Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению
Tekst12.4. Основные принципы ИВЛ
Обеспечить оксигенацию и при этом избежать поражения легких, связанного с токсичностью высоких концентраций кислорода и воздействием механических факторов вентиляции (высокое давление и большие дыхательные объемы).
Показаниями к ИВЛ являются:
■ частота дыхания более 35/минуту, если это не связано с гипертермией (температура выше 38°С) или выраженной неустраненной гиповолемией.
■ прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением PaO2 ниже 60 мм рт. ст (<65 мм рт. ст. при потоке кислорода более 6 л/мин).
■ SaO2 ниже 90%.
■ PaCO2 свыше 55 мм рт. ст. (у пациентов с сопутствующей ХОБЛ при PaCO2> 65 мм рт. ст.).
■ PaO2/FiO2 <300 несмотря на проведение оксигенотерапии.
Для сохранения функциональной способности газообмена необходимо придерживаться принципиальных положений «безопасной» респираторной поддержки:
■ все без исключения пациенты с тяжелым течением пневмонии, вызванной пандемическим вирусом гриппа А H1N1 нуждаются в проведении кислородотерапии через носовые канюли с потоком 4 л/мин, более эффективно использование лицевых масок Хадсона или Вентури, увеличивающих реальное FiO2 до 0,6.
■ режим ИВЛ с контролем по давлению для предупреждения баротравмы и обеспечения равномерного распределения подаваемой дыхательной смеси в отделы легких с различной растяжимостью.
■ пиковое давление в дыхательных путях <35 см вод. ст..
■ временное (не более 30—40 минут!) увеличение Р control до 40—50 см вод. ст. для «открытия» потенциально вентилируемых альвеол.
■ реальный дыхательный объем – в пределах 6—8 мл/кг.
■ FiO2 <60%.
ПДКВ (положительное давление к концу выдоха). Накопленный опыт вентиляции данной категории больных свидетельствует об эффективности использования высоких значений ПДКВ (в среднем 16—20 см. вод. ст).
Условия применения высокого PEEP (> 15 см вод ст):
■ тщательный мониторинг показателей гемодинамики (ЦВД, инвазивное АД), нормоволемия (адекватная инфузионная терапия), при сопутствующей артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, олигоурии – инотропная поддержка (дофамин, добутамин, норадреналин).
■ в случае резистентной гипоксемии к проводимой стратегии ИВЛ, соотношение вдох/выдох может изменяться до 2—3:1.
По данным зарубежных авторов, положительных результатов от использования неинвазивной вентиляции легких (НИВ) у больных с ОРДС, развившегося на фоне пневмонии, вызванной вирусом гриппа, не получено.
12.5. Использование прон—позиции (вентиляции в положении на животе)
Для повышения эффективности ИВЛ у больных с ОРДС применяется кинетическая терапия, т.е. регулярное изменение положения тела пациента – поворачивание пациента на левый, правый бок, укладывание на живот (прон—позиция). Смысл заключается в перемещении легочного кровотока и улучшения вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении на спине. Это способствует вовлечению в процесс газообмена большей площади легких и улучшению вентиляционно—перфузионного соотношения и оксигенации. У 60—75% больных с ОРДС вентиляция больных в положении на животе улучшает оксигенацию, однако нет доказательств, что этот прием позволяет увеличить показатели выживаемости.
13. Оценка степени тяжести повреждения легких
Для объективной оценки степени тяжести повреждения легких целесообразно использовать шкалу – LIS (Lung Injury Score), предложенную J. Murray (Таблица 2).
Таблица 2. Шкала оценки тяжести повреждения легких (J. Murray et al., 1988).
Для оценки тяжести повреждения легких сумму баллов по шкале делят на 4.
■ 0 баллов – отсутствие признаков повреждения легких.
■ 0,1—2,5 балла – повреждение легких средней степени тяжести.
■> 2,5 балла – повреждение легких тяжелой степени.
Использование закрытых аспирационных систем для санации трахеобронхиального дерева. ОРДС, развивающийся при пневмониях, вызванных пандемическим вирусом гриппа А H1N1, отличается особенно тяжелым течением. Для сохранения оксигенации требуются высокие показатели ПДКВ (порядка 16—20 см вод. ст.). При обычной санации происходит разгерметизация дыхательного контура, резко падает уровень ПДКВ, что приводит к дополнительному коллапсу альвеол и ухудшает состояние легких. При использовании закрытых аспирационных систем исключаются эпизоды гипоксии пациента, связанные с санацией, отсутствует разгерметизация контура, и уменьшается риск инфекционных осложнений в ОИТР за счет отсутствия прямого контакта инфицированной мокроты пациента с окружающей средой во время аспирации.
Использование антибактериальных фильтров при проведении ИВЛ является обязательным.
14. Седация пациентов, находящихся на ИВЛ
Необходимо придерживаться концепции, по возможности, максимально раннего перевода пациента на вспомогательные режимы вентиляции с сохраненным сознанием.
При необходимости используют:
■ фентанил 0,005%—20,0 через шприцевой насос со скоростью 2—4 мл/час
■ мидазолам 0,5% – 45 мг в разведении до 20 мл со скоростью подачи 2—4 мл/час.
■ пропофол 1% 20 мл, средняя скорость подачи 4 мл/час. (не более 4—6 ч в сутки).
■ морфин внутривенно, болюсно 1%—1—2 мл или титрование 0,015 мг/кг/ч.