Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению

15. Питание пациентов

При отсутствии противопоказаний, методом выбора является энтеральное питание через питательный спадающийся зонд (назоеюнальная питательная трубка регулируемой конструкции типа Dobbhoff). Оптимально использовать смеси для энтерального питания с повышенным содержанием жиров и сниженным содержанием углеводов, что благоприятно влияет на исходы лечения ОРДС по сравнению с парентеральным питанием. В случае отсутствия специальных энтеральных смесей допустимо использование стандартных (фрезубин, нутриен и другие).

Необходимо также отметить высокую частоту развития динамического илеуса из—за стойкого пареза кишечника у пациентов с пневмонией, вызванной пандемическим вирусом гриппа А H1N1 и осложненной развитием ОРДС (особенно у беременных женщин). При исключении других причин илеуса (требующих хирургического вмешательства) уже в первые сутки пребывания в ОИТР необходимо установить зонд и начать стимуляцию кишечника (метоклопрамид, неостигмин) с отмыванием желудка и последующим введением в зонд физиологического раствора. По мере восстановления функции ЖКТ – переход к началу энтерального питания.

16. Инфузионно—трансфузионная терапия

Целью инфузионной терапии является поддержание эффективного транспорта кислорода и нормоволемии. При развитии почечной недостаточности, неконтролируемой гипергидратации и гипернатриемии рекомендуется применение заместительной почечной терапии: гемодиализ, мультифильтрация.

В дальнейшем, определяя объем инфузии, необходимо ориентироваться на динамику основного процесса, жидкостные балансы, функцию почек, текущий волемический статус (целевые показатели: ЦВД 8—12 см вод. ст., АД ср. 65—70 мм рт. ст., диурез не менее 1 мл/мин).

Наиболее тяжелым последствием массивной трансфузии препаратов крови является развитие синдрома ТОПЛ (трансфузионно—обусловленное повреждение легких), проявляющегося клиникой ОРДС в течение 24 часов после переливания. Непосредственными причинами развития ТОПЛ являются наличие в СЗП, особенно полученной от рожавших женщин—доноров, антител к антигенам системы HLA (антилейкоцитарные антитела), а также биологически активных липидов, которые являются продуктами распада клеточных мембран и могут содержаться в препаратах крови с давним сроком хранения. Поэтому переливание препаратов крови у пациентов с уже имеющимся ОРДС увеличивает степень повреждения легочной паренхимы, резко ухудшает общее состояние пациентов и снижает шансы на выздоровление. Таким образом, решение о необходимости переливания препаратов крови должно быть принято коллегиально и быть тщательно взвешенным. Целесообразно максимально ограничить переливания СЗП данной категории пациентов. Для коррекции анемии предпочтительной является трансфузия отмытых эритроцитов.

У пациентов с сопутствующей гематологической патологией вопрос о трансфузиях решается индивидуально с участием врача—гематолога.

17. Особенности ведения беременных женщин на фоне респираторной инфекции, осложненной пневмонией при тяжелом течении

17.1. Обоснование особенности родоразрешения (прерывания) беременности

Решение о прекращении беременности должно основываться на следующих положениях:

■ известные показания к родоразрешению и прерыванию беременности.

■ нарастающая гипоксия жизнеспособного плода (32 недели гестации и более), вследствие нарастающей гипоксемии у матери.

При «замершей» (неразвивающейся) беременности, особенно у пациенток на ИВЛ, придерживаться выжидательной тактики. К 8 суткам, как правило, происходит самопроизвольное изгнание плодного яйца.

В случае родов через естественные родовые пути, при доношенной беременности и наличии условий, показано выключение потуг путем наложения акушерских щипцов. Положение на операционном (родовом) столе с приподнятым головным концом (30 градусов) и ингаляция увлажненного подогретого кислорода. Вакуум—экстракция плода требует потуг со стороны женщины (сопровождается повышением давления в грудной клетке) и в последующем отмечается ухудшение R—картины в легких и дыхательной недостаточности.

17.2. Особенности респираторной поддержки и ИВЛ

Перевод на ИВЛ должен осуществляться по общепринятым показаниям (у беременных PO₂ 85% и менее, в рекомендациях ВОЗ не приводятся параметры перевода на ИВЛ, только указывается, что надо поддерживать уровень насыщения SO₂. выше 90%: 92—95%). При этом не следует затягивать данное вмешательство при наличии дыхательной недостаточности и прогностически неблагоприятных показателях оксиметрии, по причине предполагаемого возможного улучшения состояния. Ежедневное определение респираторного индекса для своевременного определения показаний для перевода на ИВЛ. Максимально раннее применение неинвазивной вентиляции легких (NIV) c высоким уровнем PEEP, FiO₂ не менее 60%, традиционная вентиляция проводится у пациенток с декомпенсацией (переносится тяжело, требует глубокого уровня седации, в последующем отмечаются обструктивные бронхолегочные осложнения), при стабилизации состояния, своевременный перевод, на NIV при FiO₂ 40—45%.

Дыхательные аппараты высокого класса, в обязательном порядке должны быть оснащены бактериальными фильтрами.