей Международной классификации болезней вы «вегетососудистой дистонии» не найдете. Но тем не менее на бытовом и неофициальном врачебном уровнях этот термин до сих пор используется в качестве диагноза, причем используется весьма широко.

У вегетососудистой дистонии много синонимов – нейроциркуляторная дистония, кардионевроз, психовегетативный синдром, вегетоневроз, соматоформная вегетативная дисфункция сердца…

Знакомство начинается с имени, верно?

О чем вам говорит словосочетание «вегетососудистая дистония»? Некоторые люди уверены, что этой болезнью болеют вегетарианцы – отсутствие животной пищи плохо сказывается на сосудах, развивается дистрофия. Трактовка хоть и прикольная, но не придуманная, а взятая из жизни.

«Дистония» созвучна «дистрофии», но по значению эти слова не совпадают. Дистрофия – это нарушение питания, а дистония – нарушение тонуса (в данном случае – сосудистого). В медицинских терминах приставка «дис-» всегда означает нарушение или расстройство.

В стенках кровеносных сосудов есть мышечные клетки. В артериях, по которым кровь течет от сердца к периферии, мышечных клеток гораздо больше, чем в венах, по которым кровь возвращается от периферии к сердцу. Сосудистым тонусом называется длительное возбуждение мышц сосудов, которое поддерживает сосудистую стенку в определенном напряжении. Если тонус усиливается, то просвет сосуда сужается, и, наоборот, ослабление сосудистого тонуса вызывает расширение просвета. Выраженным тонусом обладают артериальные сосуды, у вен тонус слабый, а то и совсем отсутствует.

Если тонус сосудов повышается, то питаемый ими орган (или участок органа) получает меньше крови, то есть начинает хуже питаться и хуже дышать, ведь кровь приносит не только питательные вещества, но и кислород. Ухудшение кровоснабжения головного мозга вызывает такие симптомы, как головокружение или головная боль, а ухудшение кровоснабжения кишечника приводит к расстройству пищеварения.

Если тонус сосудов понижается, то крови к питаемому участку поступает больше, что тоже не очень-то хорошо (все, как известно, хорошо в меру). Например, повышенный прилив крови к головному мозгу вызывает головную боль, а если кровь приливает к коже головы, то появляется ощущение жара. Слова «сосудистая дистония» указывают на то, что данный синдром вызван нарушением сосудистого тонуса.

Но при чем тут «вегето»? Вегетативный – это растительный, а у нас с вами разговор идет о людях. Дело в том, что наша нервная система подразделяется на два отдела – соматический и вегетативный. Соматическая нервная система состоит из нервов, идущих к коже, органам чувств и всем скелетным мышцам. Она отвечает за сознательные движения мышц и за обработку информации, поступающей через органы чувств. Соматическая система управляет телом, то есть его движениями и положением в пространстве, потому ее и назвали телесной. Соматическая нервная система по большей части управляемая, она подчиняется нашей воле. А вот вегетативная нервная система, которая регулирует деятельность внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов, является автономной и управляется «сама по себе», без участия сознания. Мы не можем усилием воли заставить сердце биться медленнее (давайте не будем сейчас вспоминать о фокусах индийских йогов) или вызвать сокращение желчного пузыря. А если вы подумали сейчас о том, что мы можем сознательно задерживать дыхание или же регулировать его частоту и глубину, то это мы делаем с помощью соматической нервной системы, которая управляет скелетными мышцами, обеспечивающими дыхательные движения. Почему мы не можем задерживать дыхание дольше определенного предела? Потому что в критический момент вмешивается вегетативная нервная система и прекращает наше соматическое «самоуправство». Ввиду того, что автономная нервная система регулирует функции, не связанные с перемещением тела в пространстве, ее назвали растительной или вегетативной нервной системой – растения же не способны активно перемещаться с места на место^[10].

Итак, термин «вегетососудистая дистония» расшифровывается как «нарушение функций органов и сосудистого тонуса, вызванное изменением нервной регуляции, сбоями в работе вегетативной нервной системы». Эти сбои могут оказывать влияние на орган непосредственно или опосредованно, через изменение его кровоснабжения.

Вегетососудистая дистония – это функциональное расстройство. При нем не выявляются никакие органические изменения вегетативной нервной системы. «Все детали в порядке, а прибор работает неправильно», – шутят врачи, имея в виду вегетососудистую дистонию. Этот синдром часто называют кардионеврозом или функциональной кардиопатией, потому что сердце в той или иной степени всегда принимает участие в его формировании. Жалобы на учащенное сердцебиение, на чувство стеснения в груди или чувство «замирания» сердца, а также на болезненные ощущения за грудиной часто вводят врачей в заблуждение. Пациент направляется к кардиологу и может получить кардиологический диагноз на пустом месте. Время от времени в высшие медицинские инстанции поступают жалобы на «произвол» сотрудников медико-социальной экспертизы, которые снимают диагнозы, дающие право на получение группы инвалидности. Представьте такую ситуацию – человек болеет несколько лет, состояние его здоровья постепенно ухудшается настолько, что он не в состоянии продолжать работу, врачи поликлиники направляют его в бюро медико-социальной экспертизы на комиссию для получения группы инвалидности, а эти горе-эксперты заявляют больному человеку, что у него «все хорошо», и снимают диагноз.

Суть «произвола» в том, что в свое время один врач пошел на поводу у пациента или у своей лени и выставил на пустом месте серьезный диагноз вроде ишемической болезни сердца или бронхиальной астмы. А затем начатое дело продолжили коллеги, которые вели пациента «по инерции», не проявляя к нему должного критичного отношения. Вместо того чтобы правильно оценить данные обследования и сказать: «Нет здесь никакой ишемической болезни (или чего-то другого)!», они «отталкивались» от выставленного прежде диагноза и искали любую зацепку для его подтверждения. А тот, кто ищет, тот, как известно, всегда найдет. В крайнем случае можно с умным видом сказать: «Какой интересный случай! Относительно небольшие органические изменения и такая выраженная, такая яркая клиника!» А клиника непременно будет яркой, потому что при психосоматических заболеваниях именно клиника все и определяет. Не будет яркой клиники, не будет и диагноза.

Веским подтверждением правильности выставленного диагноза является положительный эффект от проводимого лечения. Лечение назначается исходя из диагноза, и если оно помогает… Ну, вы понимаете. Все так и есть, только не надо забывать о таком факторе, как внушение (самовнушение). Если человек верит, что данное лекарство ему поможет, то у него возникнет ощущение улучшения самочувствия даже в том случае, если вместо лекарства ему дали капсулы с сахарным песком. Про эффект плацебо все знают? То-то же. У человека нет ишемической болезни сердца, и препараты, которые увеличивают снабжение сердца кислородом, ему совершенно не нужны. Они не могут помочь, поскольку им просто нечего делать. Но хорошие отзывы соседей по палате, или рекомендация врача, которому пациент доверяет, или же убедительная статья, найденная на сетевых просторах, делают свое магическое дело – препарат начинает «помогать». «Доктор, я раньше на второй этаж поднимался с тремя остановками, – говорит пациент, – а после недельного приема назначенного вами препарата поднимаюсь на третий без остановок!» Врач радуется и мысленно ставит «галочку» – у этого пациента точно есть ишемическая болезнь сердца, раз ему помогает противоишемический препарат. А на самом деле никакой ишемической болезни нет и положительное действие препарата существует только в сознании пациента.

Так вот постепенно дело доходит до получения группы инвалидности. А у врачей из бюро медико-социальной экспертизы мозги «заточены» несколько иначе, чем у их коллег-клиницистов. Эксперт должен искать убедительное подтверждение каждому слову, которое значится в диагнозе. «Убедительное», обратите особое внимание на это слово. Все сомнения трактуются в отрицательную сторону. Жалобам пациента придается небольшое значение, главное – это данные объективных исследований. И вот при встрече с экспертами «сердечник» со стажем узнает благую весть о том, что нет у него никакой ишемической болезни сердца и группа инвалидности по данному заболеванию ему не положена! Разумеется, пациенту трудно в это поверить. Легче верится в то, что эксперты вымогают взятку, или же в то, что у них существует некий секретный план, который по ишемической болезни сердца в этом месяце уже выполнили. А на самом деле нет ни секретного плана, ни желания получить взятку. Есть умение отделять реальное от воображаемого, только и всего.

Неверный диагноз приводит к неправильному лечению. И пусть пациенту кажется, что лечение ему помогает, на самом деле улучшения состояния не происходит. После небольшого периода самообмана самочувствие снова ухудшается, приступы повторяются и т. д. Со временем невротическое заболевание приводит к формированию невроза – круг замыкается.

Неправильное, то есть ненужное, лечение не только неэффективно, но и вредно. Любые лекарственные препараты представляют собой чужеродные химические вещества, которые наш организм стремится как можно скорее переработать и вывести (или же просто вывести, без переработки). Если лекарство приносит пользу, то дополнительная нагрузка на печень, которая занимается переработкой и почки, осуществляющие выведение всего «лишнего-ненужного» из организма, является оправданной. Грубо говоря, польза гораздо больше вреда. Но если пользы нет, а есть только вред, к которому добавляется экономический ущерб – систематические траты денег на приобретение бесполезных лекарств, то ситуация складывается плачевная. И что самое ужасное, в такой ситуации может оказаться любой человек. В любом возрасте.

Собственно, вся эта глава написана ради того, что будет сказано сейчас. Прежде было вступление, а сейчас мы переходим к сути. Если ваша болезнь имеет весьма небольшой структурный «фундамент», то есть если больной орган практически в порядке, но тем не менее доставляет вам выраженные проблемы, нужно помнить о том, что симптомы могут быть обусловлены синдромом вегетососудистой дистонии, которая лечится совсем не так, как лечатся «структурные» заболевания при которых в органах выявляются патологические изменения. Возможно, что психотерапевт поможет вам лучше кардиолога, пульмонолога или, скажем, эндокринолога.

Для пущей ясности давайте рассмотрим один пример, простой, но показательный.

Пациент приходит ко врачу с жалобами на боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Врач проводит обследование и выставляет диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс».

– Доктор, а на каком основании вы поставили мне этот диагноз? – спрашивает Пациент.

Вопрос совершенно закономерный и абсолютно оправданный. Адекватный и умный врач никогда не воспримет подобный вопрос как оскорбительный. Пациент имеет право на получение подробной информации о своем здоровье и имеет право знать, почему ему выставлен именно этот диагноз, а не другой. Если же врач оскорбится и скажет что-то вроде: «Потому что так нужно!» и не станет ничего объяснять, то пациенту нужно срочно искать себе другого врача, потому что лечиться у дураков опасно. Но в нашем примере Врач такой же правильный, как и Пациент. Он охотно пускается в объяснения.

– Прежде всего, на кардиограмме, которую вам сняла бригада скорой помощи во время болевого приступа, есть явные признаки ишемии сердечной мышцы, то есть недостаточного ее кровоснабжения. Видите, вот этот отрезок, который называется сегментом ST, находится ниже, чем на кардиограмме, снятой в обычном состоянии. А вот этот зубец, который называется зубцом Т, во время болевого приступа стал отрицательным, то есть из «холма» превратился в «яму». Мы бы не увидели этих изменений, если бы сердечная мышца получала бы с кровью достаточно кислорода и питания. Такие же изменения были зафиксированы во время велоэргометрического исследования^[11], которое вам провели в стационаре. И во время суточного амбулаторного мониторирования такие изменения на кардиограмме появились в то время, когда у вас был болевой приступ. Стенокардия бывает разной выраженности, но судя по вашей клинике у вас второй функциональный класс. Приступ начинается, когда вы проходите быстрым шагом более двухсот метров или же поднимаетесь по лестнице выше двух этажей.

Услышав такое объяснение и увидев собственными глазами изменения на кардиограммах, Пациент убеждается в том, что диагноз ему выставлен правильно, обоснованно. Но врач мог бы ответить и иначе, например, так:

– А какой еще диагноз можно выставить при такой клинике, как у вас?

Такой ответ в корне неправильный. Да, диагностический поиск начинается с жалоб пациента и клинической картины его заболевания, но только начинается с этого, обратите внимание, а не заканчивается здесь же. Врачи обследуют пациентов, чтобы получить подтверждение своих предположений, и выставляют диагнозы на основании подтвержденных предположений. Грубо говоря, в легких можно услышать много чего разного, но без компьютерной томографии или рентгеновского исследования диагноз пневмонии не выставляется. Но это по правилам, которые соблюдаются далеко не всегда.

Так что будьте бдительными и проверяйте обоснованность ваших диагнозов. В конце концов, никому на свете вы так не дороги, как себе самому, и лучше, чем вы сами, о вас никто не позаботится.

Напоследок – анекдот.

На двери кабинета психоневролога висит объявление: «Пациентов, ожидающих приема, убедительно просим не делиться друг с другом симптомами своих болезней, поскольку это существенно затрудняет постановку диагноза».